2 Chirurgia stomatologiczna FULL PREP.pdf

Chiru

1. Chirurgia
stomatologiczna
„W obecnym wydaniu nie zamieszczono materiału
ilustracyjnego. Doceniamy jednak
jego znaczenie dydaktyczne i zostanie on
zamieszczony w następnym wydaniu podręcznika. (…)
Czytelnik nadal skazany jest
na poszukiwanie niezbędnych informacji w
czasopismach i podręcznikach obcojęzycznych”
Stanisław B.Bartkowski, Słowo wstępne do wydania III
Analiza zagadnień na podstawie:
Chirurgia stomatologiczna:
Chirurgia Szczękowo-Twarzowa. Red. L. Kryst, W-wa, PZWL 2007
Chirurgia Szczękowo-Twarzowa. Red. S. Bartkowski, AM Kraków 1996
Podstawy achirurgii stomatologicznej. Red. Dominiak M., Zapała J. ,
Gedrange T. , Elsevier Urban & Partner ; wyd: II, 2013
Nowotwory zębopochodne i guzy nowotworopodobne. T.Kaczmarzyk, J.
Stypułkowska, R.Tomaszewska, J. Czopek, Kwintesencja, 2009
Współczesna farmakoterapia w schorzeniach chirurgii jamy ustnej i tkanek
okolicznych . Kaczmarzyk T., Goszcz A., Grodzińska L., Stypułkowska J., Woroń
J., Zaleska M.:, Wyd. UJ, Kraków 2006
Chirurgia stomatologiczna i szczękowo-twarzowa. L. J. Peterson, E. Ellis, J. R.
Hupp, M.R. Tucker, Wydawnictwo Czelej
Torbiele obszaru szczękowo-twarzowego. Red. T. Kaczmarzyk,
Wydawnictwo Kwintesencja 2015
Łasiński W.: Anatomia głowy dla stomatologów, PZWL- wszystkie wydania
(niestety wygląda na to że niektóre pytania z anatomii były układane albo z
„wybranych” wydańŁasińskiego, albo z Bochenka, gdyż często dystraktory
były skopiowane zBochenka)
Anatomia

2. Przestrzeń zażuchwowa
(spatium retromandibulare)
Ograniczenia:

Ściana przednia:
tylny brzeg gałęzi żuchwy, do której od wewnątrz
przyczepia się mięsień skrzydłowy przyśrodkowy, a od
zewnątrz mięsień żwacz

Ściana tylna:
Wyrostek sutkowaty + MOS

Ściana przyśrodkowa:
Wyrostek rylcowaty i mięśnie odchodzące od niego

Ściana boczna:
Powięź przyuszniczo-żwaczowa

Ściana górna:
Przewód słuchowy zewnętrzny
Zawartość:

Ślinianka przyuszna + naczynia i nerwy przebiegające
przez nią
Przestrzeń zażuchwowa
Zawartość:
Nerw twarzowy
(splot przyuszniczy)
Żyła zażuchwowa
Tętnica szyjna
zewnętrzna:

Tętnica uszna tylna

Tętnica poprzeczna
twarzy

Tętnica skroniowa
powierzchowna

Tętnica szczękowa
Węzły chłonne
przyusznicze
I. odcinek tętnicy szczękowej
Leży przyśrodkowo od szyjki
wyrostka kłykciowego żuchwy.
W okolicy szyjki żuchwy
odchodzą:
1) T. uszna głęboka
(a. auricularis profunda)
2) T. bębenkowa przednia
(a. tympanica anterior)
3) T. zębodołowa dolna
(a. alveolaris inferior)
4) T. oponowa środkowa
(a. meningea media)
Tętnica zębodołowa dolna
Biegnie skośnie ku dołowi do otworu
żuchwy.
Przed wejściem do kanału żuchwy oddaje
gałąź żuchwowo-gnykową
(ramus mylohyoideus) biegnącą razem z
nerwem żuchwowo-gnykowym
Oddaje gałąź dla językowej powierzchni
dziąsła żuchwy
Przez otwór bródkowy oddaje na zewnątrz
t. bródkową (a. mentalis)

3. II. odcinek tętnicy szczękowej
Leży na bocznej powierzchni
m. skrzydłowego bocznego
(między skrzydłowym bocznym, a
m.skroniowym)
Oddaje gałęzie dla m. żwaczowych i
m. policzkowego:
1) T. żwaczowa
(a. masseterica)
2) Gałęzie skrzydłowe
(rr. pterygoidei)
3) Tt. skroniowe głębokie: przednia i
tylna (aa. temporales profundae
anterior et posterior)
4) T. policzkowa
(a.buccalis/buccinatoria)
III. odcinek tętnicy szczękowej
Leży w dole skrzydłowo-
podniebiennym
1) Tętnica podoczodołowa
(a. infraorbitalis)
przechodzi przez
szczelinę oczodołową dolną
do oczodołu,
biegnie w bruździe
podoczodołowej.
W przebiegu przez kanał
podoczodołowy odchodzą od niej
tt. zębodołowe górne przednie
(aa. alveolares superiores
anteriores)
2) Tętnica zębodołowa górna tylna
(a. alveolaris superior posterior)
Gałęzie końcowe tętnicy szczękowej
1) T. klinowo-podniebienna
(a. sphenopalatina)
2) T. podniebienna zstępująca
(a. palatina descendens)
Ślinianka przyuszna

Największy gruczoł ślinowy

Gruczoł surowiczy

Leży w dole zażuchwowym

Dzieli się na dwie części:
Powierzchowną(pokryta tkanką podskórną i skórą)
Głęboką (przylegającą do przestrzeni przygardłowej)

Pomiędzy powierzchowną i głęboką częścią ślinianki
przebiegają gałęzie nerwu twarzowego
(splot przyuszniczy, „gęsia stopka”)

Przewód Stensona –końcowy przewód ślinianki, odchodzi
od przedniego brzegu gruczołu i leży na mięśniu żwaczu
około 1,5 cm poniżej łuku kości jarzmowej, przebija
m. policzkowy i kończy się na brodawce przyuszniczej na
wysokości drugiego górnego zęba trzonowego.
*(Bartkowski: 2 trzonowy, Łasiński 2 trzonowy, Kryst: 2 przedtrzonowy,
Peterson: na wysokości 1 lub 2 trzonowca szczęki)

4. Ślinianka podżuchwowa

Leży w trójkącie podżuchwowym
pomiędzy dwoma brzuścami m.
dwubrzuścowego i żuchwą, leży na
m. żuchwowo-gnykowym.

Gruczoł surowiczo-śluzowy.

Otacza ją łącznotkankowa torebka,
powierzchowna część pokryta jest
mięśniem szerokim szyi i skórą.

Przewód Whartona – odchodzi przy
tylnym brzegu m. żuchwowo-
gnykowego, w pobliżu ślinianki
podjęzykowej, krzyżuje n. językowy,
kończy się w brodawce przy
wędzidełku języka
Ślinianka podjęzykowa
Najmniejsza ze ślinianek.
Położona podśluzówkowo, w przednio-bocznej części
dna jamy ustnej, bocznie do
mięśnia bródkowo-językowego,
ponad mięśniem żuchwowo-gnykowym.
Gruczoł surowiczo-śluzowy.
Nie posiada torebki łącznotkankowej.
Przewody wyprowadzające:
Część tylna (mniejsza)składa się z 5-20 małych
przewodów które mogą uchodzić do światła przewodu
ślinianki podżuchwowej lub bezpośrednio na grzebień
fałdu podjęzykowego
Przewody ślinianki podjęzykowej mniejsze/ductus
sublinguales minores/ductus sublinguales minores
Rivini
Gruczoł główny (przedni, większy)wysyła jeden
przewód podjęzykowy większy/ductus sublingualis
major/ductus sublingualis major Bartholini, uchodzi
wspólnie lub obok przewodu podżuchwowego na
mięsku podjęzykowym
Wydzielanie śliny

Wszystkie ślinianki wydzielają od 500-1500 mlśliny na dobę.

Regulowane jest głównie przez autonomiczny układ nerwowy:
Przywspółczulny– odpowiada zailośćśliny
Współczulny– odpowiada za składśliny

W warunkach równowagi działania układu autonomicznego
(bez stymulacji przywspółczulnego):
70% śliny wytwarzają ślinianki podżuchwowe
25% przyuszne

Stymulacja układu przywspółczulnegoodwraca proporcje:
25% podżuchwowe
70% przyuszne

Zbyt duża ilość śliny („ślinienie się”) jest zawsze wynikiem
pobudzenia układu przywspółczulnego.
Możliwe przyczyny:
leki(parasympatykomimetyki)
przyczyny psychogenne
przyczyny mechaniczne(relfuks żołądkowo-przełykowy)
Zwój podżuchwowy

Zwój należący do trzeciej gałęzi nerwu trójdzielnego.

Leży nagórnej powierzchni ślinianki podżuchwowej.

Korzenie:
Czuciowy – utworzony przez gałąź od nerwu językowego
Przywspółczulny– włókna wydzielnicze nerwu twarzowego
dochodzące drogą struny bębenkowej
Współczulny– włókna współczulne splotu tętnicy twarzowej
Włókna obwodowe:
Gałęzie gruczołowe, wydzielnicze dla ślinianki podżuchwowej
Gałęzie wracające do n. językowego, i razem z n. podjęzykowym
(n. sublingualis) docierające do ślinianki podjęzykowej

Leżąc poniżej nerwu językowegojest z nim złączony 2 pęczkami
włókien:
Przednim– gałąź odprowadzająca zwoju. Doprowadza do nerwu
językowego włókna zazwojowe przywspółczulne i współczulne, które
drogą nerwu biegną do gruczołów języka i ślinianki podjęzykowej
Tylnym– gałęzie doprowadzające:

Korzeń czuciowy

Korzeń przywspółczulny

Korzeń współczulny

5. Zwój podżuchwowy
Łączy się z
nerwem językowym.
Leży nad ślinianką
podżuchwowąpod
błoną śluzową dna jamy
ustnej.
Znajduje się w pobliżu
tylnego brzegu mięśnia
żuchwowo-gnykowego
oraz nieco do tyłu
od skrzyżowania
nerwu językowegoz
przewodem ślinianki
podżuchwowej.
Długość zwoju wynosi
od 3-3,5 mm
*pytania dotyczące anatomii zwoju na
egzaminie LDEK były prawdopodobnie
układane z Bochenka!
Postępowanie przedoperacyjne
1) Skala ASA
2) Pacjenci w trakcie terapii
przeciwzakrzepowej
1) Skala ASA
Jest prostym i skutecznym sposobem
oceny aktualnego stanu ogólnego
pacjenta.
Jest wykorzystywana w okresie
przedoperacyjnym do oceny ryzyka
związanego z przeprowadzeniem
zabiegu.
W zależności od kwalifikacji w skali
ASA, wyliczono statystyczne ryzyko
okołooperacyjne
ASA IPacjent do 60 rż. nieobciążony chorobami
ASA IIPacjent powyżej 60 rż bez chorób współistniejących
lub młodszy ze schorzeniem którego zaawansowanie
nie wpływa na jego stan ogólny (np. 40 latek z dobrze
kontrolowanym nadciśnieniem tętniczym)
ASA IIIPacjent z współistniejącą poważną chorobą układową
której zaawansowanie ogranicza jego wydolność ale
nie stwarza zagrożenia dla życia (np. 30-letni pacjent z
cukrzycą, leczony insuliną, obciążony dodatkowo
nadciśnieniem tętniczym – nawet dobrze
kontrolowanym)
ASA IVPacjent z ciężką chorobą układową, której stopień
zaawansowania stwarza zagrożenie dla życia (np.
niestabilna cukrzyca z towarzyszącymi bólami w
klatce piersiowej nawet po niewielkim wysiłku)
ASA VPacjent w stanie krytycznym, którego czas przeżycia
nie przekracza 24h niezależnie od stosowanego
leczenia.
ASA VIStwierdzona śmierć mózgu, stosowana przy
procedurze pobrania organów do przeszczepienia
EOperacja wykonywana w trybie nagłym

6. Chirurgia szczękowo twarzowa. Leszek Kryst str. 27
SKALA CARE-ASA
•Dotyczy pacjentów obciążonych kardiologicznie
•Podobnie jak skala ASA jest5 punktowa
•Opisuje ryzyko powikłań u chorych kardiologicznych
poddawanych operacjom chirurgicznym o różnym stopniu
inwazyjności.
•W chirurgii stomatologicznej/szczękowo twarzowej
przeważająca część operacji to zabiegi o stosunkowo małej
inwazyjności
•Skala CARE-ASA podobnie jak skala ASA
uwzględnia operacje ze wskazań pilnych.
Zapamiętaj!
Skala CARE-ASA:
- pacjenci kardiologiczni
- ocenia inwazyjność zabiegów
Śmiertelność w okresie okołooperacyjnym w
poszczególnych grupach wg ASA
Ocena wg ASAŚmiertelność(%)
I 0,1
II 0,2
III 1,8
IV 7,8
V 9,4
1) Leki przeciwpłytkowe (antyagregacyjne)
Zmniejszają aktywność i zdolności agregacyjne
płytek krwi.
APTTi INRpozostają w granicach normy.
Zastosowanie:
W celu pierwotnej/wtórnej prewencji powikłań
miażdżycy
Po rekonstrukcjach złożonych ubytków tkankowych
płatami przenoszonymi na połączeniach
mikronaczyniowych
W przewlekłym zapaleniu kości szczęk i żuchwy
2) Leki przeciwkrzepliwe:
Hamują aktywność lub syntezę czynników
krzepnięcia (wydłużenie APTT, wzrost INR)
Zastosowanie:
Profilaktyka i leczenie powikłań
zakrzepowo-zatorowych u pacjentów z migotaniem
przedsionków, zakrzepicą żył głębokich, zatorowością
płucną oraz po wszczepieniu zastawek
2) Pacjenci w trakcie terapii przeciwzakrzepowej
„Słabe” NLPZ o krótkim okresie półtrwania:

ibuprofen

salicylany (kwas acetylosalicylowy)

kwas mefenamowy
Stosowane są w ostrym bólu zapalnym
o miernym lub umiarkowanym natężeniu
NLPZ o „umiarkowanej” sile działania i pośrednim okresie
półtrwania

naproksen
Ból o umiarkowanym lub silnym natężeniu
„Silne” NLPZ o krótkim okresie półtrwania

diklofenak

ketoprofen

indometacyna

flurbiprofen
„Silne” NLPZ o długim okresie półtrwania

piroksykam
Przewlekły ból zapalny oraz
ból nowotworowy (przerzuty do kości)

7. Inwazyjne zabiegi stomatologiczne u pacjentów
stosujących leki przeciwpłytkowe

Prewencja wtórna- przerwanie leczenia
przeciwpłytkowego u osób stosujących ASA w
ramach prewencji wtórnej nie jest wskazane!
(po przerwaniu terapii dwukrotnie wzrasta ryzyko
niekorzystnych zdarzeń sercowo-naczyniowych)

Prewencja pierwotna– małe ryzyko powikłań
zakrzepowo-zatorowych, aspirynę można odstawić
na7 dni przed planowanym zabiegiemi wrócić
do jej stosowania 24h po zabiegu
Wg badań przyjmowanie 325 mg/dobę ASA przez kilka
dni przed ekstrakcją nie zwiększa ryzyka krwawienia
Inwazyjne zabiegi stomatologiczne u pacjentów
stosujących leki przeciwpłytkowe
Podwójna terapia przeciwpłytkowa (ASA + klopidogrellubprasugrel)
W żadnym wypadku nie wolno przerwać przyjmowania ASA
Zasady odstawienia klopidogrelu:
•
Nie wolno odstawić nawet na jeden dzień przez
12 mcod ostrego zespołu wieńcowego!
•
Przynajmniej 1 mc., optymalnie3 mc.
w przypadku stentów metalowych(BMS –bare metal stent)
•
Przynajmniej 6 a najlepiej12 mc. od implantacji
stentu uwalniającego leki(DES–drug eluting stent)
Zabieg odroczyć(jeżeli to możliwe), zabiegi nagłe należy
przeprowadzić bez przerywania terapii przeciwpłytkowej.
Jeżeli minął bezpieczny okres (3 lub 12 mc.), można
klopidogrelodstawić na 5 dni przed zabiegiem
(utrzymujemy podawanie ASA 75mg/d),
przywrócić leczenie pierwotne 24h po zabiegu.
Inwazyjne zabiegi stomatologiczne u
pacjentów leczonych
doustnymi antykoagulantami (DAK)
1. Ocena ryzyka krwawienia
w zależności od rodzaju zabiegu
2. Ocena ryzyka powikłań
zakrzepowo-zatorowych
3. Algorytm postępowania
1. Ocena ryzyka krwawienia u
pacjentów leczonych
przeciwzakrzepowo w
zależności od rodzaju zabiegu

8. Ryzyko krwawienia
Rodzaj zabiegu
Małe- znieczulenie nasiękowe
- założenie prostego wypełnienia
- usunięcie złogów naddziąslowych
Pośrednie
- znieczulenie przewodowe
- założenie wypełnienia poddziąsłowo
- leczenie kanałowe
- usunięcie kamienia poddziąsłowego
- szlifowanie jednego zęba
- niepowikłana ekstrakcja jednego zęba
(każda może być powikłana)
Duże
- rozległe zabiegi periodontologiczne
- szlifowanie >2 zębów
- zabiegi implantologiczne
- ekstrakcje mnogie (>3 zębów)
- ekstrakcje chirurgiczne
- zabiegi w zakresie korzenia
- chirurgia wyrostka zębodołowego
- zabiegi chirurgii szczękowo-twarzowej
- rozległe operacje rekonstrukcyjne
2. Ocena ryzyka powikłań
zakrzepowo-zatorowych

Skala CHADS
2
(Cardiac failure, Hypertension, Age >75, Diabetes, Stroke)
Pomocna w przyporządkowaniu pacjenta do grupy
małego, pośredniego lub dużego ryzyka powikłań
zakrzepowo-zatorowych
Za każdy parametr jest 1 pkt, wyjątek to udar/przebyty
TIA2pkt

Ryzyko powikłań rozpatruje się biorąc pod uwagę
3 podstawowe czynniki ryzyka:
migotanie przedsionków
(CHADS
2
: 0-2 małe, 3-4 pośrednie, 5-6 duże)
żylną chorobę zakrzepowo-zatorową
obecność mechanicznej zastawki serca
3. Algorytm postępowania
Podsumowanie
Pacjenci stosujący ASA w ramach prewencji wtórnej → nie
odstawiamy leków, hamujemy krwawienie stosując miejscowo leki i
proste zabiegi wspomagające hemostazę
U chorych stosujących DAK, zabiegi o małym i pośrednim ryzyku
krwawienia należy wykonać bez ich odstawianiaprzy wartościach
terapeutycznychINR 2,0-3,0 *
W grupie pacjentów z małym ryzykiem zakrzepowo-zatorowym
poddanychzabiegowi o dużym ryzyku krwawieniaterapięDAK
można odstawić na maksymalnie7 dni po konsultacji z lek.
prowadzącym, a zabieg wykonać, gdyINR<1,5
W przypadku konieczności wykonania zabiegu z dużym ryzykiem
krwawienia u pacjenta przewlekle przyjmującego DAK zaleca się
doraźne podanie wit. K (2,5 – 5,0 mg).
Jeżeli potrzebne jest szybkie odwrócenie działania DAK stosuje się
przetoczenie osocza świeżo mrożonego (FFP–frozen flesh plasma)
Pacjenci zpośrednim i dużym ryzykiem powikłań z-z, u których
zabieg obarczony będzie wysokim ryzykiem krwawienia→ terapia
pomostowa
*rozbieżne wartości w Dominiak str. 73 i 77. Zakres terapeutyczny 2,0-3,0!

9. 3. Algorytm postępowania
Leczenie pomostowe
24h po odstawieniu DAK włącza się heparynę drobnocząsteczkową
3-4 dni przed przy warfarynie
2-3 dni przed przy acenokumarolu
24h przed zabiegiem ostatnia dawka heparyny (połowa dawki
dobowej)
Heparynę drobnocząsteczkową należy wdrożyć 12-24h po zabiegu
Przy bardzo rozległych zabiegach rozpoczęcie ponownego
leczenia heparyną włącza się od 48-72h po zabiegu
Heparyna niefrakcjonowana jest zalecana u pacjentów ze
szczególnie wysokim ryzykiem powikłań zakrzepowo-
zatorowych i hospitalizowanych. Konieczne jest stałe
monitorowanie APTT
24-48h po zabiegu powrót do DAK (najwcześniej 12h)
DAK podaje się łącznie z heparyną drobnocząsteczkową do
momentu, gdy w 2 pomiarach INR wykazuje wartości z przedziału
terapeutycznego.
Zwykle trwa to około 5 dni
W ciągu 2-3 tygodni po leczeniu pomostowym pacjent zobligowany
jest do oznaczania INR raz w tygodniu ze względu na duże jego
wahania
Znieczulenia
1) Środki znieczulające miejscowo
2) Środki zwężające naczynia
3) Rodzaje znieczuleń
4) Powikłania po znieczuleniu
5) Znieczulenie w ciąży
6) Znieczulenie ogólne

10. 1. Środki znieczulające miejscowo
(Amino)Estry (Amino)Amidy
- szybsze wchłanianie
- szybszy rozkład
(wydalane przez nerki)
- mało toksyczne (poza tetrakainą)
- często wywołują reakcje alergiczne
przez wytworzenie cząsteczek PABA
(kwas paraaminobenzoesowy)
podczas metabolizowania roztworu
znieczulającego
- dłuższy szlak metaboliczny
(ulegają transformacji w wątrobie, a
następnie są wydalane z moczem)
(Amino)Estry (Amino)Amidy
Kokaina
Prokaina (Nowokaina, Polocaina)
Tetrakaina
Chlorprokaina
Benzokaina
Lidokaina
Prylokaina
Bupiwakaina
Artykaina
Ropiwakaina
Etidokaina
Mepiwakaina
Lewobupiwakaina
1. Środki znieczulające miejscowo
(Amino)Estry

Prokaina (Polocaine):
Lek w Polsce niedostępny, w chirurgii jamy ustnej
praktycznie niestosowana.
Silne właściwości alergizujące
(zaleca się wykonanie próby uczuleniowej)
Uważana za najmniej toksyczny środek
Toksyczność znacznie wzrasta przy obniżonym poziomie
cholinesterazy osoczowej
Nie wchłania się na powierzchni błon śluzowych
Interakcja z sulfonamidami (przez PABA), hamuje ich działanie
bakteriostatyczne.
Dawka maksymalna:500mg
(nie przekraczać 200-300 mg w miejscach bogato
unaczynionych)
(Amino)Estry
Tetrakaina:
Jest najlepszym znanym LZM do stosowania
powierzchniowego
Większa lipofilność niż prokaina (większa siła i
dłuższy czas działania)
Preparaty:
Roztwory 2%
Aerozole
Kremy 4-5% na skórę
Nebulizacja (znieczulenie krtani przed intubacją
dotchawiczą)

11. (Amino)Estry

Benzokaina (anestezyna):
Ze względu na bardzo słabą
rozpuszczalność w wodzie jest
stosowana tylko w znieczuleniu
powierzchniowym
Używana do znieczulenia
powierzchniowego
w postaci20% żelu
Zastosowanie:

Przed iniekcją

Ekstrakcja rozchwianych zębów
mlecznych

Dodatek do preparatów
łagodzących objawy zapalne błon
śluzowych
(Amino)Amidy
Lignokaina:
Praktycznie pozbawiona właściwości uczulających
Stosowana w zaburzeniach rytmu pochodzenia komorowego
Doskonała zdolność przenikania przez skórę i błony śluzowe
Szybkie działanie znieczulające, średnia siła działania
Nieznaczne właściwości rozszerzające naczynia krwionośne
Czas działania:
Czysta: 40-60min
Z wazokonstryktoramido 2,5h
Dawki:
Czysta: 3mg/kg m.c.(maksymalnie 200mg)
Z wazokonstryktorami7mg/kg m.c.(maksymalnie 500mg)
Dla ułatwienia obliczeń pamiętać należy że jedna ampułka
zawierająca 2ml 2% roztworu lidokainy zawiera 40 mg
lidokainy
(Amino)Amidy
Maksymalne jednorazowe dawki roztworów lidokainy o
różnych stężeniach.
Stężenie
lidokainy
Lidokaina bez
norepinefryny
Lidokaina z
norepinefryną
0,5% 40 ml 100 ml
1% 20 ml 50 ml
2% 10 ml 25 ml
(Amino)Amidy
Bupiwakaina(Marcaine):
Działa 3-4x silniej i dłużejniż Lignocaina (do 12h)
Ryzyko przedawkowania - silnie wiąże się z białkami osocza
Kardiotoksyczność(powinowactwo do kanałów sodowych):
Objawy kliniczne: tachykardia przedsionkowa, migotanie
przedsionków, zaburzenia w krążeniu sercowo-płucnym
Kardiotoksyczność zwiększają:
B-blokery, blokery kanałów Ca++, glikozydy nasercowe
Najsłabiej przechodzi przez łożysko spośród wszystkich LZM
potencjalnie bezpieczna w ciąży
Wykazuje niewielkie właściwości naczyniozwężające
Najdłuższy czas spośród LZM od podania do uzyskania skutku
znieczulenia
Wskazania:blokady nerwów w neuralgiach, długotrwałe zabiegi
chirurgiczne(0,5 % zalecana do resekcji wierzchołka, Peterson str 473)
Dawki: 2mg/kg m.c. (150mg, z adrenaliną 300 mg wg Bartkowskiego)
Stężenia: 0,25-0,5%

12. Bupiwakaina
Kardiotoksyczność
(Amino)Amidy
Artykaina:
Unikalna budowa wśród aminoamidów
(posiada pierścień tiofenowy a nie benzenowy)
Dwustopniowy proces rozkładu:
zarówno w osoczu jak i w wątrobie
Dzięki temu może być stosowana u osób z
zaburzeniami funkcji wątroby
Szybko wydalana przez nerki
(okres półtrwania 20-25 min) – mniejsza toksyczność oraz
mniej działań niepożądanych
Słabo przenika przez łożysko
(Amino)Amidy

Artykaina:
Wyjątkowo dobra penetracja tkanki kostnej
(przewaga nad pozostałymi LZM, wg niektórych
autorów w bocznym odcinku żuchwy wystarcza
znieczulenie nasiękowe zamiast przewodowego).
Jest to również jej „pięta Achillesowa” gdyż umożliwia szybszy
transport do oczodołu oraz w obręb zwoju rzęskowego →
znieczulenie na guz szczęki może spowodować:
diplopię, zaburzenia ruchomości oka, niedowidzenieoraz
objawy podobne do zespołu Hornera
Ze względu na krótki okres półtrwania podanie kolejnej dawki
po 25 min skutkuje lepszym znieczuleniem miazgi.
Efekt znieczulenia występuje szybko (1-3min) i trwa ok.
60-220 min
W czystej postaci ma działanie rozszerzające naczynia
Dawki:4mg/kg m.c., z epinefryną: 7mg/kg m.c.
(Amino)Amidy

Mepiwakaina:
Doskonała dyfuzja tkankowa
w bezpośrednim miejscu wstrzyknięcia
Doskonale nadaje się do znieczuleń
przewodowych
Ma właściwości obkurczające naczynia
krwionośne(blokuje kanały Ca++),
może byćprzydatna w znieczulaniu osób z
przeciwwskazaniami do wazokonstryktorów
Nie można jej podawać domięśniowo
Nie zaleca się u kobiet w ciąży
(duża penetracja łożyska + powolny metabolizm w
tkankach płodowych)
Dawki:czysta400 mg, 500 mgz adrenaliną

13. (Amino)Amidy

Prylokaina:

Budową zbliżona do Lignokainy

Niewielki stopień łączenia się z białkami
osocza -> może spowodować gwałtowny
wzrost stężenia prylokainy
we krwi i ryzyko wystąpienia
METHEMOGLOBINEMII

Dawki:

maksymalna 400mg,
600 mg z adrenaliną(Bartkowski)

W Polsce nie stosuje się do iniekcji

Występuje jako krem EMLA
(bezpieczny dla dzieci)
Preparaty złożone
EMLA– preparat złożony z 25mg/g Lidokainyi 25mg/g
Prylokainy krystalicznej w postaci kremu.Mieszanina
eutektyczna prylokainy i lidokainy
Wskazania:miejscowe znieczulenie powierzchniowe
skóry (przed nakłuciem, cewnikowaniem, pobieraniem
krwi) i błon śluzowych do zabiegów na tkankach
miękkich.
Nie należy stosować u dzieci poniżej 3 mc.życia
ORAQIX–2,5% lidocainyz 2,5% prylokainą. System
podajnika z kartridżem.
Przeznaczony do wykonania znieczulenia miejscowego
w ograniczonym obszarze.
Za pomocą tępo zakończonej igły żel jest wprowadzany
do kieszonki dziąsłowej.
Stosowany głównie doskalingui root planingu.
Oraqix
Środki zwężające naczynia

Adrenalina (epinefryna), noradrenalina(norepinefryna), felypresyna

Dodane do leków znieczulających miejscowo:
Zmniejszają toksyczność
Przedłużają czas działania
Opóźniają wchłanianie do krwioobiegu
Zmniejszają krwawienie w obszarze operowanym

Krótki okres półtrwania(ok 20s)

Poprzez receptory αi βadrenergiczne działają na:
naczynia krwionośne,
ośrodkowy układ nerwowy,
ścianę tchawicy,
narządy wewnętrzne

W opinii większości autorówadrenalinajest lekiem z wyboru do
stosowania jako dodatek do LZM ze względu na
mniejszy ogólnoustrojowy efekt naczynioskurczowy.

14. Przeciwwskazania do podawania środków zwężających naczynia:
Zaawansowana miażdżyca
Nieustabilizowane nadciśnienie
(nie jest przeciwwskazaniem uregulowane i nie przekraczające
154/99 mmHg)Współczesna farmakoterapia str. 157
Niewydolność krążenia i mięśnia sercowego
(u pacjenta z chorobą niedokrwienną serca/po zawale, można podać
maksymalnie 0,04 mg adrenaliny -4 ml znieczulenia 1:100) Peterson str. 12
Wady serca
Arytmia
Cukrzyca
Astma
Padaczka
Nerwica
Nadczynność tarczycy (nieleczona - przeciwwskazanie bezwzględne)
Jaskra
Zaburzenia czynności nerek
Podwyższona temperatura ciała
(choroby przebiegające z hipertermią)
Pacjenci przyjmujący leki: inhibitory MAO, trójcykliczne antydepresanty,
pochodne fenotiazyny, kokainę
Kryst str. 46
Znieczulenie powierzchniowe
Środki stosowane do znieczulenia powierzchniowegowystępują w
postaci 2-4% roztworów,żelówlub maści
Łatwe do wykonania technicznie, ale
NIE JEST BEZPIECZNIEJSZE od innych metod wprowadzania środka
miejscowo znieczulającego
Wymagane jest przestrzeganie maksymalnej dawki jednorazowej
(5mg/1 kg m.c., → 1 naciśnięcie tłoka 4% Xylocainy to dawka 10 mg
środka znieczulającego)
Metody aplikacji:
Bezpośrednia
Rozpyla się roztwór znieczulający na błonę śluzową
Roztwór jest nanoszony na większą powierzchnię
Podawana jest większa ilość znieczulenia
(łatwiej o przedawkowanie i powikłania)
Pośrednia
Bezpieczniejsza
Środek nanosi się natamponlubbagietkę
i przytrzymuje się w miejscu znieczulanym
Znieczulenie powierzchniowe
Wskazania:
Miejsce wkłucia przed znieczuleniem
(nasiękowym lub przewodowym)
Błona śluzowa przed nacięciem
ropnia podśluzówkowego
Ekstrakcja zęba mlecznego
ze zresorbowanym korzeniem
Błona śluzowa przed punkcją diagnostyczną
Przeciwwskazania:
Uczuleniena środek znieczulający
Znieczulenie nasiękowe do szpary ozębnej
Wykonywane pod dużym
ciśnieniem, elastyczną igłą
umożliwiającą wprowadzenie jej do
szpary ozębnowej
Igły do tego znieczulenia mają
średnicę 0,25 – 0,4 mm i kształt
trójpłaszczyznowego klina
Wkłucie igły szerszej od szpary
ozębnej wymaga pokonania
pewnego oporu, powodującego
przemieszczenie się zęba w
przeciwną stronęi kompresję
kości zębodołu
Igłę wprowadzamydo szpary
ozębnej od strony przedsionka
Pod dużym ciśnieniemaplikuje się
przez więzadło okrężne 0,1ml
środka znieczulającego

15. Znieczulenie nasiękowe do szpary ozębnej

Nie należy wkłuwać igły do kieszonki zęba w środkowym
odcinku powierzchni policzkowych i językowych
(niebezpieczeństwo uszkodzenia szczególnie cienkiej w tej
okolicy ściany kostnej zębodołu)

Igłę wprowadza się do kieszonki pod kątem 30
o
, aż do
uzyskania wyczuwalnego kontaktu z kością brzegu zębodołu

Wskazane jest ułożenie igły otworem w stronę zęba,
(zmniejsza to ryzyko uszkodzenia twardych tkanek zęba)

Po wkłuciu igły do kieszonki wskazane jest wykonanie obrotu
igły o90-180
o
, aby w czasie deponowania płynu
znieczulającego boczny otwór igły był skierowany w stronę
ściany zębodołu.

Jednorazowe naciśnięcie dźwigni strzykawki powoduje
wtłoczenie0,06 ml płynu znieczulającego

Każdemu naciśnięciu towarzyszy trzask, co pozwala na
słuchową kontrolę ilości zdeponowanego płynu
Znieczulenie nasiękowe do szpary ozębnej
Zalety
Wady
Zastosowanie
Mała dawka środka
znieczulającego
Możliwość znieczulenia
pojedynczych zębów w
kilku kwadrantachna
jednym posiedzeniu
Brak konieczności
wykonania znieczulenia
przewodowego w
żuchwie
Zmniejszenie liczby
powikłańzwiązanych ze
standardowym
znieczuleniem
miejscowym
Oszczędność czasu
(znieczulenie osiąga się po
30 sec)
Podanie zbyt dużej
ilości środka
znieczulającegodo
szpary ozębnej może
spowodować:

Rozchwianie zęba

Ból podczas nagryzania

W skrajnych przypadkach utratę zęba
Przed ekstrakcją
rozchwianych zębów
Przydatne u chorych
ze skazą
krwotoczną
(wyeliminowanie
niebezpieczeństwa
powstawania dużych
krwiaków)
Znieczulenie nasiękowe do szpary ozębnej
Przeciwwskazania:
Zły stan higieny j.u.
Stan zapalny przyzębia
(możliwość infekcji i bakteriemii)
Głębokie kieszonki przyzębne
(brak możliwości osiągnięcia odpowiednio wysokiego
ciśnienia płynu znieczulającego)
Okres rozwoju uzębienia:
Zęby mleczne
Zęby z niezakończonym rozwojem korzenia
Znieczulenie przewodowe nerwu
zębodołowego dolnego

Czas potrzebny do wystąpienia
znieczulenia przewodowego
żuchwy wynosi 5-10 minut.

Jeżeli w czasie znieczulenia
nerwu zębodołowego dolnego
chory przepłucze usta wodą i
dotknie szklanki znieczuloną
połową dolnej wargi, odnosi
wrażenie, jak gdyby brzeg
szklanki był odłamany
(„objaw wyszczerbionej szklanki”*)
*metoda znieczulenia nie ma znaczenia

16. Mandibularka
Technika wewnątrzustna wg szkoły wrocławskiej:
1. Opieramy opuszkę palca wskazującego lewej ręki na zewnętrznej krawędzi
brzegu przedniego gałęzi żuchwy, napinając błonę śluzową
okolicy zatrzonowcowej
Mandibularka
2. Igłę wkłuwamy 1 cm powyżej powierzchni żującej zębów trzonowych
dolnych oraz stycznie do ich powierzchni policzkowej na głębokość1 cm
3. Podajemy0,5ml środka znieczulającego aby znieczulić nerw językowy
Mandibularka
4. Zwolnić napięcie błony śluzowej okolicy zatrzonowcowej,
strzykawka na kieł strony przeciwnej
5. Pogłębić wkłucie na2-2,5cm, zaaspirować, 1 mlw okolicę
otworu żuchwowego (znieczulenie n. zębodołowego dolnego)
6. Wykłuć igłę (2 wkłucia), a pozostałą częścią środka anestetycznego
znieczulić nasiękowo zakończenian. policzkowego
(przedsionkowo w projekcji zęba usuwanego)
Metoda Weissbrema
Technikawewnątrzustna
Jednym wkłuciem uzyskuje się znieczulenie 3 nerwów

Punkt wkłucia:
znajduje się przy torus mandibule
(kostny wzgórek na wewnętrznej powierzchni nasady wyrostka
dziobiastego)
Maksymalnie szeroko otwarte usta
0,5 cm poniżej powierzchni żującej:

górnego zęba mądrości (Bartkowski)

górnych zębów trzonowych(Dominiak)

Torus mandibulaeosiąga się na głębokości:
1,5-2cm (Bartkowski)
1-2cmlub do kontaktu z kością (Dominiak)

Zaaspirować (z uwagi na bliskie sąsiedztwo tętnicy szczękowej),
zdeponować1-1,5mlśrodka znieczulającego

Wg autora znieczulenie występuje po 5 min (Bartkowski)

17. Metoda Weissbrema
Sposób Meissnera
Jednoczesne znieczulenie 3 nerwów biegnących w
przestrzeni skrzydłowo-żuchwowej(Bartkowski)
W okolicy otworu żuchwowegopodaje się 1,0mlpłynu
znieczulającego,
cofamy strzykawkę i kierujemy igłę pod błonę śluzową
wewnętrznej powierzchni wyrostka zębodołowego,
podajemy 0,5ml w celu znieczulenia n. językowego,
dalej cofamy i wstrzykujemypozostały płyn
przedsionkowożeby znieczulićn. policzkowy
Przeciwwskazaniado metodwewnątrzustnych:
stan zapalny błony śluzowej w miejscu wkłucia
szczękościsk
Technika znieczulenia nerwu zębodołowego,
językowego i policzkowego z jednego wkłucia
Technika zewnątrzustna
Metoda Cieszyńskiego:
Zdezynfekować skórę okolicy podżuchwowej roztworem
alkoholu
Palec wskazujący ułożyć wzdłuż tylnego brzegu gałęzi żuchwy, a
kciuk przyłożyć do dolnego brzegu kąta żuchwy
Punkt wkłucia przed kciukiem
Igłę prowadzi się po wewnętrznej powierzchni gałęzi żuchwy
zgodnie z kierunkiem wyznaczonym przez palec wskazujący
Igłę wbić na głębokość odpowiadającą połowie wysokości gałęzi
żuchwy (ok. 4 cm)
Aspiracja, zdeponować1 – 1,5 mlśrodka znieczulającego
(n. zębodołowy dolny)
Pogłębić wkłucie o 1 cm
Zdeponować0,5 ml,aby znieczulićn. językowy
Metoda Cieszyńskiego

18. Technika znieczulenia nerwu zębodołowego,
językowego i policzkowego z jednego wkłucia
Technika zewnątrzustna
Metoda Jarząba:
Zdezynfekować skórę okolicy zażuchwowej
(roztwór alkoholu)
Punkt wkłucia:
za tylnym brzegiem gałęzi żuchwy
w połowie wysokości żuchwy
Kierunek pogłębiania igły wyznacza
linia łącząca kąt ust z punktem wkłucia
Igłę prowadzić po wewnętrznej powierzchni gałęzi żuchwy na
głębokość 2 cm(połowa szerokości gałęzi żuchwy)
Aspiracja, zdeponować1-1,5 mlśrodka
znieczulającn. zębodołowy dolny
Pogłębić wkłucie o 1 cm
Zdeponować 0,5 mlznieczulając n. językowy
Metoda Jarząba
Znieczulenie nerwu podoczodołowego
Zakres unerwienia:
Boczny siekacz
Kieł
Oba przedtrzonowce
Przednia ściana zatoki szczękowej
Przylegające tkanki miękkie i skóra
Można wykonać śród- oraz zewnątrzustnie
Wskazania:
resekcja wierzchołka zębów górnych przednich,
zabiegi w obrębie zatoki szczękowej
Dla znieczulenia zewnątrzustnego: zapalnie zmieniona
błona śluzowa w okolicy siekaczy i kła (przed ekstrakcją) lub nacięcie ropnia
Powikłania:
zewnątrzustnie: porażenie nerwów ruchowych gałki ocznej
(ustępuje po 2-3h), zranienie gałki ocznej (ryzyko utraty wzroku)
wewnątrzustnie: odma policzka, krwiak policzka, zakażenie poduszeczki
tłuszczowej Bichata, ropień policzka, porażenie nerwu twarzowego
Technika wewnątrzustna:
1. Palec wskazujący lewej ręki
opiera się na dolnym kostnym
brzegu oczodołu w linii źrenicy
przy patrzeniu przez pacjenta na
wprost
2. Kciukiem odchyla się wargę
górną, aby było widoczne
sklepienie przedsionka
w okolicysiekacza bocznego.
Miejsce wkłucia znajduje się
na granicy błony śluzowej
ruchomej i nieruchomej
3. Pogłębia się wkłucie, deponując po drodze niewielką ilość znieczulenia,
kierując igłę ku bokowi i ku górze, omijając
poduszeczkę tłuszczową policzka w kontakcie z kością
4. Gdy szczyt igły znajdzie się w okolicy otworu podoczodołowego
(ok. 0,8cmod brzegu kostnego), aspirujemy,
deponujemy 1ml środka znieczulającego
(pacjent nie zamyka oczu - należy obserwować gałki oczne)
Znieczulenie nerwu podoczodołowego

19. Technika zewnątrzustna:
Bezwzględnie konieczna jest dezynfekcja
skóry roztworem alkoholu (u pacjentów
ogólnie zdrowych i z dobra higieną nie jest
konieczne odkażanie błony śluzowej ale skóry
już tak)
Palec wskazujący lewej reki układamy na
dolnym kostnym brzegu oczodołu w linii
źrenicy przy patrzeniu pacjenta na wprost
Igłę wbijamy przez skórę prostopadlew
odległości około 1-1,5cm od dolnego brzegu
oczodołu
Nieznacznie pogłębiamy wkłucie,
przekierowując strzykawkę równolegledo
kości szczęki
W okolicy otworu podoczodołowego
aspiracja, podajemy
1 ml środka znieczulającego
Znieczulenie nerwu podoczodołowego
Znieczulenie metodą Berchera
Znieczulenie przewodowe n. żwaczowego
wykonywane drogą zewnątrzustnądla
doraźnego pokonania szczękościsku.
Igłę należy wkłuć prostopadle do skóry,
kierując się nieco ku dołowi na głębokość
ok. 2 cmw miejscu skrzyżowania się linii:
poziomejbiegnącej1 cm poniżej i
równolegle do dolnego brzegu łuku
jarzmowegooraz
pionowejprzechodzącej 1 cm do
przodu od głowy żuchwy
Wstrzykuje się około
2 ml płynu znieczulającego.
Po 10 minutachnastępuje rozluźnienie
mięśni umożliwiające rozwarcie szczęk.

Punkt wkłucia
Nowatorskie techniki znieczulania
 AMSA (Anterior Middle Superior Alveolar) –
polega na jednopunktowej iniekcji
podokostnowej na podniebieniu między
pierwszym i drugim zębem przedtrzonowym.
Obejmuje obszar od pierwszego zęba siecznego
do korzeni bliższych pierwszego zęba
trzonowego + tkanki miękkie od strony
podniebiennej i przedsionkowej.
W technice tej nie znieczula się wargi górnej co
ma szczególne znaczenie w stomatologii
estetycznej (pozwala ocenić linię uśmiechu).

20. Nowatorskie techniki znieczulania
 PASA (Palatal Anterior Superior Alveolar) –
jednopunktowe znieczulenie wykonane w kanał
przysieczny które umożliwia znieczulenie od kła
do kła, bez drętwienia wargi górnej z
zachowaną linią uśmiechu.
Obowiązuje aspiracja oraz bardzo powolne
deponowanie.
Powikłania po znieczuleniu

Przedawkowanie bezwzględne– przekroczenie
maksymalnej dawki dobowej

Przedawkowanie względne– wstrzyknięcie anestetyku do
światła naczynia krwionośnego
Objawy przedawkowania względnego:

Bladość twarzy

Zawroty głowy

Duszność

Omdlenie

Szybkie tętno

Pobudzenie
Leczenie: tlen, barbituranykrótko działające,nitraty
(przy dolegliwościach dławicowych)
Reakcje ogólne w wyniku
podania analgetyku donaczyniowo:
Objawy:
Pobudzenie ośrodkowego układu nerwowego
Metaliczny smak na języku
Drżenie brwi
Drgawki
Depresja
Zaburzenie oddychania
Zazwyczaj objawy są przemijające ale z powodu
krótkotrwałego niedotlenieniamogą być niebezpieczne u osób z:
chorobą wieńcową, nadciśnieniem, padaczką
Leczenie:
Próba alkalizacji
(zalecenie pacjentowi hiperwnetylacji, dożylnie dwuwęglan sodu)
Dożylne podanie leków przeciwdrgawkowych
Procedury resuscytacyjne

21. Reakcje ogólne w wyniku
podania analgetyku donaczyniowo:
Toksyczne oddziaływanie leków znieczulenia
miejscowego spowodowane jestbardzo szybkim
narastaniem stężenia leku w tkance mózgowej.
Toksycznej reakcji sprzyja zbyt szybki czas
zdeponowania całej ampułki do naczynia.
Prawidłowoczas iniekcji 1,8ml środka
znieczulającegopowinien wynosić 2 min.
Aby zminimalizować ryzyko podania środka
znieczulającego do naczynia stosuje się
zasadę podwójnej aspiracji
(podaje się niewielką ilość roztworu ok. 1/4 ampułki,
aspiruje, i czynność powtarza)
Powikłania miejscowe wczesne po znieczuleniu
Niedostateczne znieczulenie
Złamanie igły iniekcyjnej
Najczęściej odłamek nie zakażonej igły nie powoduje powikłań zapalnych.
Bezwzględne wskazania do usunięcia złamanej igły:
ostre stany zapalne, przemieszczenie igły w okolicę dużych pni
naczyniowych, ucisk na nerwy czuciowe (neuralgie)
Zranienie mięśni
Zranienie naczynia krwionośnego lub splotu żylnego
Nakłucie nerwu
Najczęściej wskutek używania stępionej lub zakrzywionej igły,
albo wskutek gwałtownego wtłoczenia płynu w pień nerwowy.
Objawy: ból i parestezje. Czas regeneracji6-12 mies.
Porażenie nerwu twarzowego
Po podaniu znieczulenia poza tylny brzeg gałęzi żuchwy
Porażenie nerwów ruchowych gałki ocznej
(wg Bartkowskiego występuje przy wykonywaniu znieczulania n. podoczodołowego)
Anemizacja skóry twarzy
Powikłania miejscowe wczesne po znieczuleniu
Powikłania miejscowe późne po znieczuleniu
Zakażenie tkanek
Ból i obrzęk
Martwica błony śluzowej
Nerwobóle i parestezje

22. Powikłania ogólne po znieczuleniu
Zatrucie środkami znieczulenia miejscowego
Następuje po przekroczeniu jednorazowej dawki
maksymalnej środka znieczulającego.
Objawy:

Niepokój przechodzący w spowolnienie i uczucie
senności

Uogólnione drgawki

Depresja OUN

Zaburzenia oddychania i krążenia
(bradykardia, spadek ciśnienia tętniczego)
Zaburzenia rytmu serca
Nadwrażliwość na środki miejscowo znieczulające
Znieczulenie w ciąży

Wszystkie LZM z łatwością pokonują barierę łożyskową i
przedostają się do krwioobiegu dziecka.

Za najbezpieczniejsze LZM w ciąży uważa się:
Lidokainę
Artikainę
Ropiwakainę
Prylokainę

Stosowanie preparatów złożonych i obkurczających
naczynia krwionośne jest kontrowersyjne.
Przypuszcza się, że podanie już 15μgmoże wywołać skurcz
tętnicy macicznej i niedokrwienie mięśnia macicy
Lignokaina i prilokaina FDA: B
Mepiwakaina, Artykaina, Bupiwakaina FDA: C
Stosowanie środków przeciwbólowych i znieczulających
miejscowo w ciąży wg kategorii FDA

(źródło infodent24)
Leki przeciwbólowe w ciąży

Żaden istniejący lek przeciwbólowy nie jest całkowicie
bezpieczny dla dorosłego zdrowego człowieka.

Paracetamol (acetaminofen)jako jedyny został
zakwalifikowany do kategorii Bdla całego okresu ciąży

Diklofenak, ketoprofen, ibuprofeni naproksen
wI i II trymestrze należą do kategorii B, natomiast
wIIItrymestrze określa się je kategorią D

Kwas mefenamowy(Mefacit) nie jest zalecany w ciąży
kategoria C

ASAkategoriaC
(powikłania inhibitorów COX-2, zespół Reya)

Morfinakategoria C, w przypadku przewlekłego zażywania
lub stosowania wysokich dawek: D.
Może wywołać objawy zespołu abstynencji u noworodka
(depresja oddechowa)

23. Osłona antybiotykowa
Profilaktyka infekcyjnego zapalenia
wsierdzia (endocarditis)
Profilaktyka antybiotykowa jest stosowana
wyłącznie u osób
z najwyższym ryzykiem infekcyjnego
zapalenia wsierdzia przy wykonywaniu
zabiegu o dużym (wysokim) ryzyku IZW.
Schorzenia kardiologiczne wymagające
profilaktyki antybiotykowej
1. Pacjenci ze sztuczną zastawką albo protezą
korygującą zastawki
2. Pacjenci z przebytym i.z.w
3. Pacjenci z wrodzoną wadą serca:
a) siniczą nieleczoną chirurgicznie albo z defektem
pooperacyjnym
b) wrodzoną wadą leczoną chirurgicznie albo
plastyką przezskórną do 6 m.c. po zabiegu
c) defektem rezydualnym w miejscu implantacji
sztucznego materiału albo innych urządzeń
wprowadzonych przez kardiochirurga
Ryzyko wystąpienia
endocarditis
Brak ryzyka wystąpienia
endocarditis

Ryzyko wysokiego stopnia:
Wszczepione sztuczne zastawki serca
Epizod endocarditis w wywiadzie
Wady wrodzone serca
Chirurgicznie wytworzone zespolenie
systemowo-płucne

Ryzyko średniego stopnia:
Wady nabyte serca
Nabyte dysfunkcje zastawkowe
Przerostowa kardiomiopatia
Wypadanie zastawki mitralnej z
przeciekiem zwrotnym krwi
Ubytek typu otworu wtórnego w
przegrodzie między przedsionkowej
Stan po chirurgicznej plastyce ubytku
w przegrodzie międzyprzedsionkowej
lub międzykomorowej
Drożny przewód tętniczy
Stan po pomostowaniu aortalno-
wieńcowym
Wypadanie zastawki mitralnej bez
przecieku zwrotnego
Fizjologiczne, czynnościowe lub
nieszkodliwe szmery sercowe
Stan po przebyciu choroby Kawasaki
bez dysfunkcji zastawkowych
Stan po gorączce reumatycznej bez
dysfunkcji zastawkowych
Wszczepiony rozrusznik serca

24. Procedury wymagające/nie wymagające
profilaktyki antybiotykowej
Wskazania do
profilaktyki antybiotykowej
Nie zaleca si
ę
profilaktyki
antybiotykowej przy
Zabiegi wykonywane:
- na dziąsłach
- w okolicach szczytu zęba
- przy perforacji błony śluzowej
jamy ustnej
- iniekcji środka znieczulenia
miejscowego (ale tylko gdy nie
ma czynnego procesu
zapalnego)
- zdjęciu RTG
- zabiegach ortodontycznych
albo protetycznych
- usuwaniu kamienia nazębnego
- skaleczeniu wargi albo błony
śluzowej jamy ustnej
Antybiotyki stosowane w profilaktyce i.z.w
1 dawka 30-60 min przed procedurą
Sytuacja Antybiotyk Dorośli Dzieci
Brak uczulenia
na penicylinę
(ampicylinę)
Amoksycylinalub
ampicylina
2,0 g
doustnie lub i.v.
50 mg/kg
p.o. albo i.v.
Uczulenie na
penicylinę
(ampicylinę)
Clindamycyna 600 mgdoustnie
albo i.v.
20 mg/kg
p.o. albo i.v.
Antybiotykoterapia w chorobach odogniskowych
Zakażenie ogniskowe = odogniskowe= zębopochodne
Przyczyny:
Zęby pozbawione żywej miazgi,
Zęby z miazgą zgorzelinową,
Zęby z przewlekłym zapaleniem ozębnej,
Torbiele (korzeniowa, zawiązkowa)
Zęby z patologiczną kieszonką dziąsłową i kostną.
Zęby leczone metodą amputacyjną
(z pozostawioną martwą miazga w kanale)
Przewlekłe procesy zapalne okołowierzchołkowe
Utrudnione wyżynianie i zęby zatrzymane
W chorobach odogniskowych sanację należy przeprowadzić w konsultacji z
lekarzem prowadzącym.
Konieczna jest osłona z antybiotyku celowanego– po usunięciu zęba z
miazgą martwą lub zgorzelinową bakteriemia mogą zaostrzyć się objawy
chorobowe.
Zębopochodne zakażenia odogniskowe w
chorobach układowych i narządowych
1. Choroba reumatyczna.
2. Zapalenie wsierdzia i mięśnia sercowego.
3. Zapalenie nerwu wzrokowego i tkanek gałki ocznej.
4. Zapalenie kłębuszkowe nerek.
5. Choroby układu krwiotwórczego i niektóre skazy
krwotoczne.
6. Choroby alergiczne.
7. Choroby skóry.
8. Niektóre choroby OUN i nerwów obwodowych.
9. Choroby o nie wyjaśnionej etiologii z podejrzeniem
o pochodzenie z autoagresji.

25. Zębopochodne ogniska zakażenia
I – rzędowe
(wewnątrzzębowe):
Proces ograniczony do
jamy zęba, ozębna bez
zmian
Zgorzel niepowikłana
Stan po leczeniu
amputacyjnym
II – rzędowe
(przyszczytowe):
Umiejscowione przy
szczycie korzenia
Torbiel korzeniowa
Ziarniniak
przyszczytowy
Ogniska w przyzębiu:
Ubytki kostne w
przebiegu:
periodontopatii
utrudnionego
wyrzynania
Inne:
Torbiele zawiązkowe
Zapalenia kości
Zęby zatrzymane
Ciała obce
Teorie choroby odogniskowej

Lebiedinskiego(teoria piofagii, bezpośrednie oddziaływanie bakterii w
wydzielinie ropnej, która zostaje „wyciskana” podczas żucia)

Rosenov'a (teoria przerzutowa, przeniesienie bakterii i toksyn drogą
naczyń krwionośnych i chłonnych. Wnikanie drobnoustrojów w głąb
tkanek tłumaczone jest zjawiskiem czasowej segmentacji bakterii
/Adanicego/. Polega ono na zdolności zmiany cech morfologicznych i
biologicznych bakterii pod wpływem różnych warunków fizycznych
środowiska /ciśnienie, temperatura/)

Ascoliego (zakłada że zębowe ognisko zapalne dzięki dodatniemu
ładunkowi elektrycznemu tworzących go tkanek przyciąga do siebie
krążące we krwi bakterie o ładunku ujemnym)

Entin'a(teoria nerwowa – ognisko pierwotne jest przyczyną
przewlekłych podrażnień nerwowych, które powodują intoksykację
ośrodków nerwowych międzymózgowia, na skutek czego na obwodzie w
narządach predysponowanych dochodzi do procesów dystroficznych i
powstawania różnych schorzeń)

Alergiczna (uczuleniowa)–ma najwięcej zwolenników, opiera się na
zasadzie przenikania do organizmu patologicznie zmienionych białek i
tworzenia kompleksów antygen-przeciwciało
Hipoteza Jakobiego
W przebiegu choroby odogniskowej wyodrębnia występowanie
dwóch faz:
1. Fazy początkowej– polega na powstawaniu w ognisku
pierwotnym alergenów lub istnienia w nim nerwowego pola
zakłóceń
2. Fazy głównej– kierowanej przez układ nerwowy w której
dochodzi do wytworzenia przeciwciał
3. Łączenie się antygenów z przeciwciałami następuje w
narządzie o obniżonej odporności i powoduje hiperalergiczną
reakcję tkanki oraz
powstanie ogniska wtórnego w narządzie odległym.
4. W przebiegu tych procesów należy uwzględnić
zespół adaptacyjny Sely'ego, w którym
ognisko pierwotne stanowi pole zaburzeniao przewlekłym
oddziaływaniu bodźca i przez zmiany w układzie przysadka-
kora nadnerczy prowadzi do
wzmożonego wydzielania glikokortykosteroidów
Sanacja jamy ustnej
Sanacja względna –u pacjentów ogólnie
zdrowych, bez schorzeń odogniskowych
Sanacja bezwzględna– radykalne usunięcie
wszystkich ognisk zapalnych wykonywana u
pacjentów z chorobami odogniskowymi lub
podejrzeniem o nie

26. Wskazania do usuwania ognisk zębopochodnych
Względne
Bezwzględne
Schorzenia o domniemanym
wpływie patogennych ognisk
zębowych (np. ogniskowa
odmiana liszaja rumieniowatego)
Choroby przewlekłe
Choroby wyniszczające
Choroba reumatyczna
(ostra, wczesna postać zapalenie
pierwotnie przewlekłego)
Gościec przewlekły postępujący
Zapalenie wsierdzia i mięśnia
sercowego
Zakrzepowe zapalenie naczyń
krwionośnych
Ostre zapalenie kłębuszków nerkowych
Choroby narządu wzroku
Choroby skóry (pokrzywka, odczyny
alergiczne, czyraczność, rumień
wielopostaciowy i guzowaty, alergiczne
zapalenie skóry)
Planowane leczenie:
◊ Immunosupresyjne
◊ Kardiochirurgiczne
◊ Sanatoryjne
Antybiotykoterapia w ciąży
W fazie przedimplantacyjnej (pierwsze dwa tygodnie po
zapłodnieniu) nie zaleca się stosowania metronidazolu,
erytromycynyoraztetracyklin.
Może dojść do zaburzeń w prawidłowym zagnieżdżeniu się
zarodka, obumarcia lub powstania wad.
Głównymi chemioterapeutykami stosowanymi u ciężarnych są:
penicyliny i cefalosporyny (FDA: B)
Lekami II rzutuw przypadku reakcji uczuleniowych są:
makrolidy z metronidazolem, klindamycyna,
Metronidazol z amoksycyliną –zapalenia przyzębia, również
działanie przeciwpierwotniakowe (rzęsistkowica)
Nie zaleca się stosowania metronidazoluwI trymestrze
Tetracykliny nie powinny być stosowane w ciąży
(zmniejszają ilość kolagenu w dziąsłach, powodują pigmentację i
niedorozwój szkliwa)(FDA: D)
Chloramfenikol niedopuszczalny w trakcie ciąży
(kategoria X – może wywołać zespół szarego dziecka)
Nystatyna/natamycyna(FDA: A)(przeciwgrzybicze)
Klindamycyna
Bardzo skuteczny lek w profilaktyce i leczeniu zakażeń
zębopochodnych.
W zależności od stężenia ma działaniebakteriostatyczne jak i
bakteriobójcze.
Działa na beztlenowce, bakterie G+, nie działa na G-
Wykazuje się doskonałą penetracją do tkanki kostnej.
Stanowi lek II rzutu w terapii zakażeń zębopochodnych
(wg niektórych autorów I rzutu).
Skuteczny lek w terapii osteomyelitis.
W przypadku empirycznego podawania w ostrych, uogólnionych
zakażeniach zębopochodnych należy kojarzyć ją z niektórymi
cefalosporynami (cefuroksymembądź ceftybutenem).
Dawkowanie:

Dorośli i dzieci po 14 rż: 600-1800 mg/d w 3-4 dawkach
podzielonych, w przypadkusepsy 4800 mg/dobę dożylnie

Dzieci powyżej 1. miesiąca życia:parenteralnie20-40 mg/kg
m.c./dobę w 3-4 dawkach podzielonych, p.o. 8-25 mg/kg
m.c./dobę w 3-4 dawkach podzielonych
Ekstrakcje
1) Wskazania do usunięcia zęba
Miejscowe
Ogólne (choroby odogniskowe)
2) Przeciwwskazania do ekstrakcji
3) Czynniki kliniczne wpływające na trudność
ekstrakcji
4) Instrumentarium i ruchy ekstrakcyjne
5) Rodzaje cięć
6) Alweoplastyka
7) Zaopatrzenie rany poekstrakcyjnej
8) Powikłania związane z usuwaniem zębów

27. Wskazania miejscowe do ekstrakcji:

Próchnica
uniemożliwiająca leczenie i odbudowę zęba,
hopeless tooth(ząb beznadziejny, leczenie będzie nieefektywne)

Zęby znacznie zniszczone bez możliwości wykonania
odbudowy

Martwica miazgi
(brak możliwości leczenia endo, brak zgody na endo)

Periodontopatie
ciężkie i uogólnione,
nadmierna ruchomość,
nieprawidłowo położone zęby powodujące przewlekłe stany
zapalne dziąseł (np. 3 trzonowce)
Recesje, dehiscencje obnażające furkacje

Nadmierne wyrzynanie przy braku antagonisty

Względy ekonomiczne i socjalno-społeczne
Wskazania miejscowe do ekstrakcji:
Wskazania ortodontyczne
Względy estetyczne
(zęby przebarwione tetracyklinami lub z fluorozą)
Względy protetyczne
Zęby zatrzymane i nadliczbowe

ząb całkowicie zatrzymany
Jeżeli bezobjawowyu osób >35 lat (Peterson >40 lat, str 239) i
przykryty warstwą kości o grubości co najmniej 4 mm, to nie
należy go usuwać (RVG kontrolne co 1-2 lata)

ząb częściowo zatrzymany
jeżeli nie może wyrzynać się w kierunku prawidłowej okluzji
oraz interferuje z zębami sąsiednimi → do ekstrakcji
Zęby tkwiące w szczelinie złamania
(należy usunąć profilaktycznie z powodu zagrażającego zakażenia
tkanki kostnej – rekomendacja chirurgów)
Radio i chemioterapia
(pacjenci rozpoczynający leczenie onkologiczne powinni mieć
usunięte wszystkie ogniska zapalne)
Radioterapia

Odstęp czasu pomiędzy ekstrakcją, a początkiem radioterapii
Im wcześniej rozpocznie się radioterapię tym efekt leczniczy może
być lepszy, dlatego kiedy tkanki wygoją się wystarczająco, można
rozpocząć napromienianie.
Zaleca się odstęp 7-14 dni między ekstrakcją a radioterapią.
Jednak jeżeli to możliwe, to radioterapię należy odłożyć, na
co najmniej 3 tygodnie po usunięciu zęba
(Peterson str. 491, Dominiak str. 244)

Usuwanie zębów po radioterapii
(zapobieganie osteoradionekrozie)
Każdy stomatolog ma swoje zdanie na ten temat, a dane z
piśmiennictwa są sprzeczne.
Zaleca się systemowe stosowanie antybiotyków oraz
zastosowanie hiperbarycznego tlenu.(Peterson str. 491).
Przed zabiegiem stosować płukanie jamy ustnej
0,2% roztworem chlorheksydyny, używać środków
znieczulających bez wazokonstryktorów(Dominiak str.244)
Chemioterapia
Uszkodzenie szpiku kostnego manifestuje się spadkiem liczby granulocytów
obojętnochłonnych i płytek krwi, co powoduje
znaczny spadek odporności oraz skłonność do krwawień.
Największy spadek wartości tych elementów występuje między 6 i 15 dniem po
podaniu cytostatyków, a następnie powoli powraca do normy.
Podczas cyklów chemioterapii nie powinno się wykonywać ekstrakcji
(wyższe ryzyko krwawienia, powstania infekcji, utrudnionego gojenia)
W przypadku bezwzględnej konieczności ekstrakcjiw czasie chemii, należy
zastosować antybiotykoterapię, a ranę zabezpieczyć hemostatycznie
W okresie 3-4 tygodni po zakończonej chemioterapiiwskaźniki powinny
powrócić do normy i ryzyko krwawienia/utrudnionego gojenia powinno być
zminimalizowane (Dominiak)
Ogólne zasady postępowania u pacjentów poddanych radioterapii dotyczą również
chorych leczonych chemioterapią. W większości nowotworów pochodzenia
pozakrwiotwórczego (czyli nie białaczki), ryzyko powikłań występuje tylko w okresie
chemioterapii, po której parametry hematologiczne wracają do normy.
Nie należy przeprowadzać żadnych zabiegów stomatologicznych u osób, u
których nie jest znana liczba płytek krwi i leukocytów.
Pacjenci bezpieczni: poziom leukocytów ≥ 2000/mm
3
, z czego 20% stanowią
leukocyty wielojądrzaste,płytki krwi ≥ 50 000/mm
3
(Peterson str. 497)

28. Przeciwwskazania do ekstrakcji
Ogólne
Miejscowe
Względne (czasowe) - wymagają odroczenia
zabiegu do chwili poprawy stanu chorego
Bezwzględne
Istnieje tylko jedno
przeciwwskazanie bezwzględne:
ząb tkwiący w guzie nowotworowym lub jego
sąsiedztwie
Przeciwwskazania ogólnoustrojowe
(względne)
Nieustabilizowane choroby metaboliczne:
Niestabilna cukrzyca
(skłonności do krwawień, częściej
powikłania zapalne po ekstrakcji)
Niewydolność nerek(schyłkowa postać)
Ciężka mocznica
Niestabilna białaczka lub chłoniak
(powikłania: zakażenie, zaburzenia
krzepnięcia)
Przeciwwskazania ogólnoustrojowe
(względne)

Pacjenci z chorobami układu sercowo-naczyniowego:
Ciężka postać zapalenia mięśnia sercowego(ekstrakcje w
porozumieniu w kardiologiem, osłona antybiotykowa)
Niedokrwienie m. sercowego(dusznica bolesna)
Świeży zawał
(„uważa się, że okres 6 miesięcy po przebytym zawale jest
na tyle bezpieczny, że można po ich upływie wykonywać
większość zabiegów stomatologicznych” Peterson str. 12)
Ciężkie nieustabilizowane nadciśnienie
(bo może wystąpić: krwotok, ostra niewydolność, udar
mózgu), ciśnienie nie powinno przekraczać wartości 160/95
(Bartkowski) (Dominiak: 180/110, Współczesna
farmakoterapia: 160/90, Peterson 200/110)
Arytmia(do czasu ustabilizowania)
Przeciwwskazania ogólnoustrojowe
(względne)
 Ciąża.
(najbezpieczniej w II trymestrze)

Zaburzenia krzepliwości(hemofilia)

Pacjenci przewlekle leczeni antykoagulantami

Choroby wątroby
(marskość, wskazane podawanie wit. K przed
ekstrakcją)

Ostre choroby zakaźne

Miesiączka
(skłonność do krwawień, ranę poekstrakcyjną
należy zszyć)

29. Przeciwwskazania miejscowe
względne (czasowe)

Szczękościsk III°
(zbyt energiczne pokonywanie szczękościsku może
doprowadzić do rozprzestrzenienia ropnych zapaleń)
Doraźnie szczękościsk pokonujemy
znieczuleniemmetodą Berchera

Wrzodziejące zapalenie błony śluzowej jamy ustnej

Zęby w napromienianych tkankach

Leczenie dużymi dawkami bisfosfonianów
(przy osteoporozie)

(Ostre) Zapalenie tkanek okołokoronowych
(przy 8mkach) – wymaga zlikwidowania farmakologicznie
Ostry stan zapalny nie jest bezwzględnym
przeciwwskazaniem do ekstrakcji.
Im wcześniej usuniemy ząb będący źródłem zakażenia
zębopochodnego, tym mniej nasilone ryzyko powikłań
Czynniki kliniczne wpływające na
trudność ekstrakcji

Znaczne zniszczenie części koronowej zęba

Zwiększona grubość kości od strony policzka

Ograniczony dostęp do miejsca ekstrakcji

Zaawansowany wiek pacjenta

Historia leczenia kanałowego w wywiadzie
(ankyloza, ziarniniak okołowierzchołkowy)

Stłoczenie zębów

Anatomia zęba względem struktur anatomicznych
(kanał żuchwy, zatoka szczękowa)

Liczba korzeni

Stosunek długości korzeni zęba mlecznego do zawiązka
zęba stałego(długie, cienkie, haczykowato zakończone
korzenie w zębach mlecznych)
Instrumentarium i ruchy
ekstrakcyjne w szczęce
Rodzaj zęba
Ruchy ekstrakcyjne
Rodzaj dźwigni i kleszczy
Siekacz przyśrodkowy Półobrotowe
Dominiak
: „obrotowe i
półobrotowe”
Kleszcze proste
Siekacz boczny wyważające na zewnątrz i
półobrotowe
Kleszcze proste
Kieł półobrotowo-wyważające Kleszcze proste
Pierwszy przedtrzonowy wahadłowe Kleszcze esowate
Drugi przedtrzonowy Wyważające na zewnątrz i
półobrotowe
Kleszcze esowate
Trzonowce (6-7) Wyważające na zewnątrz Kleszcze esowate z
trzpieniem (prawe i lewe)
8mki
Wyważające do tyłu lub na zewnątrz Dominiak
:
„ruchy
wyważające na zewnątrz”
- dźwignia Beina,
- kleszcze (esowate) do
górnych trzonowców
- kleszcze do górnych
zębów mądrości

30. Instrumentarium i ruchy
ekstrakcyjne w żuchwie
Rodzaj zęba
Ruchy ekstrakcyjne
Rodzaj dźwigni i kleszczy
Siekacz przyśrodkowy i
boczny
Wyważające na zewnątrz Do siekaczy dolnych
Kieł półobrotowo-wyważające Do
przedtrzonowców
dolnych
Przedtrzonowce Półobrotowe
Dominiak
: „obrotowe i
półobrotowe”
Do przedtrzonowców dolnych
Pierwszy trzonowiec Wyważające na zewnątrz Do trzonowców dolnych
Drugi trzonowiec Wyważające do wewnątrz Do trzonowców dolnych
8mka
Wyważające do tyłu Wyważające na zewnątrz Dominiak
: „ruchy
wyważające do tyłu, góry i na zewnątrz”
Dźwignia
Beina
Dźwignia
Leclus'a
(
muszą być
dobrze osadzone dwa sąsiednie zęby trzonowe) Kleszcze do trzonowców
dolnych lub do dolnego zęba
mądrości w szczękościsku
Poziomo ułożony i wklinowany
wymaga odsłonięcia w całości i
usunięcia chirurgicznego
Kresa skośna

31. Uchwyt kleszczy
Sposób Sheffa– uchwycenie kleszczy od dołu, dłoń w
pozycji supinacji, palec wskazujący i trzeci obejmują
jedno ramię, kciuk obejmuje drugie ramię, a jego
opuszka znajduje się między ramionami kleszczy w
pobliżu zamka, palec czwarty i piąty wnikają między
ramiona kleszczy i rozwierają je. Po założeniu dziobów
na ząb kleszcze obejmuje się całą dłonią.
Sposób Partscha– uchwyt kleszczy od góry, dłoń w
położeniu pronacji, jedno z ramion chwyta się palcem
wskazującym i kciukiem, trzeci palec wciska się między
ramiona kleszczy, czwarty i piąty od strony zewnętrznej
drugiego ramienia. Po nałożeniu kleszczy trzeci palec
obejmuje wraz z czwartym i piątym drugie ramię
Dźwignie boczne
Winter
Schlemmer
Vajn (Potts)
(tępa)
Każdy typ dźwigni
składa się z prawostronnej i lewostronnej (odsiebnej i dosiebnej)
LDEK L/2018
Przy wykonywaniu ekstrakcji mezjalnego korzenia zęba 37
wykorzystasz:
A. odsiebną dźwignię Wintera
B. odsiebną dźwignię Schlemmera
C. dźwignię prostą Beina
D. dosiebną dźwignię Wintera
E. dźwignię Lecluse'a
LDEK L/2018
Przy wykonywaniu ekstrakcji mezjalnego korzenia zęba 37
wykorzystasz:
A. odsiebną dźwignię Wintera
B. odsiebną dźwignię Schlemmera
C. dźwignię prostą Beina
D. dosiebną dźwignię Wintera
E. dźwignię Lecluse'a

32. Rodzaje cięć
Cięcie Partscha– półkoliste z podstawą w
sklepieniu przedsionka, a wypukłością w
kierunku łuku zębowego, przy czym
najniższy jego punkt znajduje się około
5mmod brzegu wyrostka zębodołowego.
Zastosowanie:resekcja, wyłuszczenie
torbieli, usuwanie zęba zatrzymanego
Cięcie Pichlera– jest odwróconym cięciem
Partscha, wypukłością skierowanym do
sklepienia przedsionka (gorsze ukrwienie). Powstała blizna jest twarda, nieprzesuwalna i może spłycać przedsionek. Zastosowanie: usunięcie torbieli metodą
Partsch I z równoczesną resekcją zęba
przyczynowego, poza tym rzadko
stosowane
Rodzaje cięć
Cięcie trapezowate Wassmunda–
podstawa w sklepieniu przedsionka,
sięgające do brzegu dziąsła.
Zapewnia dobre ukrwienie płata.
Zastosowanie:zamykanie przetoki ustno-
zatokowej, usuwanie chirurgiczne korzeni
zębów wielokorzeniowych, wyłuszczanie
torbieli z równoczesnym wyłuszczeniem
zęba przyczynowego
Cięcie brzeżne Neumanna – przebiega
girlandowato wzdłuż brzegu dziąsła z
dwoma cięciami pionowymi
w kierunku sklepienia przedsionka.
Zastosowanie:chirurgiczne leczenie
schorzeń przyzębia
Rodzaje cięć
Cięcie Reinmöllera –podobne do
cięcia Neumanna, linia pozioma
biegnie kilka mm od brzegu dziąsła
Zastosowanie:leczenie chorób przyzębia,
umożliwia wygładzenie brzegów
zębodołów
Zalety:mniejsze obnażanie szyjek zębów
po wygojeniu rany
Cięcie Beauvisa– kątowe, składa się
z odcinka pionowego i poziomego,
równoległego do brzegu dziąsła.
Zastosowanie: resekcja siekaczy górnych i
dolnych, gdyż unika się przecięcia
wędzidełka wargi
Rodzaje cięć

Cięcie pionowe –wzdłuż długiej osi zęba,
dochodzące do brzegu dziąsła.
Zastosowanie:
chirurgiczne usuwanie korzenia zęba
zwykle jednokorzeniowego,
zabiegi na przyzębiu

Cięcie poziome –przebieg
równoległy do brzegu dziąsła.
Zastosowanie:
resekcja,
usunięcie wierzchołka
korzenia po dawno
przeprowadzonej ekstrakcji

33. Rodzaje cięć - resekcja
Cięcia w resekcji: Partscha, Pichlera, Beauvisa(kątowe), poziome
Najszersze zastosowanie w resekcji ma cięcie łukowate Partschai
poziome, a dla siekaczy przyśrodkowych górnych i dolnych cięcie
kątowe
Cięcie Pichlera ma zastosowanie wówczas, gdy resekcja połączona jest
z odbarczeniem torbieli(LDEK 09/2018, Bartkowski str.145)
LDEK L/2018
Rana chirurgiczna związana z nacięciem błony śluzowej jamy
ustnej będzie nosiła miano rany:
A. czystej
B. czystej skażonej
C. brudnej
D. skażonej
E. zainfekowanej
LDEK L/2018
Rana chirurgiczna związana z nacięciem błony śluzowej jamy
ustnej będzie nosiła miano rany:
A. czystej
B. czystej skażonej
C. brudnej
D. skażonej
E. zainfekowanej 
„Współczesna farmakoterapia w schorzeniach
chirurgicznych jamy ustnej i tkanek okolicznych”
T. Kaczmarzyk i wsp. str. 106
Alweoplastyka

Najprostszą formą plastyki wyrostka jest uciśnięcie bocznych ścian zębodołu po ekstrakcji jednego lub kilku zębów

Alweoplastyka metodą Deana= międzyprzegrodowa plastyka wyrostka zębodołowego.
Polega na usunięciu przegród międzyzębodołowych, a
następnie przemieszczeniu zewnętrznej warstwy korowej w
taki sposób, aby uzyskać kształt wyrostka optymalny do
utrzymania protezy

Wyrównanie ostrych powierzchni kostnych – przy użyciu
frezu, kleszczy Luera, alweoplastyka przy użyciu kleszczy
Rongeur'a(rodzaj odgryzacza kostnego)

Najlepsze rezultaty , czyli najwyższy wyrostek zębodołowy
uzyskuje się po zabiegu prostego zaciśnięcia ścian oraz po
plastyce międzyprzegrodowej.

34. Kontrola i wyłyżeczkowanie zębodołu

Ma na celu:
Wykluczenie obecności przetoki ustno-zatokowej
Ewentualne usunięcie odłamków zęba lub przegrody
międzykorzeniowej
Usunięcie ziarniny lub ziarniniaka

Łyżeczkowania nie wykonuje się:
Po usunięciu zębów z żywą miazgą
Po usunięciu zębów mlecznych
W ostrym ropnym zapaleniu ozębnej
Wskazania do zszycia rany poekstrakcyjnej

Wskazania miejscowe:
Mnogie ekstrakcje
Uszkodzenia śluzówki jamy ustnej

Wskazania ogólne:
Ogólne skazy krwotoczne osoczowe, płytkowe i
naczyniowe
Niedokrwistość
Choroby wątroby
Nadciśnienie
Miażdżyca
Cukrzyca
Kobiety w czasie miesiączki
Kiedy nie zszywamy?

U chorych ze skazami osoczowymi
(głównie Hemofilia A) nie zszywa się zębodołu.
Każdy punkt wkłucia może być nowym źródłem
krwawienia. Krwawienie tamuje się stosując
ucisk, okłady z lodu, kleje tkankowe, gąbki
fibrynowe.
Aby wzmocnić ucisk, wypełniony tamponem
zębodół pokrywamy płytką ze stensulub
akrylui polecamy choremu silnie nagryzać,
dodatkowo zakładając procę bródkowąz
opaski elastycznej.
Przygotowanie pacjenta z hemofilią do zabiegu
Hemofilia A i B:
Profilaktyczne podawanie
czynnika VIII lub IX (liofilizowany lub rekombinowany)
Dawka przeliczona na ciężar ciała (1 j./1 kg),
zwiększa aktywność czynnika w osoczu o 1,5-2%
Bezpieczne warunki dla małego zabiegu operacyjnego:
czynnik VIII na poziomie 25-30% w okresie ok. 5 dni
Bezpieczne warunki dla rozległych operacji:
50% przez ok. 2-3 tygodnie
Łagodna hemofilia A
Desmopresyna– zmobilizuje czynnik VIII z rezerw tkankowych
Hemofilia A
Czynnik VIII
FFP (świeżo mrożone osocze) lub krioprecypitat (coraz rzadziej)
Hemofilia B
Czynnik IX
Koncentrat zespołu protrombiny (PCC) (coraz rzadziej)
Choroba von Willebranda(podobnie jak hemofilia A):
Desmopresyna
Czynnik VIII
Miejscowo w razie krwawień: antybiotyk, tamponada, gąbki żelatynowe,
preparaty trombiny, klej fibrynowy

35. Zalecenia pozabiegowe
Choremu zaleca się:
Usunięcie opatrunku po upływie ok. 20min
(Bartkowski), („Pacjenta należy poinformować,
że zagryziony tampon należy trzymać około
30mini równomiernie go uciskać” Peterson str.
263)
Spożywanie tylko letnich, półpłynnych
pokarmów po ok. 2h
W dniu zabiegu nie płukać ust
Stosowanie zimnego okładu na twarz przez 2-3h
po zabiegu (działanie przeciwbólowe,
przeciwobrzękowe i hemostatyczne)
Powikłania w czasie usuwania zęba

Miejscowe:
Zranienie tkanek miękkich
Obrażenia zębów:
Złamanie korony lub korzenia zęba
Powyżej szyjki (próba usunięcia tymi samymi kleszczami co
pierwotnie)
Na wysokości szyjki (kleszcze korzeniowe, dźwignia Beina,
separacja korzeni)
Poniżej szyjki (ekstrakcja chirurgiczna)
Przypadkowe zwichnięcie, nadwichnięcie lub usunięcie zęba
sąsiedniego
Przypadkowe usunięcie zawiązka zęba stałego (przy nieostrożnym
usuwaniu zębów mlecznych trzonowych, zawiązek należy
wprowadzić w poprzednie miejsce, śluzówkę zszyć, rokowanie dobre)
Złamanie korony zęba sąsiedniego
Uszkodzenie zęba przeciwstawnego
Powikłania w czasie usuwania zęba

Miejscowe:
Złamanie kości

Złamanie blaszki kostnej wyrostka zębodołowego

Odłamanie przegrody międzykorzeniowej

Odłamanie guza szczęki
Częściowe
Całkowite

Złamanie żuchwy
Zwichnięcie doprzednie żuchwy
Wtłoczenie korzenia zęba do okolicznych tkanek lub
przestrzeni anatomicznych
Przedostanie się zęba do dróg oddechowych lub przewodu
pokarmowego
Przetoka/połączenie ustno-zatokowe
Powikłania w czasie usuwania zęba
Ogólne:
1) Omdlenie (syncope)
2)Zapaść (collapsus)
3)Atak dusznicy bolesnej (angina pectoris)
4)Zawał mięśnia sercowego (infarctus myocardii)
5)Atak częstoskurczu napadowego
(tachycardia paroxysmalis)
6)Zatrzymanie krążenia i oddychania
(cardiac arrest)
7)Atak dychawicy oskrzelowej (asthma bronchiale)
8)Atak padaczki (epilepsia)

36. Powikłania po usunięciu zęba
Ból poekstrakcyjny
Szczękościsk
Pusty zębodół
Ropne zapalenie zębodołu
Powikłania bakteryjne
Krwawienie po usunięciu zęba
Powikłania po usunięciu zęba

Może być pierwszym objawem skazy krwotocznej.

Etiologia:
Przyczyny miejscowe:

Uszkodzenie śluzówki i naczyń krwionośnych

Pozostawiona w zębodole ziarnina

Krwawienie atoniczne
(po ustąpieniu działania środków obkurczających
naczynia)

Anomalie rozwojowe naczyń krwionośnych
(przetoka tętniczo-żylna, naczyniak)

Torbiel krwotoczna
Krwawienie po usunięciu zęba
Powikłania po usunięciu zęba
Etiologia:
Przyczyny ogólne:
Skazy krwotoczne (osoczowe, płytkowe, naczyniowe)
Choroby wątroby
Niedokrwistość
Nadciśnienie
Miażdżyca
Cukrzyca
Miesiączka
Zależnie od czasu krwawienia:
Wczesne(do 24h)
Późne(w następnej dobie, kilka dni po usunięciu zęba)
Hemofilia A (krwawienia w 5-6 dobie)
Krwawienie po usunięciu zęba
Połączenie ustno-zatokowe

Jest powikłaniem mogącym powstać przy usuwaniu
zębów:
Trzonowych górnych (najczęściej)
Przedtrzonowych
Wyjątkowo kłów (Bartkowski)

Przyczyny:
Anatomiczne (nisko schodzący zachyłek zębodołowy)
Chorobowe (zapalenie zatoki, zmiany okw, guz, torbiel)
Jatrogenne
Urazy (złamanie szczęki, złamanie guza szczęki

Objawy:krwawienie z nosa, przechodzenie powietrza i
płynów z jamy ustnej do nosa.

37. Połączenie ustno-zatokowe

Dominiak:„Po2 dniachod powstania i niezamknięcia
operacyjnego połączenia ustno-zatokowego
(communicatio antro-maxillaris), dochodzi do
wynabłonkowania ścian kostnych zębodołu, co powoduje
powstanie przetoki ustno-zatokowej
(fistula antro-maxillaris).”

Wyciek treści ropnej przez przetokę może świadczyć o:
Ropnym zapaleniu zatoki
Ropniaku
Torbieli w świetle zatoki
Połączenie ustno-zatokowe

Sposoby potwierdzenia obecności połączenia ustno-
zatokowego:
Dokładne obejrzenie usuniętego zęba
(część kości przylegająca do wierzchołka korzenia sugeruje
wystąpienie połączenia)
Próba powietrzna Valsalvy
(wg Bartkowskiego nie powinno się jej stosować bo może
być ujemna mimo otwarcia zatoki a ponadto może
spowodować powstanie odmy podskórnej)
Płukanie zatoki przez przetokę
(roztworem nadmanganianu potasu) – brak przechodzenia
płynu przez nos świadczy o obecności torbieli lub polipach w
zatoce
Próba mechaniczna
(wg Peterssona unikać, gdyż można przebić błonę
wyścielającą zatokę /Schneiderian membrane/)
Połączenie ustno-zatokowe
Po stwierdzeniu komunikacji z zatoką szczękową mogą
zaistnieć następujące sytuacje:

Ząb usunięty w całości, zatoka bez zmian chorobowych–
natychmiastowe zamknięcie połączenia (zachowawczo lub
chirurgicznie)

Korzeń zęba wtłoczony do zatoki bez zmian chorobowych–
należy podjąć próbę usunięcia korzenia przez zębodół z
zamknięciem połączenia

Ząb lub korzeń wtłoczony do światła zatoki zmienionej
chorobowo– zabieg Caldwella-Luca
Po otwarciu zatoki należy poinformować pacjentów, żeby do
czasu zagojenia się rany chirurgicznej nie wywierali na nią
ciśnienia przez forsowne wydmuchiwanie nosa
(przez1-2 tygodnie) (Peterson, str. 469)
Połączenie ustno-zatokowe
Wybór metody leczenia zależy również od wielkości
połączenia:

<2mm – pouczenie pacjenta o postępowaniu zapobiegającym
usunięcie skrzepu z zębodołu
Pacjent powinien unikać dmuchania przez nos, silnego
kichania, picia przez słomkę oraz palenia

2-6mm – założenie szwów skrzyżowanych (8mkowych) w celu
stworzenia lepszych warunków dla utrzymania skrzepu i
gojenia rany.
Antybiotyki (penicylina) na 7 dni + krople obkurczające błonę
śluzową nosa dla zapewnienia drożności ujścia nosowego
zatoki

>7mmzamknięcie płatem śluzówkowo-okostnowym
Pacjenci powinni pozostawać pod obserwacją kilka tygodni, jeżeli
połączenie utrzymuje się dłużej niż 2 tyg – skierować do
specjalisty

38. Zamykanie połączenia ustno-zatokowego

Rekonstrukcja płatowa poduszeczką tłuszczową Bichata
Wydłużona na szypule naczyniowej
(bardzo dobre unaczynienie pochodzące od t. szczękowej, t.
skroniowej powierzchownej i tt. skroniowych głębokich,
wewnątrz bogate sieci kapilarne)
Może być przemieszczana w odległe okolice jamy ustnej
Szczególną przydatność wykazuje w zamykaniu:

ubytków podniebienia

rozległych połączeń z zatokami szczękowymi
Rekonstrukcji dokonuje się przez wszycie brzegów
poduszeczki w ubytek i pokrycie jej przeszczepem skóry lub
pozostawienie bez przeszczepu Bartkowski str. 44, The use of the buccal fat pad flap for oral reconstruction, Min-Keun Kim, Wonil Han and
Seong-Gon Kim
Zamykanie połączenia ustno-zatokowego
Ekstrakcje trzecich zębów
trzonowych
Wskazania do ekstrakcji
trzecich zębów trzonowych
Nieprzydatność w zgryzie
Nawracające stany zapalne
(dentitio difficilis)
Brak miejsca w łuku
Zgorzel miazgi lub ropne zapalenie
Kieszonka kostna poza koroną zęba na zdjęciu w
postaci półksiężycowatego przejaśnienia
Korzenie trzeciego zęba trzonowego bardzo często
mają zakrzywione wierzchołki, które sprawiają
trudności w usunięciu zęba lub ulegają odłamaniu.
Najwłaściwszym więc okresem do usunięcia jest
taki rozwój korzenia, kiedy uformowany jest on w
¾ lub 7/8 swojej długości (Kryst str. 99)

39. Wskazania ortodontyczne do ekstrakcji
trzecich zębów trzonowych
Przy przesunięciu zawiązków zębów mądrości i po
leczeniu zachowawczym w razie wyraźnego braku
miejsca
Przy pierwszych objawach stłoczeń wtórnych zębów
siecznych dolnych gdy nie można oczekiwać
wyrznięcia ani prawidłowego ustawienia 8mek
W przypadkach wątpliwych zamiast ekstrakcji
przedtrzonowców lub 6/7mek
W przypadku nieosiągnięcia przez ząb płaszczyzny
okluzyjnej – klasa B i C wg Pella i Gregory'ego – profilaktyka zakażenia i próchnicy
Germektomia
Zabieg usunięcia zawiązków zębów (np. mądrości) w
zwężeniach szczęki i żuchwy.
Zawiązek trzeciego zęba trzonowego może być
widoczny na zdjęciu RTG już od 6 roku życia.
Niektórzy chirurdzy uważają że powinno się go usunąć
w wieku 7-9 lat, inni że niekoniecznie bo ciężko jest
przewidzieć czy zawiązek ulegnie zatrzymaniu w
przyszłości (Peterson str. 238).
Wskazania(Bartkowski):
przodożuchwie
stłoczenia zębów
Możliwe powikłanie:wtłoczenie zawiązka dolnego
zęba mądrości w okoliczne tkanki miękkie i dno jamy
ustnej
Zespół utrudnionego wyrzynania
dolnego zęba mądrości
Dentitio difficillis dentis sapientiae inferioris
Różnicowanie:
zapalenia miazgi 8mek górnych i dolnych oraz zębów
sąsiednich
zapalenie okostnej
angina
ropień okołomigdałkowy
zapalenie kości
zapalne powikłania torbieli
zapalenie ślinianek (przyusznej lub podżuchwowej)
Zespół utrudnionego wyrzynania dolnego zęba mądrości
Powikłania:
Wrzodziejące zapalenie dziąseł lub jamy ustnej
Zapalenie kości
Zapalenie węzłów chłonnych podżuchwowych
Szerzenie się zakażenia do innych przestrzeni anatomicznych
Podjęzykowej
Skrzydłowo-żuchwowej
Podżuchwowej
Podżwaczowej
Przestrzeni przygardłowej (stąd na podstawę czaszki i do śródpiersia
Ropnie wewnątrz i zewnątrzustne,
W przedsionku jamy ustnej
W okolicy zęba mądrości
W okolicy pierwszego zęba trzonowego
(wzdłuż linii skośnej na trzonie żuchwy)
Ropowica

40. Klasyfikacja zatrzymanych trzecich zębów
trzonowych wg Pella i Gregory'ego
Trzystopniowa
Określa stopień zatrzymania
w wymiarze pionowym i poziomym.
Podaje stopień zatrzymania zęba w stosunku do:
Płaszczyzny okluzyjnej (wymiar pionowy)
Kąta żuchwy(wymiar poziomy)
Podział I,II,III bazuje na ilości powierzchni zęba
przykrytego przez przedni brzeg ramienia żuchwy
Podział A,B,C opisuje stosunek zatrzymanego zęba do
zębów sąsiednich

Trzeci ząb trzonowy usytuowany przed przednim brzegiem
ramienia żuchwy
KLASA I

Korona trzeciego zęba trzonowego przykryta w 1/2
przednim brzegiem ramienia żuchwy.
KLASA II

Korony trzeciego zęba trzonowego całkowicie przykryta
przez przedni brzeg ramienia żuchwy.
KLASA III

41. Płaszczyzna zgryzu zatrzymanego trzeciego zęba trzonowego
znajduje się na wysokości płaszczyzny zgryzu zęba sąsiedniego.
KLASA A
Płaszczyzna zgryzu znajduje się pomiędzy płaszczyzną zgryzu
zęba sąsiedniego a szyjką zęba sąsiedniego
KLASA B
Płaszczyzna zgryzu zatrzymanego trzeciego zęba trzonowego
znajduje się poniżej szyjki zęba sąsiedniego (w kierunku
dowierzchołkowym).
KLASA C
Suchy zębodół

Suche, bolesne zapalenie zębodołu
(alveolitis sicca dolorosa, ASD, alveolar osteitis, AO)

Rozwija się w 2-3 dobie po zabiegu
(inne źródła podają że w 3-5, nawet po tygodniu od zabiegu)

Etiologia:

Dezorganizacja skrzepu spowodowana lokalną fibrynolizą

uszkodzone tkanki zębodołu uwalniają aktywatory
tkankowe (śródnabłonkowy aktywator plazminogenu,
aktywator czynnika XII)

przejście plazminogenu w plazminę

rozpad fibryny w skrzepie (rozpuszczenie skrzepu → ból)

Najczęściej po ekstrakcji 8mek dolnych

Częściej u kobiet niż u mężczyzn
(doustna antykoncepcja)

42. Suchy zębodół
Czynniki predysponujące:
Wypłukanie skrzepu lub usunięcie mechaniczne
Przyjmowanie gorących płynów przed upływem 2h po ekstrakcji
(dyslokacja skrzepu przez rozszerzenie naczyń krwionośnych)
Zaburzenia krzepnięcia krwi
Krwawienie atoniczne (po ustąpieniu działania środków
obkurczających dodanych do znieczulenia)
Zbyt drastyczne łyżeczkowanie zębodołu po ekstrakcji
Niedokrwienie tkanek
(środki znieczulające miejscowo z wazokonstryktorem)
Choroby ogólne:
Cukrzyca
Awitaminozy (B,C, D i K)
Miażdżyca
Nadużywanie nikotyny (niedokrwienie tkanek, hamuje aktywność
fibroblastów i makrofagów)
Suchy zębodół
Leczenie:
Delikatnie usunąć zalegający włóknik, nie
łyżeczkować ani nie drapać ścian zębodołu
Codziennie przepłukiwać ciepłym roztworem
3% dwuwęglanu sodu, metronidazolem
Do zębodołu:
Nipas, Apernyl(zagraniczny odpowiednik Nipasu),
Antalv(kwas mefenamowy)
Laseroterapia
Leczenie trwa 1-2 tygodni
Ropne zapalenie zębodołu
(alveolitis purulenta)

Jest ograniczonym zapaleniem kości

Przyczyny powstawania:
1. Na tle pustego/suchego zębodołu
2. Pozostawione w zębodole:

Ziarnina

Resztki korzenia

Kamień nazębny
3. Ostre brzegi zębodołu
4. Ogólne: zły stan zdrowia i odżywienia, obniżenie
odporności, niedobory witaminowe
5. Skłonność osobnicza
Naczyniaki (angioma)
Etiopatogeneza (teorie): wady wrodzone, urazowe, nowotworowe
Naczyniak to guz pochodzenia naczyniowego.

Podstawowym elementem rozrostowym jest pączkująca komórka
śródbłonka, tworząca prymitywne światło naczyniowe

1/3 dzieci obarczona jest naczyniakami, ale tylko ok. 75% tych
zmian stwierdza się w chwili urodzenia lub w pierwszych
miesiącach życia

2x częściej występują u ♀

W 70-90% przypadków lokalizują się na skórze, rzadziej na
błonach śluzowych, tylko sporadycznie w narządach wewnętrznych
i szkielecie kostnym
Najczęściej występuje naczyniak krwionośny
Naczyniak złośliwy krwionośny (angiosarcoma) lub chłonny występuje
bardzo rzadko

43. Naczyniaki (angioma)

Naczyniaki w zakresie twarzy, szyi i jamy ustnej powodują
zaburzenia estetyczne, czynnościowe wielonarządowe, a w
postaci zaawansowanej zaburzenia widzenia, mowy, połykania i
oddychania

Rozwijając się w sąsiedztwie kości lub śródkostnie:
Zniekształcają szkielet kostny twarzy
Zaburzenia w wyrzynaniu lub przemieszczenia zębów

W jamie ustnej narażone są na stały uraz podczas żucia:
Prowadzi to do rozpadu tkanek i owrzodzeń
Ryzyko powstania groźnego dla życia krwotoku
Mogą powstawać stany zapalne w obrębie guza

Klasyfikacja Thomasa, Beka, Packa i Ariela
Naczyniaki krwionośne
Naczyniak krwionośny włośniczkowy
(prosty, haemangioma capillare, simplex)

Zbudowany z poszerzonych naczyń włosowatych
wypełnionych krwią

Najczęściej występuje jakoznamię płonące
(naevus flammeus) lubczerwonego wina (port-wine stain)

Umiejscawia się powierzchownie i ma postać
czerwonej plamylub płaskiego wygórowania
Z czasem ciemnieje i na jego powierzchni pojawiają się
brodawkowate guzki

Zwykle występuje na twarzy w obszarzeIiII gałęzi n. V

Nie wykazuje skłonności do samoistnego cofnięcia się

Może wystąpić w:
Zespole Sturge'a-Webera
Zespole Klippela-Trenaunaya
Naczyniaki krwionośne

Znamię lub naczyniak truskawkowy
(strawberry haemangioma)
Szybko powiększająca się wyniosła zmiana koloru
jasnoczerwonego
Może występować od urodzenia
(lub rozwijać się w ciągu pierwszych 2 tyg. życia dziecka)
Rośnie do 6-8 miesięcy, potem ma charakter stacjonarny
Niekiedy występuje w:

Zespole Kasabacha-Merrita

Zespole Klippela-Lindaua

Zespole Maffucciego
Rośnie szybko, do 6-8 miesięcy
Naczyniaki krwionośne

Naczyniak jamisty
(haemangioma cavernosum)
Zbudowany z jamistych przestrzeni elementów żylnych
wysłanych jedną warstwą płaskich komórek śródbłonka
Nie posiada torebki
Może osiągać duże rozmiary i powodować masywne
krwotoki(np. po usunięciu zęba → szczególnie jeżeli rozwija się
niepostrzeżenie w kościach szczękowych)
Występowanie: wargi, policzki, wewnątrz jamy ustnej
Makroskopowo: barwa sinawa, powierzchnia nierówna i
guzowata
W jego wnętrzu mogą występować kamienie żylne imitujące
kamicę ślinową
RTG: wielokomorowy ubytek w kości

Różnicowanie:torbiel, szkliwiak, ziarniniak naprawczy,
ziarniniak olbrzymiokomórkowy

44. Naczyniaki krwionośne
Naczyniak krwionośny groniasty
(haemangioma racemosum)

Zbudowany z poszerzonych naczyń żylnych

Może dochodzić do znacznych rozmiarów

Występuje rzadko

Występowanie:
Najczęściej na szyi, w kontakcie z dużymi
naczyniami
Także w okolicy policzkowej i skroniowej

Niekiedy zanika samoistnie około 7 roku życia

Jako naczyniak wysokoprzepływowy wykazuje słyszalny przy osłuchiwaniu objaw „kociego mruku”
(utrudniony przepływ krwi tętniczej)
Diagnostyka naczyniaków
1) Kliniczne

(zabarwienie i spoistość, zmiana objętości przy pochylaniu głowy,
szmery przy osłuchiwaniu, niekiedy wykonuje się nakłucie
zwiadowcze guza → obecność chłonki, krwi tętniczej, żylnej
potwierdza wstępne rozpoznanie naczyniaka)
2) Labolatoryjne

Morfologia, płytki, układ krzepnięcia i fibrynolizy, grupa krwi
3) Radiologiczne
Warstwowe, z kontrastem, arteriografia, flebografia, limfografia,
także bezpośrednie wstrzyknięcie kontrastu do guza
4) Rezonans magnetyczny
5) Scyntygrafia

Z izotopemtechnetu 99m, umożliwia różnicowanie z guzami twarzy
i szyi (np. nowotwory ślinianek i tarczycy)
6) Ultrasonografia
7) Histologiczne
8) Wyznaczanie naczyń zaopatrujących guz aparatem Dopplera
9) Badania specjalistyczne

Okulistyczne, neurochirurgiczne, laryngologiczne, etc.
Metody leczenia naczyniaków
1) Zachowawcze
Ucisk na guz(szczególnie u dzieci), może doprowadzić do jego
inwolucji
Leczenie farmakologicznepolega na śródguzowym podawaniu
hormonów sterydowych
(triamcinolone acetonide 2mg/kg masy ciała 2x tygodniowo)
Embolizacja selektywna.
Polega na zaczopowaniu naczyń zaopatrujących naczyniak:
„Perełkami” szklanymi
Spongostan (fragmenty)
Mięśniami (fragmenty)
Powięzią chorego
Embolizacja nie powinna być stosowana jako metoda
samodzielna, ale powinna poprzedzać zabieg wycięcia naczyniaka dla zmniejszenia utraty krwi podczas zabiegu
Metody leczenia naczyniaków
2) Destrukcyjne
Obliteracja– polega na wstrzykiwaniu do guza takich środków jak:
Varicocid
40%lub 66% roztwór glukozy
Wrzątek z soli fizjologicznej
Po wielokrotnym powtarzaniu wstrzyknięć dochodzi do
sklerotyzacji w guzie, zmniejszenia masy guza poprzez zmiany
martwicze co doprowadza do inwolucji naczyniaka.
Jeżeli nie uda się zniszczyć całkowicie guza to obliteracja być
traktowana jakoprzygotowanie do radykalnej operacji
(ograniczy śródoperacyjną utratę krwi)
Elektrodysykacja= elektrokoagulacja (na powierzchni lub w głębi
guza), ma zastosowanie głównie w małych naczyniakach jamistych.
Zabieg można powtarzać wielokrotnie

45. Metody leczenia naczyniaków
2) Destrukcyjne
Krioterapia
Metodą z wyboru leczenia niewielkich, położonych
powierzchownie naczyniaków twarzy i j.u.
Może być stosowana samodzielnie, albo w
leczeniu skojarzonym przed lub po operacji
Wykorzystuje ciekły azot(-196
o
C), czas zamrażania30-60 sec.
Laseroterapia
Naczyniaki włosowate niszczą:
LaserFLPPD (flashlamp pumped-pulsed dye laser)
Laser argonowy
Naczyniaki krwionośne jamiste lubchłonneniszczą:
Laser CO
2
Laser ND:YAG
Rentgenoterapia
Obecnie nie stosowana (złe wyniki, uszkodzenia popromienne)
Metody leczenia naczyniaków
3) Chirurgiczne
Śródguzowe podkłucie
Najmniej obciążającyi skuteczny sposób leczenia naczyniaków
Można wykonać kilkakrotnie
W razie niecałkowitego cofnięcia się naczyniaka należy go wyciąć.
W wyniku stosowania podkłuć powstajemniejszy ubytek tkanek.
Wycięcie
Jednolubwieloetapowe
Podwiązanie tętnic
Wykonywane na krótko przed właściwym zabiegiem
wycięcia guza o dużych rozmiarach
Samo podwiązanie jako metoda leczenia jest błędem
(wytworzone krążenie oboczne może być przyczyną dużego,
trudnego do opanowania krwawienia w przyszłości)
Procesy zapalne szczęki i żuchwy
1. Patofizjologia zapaleń
2. Ostre i przewlekłe zapalenie kości
3. Promienica
4. Róża
5. Ropne zapalenia zębopochodne
6. Ropowica (Angina Ludwiga, ropowica oczodołu)
7. Czyrak i czyrak mnogi
8. Ropnie wewnątrz i zewnątrzustne
9. Zapalenie zatok.
Patofizjologia zapaleń

Zapalenie jest reakcją obronną mającą na celu zwalczenie
czynnika wywołującego i naprawę jego następstw.
Jest więc równocześniereakcją reparacyjną.

Główne cechy zakażeń chirurgicznych:
Zakażenie najczęściej wywołane jestflorą bakteryjną
mieszanąw której dominująpaciorkowcew różnych odmianach (aerobowych i anaerobowych), następnie gronkowce (złocisty), ziarenkowcei pałeczki
Zakażenia mają skłonność do ograniczania się
Ich przebycie nie pozostawia odporności swoistej, wręcz
odwrotnie –osłabia odporność chorego.

Zapalenie kości szczęk jest najczęściej powikłaniem
zębopochodnego zapalenia zatoki szczękowej

46. Przestrzenie międzypowięziowe I i II kontaktu
Przestrzenie I kontaktu: Jako pierwsze zostają zajęte przez proces zapalny
W szczęce:
kłowa, policzkowa, podskroniowa.
W żuchwie:
podbródkowa, policzkowa, podżuchwowa,
podjęzykowa.
Przestrzenie II kontaktu:
W przypadku braku właściwego leczenia, stan zapalny z przestrzeni I
kontaktu może się dalej rozprzestrzeniać.
żwaczowa, skrzydłowo-żuchwowa, skroniowa
(powierzchowna i głęboka), przygardłowa, zagardłowa,
przedkręgowa.
Przebiegające w nich procesy zapalne charakteryzuje cięższy przebieg i większe
ryzyko groźnych powikłań
Ostre zapalenie kości
(ostitis acuta, osteomyelitis acuta)

Przebiega gwałtownie, nasilone objawy ogólne i miejscowe

Ciężki stan chorego: silny samoistny ból, wysoka temperatura, dreszcze,
brak łaknienia, osłabienie, przyspieszone tętno

Zewnątrzustnie:obrzęk, naciek tkanek miękkich, objawy ostrego
zapalenia węzłów chłonnych

Wewnątrzustnie:rozpulchnienie i zaczerwienienie błony śluzowej,
postępujące zapalenie prowadzi do powstawania ropni podokostnowych,
podśluzówkowych, międzypowięziowych, ropowicy, rozchwianie zębów z
obniżoną wrażliwością miazgi na prąd, może wystąpić szczękościsk

Objaw Vincenta – mrowienie z niedoczulicą wargi dolnej.
Jest wynikiem ucisku przez wysięk na nerw zębodołowy dolny

Badania dodatkowe: znacznie podwyższone OB (trzycyfrowe), wysoka leukocytoza, obecność białka w moczu, zmiany w zakresie odporności
komórkowej i humoralnej

RTG: uchwytne zmiany (zatarcie struktury kostnej) dopieropo 2tyg 
Scyntygrafia i MR: pozwalają uchwycić zmiany zapalne już po 2-3dniach
Ostre zapalenie kości
(ostitis acuta, osteomyelitis acuta)
Powikłania:

Miejscowe
Ropnie i ropowice
Zakrzepowe zapalenie żył twarzy
Zapalenie zatok obocznych nosa

Ogólne
Posocznica, posocznico-ropnica, wstrząs septyczny
Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych
Zakrzepowe zapalenie zatoki jamistej
Zapalenie śródpiersia
Ropnie przerzutowe
(do mózgu, płuc, innych kości, narządów miąższowych)
Ostre zapalenie kości
Leczenie:ostre bakteryjne zapalenie kości przebiegające najczęściej z
posocznicą powinno być leczone wg następujących zasad:
1. Wyrównanie zaburzeń metabolicznych i niedoborów białkowych
2. Skojarzone leczenie przeciwbakteryjne z przeciwzakrzepowym
(o ile nie istnieje przeciwwskazanie do jego zastosowania)
antybiotykoterapia
(betalaktamy/penicylina, jej półsyntetyczne pochodne: ampicylina,
kloksacylina/, linkozamidy, cefalosporyny(cefuroksym),
glikopeptydy/wankomycyna/, metronidazol) dożylnie w najwyższych
dopuszczalnych dobowych dawkach do czasu uzyskania wyniku
badania bakteriologicznego materiału z kości pobranego przed
leczeniem. Stężenie antybiotyku w tkance kostnej
jest niższe o ¼ niż w surowicy krwi.
leczenie przeciwzakrzepowe
(ASA, dekstran niskocząsteczkowy, acenokumarol, heparyna) poprawia ukrwienie i ułatwia penetrację antybiotyku do tkanki kostnej.
Podstawowym lekiem w zespole śródnaczyniowego rozsianego
wykrzepiania (DIC) jest heparyna, której dawki ustala się na podstawie
bieżących pomiarów krzepnięcia (3x w ciągu doby)
Na podstawie Bartkowskiego i Krysta

47. Ostre zapalenie kości
Leczenie:
1. 3. Leczenie chirurgiczne prowadzone ze wskazań bezwzględnych
(heparyna).
Polega na odbarczeniu ropnych ognisk/ropowicy (nacięcie).
Ropnie umiejscowione w bezpośrednim sąsiedztwie kości opróżnia się
przez nakłucie (podokostnowe, podśluzówkowe).
Usuwanie zębów jest przeciwwskazane, sanację należy przeprowadzić
po zakończeniu leczenia przeciwzakrzepowego.
Usuwa się jedynie ząb będący przyczyną, a nie wszystkie rozchwiane
zęby w obrębie kości objętej zapaleniem.
2. 4. Leczenie objawowe.
Polega na stosowaniu środków przeciwgorączkowych, przeciwbólowych,
nasercowych i innych zależnie od wskazań.
Dożylne podawanie Solcoseryluprzyspiesza procesy naprawcze kości.
Na podstawie Bartkowskiego i Krysta
Ropień śródkostny
(abscessus intraosseus)

Jest jedną z postaci ostrego ograniczonego zapalenia kości

Rozwija się w istocie gąbczastej, nie przekraczając blaszki zbitej

W kościach szczęk jest często zębopochodny
(jako ropień okołowierzchołkowy)

Objawy:
silny samoistny i promieniujący ból
objawy ostrego zapalenia ozębnej i patologiczne rozchwianie
zęba przyczynowego
odczyn zapalny tkanek miękkich i okolicznych węzłów
chłonnych

Leczenie:
Jednokorzeniowe
otwarcie komory
zabieg Traunera(chirurgicznie wytworzona przetoka)
Wielokorzeniowe
ekstrakcja bez łyżeczkowania zębodołuKryst str 146
Przewlekłe zapalenie kości
(ostitis chronica)

Może być pierwotne lub być zejściem ostrego

Charakteryzuje się łagodnym przebiegiem klinicznym, trwającym od
kilku miesięcy do wielu lat („choroba całego życia”)

Objawy miejscowe: przetoki z obecnością wydzieliny ropnej w
okresie zaostrzeń, rozchwianie zębów z obniżoną reakcją miazgi na
prąd

RTG: ogniska rozrzedzeń i zagęszczeń struktury kostnej z
masywnym odczynem okostnowym („kość marmurkowata”), w
późniejszym okresie na skutek niedokrwienia kości powstają
martwaki kostne („trumienki” na RTG) 
Leczenie: Istotą przewlekłego zapalenia kości jest przetrwanie
martwej i wtórnie zakażonej kości, otoczonej słabo unaczynioną
tkanką łączną. Kanały systemu Haversa są wypełnione złogami
białkowymi. W ten sposób zakażone fragmenty tkanki kostnej stają
się praktycznie odcięte od krążenia krwi. Z tego powodu rzadko
stosuje się uogólnioną chemioterapię – stosowana jest głównie przy
zaostrzeniach oraz jako osłonę w trakcie leczenia chirurgicznego.
Przewlekłe zapalenie kości
Leczenie:
1. Głównym sposobem leczenia jest postępowanie chirurgiczne:
Wyłyżeczkowanie zmian kostnych (excochleatio)
Usunięcie martwaków (sequestrectomia) Zabieg dekortykacji (zabieg Obwegesera)– polega na zdjęciu blaszki
istoty zbitej. Ma na celu „odbarczenie kości” oraz usprawnienie krążenia
krwi w obszarze zapalnym
Można dodatkowo miejscowo implantować antybiotyk np.
gąbkę garamycynową, kulę gentamycynową,
porowatą ceramikę impregnowaną antybiotykiem).
Przetoki skórne usuwa się w ostatnim etapie leczenia łącznie z
wypreparowaniem powrózka łącznotkankowego

48. Przewlekłe zapalenie kości
2. Leczenie przeciwbakteryjne skojarzone z fibrynolitycznym
(streptokinaza) przez pierwsze 3 doby, a następnie przeciwzakrzepowym
(heparyna) w ciągłym wlewie dożylnym przez 14 dni (Bartkowski)
Streptokinaza – udrażnia naczynia dla łatwiejszej penetracji antybiotyku.
Ze względu na zagrożenie krwotokiem, leczenie fibrynolityczne może
być rozpoczęte od 8 do 10 dniapo sekwestrektomii
(Kryst: „leczenie fibrynolityczne włącza się po około 7 dniach od
zabiegu”)
W przewlekłym zapaleniu kości miejscowa implantacja antybiotyku jest
podstawową metodą jego stosowania, gdyż zapewnia wysokie, stałe i
długoczasowe stężenie antybiotyku w ognisku zapalnym.
Wskazania do antybiotykoterapii ogólnej:
nasilenie objawów ogólnych i miejscowych, zły stan ogólny chorego,
osłona w leczeniu chirurgicznym
3. Leczenie wspomagające: salicylany, hiperbaryczna terapia tlenowa
4. Leczenie bodźcowe (immunoterapia):
szczepionki nieswoiste (Delbeta, Panodina)
autoszczepionki
Przewlekłe zapalenie kości
(ostitis chronica)

Powikłania w przebiegu przewlekłego zapalenia kości:
Patologiczne złamania kości (żuchwy)
Zesztywnienie stawu skroniowo-żuchwowego
Nawroty po nieradykalnie usuniętym ognisku
Długotrwałe przetoki skórne mogą prowadzić do
metaplazji nowotworowej najczęściej o typie raka,
rzadziej mięsaka
Skrobiawica (amyloidoza) narządów miąższowych (nerek)
Zaburzenie wzrostu i zniekształcenie kości twarzy u
dzieci i młodocianych (wady zgryzu)
Zakażenia odogniskowe
Promienica
Promienica
(actinomycosis)
Pierwotnie przewlekły, swoisty proces zapalny wywołany przez
beztlenowe bakterie Gram+ z rodzaju Actinomyces.
W postaci szyjno-twarzowej zmiany zapalne umiejscawiają się
najczęściej w okolicy: podżuchwowej, szyjnej, przyuszniczo- żwaczowej lub policzkowej
Zakażenie promienicze wychodzące z j.u. szerzy się najczęściej w
kierunku skóry, obejmując tkankę łączną międzypowięziową,
luźną tkankę podskórną i skórę, wyjątkowo tkankę kostną
Objawy:

Naciek promieniczy (infiltratio actinomycotica)–
niecharakterystyczny naciek tkanki podskórnej , z czasem
staje się rozległy, ma zbitą konsystencje (twardość drewna),
skóra przybiera sinoczerwone zabarwienie, staje się
nieruchoma wobec tkanek otoczenia

Zajęte żwacze → szczękościsk

49. 
Rodzaje:
Postać ropna(actinomycosis abscedens)– w obrębie nacieku
powstają pojedyncze lub mnogie ropne skórne, ulegające
samoistnemu opróżnieniu (tworzą się przetoki na skórze/błonie
śluzowej). Skąpa wydzielina ropna +żółtawe grudki promienicze.
W zniszczonych tkankach powstają blizny (zmarszczki
promienicze)
Postać guzowata(inaczej promieniczak/actinomycoma/) - obraz
podobny do zmian nowotworowych, bez dolegliwości bólowych,
palpacyjnie guz o rozmytych granicach związany z podłożem.

Promieniczak w języku:ograniczenie ruchomości języka,
zaburzenie mowy, połykania, oddychania
Promienica kości szczęk(osteomyelitis actinomycotica)–
powstaje na podłożu mieszanego zakażenia zębopochodnego lub
pourazowego, dotyczy najczęściej okolicy żuchwy (głównie kąta)
Promienica
(actinomycosis)
Promienica kości szczęk =
promienicze zapalenie kości

Postać centralna– powstaje w wyniku przejścia zakażenia na
tkankę kostną z okolicy przywierzchołkowej zęba lub szpary
złamania przez ciągłość albo drogą naczyń krwionośnych.

Objawy: przetoki, RTG podobne do nieswoistego,
przewlekłego zapalenia kości
Postać obwodowa– zakażenie szerzy się na kość z tkanek
miękkich otoczenia (błony śluzowej, skóry). Proces swoisty,
obejmując okostną, szerzy się kanałami Haversa w głąb
istoty gąbczastej.

Objawy: przetoki, zgrubienie kości
Postać guzowata– tworzenie się guzów ziarninowych
które niszczą tkankę kostną

Objawy: rozdęcie kości, późno tworzące się przetoki,
RTG torbielowate przejaśnienia

Badanie bakteriologiczne:
Materiał do badania stanowi wydzielina pobrana z
przetok lub uzyskana z punkcji
Promieniowce = duża wrażliwość na zmianę temperatury
Materiał do badania powinien być transportowany w
termosie o temp. ciała ludzkiego i przesłany do badania w ciągu 2 godzin
Obecność charakterystycznej flory wstępnie potwierdza
rozpoznanie, ujemny wynik nie wyklucza promienicy!
Potwierdzenie rozpoznania niekiedy można uzyskać
dopiero po wielokrotnym badaniu
Promienica
(actinomycosis)
Leczenie promienicy

Chorzy z promienicą szyjno-twarzową o długotrwałym
przebiegu i złym stanie ogólnym wymagają leczenia
szpitalnego

Antybiotykoterapia (penicylina, przy nadwrażliwości:
linkozamidy, erytromycyna, metronidazol)

Jeżeli leczenie chirurgiczne jest przeciwwskazane:
Antybiotykoterapia
Leczenie bodźcowe nieswoiste oraz fizykalne:

Lampa Sollux

Jonoforeza 4% jodkiem potasu

Dieta wysokokaloryczna (białko+witaminy B i C)

50. Leczenie promienicy
W postaci ropnej i guzowatej niezbędne jest leczenie
chirurgiczne:

Nacięcie

Drenaż

Sączkowanie ropni

Łyżeczkowanie przetok

Usuwanie martwaków kostnych
Bezpośrednio po zabiegach chirurgicznych:

Podawanie nieswoistych szczepionek

Fizykoterapia
Po 1 roku od leczenia:

Wycięcie blizn
(bytują w nich promieniowce które mogą spowodować
nawroty)
Powikłania promienicy
Rzadko spotyka się powikłania ogólnetakie jak:
Ropnie przerzutowe do odległych narządów
Nieograniczone szerzenie się procesu zapalnego
przez ciągłość
Powikłania miejscowe:
Najczęściej występują ściągające blizny
Złamania patologiczne z wytworzeniem stawu
rzekomego
Rozległe ubytki żuchwy po usunięciu martwaków
Róża (erysipelas)

Choroba zakaźna o dobrym rokowaniu
(wyjątek stanowią dzieci i osoby starsze)

Raz przebyta nie daje odporności, usposabia do nawrotów
(róża nawracająca)

Może wystąpić na twarzy, błonach śluzowych i skórze
owłosionej głowy

Etiologia: paciorkowiec hemolizujący saprofitujący w jamie
ustnej i nosowej
Zakażenie następuje po przedostaniu się paciorkowców
przez uszkodzoną skórę lub błonę śluzową

Objawy:
Ogólne: wzrost temp., dreszcze, wymioty zamroczenie
Miejscowe:zaczerwienienie, obrzęk, bolesność,objawy
ostro odgraniczone od tkanek zdrowych
Róża (erysipelas)

Leczenie:
Izolacja chorego
Penicylina, przy nadwrażliwości sulfonamidy
Miejscowo:

Pędzlowanie 10% lapisem

Naświetlanie lampą kwarcową

Powikłania:
Pachydermie– zgrubienia wywołane rozrostem tkanki łącznej
Elephantiasis– monstrualne powiększenie części ciała wywołane
zastojem chłonki
Zakażenie ogólne z powstaniem ropni przerzutowych
Zapalenie ślinianek
Zapalenie stawu skroniowo-żuchwowego
Ropowica oczodołu
Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych

51. Ropne zapalenia zębopochodne
Ropień(abscessus) – ograniczone
zbiorowisko ropy w jamie powstałej przez
rozpad tkanek pod wpływem enzymów
proteolitycznych pochodzących z
granulocytów. Może być otoczony warstwą
ziarniny - błoną ropotwórczą
Ropniak (empyema) – zbiorowisko treści
ropnej w naturalnej jamie ciała bez możliwości odpływu
Ropowica (phlegmone)
Ostre, rozlane, ropne zapalenie tkanki łącznej o dużej dynamice Szerzy się przez ciągłość, wzdłuż powięzi i naczyń
Obejmuje >1 przestrzeń anatomiczną
Ciężki, często zagrażający życiu stan ogólny chorego!
Ropowica dna jamy ustnej = Angina Ludwiga
Objawy:

Ogólne: osłabienie, bladość powłok, zaostrzone rysy twarzy,
zaburzenia świadomości, dreszcze, wysoka temp,
przyspieszenie czynności serca, bezsenność, brak łaknienia,
silne, promieniujące bóle samoistne, duszność oddechowa

Miejscowe: rozległy, bolesny naciek zapalny o konsystencji
elastycznej lub twardej, pokryty niezmienioną lub nacieczoną i
napiętą skórą, trudności i ból przy połykaniu,

Może wystąpić szczękościsk
Angina Ludwiga (angina Ludovici)
Przyczyna: zębopochodne
infekcje bakteryjne
(paciorkowce, Bacteroides,
Klebsiella, wrzecionowce, E.Coli)
Obejmuje przestrzenie:
Podżuchwową
Podjęzykową Podbródkową
Może wystąpić po ekstrakcji
zębów trzonowych
w żuchwie (często 7i 8)
Objawy:
Pacjent ma prawie zawsze otwarte usta, język przesunięty do góry i w tył
(przylega do sklepienia jamy ustnej oraz do tylnej ściany gardła, często
sztywnieje) →trudności w oddychaniu, (może wymagaćtracheotomii)
Ropowica oczodołu
(phlegmone orbitae)

Ropny proces zapalny dolnej ściany oczodołu → przerwanie
ciągłości okostnej

Objawy:
Ogólne: Dreszcze, gorączka, objawy oponowe,
bradykardia (odruch oczno-sercowy), silne bóle w
obrębie oczodołu promieniujące do czaszki
Miejscowe: obrzęk powiek, spojówki, zwężenie szpary
powiekowej, wytrzeszcz, bolesność uciskowa,
unieruchomienie gałki ocznej z opadnięciem powieki,
zmniejszenie ostrości wzroku
Badanie dna oka: zastój żylny i obrzęk tarczy nerwu
wzrokowego

52. Czyrak (furunculus)i czyrak mnogi (carbunculus) Ostry stan zapalny skóry, którego punktem wyjścia jest
zakażony gronkowcem złocistym mieszek włosowy
Leczenie (wyłącznie w warunkach szpitalnych):

Antybiotyki dożylnie lub domięśniowo

Okłady zrywanolu- gdy zmiana w stanie nacieku

Podwiązanie żyły kątowej twarzy – gdy występuje
skłonność do rozprzestrzeniania się zakażenia

Chirurgiczne usunięcie czopów martwiczych z założeniem
sączka do rany

W czyraku mnogim wykonuje się cięcia krzyżowe i usuwa
martwicze tkanki

Zabronione jest wygniatanie czyraka!
Powikłania: zapalenie żył twarzy, zakrzepowe zapalenie zatoki
jamistej, ropne zapalenie opon m-r i mózgu, ropnie przerzutowe
Ropnie
Wewnątrzustne Zewnątrzustne

podokostnowy

podśluzówkowy

podniebienia

dołu nadkłowego

podjęzykowy

ropień języka

ropień policzka

podbródkowy

okołożuchwowy

przestrzeni podżuchwowej

podżwaczowy

przestrzeni skrzydłowo- żuchwowej

przestrzeni skrzydłowo- podniebniennej

przygardłowy

okołomigdałkowy

przestrzeni podskroniowej

przestrzeni skroniowej
*Szczękościsk Czynnikiem różnicującym ropień przygardłowyi okołomigdałkowyjest brak
szczękościskuprzy okołomigdałkowym (Kryst), jednakże wg Bartkowskiego
szczękościsk może pojawić się w późniejszym okresie również w ropniu
okołomigdałkowym
Ropień podniebienia
(abscessus palati)
Ropień podokostnowy
Przyczyna: zakażenia z okolicy bocznych siekaczy
oraz korzeni podniebiennych górnych zębów
przedtrzonowych i trzonowych
Nie przekracza linii środkowej (silne zrośnięcie
okostnej ze szwem podniebiennym)
Z uwagi na przebieg tętnicy podniebiennej ropień
nacina się równolegle do łuku zębowego
Po opróżnieniu zakłada się sączek gumowy
przyszywając go do jednego brzegu rany
Ropień dołu nadkłowego
(abscessus fossae caninae)

Objawy:
zewnątrzustne:

wygórowanie bocznie od skrzydełka nosa

wygładzenie fałdu nosowo-wargowego przechodzące na
okolicę podoczodołową, policzkową i wargę górna

duży obrzęk = zamknięcie szpary powiekowej
wewnątrzustne:

Spłycenie sklepienia przedsionka w okolicy zęba
przyczynowego (kieł, siekacz boczny, pierwszy
przedtrzonowiec)

Ból, zaczerwienienie, chełbotanie

Leczenie:cięcie w sklepieniu przedsionka nad korzeniami 2,3,4, rozwarstwienie „na tępo”, sączek, otwarcie komory zęba
przyczynowego (czasem w znieczuleniu ogólnym)

Powikłania:ropień oczodołu, zakrzepowe zapalenie zatoki jamistej
(drogą żyły kątowej)

53. Ropień policzka (abscessus buccae)
Zewnątrzustnielub wewnątrzustnie→ granicą jest mięsień policzkowy
Zlokalizowany w przestrzeni policzkowej Przyczyna: zakażenia od zz. trzonowych i przedtrzonowych górnych, rzadziej
dolnych, zropienie krwiaka (pourazowy/po znieczuleniu), ropne zapalenie
ślinianki przyusznej
Objawy:
Ropień wewnątrzustny: bolesne wygórowanie błony śluzowej policzka,
chełbotanie obrzęk, zaczerwienienie, naciek sklepienia w okolicy z.
Przyczynowego
Ropień zewnątrzustny: twardy, bolesny obrzęk i naciek policzka,
odczynowy obrzęk wargi górnej i powieki dolnej, zwężenie szpary
powiekowej, chełbotanie
Leczenie:
Wewnątrzustny: cięcie poziome w najniższym miejscu wygórowania,
równolegle do przewodu Stenona
Zewnątrzustny: zalecane opróżnianie poprzez punkcję, ewentualnie
cięcie zewnątrzustne uwzględniające przebieg n. VII i naczyń
krwionośnych
Przestrzeń policzkowa
(spatium buccale)
Wypełnia ją mięsień policzkowy rozciągnięty między
szczęką a żuchwą
Ograniczenia:
Od przodu: m. śmiechowy
Od tyłu: przednia krawędź m.żwacza
Od góry: łuk jarzmowy
Od dołu: brzeg żuchwy
Połączenia: okolica podskroniowa i skroniowa, dół
skrzydłowo-podniebienny, okolica przyśrodkowego
kąta oka i przez żyłę kątową i żyłę oczną górną do
zatoki jamistej!
Ropień podjęzykowy
Przyczyny:

Zakażenia zębopochodne:
siekaczy, kłów, przedtrzonowych i pierwszego trzonowca
(korzenie powyżej przyczepu m. żuchwowo-gnykowego)

Zapalenie ślinianek
(podjęzykowa, podżuchwowa)
Objawy:

zaburzenia mowy, połykania,oddychania,

zbaczanie języka w stronę zdrową,

W przypadku procesu w obu przestrzeniach → brak możliwości
zamknięcia ust (uniesienie dna j.u. i języka)
Leczenie:

Wewnątrzustnie: znieczulenie miejscowe, nacięcie błony
śluzowej dna j.u. pomiędzy fałdem podjęzykowym, a częścią
zębodołową żuchwy, seton lub dren poliwinylowy
Może szerzyć się przez ciągłość do przestrzeni podbródkowej
lub podżuchwowej
Ropnie języka
Ropień trzonu:

Przyczyny: zakażenie ran pourazowych, pooperacyjnych,
uszkodzenia w wyniku nagryzienia, skaleczenia ciałem obcym,
ostrym brzegiem zęba, protezy

Objawy:bolesny, twardy naciek, ograniczenie ruchomości,
upośledzenie mowy i połykania

Leczenie: cięcie wzdłuż brzegu języka lub równolegle do linii
pośrodkowej
Ropień nasady:

Przyczyny:takie same jak trzonu + zębopochodne (z. dolne
przednie), zapalenie migdałków językowych, podniebiennych,
zropiałe torbiele dna j.u. (skórzasta, naskórkowa, środkowa szyi)

Objawy:Ciężki stan ogólny! Bolesny naciek, powiększenie języka,
zaburzenia mowy, połykania, oddychania

Leczenie:
dojście zewnątrzustne w znieczuleniu ogólnym z intubacją
dotchawiczą, cięcie pionowe lub poziome w okolicy podbródkowej

54. Ropień okołożuchwowy
Podokostnowy
Przyczyna: ropne procesy okołowierzchołkowe drugiego i
trzeciego trzonowca, utrudnione wyrzynanie 8mek, zapalenia węzłów podżuchwowych, zapalenia ślinianki podżuchwowej, pourazowe zapalenie kości
Objawy:

zwiększenie temp

silny rozpierający ból

szczękościsk

elastyczno-twardy naciek okolicy podżuchwowej

obrzęk tkanek miękkich okolicy kąta żuchwy policzka i szyi
Leczenie: znieczulenie ogólne, zewnątrzustnie cięcie równoległe
2cm poniżej dolnej krawędzi żuchwy. Wskazane założenie dwóch
drenów (zewnętrznie i wewnętrznie)
Ropień przestrzeni podżuchwowej
Inna nazwa:ropień podżuchwowy
Przyczyny, objawy, sposób leczenia takie same jak w
ropniu okołożuchwowym
Różnicowanie z okołożuchwowym możliwe tylko
podczas nacięcia
Powikłaniaropni około-/podżuchwowych:
Dalsze szerzenie procesu zapalnego na
okolicę podjęzykową,
podbródkową,
przygardłową,
skrzydłowo-żuchwową,
ku górze
Ropień podżwaczowy (abscessus submassetericus)

Lokalizacja: między żwaczem a zewnętrzną powierzchnią
kąta żuchwy

Przyczyny: utrudnione wyrzynanie 8mek, następstwo
zgorzeli 7-8, zropienie krwiaka, powikłania złamań żuchwy,
zapalenie kości

Objawy:silny rozpierający ból, znaczny szczękościsk,
obrzęk okolicy zażuchwowej, przyuszniczo-żwaczowej,
zazwyczaj brak objawu chełbotania
(ze względu na silne zrośnięcie żwacza z kością)

Leczenie:
premedykacja + znieczulenie miejscowe, znieczulenie
ogólne dożylne. Intubacja „na ślepo” przez przewód
nosowy
Łukowata linia cięcia poniżej kąta żuchwy
Leczenie przyczynowe po ustąpieniu szczękościsku
Przestrzeń skrzydłowo-podniebienna

55. Przestrzeń skrzydłowo-podniebienna
Ograniczenia:

Góra: trzon kości klinowej

Przód: trzon szczęki i wyrostek oczodołowy kości
podniebiennej

Tył: wyrostek skrzydłowaty kości klinowej i skrzydło większe
kości klinowej

Bok: przechodzi w szczelinę skrzydłowo-podniebienną

Przyśrodkowo:blaszka pionowa kości podniebiennej

Dół: przechodzi w kanał podniebienny większy
Zawartość:

Zwój skrzydłowo-podniebienny

Nerw szczękowy

Tętnica szczękowa wraz z gałęziami odcinka trzeciego i
częściowo drugiego
Ropień przestrzeni skrzydłowo-podniebiennej
Przyczyny:

przejście procesu zapalnego z sąsiednich przestrzeni
(skrzydłowo-żuchwowej, policzkowej, przygardłowej)

następstwo zgorzeli zębów trzonowych górnych

po znieczuleniu guza szczęki
(zakażenie lub zropienie krwiaka)
Objawy:

Ból promieniujący do skroni

Obrzęk skroni, policzka

Obrzęk okolicy podoczodołowej zaciskający szparę powiekową

Wytrzeszcz (egzoftalmia)

Szczękościsk
Ropień przestrzeni skrzydłowo-podniebiennej
Leczenie: osłona antybiotykowa + nacięcie:

Wewnątrzustnie:znieczulenie miejscowe, nacięcie w sklepieniu
przedsionka, sączek

Zewnątrzustnie (2 metody):
1. cięcie poniżej kąta żuchwy, rozwarstwienie tkanek przy użyciu
zamkniętych kleszczy Peana. Pod łukiem jarzmowym otwiera się
kleszcze.
2. Poniżej łuku jarzmowego, równolegle do gałązek n. VII
Powikłania:proces zapalny może szerzyć się do:
Oczodołu
Dołu podskroniowego
Podstawy czaszki
Przestrzeni policzkowej
Przestrzeni skrzydłowo-żuchwowej
Przygardłowej (zakażenie do jamy czaszki lub śródpiersia!)
Przestrzeń przygardłowa
(spatium parapharyngeum)

56. Przestrzeń przygardłowa
(spatium parapharyngeum)

Pojęcie „przestrzeń przygardłowa” jest umowne ponieważ jej wnętrze jest
wypełnione tkanką tłuszczową i łączną, w której umiejscowione są
struktury anatomiczne.

Ograniczenia:
Ściana przyśrodkowa:

u góry m. dźwigacz i napinacz podniebienia miękkiego

u dołu m. zwieracz gardła górny
Ściana boczna:

m. skrzydłowy przyśrodkowy oraz rozcięgno międzyskrzydłowe
Ściana tylna:

Wyrostek rylcowaty

Bukiet Riolana
(m. rylcowo-gnykowy, m.rylcowo-językowy, m.rylcowo-gardłowy)

Powięź gardłowa:
więzadła rylcowo-gnykowe i rylcowo-żuchwowe
Przestrzeń przygardłowa
(spatium parapharyngeum)
Zawartość:
Naczynia:

Tętnica szyjna wspólna
(w górnym odcinku tętnica szyjna wewnętrzna)

Żyła szyjna wewnętrzna
Nerwy:

Językowo-gardłowy (n.glossopharyngeus)

Błędny (n.vagus)

Dodatkowy (n.accessorius)

Podjęzykowy (n.hypoglossus)

Szyjna część pnia współczulnego
Ropień przestrzeni przygardłowej
Przyczyny:

utrudnione wyrzynanie 8mki, następstwa zgorzeli dolnych 7 i 8

zapalenie ślinianki podżuchwowej, zapalenie migdałków,

przejście zakażenia z sąsiednich przestrzeni (skrzydłowo-
żuchwowej, skrzydłowo-podniebiennej, podżuchwowej)
Objawy:

ciężki stan pacjenta, silny ból promieniujący do skroni, ,obrzęk
okolicy pod- i zażuchwowej.

Przyczyna zębowa = szczękościsk, wygórowanie bocznej
ściany gardła zwężające cieśń gardzieli (chrypka, zaburzenia oddychania, połykania, mowy)
Leczenie: osłona antybiotykowa, znieczulenie ogólne, szerokie
cięcie poniżej kąta żuchwy
Różnicujemy z okołomigdałkowym (brak szczękościsku)
Przestrzeń podskroniowa (spatium infratemporale)

57. Przestrzeń podskroniowa (spatium infratemporale)
Ograniczenia:
Od przodu:guz szczęki
Od tyłu:wyrostek rylcowaty (mięśnie+więzadła)
Przyśrodkowo:blaszka boczna wyrostka skrzydłowatego
Bocznie: gałąź żuchwy
Od góry: dolna powierzchnia skrzydeł większych kości klinowej poniżej
grzebienia podskroniowego
Zawartość:
n. żuchwowy
t. szczękowa
splot żylny skrzydłowy
Połączenia:
z dołem skrzydłowo-podniebiennym,
przez szczelinę oczodołową dolną z oczodołem,
ku górze przechodzi w dół skroniowy,
bocznie przechodzi w przestrzeń skrzydłowo-żuchwową
Ropień podskroniowy
Przyczyna: zmiany OKW zębów trzonowych górnych, zakażenie
wprowadzone podczas znieczulenia guza szczęki, zropienie
krwiaka, zakażenie przez ciągłość (z przestrzeni skrzydłowo-
żuchwowej, skrzydłowo-podniebiennej, przygardłowej,
policzkowej
Objawy:kliniczne objawy skąpe i mało charakterystyczne, obrzęk
okolicy przyuszniczo-żwaczowej, skroniowej oraz policzkowej,
ogólne objawy zapalenia, ból promieniujący do skroni i
szczękościsk
Głębokie umiejscowienie ropnia i brak objawów
charakterystycznych utrudniają rozpoznanie
Leczenie → nacięcie i drenaż ropnia:

Wewnątrzustnie: w sklepieniu przedsionka, poza grzebieniem
jarzmowo-zębodołowym, na tępo w kontakcie z guzem
dociera się do dołu podskroniowego

Zewnątrzustnie: nad lub pod łukiem jarzmowym (równolegle
do przebiegu n. VII)
Ropnie podsumowanie

Objawy przy zewnątrzustnych: bolesne uciskowo elastyczne
wygórowanie, chełbotanie.

Nacięcie ropni zewnątrzustnych powinno być wykonywane w
znieczuleniu ogólnym.

Leczenie chirurgiczne polega naszerokim otwarciu jamy ropnia
(cięcie zewnątrzustne) z uwzględnieniem przebiegu gałązek n. VII i
naczyń krwionośnych.

Leczenie przyczynowe zazwyczaj wdraża się po ustąpieniu ostrego
stanu zapalnego

Najbardziej zagrażają powikłaniami śródczaszkowymi:
Ropień dołu nadkłowego
Ropień przestrzeni skrzydłowo-podniebiennej

Najbardziej zagrażające wystąpieniem niewydolności
oddechowej:
Ropień dna jamy ustnej
Ropień języka
Zatoka szczękowa
(sinus maxillaris, antrum Highmori)

58. Zatoka szczękowa

Powstaje w5 mc. życia płodowego,

U noworodka zatoki mają wielkość ziarna grochu, w 2. r.ż., w miarę
rozwoju zębów, zwiększa swe wymiary, w pełni rozwinięta w 15. r.ż.

Jest to największa z zatok przynosowych w kształcie trójściennej
piramidy

Wejście do zatoki prowadzi przez lejek z przewodu nosowego
środkowego, ujście znajduje się w górnym odcinku przyśrodkowej
ściany zatoki (niekorzystne warunki odpływu z zatoki), czasem
występuje ujście dodatkowe (korzystniejsze pod względem
lokalizacji– w połowie wysokości ściany przyśrodkowej)

Do zatoki mogą wnikać korzenie:
zz. trzonowych
zz. przedtrzonowych
Kieł oraz siekacze leżą przed zatoką!

Pojemność każdej zatoki to 24cm3
Zatoka szczękowa
Ściany:
Przednia– twarzowa (dół nadkłowy)
Górna– oczodołowa (wzdłuż niej biegnie n.podoczodołowy)
Tylna– skrzydłowo-podniebienna (kanaliki dla naczyń i nerwów
zębodołowych górnych /tylnych/ dla zębów trzonowych szczęki)
Przyśrodkowa– nosowa (ujście zatoki + otwór dodatkowy poprawiający jej
drenaż)
Dolna– dno zatoki (sięga najniżej na wysokości korzeni pierwszych
trzonowców)
Zachyłki:
Czołowy(recessus frontalis)
Podniebienny:
Górny
Dolny
Zębodołowy
Jarzmowy
Zatoka szczękowa
Zaopatrzenie w krew:
Tętnice nosowe tylne łączące się z odgałęzieniami tętnicy
podoczodołowej
Krew żylna z zatok spływa do żył nosa
Chłonka z zatok spływa do węzłów chłonnych podżuchwowych i
głębokich szyi (lymphonodulis inframandibularis et cervicalis
profundis)
Unerwienie zatoki:
Odgałęzienia nerwu podoczodołowego
Gałęzie zębodołowe górne
Gałęzie ze zwoju skrzydłowo-podniebiennego
(ganglion pterygopalatinum)
Gałęzie od nerwu sitowego przedniego (n. ethmoidalis anterior)
Zapalenie zatok (sinusitis)

Ostre – pojedynczy epizod zapalny, ustępuje po leczeniu
zachowawczym, nie pozostawiając istotnych uszkodzeń błony
śluzowej
Objawy:bóle głowy, nasilające się przy ruchach głowy i
zmianie pozycji ciała, wydzielina surowicza, śluzowa lub śluzowo-ropna w przewodach nosowych, zaburzenia
węchu, bolesność palpacyjna okolicy sąsiadującej z zapalnie
zmienioną zatoką (policzek, przyśrodkowa i górna ściana oczodołu, czoło),
objawy ogólne: podwyższona temp., uczucie rozbicia,
osłabienia

Nawracające ostre– powtarzające się zapalenia ostre które
nie prowadzą do trwałych zmian w morfologii zatoki

Przewlekłe– przetrwały, bakteryjny proces zapalny błony
śluzowej jam nosa i zatok przynosowych, który utrzymuje się
co najmniej 12 tygodni,pomimo właściwego leczenia
zachowawczego.

59. Powikłania przewlekłego zapalenia zatok
Oczodołowe
Wewnątrzczaszkowe

Zapalny obrzęk powiek

Ropień podokostnowy

Zapalenie tkanek oczodołu

Ropień oczodołu

Każde powikłanie poza zapalnym obrzękiem powiek wymaga intensywnego leczenia szpitalnego!

Wskazania do leczenia 
chirurgicznego
: ropień
podokostnowy, ropień oczodołu, pogarszanie się ostrości wzroku, brak poprawy klinicznej po upływie 24
-
48h od rozpoczęcia leczenia zachowawczego

Ropień mózgu

Zapalenie opon mózgowo
-
rdzeniowych

Ropień nadtwardówkowy

Ropień podtwardówkowy

Zakrzepowe zapalenie zatok żylnych opony twardej

Zakrzepowe zapalenie zatoki jamistej
Urazy twarzy
Urazy górnego masywu twarzy (GMT)

GMT anatomicznie odpowiada środkowemu piętru części
twarzowej czaszki

W obszarze GMT występują
3 linijne strefy osłabienia kostnego.Wzdłuż nich
wykonuje się osteotomie, Umożliwiają całkowitą,
morfologiczno-czynnościową i estetyczną korektę wady
wrodzonej.
Belki oporowe Ombredanna– strefy wzmocnień,
ułożone symetrycznie po 3 z każdej strony GMT
Słupy Siechera– 3 pary symetrycznych słupów (kłowy,
jarzmowy i skrzydłowy), rozpoczynają się na podstawie
wyrostków zębodołowych szczęki i biegną ku górze, aż
do podstawy czaszki, gdzie łączą się z odpowiednimi
łukami podporowymi Felizeta.
Belki oporowe Ombredanna

60. Słupy Sichera
1. Kłowy,
2. Jarzmowy
3. Skrzydłowy
Le Fort I

Niskie (podstawne) rozdzielenie
czaszkowo-twarzowe

Powstaje w następstwie urazu
działającego na szczękę od
przodu i do tyłu na poziomie
wargi górnej.

Może być jedno-lub obustronne.

W złamaniu obustronnym
powstaje
tzw.flotujące podniebienie

Linijna strefa osłabienia kostnego
powoduje oddzielenie się
od reszty GMT płyty
podniebiennej wraz z wyrostkami
zębodołowymi i dolnymi
częściami wyrostków
skrzydłowatych kości klinowej
Le Fort I
Objawy:

Wydłużenie odcinka nosowo-bródkowego

Skrzepy krwi w przewodach nosowych

Zaburzenia zwarcia

Obrzęk (twarzy, wargi, policzków)

Krwawienie z nosa

Uczucie drętwienia zębów górnych

Mnemotechnika: Po urazie pacjent jest W S-Z-O-K-U
Leczenie:

nastawienie odłamów z równoczesnym unieruchomieniem
płytkami

Przy dużych brakach: monoblok i funda gipsowa

W znacznych przemieszczeniach: niski wyciąg Adamsa
Le Fort II

Średnie rozdzielenie czaszkowo-
twarzowe
(tzw. piramidowe)

Powstaje pod wpływem urazu
działającego na środkową część masywu
kostnego szczęk
z góry i przodu do dołu i tyłu

Uraz powoduje oddzielenie od
GMT monobloku dwuszczękowego (w kształcie piramidy), obejmującego równocześnie obie kości nosowe przecięte najczęściej w połowie
oraz przednią część sitowia 
W tych przypadkach nigdy nie dochodzi
do rozdzielenia czaszkowo-jarzmowego

Nieuszkodzony masyw jarzmowy
pozostaje zespolony z kością czołową

61. Le Fort II
Objawy:
Wydłużenie środkowego odcinka twarzy
Obrzęki (nosa, powiek, okolic podoczodołowych i jarzmowych)
Wylewy krwawe „okularowe” obu oczu (powiekowe i
podspojówkowe), wylewy podśluzówkowe w okolicy grzebieni
jarzmowo-zębodołowych
Krwawienie (z nosa)
Skrzepy krwi w przewodach nosowych, gardle
Płynotok– wyciek surowiczo-krwistego płynu, może wskazywać na
złamanie podstawy czaszki (dołu przedniego)
Odma podskórna (umiejscowiona przeważnie: w powiekach
górnych i dolnych, okolicy nasady nosa, czoła, policzków)
Palpacyjnie: „schodki kostne”na dolnych brzegach oczodołów oraz
na grzebieniach jarzmowo-zębodołowych
Ruchomość odłamanych szczęk.
„Skracanie się” nosaprzy docisku szczęk ku górze
Lecznie: miejscowe jak w Le Fort I, unieruchomienie Adams średni
Le Fort III
Wysokie rozdzielenie czaszkowo-twarzowe
Najczęściej w wyniku urazu odniesionego w
wypadku komunikacyjnym, który działa z
dużą siłą od góry i przodu, ku dołowi i tyłowi
(wypadki motocyklowe)
Przebieg linijnej strony osłabienia kostnego
powoduje całkowite oddzielenie GMT
od kości podstawy czaszki.
Oderwany od podstawy czaszki
blok kostny GMT zawiera:
Obie kości nosowe
Częściowo kości sitowe
Częściowo szczęki
Kości jarzmowe
Wg. klasycznego opisu Le Forta, blaszka
sitowa (strop sitowy) jest zachowany i
pozostaje nieuszkodzony
Le Fort III

Objawy:
podobne jak w Le Fort II, lecz bardziej nasilone
Częściej płynotok nosowy(złamanie podstawy czaszki w
przednim dole)

Leczenie:
wskazana baczna obserwacja płynotoku nosowego, przy
utrzymującym się płynotokumoże być wskazane
zamknięcie przetoki na drodze kraniotomii czołowej i
plastyki opony twardej (neurotraumatologia)
wskazane podawanie antybiotyków o szerokim
spektrum działania,
unieruchomienie sposobem Adamsa „wysokim”
Korzystne jest wykonywanie równocześnie operacji
Adamsa i plastyki opony (zespół: chirurg szczękowy +
neurotraumatolog)
Kleszcze Rowe
Kleszcze odklinowujące:
lewe i prawe, zawsze używane w parach
wykorzystywane do repozycji szczęki (po urazach, podczas osteotomii)
kleszcze opierają się o dno jamy nosowej oraz podniebienie twarde

62. Kleszcze Hayton-Williams
1. Kleszcze Rowe
2. Kleszcze Hayton-Williams
Złamania żuchwy
2/3 złamań kości twarzy przypada na żuchwę
Najczęściej złamania występują w okolicy kłów i przedtrzonowców,
najrzadziej w okolicy wyrostka dziobiastego.
Podział:
1. Ze względu na stan uzębienia:
zęby po obu stronach złamania - możliwe podparcie dla szyn
nazębnych
zęby po jednej stronie złamania - złamanie kąta, gałęzi, kłykcia,
skrzydłowe braki uzębienia
stan uzębienia nie pozwala na założenie szyn nazębnych
uzębienie prawidłowe
duże braki lub bezzębie
2. Ze względu na umiejscowienie szczeliny złamania:
trzonu
gałęzi
wyrostka kłykciowego/dziobiastego
wyrostka zębodołowego
Złamania trzonu żuchwy
Najczęściej występują w okolicy:

Kłów

Przedtrzonowców

8mek
Przeważnie są otwarte do j.u. i z przemieszczeniem odłamów
Złamania pojedyncze:

odłam większy przemieszcza się w stronę chorą i ku dołowi

odłam mniejszy przyśrodkowo i do góry
Złamania wieloodłamowe: przemieszczenia mogą być różne
Złamanie w okolicy kąta żuchwypowoduje przemieszczenie
odłamów zależnie od stosunku szpary złamania do pętli
mięśniowej obejmującej kąt żuchwy

Korzystny przebieg linii złamania
Złamania trzonu żuchwy
Korzystny przebieg bocznej
linii złamania- odłam
mniejszy nie przemieszcza się,
gdyż jest hamowany przez
odłam większy
Korzystny przebieg górnej linii
złamania– pod wpływem działania
mięśni skrzydłowych odłamy
przemieszczają się w kierunku jamy
ustnej
m. skrzydłowy
boczny
m. skrzydłowy
przyśrodkowy
m. skrzydłowy
przyśrodkowy
m. żwacz

63. 
Niekorzystny przebieg linii złamania
Złamania trzonu żuchwy
Niekorzystny przebieg linii złamań:
odłamy nie przeciwstawiają się sile
mięśni
m. skrzydłowy
boczny
m. skrzydłowy
przyśrodkowy
m. żwacz

Objawy:
ból
obrzęk
zaburzenia żucia, połykania, mówienia
krwawienia do jamy ustnej
zniekształcenie twarzy
zaburzenia zgryzu
obrażenia tkanek miękkich
Złamania trzonu żuchwy

Przemieszczenie odłamów zależy od linii złamania.
Złamanie bezpośrednie- przebieg poprzeczny
Złamanie pośrednie- przebieg podłużny (kiedy siła
urazu działa od przodu i dołu ku górze i tyłowi; Przednia
część gałęzi siłą urazu przemieszczana jest ku górze

Zawsze są to złamania zamknięte

Objawy:
ból w zakresie gałęzi nasilający się przy ruchach
zaburzenia w zgryzie
zaburzenia żucia - żuchwa zbacza w stronę chorą
obrzęk i bolesność uciskowa
uwypuklenie bocznej ściany gardła
(spowodowane przez krwotok przestrzeni skrzydłowo-
żuchwowej)
Złamania gałęzi żuchwy
Pośrednie– uraz okolicy bródki, występuje najczęściej Bezpośrednie- uraz okolicy przyuszniczo-żwaczowej
Klasyfikacja Berchra i Krywinesa:
złamanie kłykciowe
szpara w obrębie głowy kłykcia; zdarza się rzadko
podklykciowe wysokie
w obrębie szyjki kłykcia
podkłykciowe niskie
od wcięcia półksiężycowatego do tylnego brzegu
gałęzi żuchwy; najczęstsze
Złamania te mogą być również:
pełne(wyrostek kłykciowy przemieszcza się na
zewnątrz i do przodu)
niepełne
typu zielonej gałązki
Złamanie wyrostka kłykciowego

64. Izolowane = jednostronne - odłam większy przemieszcza się w
stronę chora, a gałąź żuchwy po stronie złamania unosi się ku górze
W wyniku jednostronnego złamania i przemieszczenia, najczęściej
przyśrodkowo lub do przodu, tyłu oraz bocznie, dochodzi do utraty
podparcia w stawie skroniowo-żuchwowym.
Gałąź żuchwy pociągana przez mięśnie unoszące żuchwę ku górze
ulega skróceniu po stronie złamania, aż do punktu spotkania się obu
łuków (przy zachowanych trzonowcach)
Jednostronne działanie m. skrzydłowego bocznego po stronie
przeciwnej do złamania (po stronie złamania mięsień nie działa) przemieszcza żuchwę w stronę chorą.
Powstaje asymetria linii pośrodkowej w kierunku złamania.
Równoczesne pociąganie żuchwy ku dołowi przez mięśnie obniżające
żuchwę pogarsza kontakt między górnym i dolnym łukiem.
Zgryz otwarty w odcinku przednim, bardziej zaznaczony po stronie
zdrowej.
Izolowane złamanie wyrostka kłykciowego
Izolowane złamanie wyrostka kłykciowego
Asymetria,
żuchwa w stronę chorą
Zgryz otwarty
w odcinku przednim,
bardziej zaznaczony po
stronie zdrowej.
Obustronne- niewielkie przemieszczenia boczne, obie gałęzie
przemieszczają się do góry, żuchwa w całości przesuwa się do tyłu
(zwłaszcza przy braku antagonistycznych zębów trzonowych)

Jeżeli są zachowane zęby trzonowe → zgryz otwarty
Objawy:

Obrzęk i ból s.s.ż. po stronie złamania

ograniczona ruchomość żuchwy

Złamanie jednostronne -przy otwieraniu
zbaczanie żuchwy w stronę chorą(zgryz krzyżowy boczny)

Złamanie obustronne - zaburzone wysuwanie żuchwy -
(zgryz otwarty)

Zaburzone rozwieranie/zwieranie

Ograniczona lub zniesiona ruchomość kłykci
Złamanie wyrostka kłykciowego
Najczęściej jest złamaniem zamkniętym Jest jednym z najrzadszych złamań żuchwy.
Z oderwania- uraz od góry do dołu, m. skroniowy
przeciwstawia się i odrywa wyrostek dziobiasty
Uraz bezpośredni w okolice łuku jarzmowego,
m. skroniowy pociąga wyrostek ku górze
Objawy:
ból przy rozwieraniu szczęk
W złamaniu niepełnym: szczękościsk
Leczenie:nie wymaga specjalistycznego leczenia,
przez okres 2 tyg dieta płynna. Jeżeli odłam blokuje
ruchomość żuchwy, należy go usunąć
Złamanie wyrostka dziobiastego

65. Rozpoznanie złamań żuchwy

RTG (w każdym przypadku złamania lub jego podejrzeniu):

p-a żuchwy (tylno-przednie)

boczne żuchwy strona prawa i lewa

pantomogram żuchwy

Dodatkowo:

Tomograficzne (konwencjonalne) zdjęcia profilowe
kierowane na gałęzie lub wyrostki stawowe żuchwy
w odwodzeniu i przywodzeniu (obustronnie)

Celowane na staw s.s.ż.

W większości wypadków wystarczy pantomogram.

W chwili obecnej, uszkodzenia kostne najlepiej obrazuje
tomografia komputerowa (TK).
Leczenie złamań żuchwy

Metody zachowawczo-ortopedyczne
Szyny (Tiegerstaedta, Sauera, Guninga, Porta, indywidualne)
Wiązania elastyczne 6-8 tyg
Przydatne w leczeniu wczesnych, pojedynczych złamań żuchwy,
bez znacznego przemieszczenia odłamów, u osób z pełnym uzębieniem.

Przeciwwskazania:
Wieloodłamowe złamania żuchwy z dużym
przemieszczeniem odłamów
Bezzębie lub liczne braki zębów
Zrost odłamów w nieprawidłowym położeniu
Interpozycja tkanek miękkich lub ciał obcych do szpary
złamania
Staw rzekomy w miejscu złamania
Pourazowe ubytki kostne w obszarze złamanej żuchwy
Leczenie złamań żuchwy

Metody chirurgiczno-ortopedyczne
Wyciągi Adamsa
Szwy okolone
Szyna Webera
Szwy kostne
Leczenie złamań żuchwy
Metody chirurgiczne

Osteosynteza minipłytkowa

Wskazania:wszystkie przypadki złamań trzonu, kąta, i gałęzi, bezzębie/liczne braki zębowe, złamania otwarte z raną powłok i przemieszczeniem odłamów, u dzieci wskazania muszą być
starannie wyważone

Przeciwwskazania : ropień okołożuchwowy,
(innych praktycznie nie ma (poza ogólnochirurgicznymi))

Główne powikłania:
zropienie, rozejście się brzegów rany, obnażenie płytek;
Metody zapobiegania:
a) zabieg wykonany do 24h po urazie
b) Jeżeli zabieg musi być odroczony (>24h) – czasowo
unieruchamia się wyciągiem międzyszczękowym,
c) antybiotykoterapia
d) wzmożona higiena

66. Złamania szkieletu czaszkowotwarzowego
I. Złamania czołowo-oczodołowo-nosowe
Strefa przyłożenia: wysoki uraz czaszkowy, z dużą siłą i szeroką
powierzchnią przyłożenia, skierowany centralnie na okolicę sklepienia
czoła, guzów czołowych lub górnych brzegów oczodołów, gładzizny i
nasady nosa
Rozległość: zmiażdżeniu ulegazwornik gładziznowy oraz oba
zworniki czołowo-oczodołowe, siła urazu rozchodzi się gwiaździście na
podstawę przedniego dołu czaszki, dochodzi do trzonu kości klinowej
oraz schodzi słupami Siechera na twarz
Objawy i powikłania:
Ciężki stan chorego
Wyciek płynu mózgowo-rdzeniowego przez nos (rhinorrhea)
Anosmia (utrata węchu)
Rozdarcia i ubytki oponowe (nieleczone mogą prowadzić do
zapalenia opon m-r lub późnej padaczki pourazowej)
Pourazowa ślepota(uszkodzony odłamem kostnym kanał
wzrokowy, rozerwanie osłonki nerwu II, ucisk nerwu przez krwiak
Zespół szczeliny oczodołowej górnej (ZCON)
Zespół szczeliny oczodołowej górnej
Linie złamań, zbiegając po stropie oczodołu, omijają kanał
nerwu II, obejmują tylko szczelinę oczodołową górną i
uszkadzają jej zawartość.
Objawy:

Exophtalmus- wytrzeszcz gałki ocznej

Ophtalmoplegia- porażenie mięśni gałkoruchowych

Ustalone rozszerzenie źrenicy

Ptoza –opadnięcie powieki

Parestezjew obszarze zaopatrywanym przez końcowe gałęzie
nerwu ocznego

Zniesienie odruchu rogówkowego
Zespół szczytu (zespół stożka oczodołowego) –
dodatkowo dochodzi uszkodzenie kanału wzrokowego.
Poza opisanymi objawami występuje ślepota.

Szczelina oczodołowa górna
(fissura orbitalis superior)
Oddziela w głębi boczną ścianę
oczodołu od górnej.
Leży pomiędzy skrzydłami większymi i
mniejszymi kości klinowej.
Łączy oczodół z dołem środkowym
czaszki.
Zawartość:
Nerw okoruchowy (III)
Bloczkowy (IV)
Oczny (V
1
)
Odwodzący (VI)
Gałązki współczulne splotu
jamistego
Żyła oczna górna
(wpada do zatoki jamistej)i dolna
Gałązka tętnicy oponowej
środkowej

67. I. Złamania czołowo-oczodołowo-nosowe

Leczenie:
Naprawa uszkodzeń kostno-oponowych w obszarze
przedniego dołu czaszki
Wyłączenie uszkodzonej zatoki czołowej za pomocą
kranializacjilub zamknięcia jej światła
Rekonstrukcja kości czołowej i pozostałych części
sklepienia czaszki,
Rekonstrukcja uszkodzeń kostnych w obszarze górnego i
dolnego masywu twarzy
Odbudowa ścian i brzegów oczodołów
II. Złamania czaszkowo-oczodołowe
Strefa przyłożenia: wysokie urazy czaszkowe padające z boku na
obszar guza czołowego, górnego brzegu oczodołu i kości
jarzmowej → złamanie zwornika czołowo-oczodołowego)
Rozległość: Obejmują sklepienie i podstawę czaszki oraz twarz.
Zniszczona zostaje górna, boczna i dolna ściana oczodołu.
Objawy i powikłania:

Ciężki stan chorego

Jednostronne, asymetryczne zniekształcenia czaszkowo-
oczodołowe (podobne do ZCON)

Wyciek płynu mózgowo-rdzeniowego przez przewód
słuchowy zewnętrzny

Okres następujący bezpośrednio po urazie jest szczególnie
niebezpieczny. Mogą wystąpić wczesne powikłania
wewnątrzczaszkowe.
Leczenie:takie samo jak w ZCON
Zapamiętaj: płynotok występuje w ZCO I ZCON (+ Le Fort II i III)
III. Dyslokacje oczodołowo-nosowe

Strefa przyłożenia: niski uraz twarzowy padający centralnie na piramidę nosa

Rozległość: kąt nosowo-oczodołowy, przyśrodkowa ściana
oczodołu, komórki błędnika kości sitowej (blaszka pionowa),
lemiesz. W przestrzeni międzyoczodołowej: dotylne
„teleskopowe” wklinowanie fragmentów kostnych.

Jedno- lub obustronne -w zależności od miejsca
przyłożonej siły
III. Dyslokacje oczodołowo-nosowe
Obraz kliniczny:
Zaburzenia równowagi oczno-ruchowej
Diplopia(podwójne widzenie)
Enophtalmus(zapadnięcie w głąb gałki ocznej)
Telecanthus(przemieszczenie wewnętrznego kąta oka do zewnątrz)
Epicanthus(zmarszczka nakątna oka)
Ptoza(opadnięcie powieki spowodowane porażeniem mięśni)
Pseudoptoza(opadnięcie powieki o etiologii innej niż porażenie
mięśnia unoszącego powiekę górną)
Zapadnięcie, poszerzenie i skrzywienie korzenia nosa
Parestezjew obszarze unerwienia n. podoczodołowego
Krwawienia pourazowe (z tętnic sitowych: przedniej i tylnej)

68. III. Dyslokacje oczodołowo-nosowe

Leczenie:
Rekonstrukcja przyśrodkowo-dolnych brzegów
oczodołów i kości nosa
Odbudowa przyśrodkowej ściany i dna oczodołu
przeszczepami kostnymi
Likwidacja telecanthus(rozejścia międzykątowego), lub
jednostronnego obniżenia kąta przyśrodkowego powiek
za pomocą kantopeksji przeznosowej
Pokrycie ubytków kostnych autogennymi przeszczepami
Plastyka dróg łzowych w przypadku ich niedrożności
IV. Przemieszczenia górnego masywu twarzy
Strefa przyłożenia: niski uraz twarzowy o szerokiej powierzchni przyłożenia z
dużą siłą centralnie na piramidę nosa, dolne brzegi oczodołów i okolicę
przysieczną
Objawy:
Masywny obrzęk twarzy
(twarz „jak balon”, nadmiernie poszerzona, spłaszczona i wydłużona)
Obrzmienie powiek uniemożliwiające ich rozsunięcie
Nos zapadnięty, poszerzony i niedrożny
Telecanthus
Ranni w ciężkim stanie, na ogół przytomni
We wszystkich przypadkach GMT zostaje całkowicie lub częściowo
oderwany od podstawy czaszki i jednocześnie porozrywany. Główne linie
złamań odpowiadają strefom zmniejszonej oporności kostnej Le Forta
PGMT mogą być symetrycznelub asymetryczne(nieuszkodzony masyw
jarzmowy)
Symetryczne PGMT: zgryz otwarty w odcinku przednim powikłany
pseudoprzodozgryzem
IV. Przemieszczenia górnego masywu twarzy

Leczenie:
Wszystkie czynności związane z odbudową szkieletu kostnego
twarzy należy wykonać w tym samym czasie
Od razu nastawić fragmenty kostne masywu
Odbudowę rozpoczynać po rekonstrukcji obramowania
kostnego GMT
Posuwając się od obwodu do środka uszkodzeń,
rekonstruować kolejno brzegi i ściany oczodołów
Odłamy kostne po nastawieniu ustalić za pomocą
osteosytnetz
Ubytki kostne odbudować autogennymi przeszczepami
kostnymi
V. Złamania izolowane dna oczodołu

Strefa przyłożenia:
uraz o niewielkiej sile skierowany na
dolny brzeg oczodołu (piłeczka tenisowa).
Dolny brzeg oczodołu „wygina się”
i przekazuje siłę urazu
na kruche i delikatne dno oczodołu,
które ulega złamaniu

Triada objawów:
Diplopia
Enophtalmus
Zaburzenia czuciaw obszarze zaopatrywanym
przez nerw podoczodołowy

RTG: objaw „spadającej kropli”

Typy ZIDO:
Blow-out– uszkodzony strop zatoki szczękowej
En clapet– trójkątna klapka kostna do sitowia
Trap-door– linijne złamania dna oczodołu
powodujące uciśnięcie tkanek miękkich

69. V. Złamania izolowane dna oczodołu

Leczenie:
Niezależnie od typu, wyłącznie chirurgiczne

Uwolnienie tkanek oczodołowych uwięzionych w
ognisku złamania na dnie oczodołu

Odprowadzenie tkanek przepuklinowych do jamy
oczodołowej

Odbudowa ubytków dna oczodołu
(przeszczep kostny)
VI. Złamania jarzmowo-oczodołowe
Strefa przyłożenia: uraz z boku, na powierzchnię kości jarzmowej,
najczęściej prostopadledo słupa jarzmowego Siechera (np. uderzenie
pięścią)
Objawy:
Zasinienie powiek, obrzęk
(czasem z całkowitym zaciśnięciem szpary powiekowej)
Wybroczyny podspojówkowe
Obniżenie bocznego kąta powiek
Pseudoptoza statyczna -przyczep kostny więzadła bocznego
powiek pociąga do dołu i boku powiekę górną. Dochodzi do
zwężenia szpary powiekowej i pogłębienia fałdu powiekowego
Bezpośrednio po urazie krwawienie z nosa
Diplopia może ustąpić samoistnie po kilku dniach
„Schodki kostne” na dolnym brzegu oczodołu
Upośledzone odwodzenie żuchwy – zablokowanie wyrostka
dziobiastego przez przemieszczony masyw jarzmowy
VI. Złamania jarzmowo-oczodołowe
VI. Złamania jarzmowo-oczodołowe
Wskazania do leczenia chirurgicznego:
Bezwzględne
Nieustępujące zaburzenia morfologiczno-
czynnościowe i estetyczne ze strony układu
wzrokowego
Upośledzone odwodzenie żuchwyspowodowane
zablokowaniem wyrostka dziobiastego
Względne
Asymetria twarzyspowodowana jej bocznym
spłaszczeniem
Niedoczulicaw obszarze unerwionym przez
n. podoczodołowy

70. VII. Złamania jarzmowo-szczękowo-oczodołowe
Strefa przyłożenia:uraz pada z boku na powierzchnię kości jarzmowej,
wyłamanie masywu jarzmowego nie pochłania w całości dużej siły urazu
Rozległość: masyw jarzmowy, złamanie dna oczodołu, przedniej ściany
szczęki, przy bardzo dużej sile pokonuje oporność jarzmowego i kłowego
słupa Siechera i prowadzi do bocznego zmiażdżenia twarzy
Objawy:
Podobne jak w ZJO, ale w ZJSOdochodzi złamanie dna oczodołu
Objaw spadającej kropli Diplopia
Enophtalmus
Bezpośrednie lubpośrednie uszkodzenia wewnątrz-lub
zewnątrzgałkowe
Rozerwanie, zranienie gałki ocznej
Podwichnięcie soczewki
Wylew podsiatkówkowy, wylew krwi do ciała szklistego
Pęknięcie naczyniówki, krwawienie do komory przedniej
Przemieszczenie wyrostka zębodołowego szczęki → wady zgryzu
VII. Złamania jarzmowo-szczękowo-oczodołowe
VII. Złamania jarzmowo-szczękowo-oczodołowe
Wskazane badania RTG:
P-A czaszki
Boczne zatoki
Zatok obocznych w projekcji Watersa
Dodatkowo tomografia 3D
Wskazania do leczenia chirurgicznego:
Bezwzględne:
Czynnościowe zaburzenia układu wzrokowego,
utrzymujące się: diplopia, enoftalmia, obniżenie gałki ocznej
Szpecąca asymetriai boczne zniekształcenie twarzy
Pourazowe nieprawidłowości zgryzowe
Upośledzone odwodzenie żuchwy
Względne:
Asymetria twarzy
Niedoczulicaw obszarze unerwionym przez
n. podoczodołowy
Wewnątrzkostna zmiana olbrzymiokomórkowa
(CGCL Central giant cell lesion)
Dawniej: „guzy olbrzymiokomórkowe”, „olbrzymiokomórkowe
wewnątrzkostne ziarniniaki naprawcze”
Obecnie uważa się że nie jest to ani proces naprawczy ani skupisko
makrofagów (czyli nie jest to ziarniniak)
Jesthistologicznie łagodną, lecz nierzadko klinicznie agresywną
zmianą proliferacyjną rozwijającą się pierwotnie wewnątrz kości i
mogącą wtórnie przejść poza jej obręb.
Etiologia:nie do końca wyjaśniona. Przypuszcza się że osteoklasty lub
ich prekursory są ściągane do obszarów utworzonych z fibroblastów,
bedących następstwem krwotoków. Fibroblasty dzielą się i mają
zdolność do produkcji cytokin i czynników wzrostuVEGF, bFGF
wpływających na progresję CGCL
Występowanie:
stanowi ok. 7% łagodnych guzów kości okołoszczękowych
Każda grupa wiekowa, szczyt zachorowalności 2 i 3 dekada życia
(3/4 przypadków dotyczy pacjentów przed 30 r.ż.)
3xczęściej u ♀(ale w 1 dekadzie życia nieco częściej chłopcy)

71. Wewnątrzkostna zmiana olbrzymiokomórkowa
(CGCL Central giant cell lesion)
Lokalizacja:

75% przypadków w żuchwie(najczęściej okolica otworu
bródkowego, a także w rejonie zębów trzonowych).
Guzy rozwijające się w odcinku bródkowym często
przekraczają linię środkową ciała

W szczęce: najczęściej okolica przedtrzonowców i
trzonowców

Może występować w innych kościach czaszki
(skroniowa, sitowa, klinowa)

Zazwyczaj rozwija się jednoogniskowo, przypadki
wieloogniskoweu pacjentów z:
Zespołem Noonan
Nerwiakowłókniakowatością typu I
Chorobą Pageta
Cherubizmem
Wewnątrzkostna zmiana olbrzymiokomórkowa
(CGCL Central giant cell lesion)
Objawy (obraz kliniczny):

Najbardziej charakterystyczną z klinicznego punktu widzenia
cechą CGCL jest jej nieprzewidywalność:
Nieagresywna/cicha postać CGCL– najczęstsza (60-80%
przypadków), pozwoli rozwija się w kości gąbczastej nie dając
dolegliwości bólowych ani zaburzeń neurologicznych. Po
perforacji blaszki zbitej może być mylony z obwodowym
ziarniniakiem olbrzymiokomórkowym.
Agresywna postać CGCL – cechy nowotworu półzłośliwego:
szybka deformacja kości, niszczenie blaszki zbitej, naciek
tkanek miękkich, przemieszczenie, resorpcja, utrata zębów,
ból i parestezje
Różnicowanie:

Guz brunatny w przebiegu nadczynności przytarczyc
(badanie poziomu wapnia, fosforu, fosfatazy alkalicznej,
parathormonu)
Wewnątrzkostna zmiana olbrzymiokomórkowa
(CGCL Central giant cell lesion)
RTG:
Ubytek osteolityczny o dość wyraźnych granicach
Łagodnemogą imitować torbiel zębopochodną, samotną, lub obraz
ziarniniaka okołowierzchołkowego (zmiany korzeniowe nie poddające się
leczeniu endo powinny być weryfikowane histopat).
Można zaobserwować drobne, okrągłeogniska zwapnień
Agresywne:wielokomorowy ubytek, często z przegrodami.
Różnicowanie: torbiel tętniakowata (identyczny obraz RTG), szkliwiak,
śluzak zębopochodny
Leczenie:
Niewielkie zmiany w żuchwie:wyłyżeczkowanie guza, usunięcie mających
kontakt ze zmianą zębów lub ich zawiązków
Zaawansowane:resekcje kostne z marginesem 0,5 cm tkanek
Metoda alternatywna:
śródguzowe wstrzykiwanie
glukokortykosteroidóww 7-dniowych odstępach przez 6 tyg.
Podskórne lub donosowe aplikacje kalcytoninyprzez 12-28 mc.
Nadziąślak olbrzymiokomórkowy obwodowy
Zewnątrzkostny ziarniniak olbrzymiokomórkowy
(granuloma gigantocellulare periphericum)
Wygląd: Guz uszypułowany na szerokiej podstawie, nieregularnego kształtu,
niekiedy kalafiorowaty, sinoczerwony, łatwo krwawi przy drobnych urazach,
może ulegać owrzodzeniu. Wnikając w przestrzenie międzyzębowe,
powoduje rozchwianie zębów i ich przemieszczenie.
Wymaga różnicowania zrakiem dziąsła
Może mieć związek przyczynowy z urazem (posttraumatic bone space)
Występowanie: często u dzieci i osób młodych (50% guzów w dwóch
pierwszych dekadach), zwyklew żuchwie, rzadziej w szczęce
Niszcząc strukturę kości mogą urastać do bardzo dużych rozmiarów
Radiologicznie:wielozatokowy ubytek, rozdęcie kości, zniszczenie i
przerwanie istoty zbitej (ucisk i działanie osteoklastów), brak odczynów okostnowych, można stwierdzić przegrody kostne, elementy zwapnień i skostnień, korzenie zębów tkwiących w guzie mogą być rozessane, granice
resorpcji gładkie
Leczenie: wycięcie guza z marginesem tkanek i usunięciem zębów.
Elektrokoagulacja podłożanie jest wskazana(powodujewydzielanie
martwakówi przedłużone gojenie)

72. Nowotwory zębopochodne

Szkliwiaki (ameloblastomata)
Są najczęstszymi nowotworami zębopochodnymi
kości szczękowych.
Wywodzą się z ameloblastów listewki zębowej
Histologicznie są toguzy łagodne, klinicznie zachowują
się jak złośliwe: rosną naciekająco, niszczą kość i tkanki
miękkie, incydentalnie mogą dawać przerzuty do węzłów
i odległych narządów.
W rzadkich przypadkach ulegają transformacji w
kierunku raka szkliwiakowego(≠ szkliwiak złośliwy !)
W przypadku niedoszczętnego usunięcia cechują się
wybitną skłonnością do nawrotów
Klinicznie mogą być zakwalifikowane jako
nowotwory półzłośliwe
Nowotwory zębopochodne

Szkliwiaki (ameloblastomata)
Mogą wystąpić w każdym wieku, szczyt zachorowań 3-4
dekada życia. Szkliwiaki szczęki dotyczą zwykle starszych
grup wiekowych niż szkliwiaki żuchwy.
Etiologia:

rozwój może być związany z zakażeniem wirusem HPV

mutacja genu AMBN(koduje ameloblastynę)
Lokalizacja:

80% szkliwiaków lokalizuje się w żuchwie:
Boczny odcinek trzonu, na wysokości zębów
trzonowych
W okolicy kąta żuchwy

W szczęcenajczęściej w odcinku bocznym

Czasami może rozwijać się w obrębie dna jamy nosowej
Nowotwory zębopochodne
Szkliwiaki (ameloblastomata)

Objawy:
Żuchwa – rozwijają się długi czas w kości gąbczastej
(mocna blaszka zbita) nie dając żadnych objawów klinicznych (podstępny przebieg)
Szczęka – cienka blaszka zbita - może znacznie
wcześniej ujawnić się klinicznie
Pierwsze objawy:

Asymetria twarzy spowodowana rozdęciem kości

Zaburzenia zgryzowe

Rozchwianie zdrowych zębów
Ból występuje rzadko
Objaw Vincenta
Zaawansowane stadium –złamania patologiczne kości
Chełbotanie, chrzęst pergaminowy
Nowotwory zębopochodne
Szkliwiaki (ameloblastomata)

Objawy:
RTG: Jedno- lub wielokomorowy ubytek struktury kostnej
(różnicowanie: torbiel zębopochodna)
Zęby tkwiące w guzie mają żywą miazgę, może wystąpić
„amputacja korzeni”
Podczas punkcji: skąpa ilość gęstego, szarawo-szklistego
płynu bez obecności kryształków cholesterolu

Leczenie:
Szkliwiaki w kości–
postępowaniem z wyboru jest odcinkowa resekcja kości z
zachowaniem 0,5-1cmmarginesu
Szkliwiaki tkanek miękkich–
wycięcie guza, margines 0,5-1cm

73. Nowotwory zębopochodne
Szkliwiaki (ameloblastomata)
Warianty:

Lity/wielokomorowy
(solid/multicystic ameloblastoma -SMA)

Jednokomorowy
(unicystic ameloblastoma –UA)

Desmoplastyczny
(desmoplastic ameloblastoma –DA)

Zewnątrzkostny/obwodowy
(extraosseus/peripheral ameloblastoma –PA)

Złośliwy/przerzutujący
(malignant/metastasizing ameloblastoma –MA)
Diagnoza zawsze powinna być potwierdzona
przez histopatologa.
Nowotwory zębopochodne
Szkliwiaki (ameloblastomata)
Lity(SMA) -„klasyczny”, najczęściej występujący typ
szkliwiaka, duża tendencja do wznów, niska do tworzenia
przerzutów.
RTG: wielokomorowy ubytek z obecnością przegród
(„obraz plastra miodu, banieczek szampana, baniek
mydlanych”)
Jednokomorowy(UA) – łagodniejszy przebieg kliniczny,
mniejsza tendencja do wznowy
RTG: imituje torbiel
Desmoplastyczny(DA) –inny niż pozostałe typy: występuje
u starszych osób (50-60 r.ż.), bardzo rzadko u młodych,
jedyny który występuje częściej w szczęce niż w żuchwie,
cechuje się największą agresywnością
Zewnątrzkostny/obwodowy(PA) – rzadki wariant,
występuje w tkankach miękkich
Nowotwory zębopochodne

Śluzak zębopochodny (odontogenic myxoma, OM)
Trzeci, co do częstości występowania, guz zębopochodny
(po zębiakach i SMA)
Jest wewnątrzkostnym nowotworem półzłośliwym
charakteryzującym się obecnością gwiaździstych i
wrzecionowatych komórek zanurzonych w obfitej śluzowej
lub śluzowatopodobnej macierzy zewnątrzkomórkowej. W
przypadku stwierdzenia w obrębie utkania znacznych ilości
kolagenu, guz można określić jako śluzakowłókniak
(myxofibroma)
Może wystąpić w każdym wieku, szczyt zachorowań między
2 a 4 dekadą życia (3/4 przypadków)
Lokalizacja: najczęściej spotykany w bocznym odcinku
trzonu żuchwy w okolicy zębów przedtrzonowych i
trzonowych, a także w okolicy kąta. 30% przypadków
rozwija się w szczęce (okolica zębów trzonowych)
Nowotwory zębopochodne

Śluzak zębopochodny (odontogenic myxoma, OM)
Obraz:rozwijając się w obrębie kości początkowo
pozostaje bezobjawowy. Dość szybko pojawiają się
pierwsze objawy: rozdęcie kości i asymetria twarzy.
Często obserwuje się przemieszczenie i rozchwianie
sąsiednich zębów, mogą występować parestezje i
dolegliwości bólowe.
W szczęce:często dochodzi do perforacji blaszki zbitej,
szybko nacieka w kierunku zatoki szczękowej obliterując
jej światło (objawy: niedrożność, krwawienie z nosa).
Nieleczony rozwija się dalej w kierunku oczodołu
(przemieszczenie gałki ocznej) lub podstawy czaszki
(zaburzenia neurologiczne, szczękościsk)
W żuchwie: gruba blaszka zbita przez pewien czas daje
opór rozwojowi nowotworu

74. Nowotwory zębopochodne
Śluzak zębopochodny (odontogenic myxoma, OM)
Obraz radiologiczny: obraz „matowego szkła”,
„napiętego sznura”, „baniek mydlanych”, „plastra miodu”,
„naciągu rakiety tenisowej” (patognomiczny)
Nowotwory zębopochodne

Zębiaki (odontomata)
Stanowią 2/3 zębopochodnych guzów
nowotworopodobnych
Należą do mieszanych guzów zębopochodnych –
zawierają komponentę nabłonkową i mezenchymalną
Warianty podstawowe:

Zębiak złożony(complex odontoma)–chaotyczna masa złożona z zębiny, cementu i szkliwa w
niewłaściwych proporcjach

Zębiak zestawny(compound odontoma) –skupienie
wielu drobnych, szczątkowych „ząbków” (odontoid),
charakteryzujących się prawidłowym układem i
stosunkiem szkliwa, cementu, zębiny i miazgi
Nowotwory zębopochodne

Zębiaki (odontomata)

Warianty specyficzne:
Zębiak mieszany(odontoma mixtum)–zawiera utkanie dwóch
podstawowych – obok chaotycznie wymieszanych tkanek zęba
stwierdza się obecność drobnych ząbków o prawidłowym
układzie strukturalnym
Zębiak wyrznięty(erupted odontoma) – kiedyś był nazywany
zębiakiem obwodowym, obecnie uważa się że jest to wariant
zębiaka zestawnego, który ulega procesowi wyrznięcia i pojawia
się w j.u. symulując obecność guza tkanek miękkich

Wieloogniskowe występowanie zębiakamoże stanowić jeden z
elementówrodzinnej polipowatości jelit (zespół Gardnera)

Leczenie: żaden z zębiaków nie jest uważany za prawdziwą zmianę
nowotworową.
Leczeniem z wyboru każdego wariantu jest wyłuszczenie guza

75. Nowotwory zębopochodne
Kostniwiak (cementoblastoma)
Bardzo rzadki,0,2-6,2% wszystkich zmian zębopochodnych
Może pojawić sięw każdym wieku, szczyt występowania w2 i 3 dekadzie życia
(75% przypadków u osób przed 30 rż.), bez predylekcji do płci.
Aktualnie przyjmuje się (WHO), że jest to jedyny prawdziwy nowotwór
wywodzący się z cementu korzeniowego (true cementoma)
Lokalizacja:
Rozwija się na wyrostku zębodołowym
w okolicy zęba z martwą lub żywą miazgą.
Zwykle dotyczy zębów stałych trzonowych i przedtrzonowych.
Bardzo rzadko może rozwinąć się w kontakcie z zębami mlecznymi (opisano
10 przypadków)
Bardzo rzadko występują formy mnogie.
Częściej występuje w żuchwieniż w szczęce.
Incydentalnie może wystąpić w innych kościach
(udowej, ramieniowej, sitowej).
Etiologia:zaburzenia genetyczne, hormonalne, zaburzenia przemiany
wapniowo-fosforanowej. Hipotezę urazową odrzucono.
Nowotwory zębopochodne
Kostniwiak (cementoblastoma)
Trójstopniowa histogeneza:
I. Osteoliza
okołowierzchołkowa
II. Faza
cementoblastyczna
III. Dojrzewanie
i uwapnienie
Wywodzi się z komórek ektomezenchymalnych przyzębia, głównie
cementoblastów
Nowotwory zębopochodne
Kostniwiak (cementoblastoma)
Objawy:
Miejscowo złośliwy:zdolność do stałego wzrostu,
niszczenia blaszki zbitej i wrastania w obręb zęba
Wzrost powolny i bezobjawowy.
Szacuje się że przybiera0,5 cm średnicy w ciągu roku.
Może osiągnąć znaczne rozmiary.
Najczęstszym pierwszym objawem jestból zębaprzy którym się rozwija
(może dać błędne rozpoznanie zapalenia miazgi)
Czasem doprowadza do zniekształcenia kości i przemieszczenia zębów
Może dawać nerwobóle(ucisk na pień nerwowy)
Rodzaje:
Łagodny (benignum)
Włókniak kostniwiejący (fibrocementoma)
Olbrzymi (gigantiforme)
Dysplazja kostniwa (dysplasia cementalis)
Nowotwory zębopochodne
Kostniwiak (cementoblastoma)
Patognomiczny obraz
radiologiczny
Bulwiasta, dobrze wysycona masa
uwapnionych tkanek o gładkim
obrysie, rozwijająca się
w ścisłym kontakcie z korzeniem
zęba z żywą miazgą
Guz otacza strefa przejaśnienia
„halo”
Strefy zagęszczeń we wnętrzu mogą
mieć układ chaotyczny, jednak
najczęściej tworzą obraz opisywany
jako
„szprychy koła rowerowego”
Jedyny guz zębopochodny w
którym większe zasługi oddaje
RTG niż badanie hist-pat!

76. Nowotwory zębopochodne
Kostniwiak (cementoblastoma)

Leczenie:
Jedyną skuteczną metodą leczenia jest
usunięcie guza wraz z przyległym zębem (zębami)

Zwykle wystarczające jest wyłuszczenie guza wraz z zębem

Duży guz: brzeżne lub odcinkowe wycięcie kości

Mały guz: leczenie endodontyczne, odsłonięcie wierzchołka,
wyłuszczenie guza, resekcja wierzchołka korzenia
Wznowy dość częste (37%)i zwykle związane z niedoszczętnym
usunięciem

Rokowanie:
dobre, radykalne leczenie z wycięciem kości
powoduje spadek wznów do 0%
Nowotwory złośliwe
Rak wargi dolnej
Stanowi 80% raków jamy ustnej
Etiologia:związana z paleniem tytoniu, piciem alkoholu,
narażeniem na promieniowanie słoneczne
(najczęściej mężczyźni: rolnicy i robotnicy)
Przebieg na ogół wolny
Przerzuty dość często do węzłów chłonnych
podbródkowych, podżuchwowych, głębokich szyi
Objawy:

Umiejscawia się na czerwieni wargowej między linią
środkową, a kątem ust

Stwardnienie pokryte rogowaciejącymi tarczkami, które przechodzi później w owrzodzenie pokryte strupem
Nowotwory złośliwe
Rak języka
2/3 przypadków rozwija się w przedniej, ruchomej części języka,
zwłaszcza na powierzchniach bocznych trzonu
(na wysokości zębów trzonowych i przedtrzonowych)
Rozwija się bardzo szybko – wcześnie daje przerzuty (skrzyżowany
spływ chłonki), nacieka inne części jamy ustnej: dno, dziąsło dolne,
łuki podniebienne
Objawy:

Twardy naciek, guzek, szczelinowate pęknięcielub owrzodzenie

Ból jest wczesnym objawem

Zaburzenia w połykaniu, wzmożone wydzielanie śliny

Ograniczenie ruchomości języka

Krwotoki (czasem groźne dla życia)

Nowotwór w 1/3 tylnej części języka –pierwszym objawem jest
ból gardła nasilający się przy jedzeniu i promieniujący do ucha
Nowotwory złośliwe

Rak dna jamy ustnej
Stanowi ok. 30% nowotworów j.u.
Często rozwija się na podłożu leukoplakii
Czasem trudno ocenić czy punktem wyjścia jest
dno jamy ustnej czy język
Lokalizacja:
w linii środkowej ciała w okolicy podjęzykowej,
szerzy się ku tyłowi, szybko ulega owrzodzeniu,
przechodzi na wędzidełko języka (unieruchomienie języka)
następnie nacieka trzon języka
Objawy:
unieruchomienie języka,
ból,
wcześnie daje przerzuty do węzłów
(szczególnie podżuchwowych)
Powiększenie ślinianki podżuchwowej (zastój śliny)

77. Nowotwory złośliwe

Rak dziąsła dolnego

Najczęściej rozwija się w okolicy zębów trzonowych

Objawy:
Twarde nacieczenie śluzówki wyrostka zębodołowego
Naciek → ulega owrzodzeniu o zgrubiałych i stwardniałych
brzegach
Niszczy kość
Powoduje rozchwianie a nawet wypadanie zębów
Bóle promieniujące do ucha
Objaw Vincenta
RTG:

ubytek nieregularnego kształtu o zatartych i
niewyraźnych granicach

na brzegu wyrostka zębodołowego lub przechodzący na
trzon żuchwy
Rak szczęki
Najczęściej jest torak płaskonabłonkowy, gruczolakorak, oblak
Zależnie od punktu wyjścia wyróżnia się:
Rak dziąsła górnego
Niebolesne, głębokie owrzodzenie, nieregularnego kształtu o
wzniesionych i wałowatych brzegach
Rozchwianie zębów (w wyniku naciekania kości)
Rak wychodzący ze śluzówki zatoki szczękowej
Objawy kliniczne zazwyczaj późne, zależne od umiejscowienia i
kierunku wzrostu guza
Objawy wczesne:
Posokowata, krwawa lub ropna wydzielina z nosa
(jednostronnie)
Niedrożność przewodu nosowego
Rozchwianie górnych zębów
Łzawienie
Wytrzeszcz
Bóle i mrowienie policzka
Wyrostek zębodołowy i podniebienie:
Rozchwianie zębów
Złe przyleganie protezy
Uwypuklenie w j.u.
Owrzodzenie
Przednia ściana zatoki:
Uwypuklenie do
przedsionka
Bóle neuralgiczne w
zakresie
nerwu podoczodołowego
Ku górze (dno oczodołu):
Przemieszczenie gałki ocznej
Uniesienie
gałki ocznej
ku górze
Wytrzeszcz
Ograniczenie
ruchomości
gałki ocznej
Diplopia
Tylna ściana:
Silne bóle
neuralgiczne II i III
gałęzi n. V
Ograniczenie
rozwierania szczęk
(naciek m.
skrzydłowego
przyśrodkowego)
Przyśrodkowa ściana:
Łzawienie na skutek
niedrożności kanału
nosowo-łzowego

Badania diagnostyczne:

Zdjęcia przeglądowe zatok przynosowych:
Tylno-przednie
Boczne

Zdjęcie na dół skrzydłowo-podniebienny

Pantomograficzne

CT

RNM(pozwala na ustalenie zasięgu naciekania oraz
rozpoznanie obecnej czasem strefy powikłania zapalnego)

USG

Objawy radiologiczne:

Zmniejszona przejrzystość (powietrzność) zatoki

Zniszczenie ścian kostnych

Uwidocznienie guza w tkankach miękkich
Rak szczęki

78. 
Podział kliniczny:
Podziały raka szczęki
I
o
nie przekracza ścian zatokiII
o
przejście poza ściany zatoki
(bez przekroczenia linii środkowej)
III
o
Przekracza linię środkową, nacieka na
sąsiednie okolice (podstawa czaszki, komórki
sitowe, oczodół, dół skrzydłowo-podniebienny)
IV
o
rozległe naciekanie,
odległe przerzuty

Podział topograficzny Öhngrena:
Zatoka w płaszczyźnie strzałkowej podzielona jest na kwadranty linią
poziomą i pionową, przechodzącą przez środek zatoki szczękowej.
Podziały raka szczęki
Powstają w ten sposób kwadranty:
I – przednio-dolny wewnętrzny
II – przednio-dolny zewnętrzny
III – tylno-górny zewnętrzny
IV– tylno-górny wewnętrzny
Rokowanie:
I – najlepsze
IV - najgorsze
Podział topograficzny Bachese'a:
Podziały raka szczęki

Guzy suprastruktury –
zajmują strop zatoki i
naciekają oczodół

Guzy mezostruktury –
najrzadziej spotykane

Guzy infrastruktury –
zajmują dno zatoki i
naciekają podniebienie
Zasadą leczenia jest doszczętny zabieg chirurgiczny, w zaawansowanych
przypadkach skojarzony z napromienianiem i leczeniem chirurgicznym
Rak szczęki - leczenie
Resekcja częściowa
(wycięcie szczęki)
Resekcja całkowitaResekcja całkowita
z wypatroszeniem
oczodołu

79. Może być wykonana z:
dojścia wewnątrzustnego
cięcia Diffenbacha-Webera-Zangego
(przez środek wargi górnej, okalające
skrzydło nosa, ku górze do
przyśrodkowego kąta oka,
ewentualnie z przedłużeniem
na okolicę podrzęskową w powiece dolnej)
Po odłożeniu płata policzkowego dokonuje się wycięcia szczęki w zakresie
odpowiednim do rozległości zmiany nowotworowej.
Po hemostazie i pobraniu wycinków do badania hist-pat, ubytek poresekcyjny
wypełnia się masą wyciskową i zakłada przygotowaną wcześniej protezę.
W razie potrzeby ubytek ściany wewnętrznej policzka pokrywa się wolnym
przeszczepem skóry pośredniej grubości (wpspg) pobranym z uda.
Wskazania:
Rak dziąsła górnego
I
o
zaawansowania klinicznegoraka szczęki
(resekcja częściowa z pozostawieniem dna oczodołu)
Resekcja częściowa
Wycięcie całej szczęki wraz z częścią kości
jarzmowej i dnem oczodołu
Zabieg wykonywany jest zcięcia Diffenbacha-
Webera-Zangego, przedłużonego w kierunku
skroni nad łukiem jarzmowym (w wypadku
egzenteracji oczodołu z wycięciem powiek)
Hemostaza (zabieg łączy się z dużą utratą krwi,
niekiedy poprzedzony jest podwiązaniem tętnicy
szyjnej zewnętrznej)
„wypodszewkowanie” policzka wpspg
Wskazania:
II
o
zaawansowania klinicznego
(czasem konieczne jest dodatkowo
wypatroszenie oczodołu i usunięcie sitowia)
Wypatroszenie oczodołu
wykonywane jest w bloku z usuwaną szczęką i
polega na usunięciu całej zawartości oczodołu
wraz z okostną i gałką oczną
Resekcja całkowita
Leczenie przy pozostałych
stopniach:
III
o
leczenie chirurgiczne z
następowym
napromienianiem lub tylko
napromienianie paliatywne
(czasem metoda Denkera
jako zabieg paliatywny)
IV
o
jedynie leczenie
systemowe lub objawowe
Nowotwory złośliwe

Mięsak kościopochodny (sarcoma osteogenes, osteosarcoma)
Należy do najczęściej występujących guzów kości
W trakcie swojego rozwoju produkuje tkankę kostną i kostnawą
U mężczyzn w wieku 26-40 lat, może wystąpić u dzieci.
W starszym wieku powstaje na podłożu innych zmian:
Choroba Pageta
Zwyrodnienie włókniste kości
Martwica popromienna
Objawy:
Ból
Obraz kliniczny może przypominać proces zapalny
W ciągu kilku tygodni dochodzi do zniekształcenia kości
w miejscu rozwijającego się guza
Oziębiona skóra nad guzem
Wzrost fosfatazy zasadowej we krwi
Nowotwory złośliwe

Mięsak kościopochodny
RTG:
Cechą charakterystycznajestobjaw niszczenia kości z
jednoczesnymnowotworzeniem kości
W zależności od przewagi jednego z procesów wyróżnia się:
Typ osteolityczny
Niszczenie utkania kostnego o nierównych nadżartych
brzegach bez wtórnych uwapnień
Typ osteosklerotyczny
Na tle ubytku kostnego występują nieregularne, wysycone
cienie powstałe wskutek wtórnego uwapnienia tkanki
nowotworowej
Zmiany w okostnej:
Dobrze wysycone nieregularne zwapnienia
Odczyny w okostnej
(korona słoneczna, obraz zachodzącego słońca, kwiat chryzantemy
, twory iglaste, łuski cebuli, poprzeczne prążkowanie)
Trójkąt Codmana

80. Czerniak złośliwy (melanoma malignum)
Nowotwór złośliwy nienabłonkowego pochodzenia,
wywodzący się z komórek barwnikowych.
Głównie występuje w skórze, bardzo rzadko w błonie śluzowej
Objawy:
Wyniosły lub płaski guz, najczęściej ciemnego zabarwienia, łatwo
wrzodziejący i krwawiący, nacieka podścielisko
Szybki wzrost – szerzy się drogą permeacji
(guzki satelitarne w otoczeniu zmiany)
Szybko przerzuty – drogą naczyń chłonnych i krwionośnych
(szczególnie do wątroby, płuc, mózgu i kości)
Wycinek:
Pobieranie wycinka jest kontrowersyjne – bardziej celowe wydaje się być
badanie hist-pat. doraźne (w trakcie zabiegu)
Margines zdrowych tkanek wynosi 3-6cm,
kształt stożkowaty podstawą skierowany w głąb tkanki.
Podejrzane węzły chłonne → usuwa się w trakcie zabiegu
Klasyfikacje:
Clarka(I
o
– V
o
w zależności od głębokości naciekania)
Breslowa(pomiar naciekania w głąb w milimetrach)
TORBIELE KOŚCI SZCZĘKOWYCH
Torbiele obszaru szczękowo-twarzowego pod redakcją T. Kaczmarzyka
Torbiel → patologiczna jama wypełniona najczęściej treścią płynną, półpłynną lub
gazem, której powstanie nie ma związku z nagromadzeniem treści ropnej
Torbiel prawdziwa→ posiada torebkę wyścieloną nabłonkiem
Torbiel rzekoma (pseudotrobiel, jama)→ zbiorowisko treści płynnej lub półpłynnej,
rozprężające otaczające tkanki w taki sposób, że przypominają one torbiel. Może być
wyścielona łącznotkankową torebką, ale nigdy wyściółką nabłonkową.
Podział ze względu na pochodzenie nabłonka stanowiącego ich wyściółkę:
- torbiele zębopochodne – mają związek z procesem odontogenezy
- torbiele niezębopochodne – powstają z ektodermy
Podział ze względu na patogenezę:
- zapalne - najczęściej zębopochodne
- wrodzone/rozwojowe - związane z pozostałościami zarodkowych tworów
anatomicznych
- związane z zablokowaniem lub uszkodzeniem dróg odpływu gruczołów ślinowych
Klasyfikacja WHO (Kramer) 1992 jest już nieaktualna.
Kwestionuje się możliwość powstawania torbieli szczelinowych (torbiel środkowa
podniebienia, środkowa wyrostka zębodołowego, środkowa żuchwy, gałeczkowo-
szczękowa)
Zawartość torbieli (płyn)
Płynwypełniający torbiel zawiera:
komórki nabłonka, leukocyty, erytrocyty, albuminy, globuliny kryształki cholesterolu
(powodują opalizację podczas oglądania płynu)
Barwa:od słomkowozłocistej do brunatnej
Obecnie uważa się że zwiększone ciśnienie w torbieli
jest związane z reakcją autoimmunologiczną przeciw
zapalnie zmienionemu nabłonkowi

81. Torbiele prawdziwe kości szczękowych - zapalne
Torbiel korzeniowa (RC) = torbiel okołowierzchołkowa
Jest najczęściej spotykaną torbielą kości szczękowych.
Obszarem wybitnie predysponowanym do jej
powstania jest okolica górnych siekaczy bocznych.
Morfologicznie dzieli się na:
1.prawdziwa torbiel korzeniowa
(true radicular cyst)
2.korzeniowa torbiel kieszeniowa
(torbiel zatokowa, pocket/bay cyst)
Patogeneza:punktem wyjścia RC są
reszty nabłonkowe Malasseza znajdujące
się w ozębnej objętej procesem zapalnym
związanym z obecnością martwiczo
zmienionej miazgi zęba
1.
2.
Torbiele prawdziwe kości szczękowych - zapalne
Torbiel korzeniowa (RC)
Proces powstawania:
1. Faza inicjacji (tworzenia ziarniniaka)
Proces rozwoju RC rozpoczynają endotoksyny
bakteryjne:
lipopolisacharyd (LPS) oraz kwas lipotejchojowy (LTA)
Podstawowe znaczenie mają endotoksyny:
Actinobacillus actinomycetemcomitans
Porphyromonas gingivalis
Escherichia Coli
Potencjał stymulacyjny jest bezpośrednio zależny
od ilości tych bakterii.
Kluczową rolę w inicjacji rozwoju RC odgrywają:
IL-1 i IL-6
Interleukiny stymulują proliferację reszt nabłonkowych
Malasseza
W obszarze wzrastającego ziarniniaka dochodzi do:
↓pCO
2
↑pO
2
↓pH
ziarniniak
Torbiele prawdziwe kości szczękowych - zapalne
Torbiel korzeniowa (RC)
2. Faza tworzenia torbieli
W obrębie litej zmiany (ziarniniaka), dochodzi do
powstania światła torbieli, której wnętrze zostaje
wyścielone proliferującym nabłonkiem
zębopochodnym.
Jedną z najbardziej prawdopodobnych hipotez
tworzenia się torbieli jest „teoria ropnia”.
W obrębie okołowierzchołkowej tkanki łącznej
dochodzi do powstania ropnia. Tkanka nabłonkowa
posiadając naturalną tendencję do pokrywania
odsłoniętej tkanki łącznej otacza ściany ropnia
tworząc torebkę torbieli.
Istotną rolę w tym procesie odgrywają
metaloproteinazy(MMP-13)
Populacja komórek nabłonkowych Malasseza
(unipotentnych komórek macierzystych) jest stale
odnawiana i w przypadku stymulacji
może ulec dalszej proliferacji i stać się
punktem wyjścia RC
Torbiele prawdziwe kości szczękowych - zapalne
Torbiel korzeniowa (RC)
3. Faza wzrostu torbieli
Podstawowym czynnikiem powodującym przyrost
torbieli jest wzrost ciśnienia hydrostatycznego w jej
wnętrzu.
Torebka torbieli stanowi półprzepuszczalną błonę, a w
jej wnętrzu dochodzi do gromadzenia się składników
komórkowych, które uległy rozpadowi w drugiej fazie
jej rozwoju. Powoduje to wzrost ciśnienia
osmotycznego w świetle torbieli, który odpowiada za
wzrost jej rozmiarów. Czynnik ten ma jednak
kluczowe znaczenie tylko w okresie kiedy torbiel jest
jeszcze małych rozmiarów. Wraz ze wzrostem torbieli
większej istotności nabierają czynniki związane z
proliferacją komórkową.
IL-1i IL-6są podstawowymi cytokinami
odpowiedzialnymi za proces resorpcji kości.
Kluczową rolę w resorpcji odgrywa zaburzenie
równowagi w układzie :
RANKL/RANK/OPGoraz MMP-1, 2, 8, 9 i 13

82. Torbiele prawdziwe kości szczękowych - zapalne
Torbiel korzeniowa (RC)
Epidemiologia: jest najczęściej spotykaną torbielą kości szczękowych, stanowiąc
62% torbieli zębopochodnych i 52,5% wszystkich torbieli kostnych tego obszaru.
Występuje w każdym wieku, szczyt między 20-50 r.ż. Mimo częstego występowania
próchnicy w 1 dekadzie życia, rozwój RC w zębach mlecznych jest sporadyczny i
dotyczy <1% przypadków RC (wynik może być zaniżony–po ekstrakcji zęba
mlecznego dochodzi do regresji torbieli i rzadko kiedy robi się histpat)
RC częściej występuje u mężczyzn (higiena)
Lokalizacja: 60% w szczęce, 40% w żuchwie. Szczególnie predysponowany jest
górny siekacz boczny. W zębach mlecznych najczęściej trzonowce żuchwy.
Klinicznie: przydatnym badaniem jest punkcja cienkoigłowa (możliwa do
przeprowadzenia w przypadku ścieńczenia lub przerwania blaszki kostnej).
Zawartość torbieli stanowi płyn o charakterystycznej bursztynowej barwie z
zauważalną opalescencją kryształków cholesterolu. Torbiele zropiałe zawierają treść
ropną i wówczas kryształki cholesterolu nie zawsze są widoczne.
Ból nie jest częstym objawem RC. Najczęściej związany jest z martwicą miazgi zęba
przyczynowego a nie torbielą. W pewnych przypadkach może dojść do zropienia torbieli i wówczas ból jest objawem często obserwowanym (ale nie stałym – zropiałe
torbiele również mogą rozwijać się bezobjawowo).
Torbiel korzeniowa (RC) objawy charakterystyczne:
Fremissment– ząb z martwą miazgą tkwiący w świetle torbieli
korzeniowej daje objaw drżeniaw trakcie opukiwania
Objaw Dupuytrena (crepitatio)– cienka kość ugina się przy badaniu
dotykowym -objaw trzeszczenia pergaminowego
Objaw Chełbotania (fluctuatio)– gdy po zniszczeniu jednej ze ścian
kostnych torbiel uwypukli się do tkanek miękkich
Wał Gerbera–
uwypuklenie na dnie jamy nosowej związane ze wzrostem
torbieli

Objaw Oppikofera –rosnąca torbiel (wał gerbera) przesuwa
małżowinę nosową dolną ku górze
Egg shell crackling (pękanie skorupki jajka) = objaw Dupuytrena
Objaw Vincenta rzadko występuje. Częściej spotykane są okresowe
parestezjew obszarze zaopatrywanym przez nerw bródkowy.
Torbiele prawdziwe kości szczękowych - zapalne
Torbiel korzeniowa (RC)
Radiologicznie:diagnostyka → zdjęcia punktowe i pantomogram
Regularnych kształtów jednokomorowy ubytek struktury kostnej
rozwijający się zawsze w związku z korzeniem zęba z martwą miazgą lub
po endo.
⌀zwykle <2 cm
Obwódka osteosklerotyczna nie jest cechą stałą. Jej stwierdzenie nie
upoważnia do ostatecznego rozpoznania RC.
Sporadycznie można zaobserwować resorpcję tkanek twardych korzenia
zęba przyczynowego (częściej cementu niż zębiny).
Zmiany posiadające w RTG ⌀>2cm, lub pole przekroju poprzecznego co
najmniej 200 mm
2
zwykle odpowiadają RC
RC może umiejscawiać się na bocznej powierzchni korzenia
(boczna torbiel korzeniowa, LRC).
RC może rozwinąć się z okołowierzchołkowej ziarniny zapalnej,
która nie została usunięta podczas łyżeczkowania zębodołu po ekstrakcji
zęba z martwą miazgą
(torbiel resztkowa, cystis residualis)
Torbiele prawdziwe kości szczękowych - zapalne
Torbiel korzeniowa (RC)
Morfologia: wyściółkę torbieli stanowi nabłonek wielowarstwowy płaski
nierogowaciejący różnej grubości, nacieczony przez neutrofile.
W przypadkach z bardzo intensywnym odczynem zapalnym nabłonek proliferuje
tworząc „arkady”imitujące szkliwiaka. W nabłonku mogą być obecne ciała
szkliste Rushtona lub zwapnienia.
Leczenie:Lecznie niewielkich torbieli korzeniowych w niektórych przypadkach
może ograniczyć się wyłącznie do leczenia endodontycznego zęba
przyczynowego. Regresji mogą ulec zarówno torbiele kieszeniowe jak i
prawdziwe (przez naruszenie ciągłości torbieli instrumentem podczas leczenia
endo)
Chirurgia:metodą z wyboru w leczeniu RC jest wyłuszczenie(exstirpatio) lub
wyłyżeczkowanie(excochleatio)
Procedury te mogą być wykonane przez zębodół lub zewnątrzzębodołowo.
Rozległe torbiele, których jednoczasowe usunięcie wiązałoby się z uszkodzeniem
pęczków naczyniowo-nerwowych czy sąsiednich struktur anatomicznych
powinny być leczone dwuetapowo
W przypadku rozległych RC grożących złamaniem patologicznym: dwuetapowo
lub jednoetapowo z zabezpieczeniemminipłytkami lub implantacją białek
morfogenetycznych promujących regeneracje kości.

83. Torbielowate zmiany kości szczękowych wyścielone nabłonkiem
rogowaciejącym
Rogowaciejąco-torbielowaty guz zębopochodny KCOT
Uwagi ogólne: parakeratotyczny typ torbieli rogowaciejącej został określony
nazwą KCOT. Znacznie rzadziej występujący wariant ortokeratotyczny został
nazwany: ortokeratotyczna torbiel zębopochodna (OOC)
KCOT to wewnątrzkostny (incydentalnie rozwijający się również pozakostnie) guz
zębopochodny cechujący się agresywnym i naciekającym wzrostem, o budowie
najczęściej torbielowatej (wyjątkowo litej), wyścielony nabłonkiem
wielowarstwowym płaskim, który ulega rogowaceniu torem parakeratozy
(niepełnemu rogowaceniu)
Argumenty przemawiające za faktem, że torbiel rogowaciejąca jest
nowotworem:
Agresywny przebieg kliniczny
Relatywnie wysoka tendencja do nawrotów
Podwyższona aktywność mitotyczna komórek wyściółki
Wysoki indeks proliferacyjny komórek wyściółki
Związek z zespołem Gorlin-Goltza
Potencjalna możliwość pączkowania nabłonka z warstwy podstawnej
Obecność mikrotorbieli (mikroguzków)satelitarnych
(często niewykrywalne śródzabiegowo ani radiologicznie)
Udokumentowane przypadki postaci litej (nietorbielowatej)
Mutacje w obrębie genu PTCH
Torbielowate zmiany kości szczękowych wyścielone nabłonkiem
rogowaciejącym
Rogowaciejąco-torbielowaty guz zębopochodny KCOT
Patogeneza: związana jest z nadmierną i nieprawidłową aktywacją szlaku
sygnałowego SHH(Sonic Hedgehog) oraz mutacjami genów, których produktami
są poszczególne elementy szlaku. Ekspresję białka SHH
stwierdza się w listewkach zębowych, odgrywa ono istotną rolę w inicjacji procesu
rozwoju zęba. W okresie postnatalnym aktywacja ścieżki SHH może doprowadzić
do przeprogramowania i proliferacji nowotworowej komórek pozostałości listewki
zębowej (reszt Malasseza). Istnieją hipotezy, że zablokowanie tej ścieżki mogłoby
stanowić skuteczną opcję terapii KCOT (antagonistą jestcyklopamina, czyli
składnik wyciągu z ciemieżycy).
Mutacje genuPTCHi związane z nimi zaburzenia mają bezpośredni
związek z rozwojem KCOT.
Mutacja genu PTCHnastępuje zgodnie z teorią „dwóch uderzeń”
(two-hit theory)
Lokalizacja: 65-83% przypadków żuchwa.
Umiejscowienie w szczęce zwykle dotyczy pacjentów starszych (70 lat)
KCOT jest najczęściej występującym
nowotworem zębopochodnym
Torbielowate zmiany kości szczękowych wyścielone nabłonkiem
rogowaciejącym
Rogowaciejąco-torbielowaty guz zębopochodny KCOT
Obraz kliniczny:
KCOT ma zdolność do naciekającego wzrostu i niszczenia tkanek przyległych
(nowotwór miejscowo złośliwy).
Rozwija się podstępnie, przez dłuższy czas nie dając żadnych objawów.
Objawy pojawiają się gdy guz osiąga już znaczne rozmiary:
rozdęcie kości, przemieszczenie zębów, rzadziej ból
Wnętrze guza zwykle zawiera obfite, gęste, żółtawe i cuchnące masy rogowe.
Olbrzymi KCOT może przemieścić (zwykle w dół) kanał żuchwy, bez objawów
niedoczulicy.
KCOT w szczęce szybciej daje niepokojące objawy (penetruje do zatoki
szczękowej, oczodołu, dołu podskroniowego, skrzydłowo-podniebiennego),
powoduje zauważalną asymetrię twarzy. KCOT może rozwijać się w obrębie
kanału przysiecznego lub między kłem a siekaczem bocznym
(dawniej torbiel gałeczkowo-szczękowa)
Postać obwodowa charakteryzuje się niższą agresywnością miejscową.
Typ parakeratotyczny stanowi 85% przypadków KCOT, cechuje się wyższą
agresywnością i większą skłonnościa do wznów niż typ orto- (który obecnie
uznawany jest za torbiel)
Torbielowate zmiany kości szczękowych wyścielone nabłonkiem
rogowaciejącym
Rogowaciejąco-torbielowaty guz zębopochodny KCOT
Obraz radiologiczny:
Niewielkie ogniska – jednokomorowy ubytek osteolityczny z dość wyraźną otoczką
osteosklerotyczną.
Większe guzy – wielokomorowe, nierzadko z obecnością wewnętrznych przegród
kostnych. Przemieszczenie zębów jest często spotykane, podobnie jak obecność
wewnątrz ubytku zatrzymanego zęba (najczęściej 8 dolnej). Zaawansowane KCOT
maja większy wymiar podłużny a mniejszy poprzeczny.
Cecha charakterystyczna : warstwa korowa kości nierzadko jest ścieńczała,
czasem przerywana lub całkowicie zniszczona (zarówno małe jak i duże ogniska)
Hiperdensyjne obszary w skanach CT odpowiadają obecności keratynyw guzie.
Morfologia: torbiel wypełniona gęstą, białawą lub żółtawą, przejrzystą treścią.
KCOT występujący w zespole Gorlina-Goltza posiada większą liczbę satelitarnych
struktur torbielowatych.
Punkcja (niekiedy wiertarkowa): płyn koloru słomkowego lub gęste masy
keratynowe
Ekspresja:
Gp38,podoplaniny– odzwierciedla charakter nowotworowy KCOT
EMA i CEA– odzwierciedla zwiększoną agresywność KCOT

84. Torbielowate zmiany kości szczękowych wyścielone nabłonkiem
rogowaciejącym
Rogowaciejąco-torbielowaty guz zębopochodny KCOT
Leczenie: stosowanie w każdym przypadku leczenia radykalnego to
overtreatment.Dla wyboru metody leczenia kluczowy jest stan warstwy
korowej kości w otoczeniu guza,który należy każdorazowo ocenić na CT. Nawet
w przypadkach mało zaawansowanych proste wyłuszczenie guza może być
niewystarczające. Zawsze po zastosowaniu metody oszczędzającej warto
dodatkowo dokonać radykalizacji obwodu guza (eliminacja mikrotorbieli
satelitarnych i pozostałości tkanek guza)
Radykalizacja:
- mechaniczna(obwodowa osteotomia)
- chemiczna (płyn Carnoya)
- fizyczna(kriodestrukcja)
Radykalizacja obwodowa powinna zawsze uzupełniać wyłuszczenie lub
wyłyżeczkowanie zmiany, zarówno w metodzie jednoczasowej jak i w drugiej fazie
metody dwuetapowej.
Metoda dwuetapowa jest szczególnie polecana w przypadku guzów rozległych,
sąsiadujących z ważnymi strukturami anatomicznymi (pęczki naczyniowo-
nerwowe, naczynia, nerwy przebiegające przez kanał żuchwy i otwór bródkowy,
błona śluzowa zatoki czy jamy nosowej).
Metoda dwuetapowa z obwodową radykalizacją jest możliwa do wykonania u
pacjentów zdyscyplinowanych zgłaszających się na badania kontrolne
Torbielowate zmiany kości szczękowych wyścielone nabłonkiem
rogowaciejącym
Rogowaciejąco-torbielowaty guz zębopochodny KCOT
Leczenie: ustalenie ścisłego algorytmu postępowania w przypadku KCOT jest na
chwilę obecną niemożliwe, przede wszystkim z uwagi na niski poziom
wiarygodności danych z piśmiennictwa.
Wnioski dotyczące postępowania leczniczego po ustaleniu rozpoznania KCOT:
1. Proste wyłuszczenie nie jest polecaną formą terapii z uwagi na wysoki wskaźnik
nawrotowości.
2. KCOT o niewielkich rozmiarach powinien zostać wyłuszczony, a następnie
należy przeprowadzić radykalizację obwodową(np. płynem Carnoya)
3. Rozległy KCOT powinien być leczony metodą dwuetapową, przy czym w drugim
etapie należy zastosowaćradykalizację obwodową. W przypadku pacjenta
nieakceptującego przewlekłego leczenia dwuetapowego (obturator, konieczność
przepłukiwania jamy guza, wizyty kontrolne), duże guzy w pierwszej kolejności
należy leczyć metodą wyłuszczenia z radykalizacją obwodową
4. Brzeżna lub odcinkowa resekcja wiąże się z najniższym ryzykiem wznowy, jednak
nie zaleca się stosowania tej metody leczenia w pierwszym rzucie, z uwagi na
następowe kalectwo czynnościowe i estetyczne, a także ze względu na
histologicznie łagodny charakter KCOT.
Leczenie radykalne powinno być zarezerwowane jedynie dla szczególnie
zaawansowanych guzów, zwłaszcza nawrotowych i wielomiejscowych.
Torbielowate zmiany kości szczękowych wyścielone nabłonkiem
rogowaciejącym
Rogowaciejąco-torbielowaty guz zębopochodny KCOT
Nawrotowość: Większość wznów pojawia się w ciągu 5 lat od zakończenia
pierwotnego leczenia, ale nawroty mogą wystąpić nawet po 10 czy 25 latach.
Z tego powodu zaleca się następujący algorytm wizyt kontrolnych:
Czas po
zakończeniu
leczenia
Kontrole
kliniczne
(w mies.)
Kontrole
radiologiczne
(w mies.)
Pierwsze 3 lata Co 3 Co 6
Kolejne 3 lata
(6)
6 12
Następne 6 lat
(12)
12 24
Torbielowate zmiany kości szczękowych wyścielone nabłonkiem
rogowaciejącym
Ortokeratotyczna torbiel zębopochodna (OOC)
Uwagi ogólne: OOC odpowiada ortokeratotycznemu wariantowi torbieli
rogowaciejącej i stanowi około 10-13% przypadków torbielowatych zmian kości
szczękowych wyścielonych nabłonkiem rogowaciejącym.
Główne różnice między OOC a KCOT:mniej agresywny przebieg kliniczny,
niższa aktywność proliferacyjna, wyższy indeks apoptotyczny, nie stanowi
elementu składowego zespołu Gorlina-Goltza i nie obserwuje się przypadków
występowania OOC u pacjentów z tym zespołem.
Patogeneza:punktem wyjścia OOC są pozostałości listewki zębowej (reszty
Malasseza). Histogeneza OOC jest podobna do KCOT. Rozwój tkanki
nabłonkowej w kierunku OOC lub KCOT może wynikać w znacznej mierze z
wpływu czynników mezenchymalnych. W komórkach OOC również może
dojść do utraty heterozygotyczności genuPTCH.
Lokalizacja:90% przypadków w żuchwie (3/4 dotyczy trzonu w okolicy zębów
trzonowych oraz gałęzi żuchwy)
Obraz kliniczny:długo bezobjawowa, po pewnym czasie u 75% pacjentów
dochodzi do rozdęcia kości (często przemieszczenie sąsiadujących zębów.
Może prowadzić do ścieńczenia lub przerwania warstwy korowej kości. Wzrasta
rozprężająco, pozbawiona jest zdolności naciekania tkankowego

85. Torbielowate zmiany kości szczękowych wyścielone nabłonkiem
rogowaciejącym
Ortokeratotyczna torbiel zębopochodna (OOC)
Radiologicznie: większość OOC (do 87%) prezentuje się jako
jednokomorowy ubytek osteolityczny kości, 13% jest wielokomorowa
(utrudnione różnicowanie z KCOT na podstawie tylko RTG), może
rozwijać się w okolicy okołwierzchołkowej imitując torbiel korzeniową.
Rozległe torbiele odcinka bocznego trzonu żuchwy najczęściej
powodują przemieszczenie kanału żuchwy w dół
Leczenie:
doszczętne wyłuszczeniejest metodą z wyboru
(wyłyżeczkowaniew przypadku przerwania torebki)
Torbiele większych rozmiarów, zagrażające złamaniem patologicznym
lub uszkodzeniem w trakcie zabiegu sąsiednich struktur
anatomicznych należy leczyć dwuetapowo.
Torbiele zatok szczękowych
Śluzowiak zatoki szczękowej (MC) (mucocoele sinus maxillaris)
Uwagi ogólne: łagodna, ale ekspansywna zmiana, wypełniona śluzem.
Wyściółkę stanowi kompleks śluzówkowo-okostnowy zatoki (nabłonek
migawkowy). Śluzowiak całkowicie wypełnia światło zatoki.
Patogeneza:powstaje w wyniku obturacji naturalnego ujścia zatoki, co
prowadzi do zalegania śluzu w jej wnętrzu, a następnie do wytworzenia
struktury torbieli na bazie mechanizmu osmotycznego. Procesowi
towarzyszy stan zapalny, aktywacja czynników resorpcji kostnej oraz
osteoklastów co odpowiada za ekspansywny charakter wzrostu torbieli.
Przyczyny obturacji ujścia zatoki:rhinosinusitis (jako czynnik
predysponujący), przebyty uraz mechaniczny lub operacyjny, rozwój
niezłośliwego guza nowtorowego.
Śluzowiak częściej występuje u: pacjentów z dysplazją włóknistą oraz
chorych na mukowiscydozę
Lokalizacja:w przeważającej liczbie przypadków rozwija się w obrębie
zatok czołowych (60-65%) i sitowia (20-30%). Śluzowiak zatoki szczękowej
należy do rzadkości (3%)
Torbiele zatok szczękowych
Śluzowiak zatoki szczękowej (MC) (mucocoele sinus maxillaris)
Klinicznie: pierwsze symptomy: rozdęcie kośći, uwypuklenie policzka, asymetria
twarzy, spłycenie bruzdy nosowo-wargowej, spłycenie przedsionka.
Charakterystyczne jest to żezawsze dochodzi do ekspansji MC w kierunku jamy
nosowej i częściowej jej obliteracji.
Powikłania oczodołowe:przemieszczenie gałki ocznej, zaburzenia jej ruchomości,
łzawienie, ptoza, diplopia, zaburzenia widzenia związane z uciskiem na nerw
wzrokowy
Inne objawy:początkowo trudne do sprecyzowania bóle głowy i twarzy,
rozpierający ucisk w zakresie środkowego piętra twarzy (związany z brakiem
powietrzności zatoki), uczucie drętwienia zębów górnych, wyciek treści śluzowej z
nosa.
Zawartość MC jest jałowa – w przypadku jej zakażenia → mucopyocoele (pyocoele)
MC jest jedną z możliwych przyczyn zespołu cichej zatoki (silent sinus syndrome).
Zespół cichej zatoki- w wyniku powstania ujemnego ciśnienia w zatoce, dochodzi
do obniżenia stropu zatoki szczękowej z następową asymetrią twarzy, diplopią i
zapadnięciem gałki ocznej w dół (hypoglobus) i w głąb (enophtalmus) oczodołu.
Czasami jedynym objawem zespołu jest jednostronne nieznaczne opadnięcie
powieki górnej
(„dropping of the upper lid”, „sinking down of the eye”)
Torbiele zatok szczękowych
Śluzowiak zatoki szczękowej (MC) (mucocoele sinus maxillaris)
Radiologicznie:
Początkowo: na zdjęciach konwencjonalnych może być niezauważalny. Możliwe
jest występowanie zamglenia światła zatoki, jednakże obudowa kostna pozostaje
jeszcze nienaruszona. Obraz może przypominać zapalenie zatoki, ale bez
charakterystycznego dla zapalenia poziomu płynu.
Późniejszych stadia: owalne przejaśnienie w obrębie zatoki, z utratą jej granicy
śluzówkowo-okostnowej, jej rozdęcie, a nawet perforację obudowy kostnej. Niemal
zawsze MC zatoki postępuje w kierunku jamy nosowej.
Badaniem wizualizacyjnym z wyboru jest CT: obraz bezpowietrznej zatoki
całkowicie wypełnionej jednorodnym materiałem izodensyjnym z tkanką
mózgową i nie wykazującym wzmocnienia po podaniu kontrastu
Cechą różnicującąobraz (CT) śluzowiaka z torbielą zastoinową jest
brak obecności powietrza na górnym obwodzie MC
Leczenie: Marsupializacja drogą endoskopowej antrostomii (przewód nosowy
środkowy lub dolny)
Radykalne leczenie (otwarcie z dostępu Caldwella-Luca, doszczętne usunięcie
całej wyściółki, połączenie z jamą nosową) - obecnie odchodzi się od rutynowego
stosowania tej metody, gdyż przyczyną schorzenia nie jest zapalnie zmieniona
błona śluzowa. Stosowane jest przy ekspansji MC poza kość lub niepowodzenia
leczenia endoskopowego

86. Torbiele zatok szczękowych
Śluzowiak zatoki szczękowej (MC) (mucocoele sinus maxillaris)
Radiologicznie:
Torbiele dużych gruczołów ślinowych
Żabka (RA), Ranula
Uwagi ogólne:żabka stanowi wariant pseudotorbieli z wynaczynienia śluzu (MEC)
rozwijającej się w obrębie dużego gruczołu ślinowego (zwykle podjęzykowego).
Wyróżnia się 2 typy żabki:
postać powierzchowna/prosta – rozwija się z SLG i leży w przestrzeni
podjęzykowej
postać głęboka/szyjna („żabka nurkująca”) - rozwija się pierwotnie w obrębie
ślinianki podjęzykowej (SLG), ale przez szczeliny w mięśniu żuchwowo-gnykowym
penetruje w obręb szyi. Może sięgać aż do śródpiersia.
Patogeneza: RA rozwija się w wyniku uszkodzenia jednego z przewodów Riviniego,
bądź jego wrodzonej anomalii. Ślinianka podjęzykowa (podobnie jak drobne
gruczoły ślinowe) wydziela ślinę w sposób ciągły (w przeciwieństwie do ślinianki
przyusznej i podżuchwowej wydzielających ślinę w odpowiedzi na bodźce
smakowe). Nieprzerwany wypływ treści ślinowej uniemożliwia efektywne wygojenie
się uszkodzonego przewodu wyprowadzającego i prowadzi do powstania
pseudotorbielowatego tworu
Klinicznie: regularnego kształtu jednostronne, chełboczące i niebolesne
wygórowanie w dnie jamy ustnej, często o półprzezroczystym białawo-
niebieskawym wejrzeniu. Średnica najczęściej 2-3cm. Większe torbiele powodują
uniesienie języka (zaburzenia mowy, przyjmowania pokarmów).
Mogą wtórnie powodować częściową obturację przewodu wyprowadzającego
ślinianki Whartona (podżuchwowej).
Torbiele dużych gruczołów ślinowych
Żabka nurkująca (postać głęboka)
Głęboka postać RA zwykle związana jest z obecnością szczelin pomiędzy
włóknami mięśnia żuchwowo-gnykowego, zwykle w jego przedniej 2/3 części.
Ta postać torbieli może rozwijać się na 3 sposoby:
1. Przepuklina gruczołu- dochodzi do powstania przepukliny gruczołu
poprzez szczelinę mięśniową w obręb szyi i wtórnego rozwoju RA w
przemieszczonej części ślinianki
2. Przepuklina torbieli – RA rozwijająca się pierwotnie w dnie jamy ustnej
(postać powierzchowna) penetruje przez opisaną szczelinę ulegając
przemianie w postać głęboką
3. Postać jatrogenna – podczas niedoszczętnej operacji RA powierzchownej,
dochodzi do zbliznowacenia górnej ściany torbieli, która blokuje wzrost
pojawiającej się wtórnie wznowy w kierunku dna jamy ustnej. Torbiel zaczyna
powiększać się w głąb szyi drogą najmniejszego oporu przez szczelinę w
mięśniu żuchwowo-gnykowym. Jatrogenne powstawanie RA głębokiej może
dotyczyć nawet 44% jej przypadków
Klinicznie:w 45% przypadków rozpoczyna się wygórowaniem typowym dla RA
prostej. Po pewnym czasie dołącza się miękkie i chełboczące wygórowanie w
obrębie szyi. Występują zaburzenia połykania. W 20% przypadków może
wystąpić tylko wygórowanie w obrębie szyi (bez zmian wewnątrzustnych)
Torbiele dużych gruczołów ślinowych
Żabka (RA), Ranula
W odniesieniu do obu postaci RA w przypadkach wątpliwości
przeprowadza się nakłucie zwiadowcze. Wykrycie amylazy w punktacie
potwierdza rozpoznanie żabki. W porównaniu z prawidłową śliną, w treści
torbieli wykrywa się także wysoki poziom metaloproteinaz MMP-1, 2 i 9.
Radiologicznie: USG, CT, MR
Leczenie:
marsupializacja (de-roofing)jest łatwa i prosta technicznie, wiąże się
jednak z wysokim ryzykiem nawrotu (60%) wynikającym z zapadnięcia się
śluzówki dna jamy ustnej. Z tego powodu zaleca się stosowanie gazowych
opatrunków utrzymujących otwartą przestrzeń przez 7-10 dni po takim
zabiegu (redukcja ryzyka nawrotu do 10%)
Mikromarsupializacja– szew utrzymywany jest przez 7 dni
(w modyfikacji Sandriniego: 30 dni)
Skleroterapiaprzy użyciu wstrzyknięć preparatuOK-432 (picibanil)
Najbardziej skuteczną i przewidywalną metodą jest usunięcie całej
ślinianki podjęzykowej.
W przypadku rozpoznania postaci głębokiej → wyłuszczenie wraz z
usunięciem ślinianki podjęzykowej

87. Torbiel krwotoczna
(cystis haemorrhagica)

Zaliczana jest do torbieli pomimo że nie posiada
łącznotkankowej torebki (mieszka)

Powstaje śródkostnie w wyniku wynaczynienia krwi
(uraz, przejściowe skazy krwotoczne).
W miejscu wynaczynienia krwi obumiera kość gąbczasta i
następuje rozpuszczenie beleczek kostnych

Najczęściej w żuchwieu osób młodych

Nawet jeżeli są duże to nie prowadzą do złamań
patologicznych

Nie przemieszcza korzeni sąsiednich zębów, zęby mają
żywą miazgę

Leczenie:otwarcie całej jamy torbieli, odessanie zawartości,
wyłyżeczkowanie, frezowanie całej powierzchni,
skoagulowanie krwawiących miejsc, wypełnienie kością lub
materiałami kościozastępczymi
Torbiel tętniakowata
(cystis aneurysmatica)

Etiologia nie jest znana. Niektórzy badacze uważają ją za
atypowe postacie olbrzymiokomórkowych guzów lub
początkowe formy torbieli kości

Najczęściej spotykana u osób młodych w okolicy kąta
żuchwy

Radiologicznie:jednokomorowe przejaśnienie z
przegrodami

Objawy: bolesne, podokostnowe obrzęki wyczuwalne
palpacyjnie

Leczenie:
miejscowe wyłuszczenie, z ewentualnym przeszczepem
kostnym,
niektórzy autorzy proponują po wyłuszczeniu
naświetlanie kości małymi dawkami RTG