แนวทางการวินิจฉัยและรักษาโรคไข้เลือดออก ระดับ รพ.ชุมชน 2004

แนวทางการวินิจฉัยและรักษาโรคไข้เลือดออกในระดับโรงพยาบาลชุมชน
ISBN 974-465-539-9
พิมพ์ครั้งที่ 1พฤษภาคม 2547
จำนวนพิมพ์2,000 เล่ม
พิมพ์ที่ : ชุมนุมสหกรณ์การเกษตรแห่งประเทศไทย จำกัด

คำนำ
โรคไข้เลือดออกเป็นปัญหาสาธารณสุขที่สำคัญระดับประเทศ ซึ่งต้องอาศัยการควบคุมป้องกันอย่าง
ต่อเนื่อง กระทรวงสาธารณสุขถือเป็นนโยบายสำคัญและได้บรรจุไว้ในแผนพัฒนาเศรษฐกิจและสังคมของประเทศ
ฉบับที่ 9(ปี2545 - 2549) ปัจจุบันถึงแม้ว่าอัตราป่วยตายของผู้ป่วยโรคไข้เลือดออกจะลดลงต่ำกว่าเป้าหมายก็ตาม
แต่การแพร่ระบาดของโรคยังพบได้ทั่วประเทศและทุกกลุ่มอายุ เนื่องจากสภาพภูมิอากาศที่มีฝนตกชุก สภาพ
น้ำท่วมขังยาวนาน และมีปัญหาการระบาดในผู้ใหญ่เพิ่มขึ้น ปัญหาการเสียชีวิตส่วนใหญ่จะเริ่มมาจากการรักษา
ขั้นต้นในโรงพยาบาลชุมชน กรมการแพทย์โดยสถาบันสุขภาพเด็กแห่งชาติมหาราชินี ได้เคยจัดทำหนังสือแนวทาง
การวินิจฉัยและรักษาโรคไข้เลือดออกสำหรับทั่วประเทศ ใช้เป็นแนวทางในการรักษาโรคไข้เลือดออก มาตั้งแต่ ปี
2542 ซึ่งมีความละเอียดมาก แต่อาจไม่เหมาะสมกับผู้ปฏิบัติงานในระดับโรงพยาบาลชุมชน ซึ่งมีแพทย์ประจำอยู่น้อย
และมีปริมาณคนไข้ในแต่ละวันเป็นจำนวนมาก ดังนั้น กรมการแพทย์ โดยสำนักพัฒนาวิชาการแพทย์ได้เล็งเห็น
ความสำคัญของผู้ปฏิบัติในระดับโรงพยาบาลชุมชน จึงได้จัดทำแนวทางการวินิจฉัยและรักษาโรคไข้เลือดออก
ในระดับโรงพยาบาลชุมชนขึ้น เพื่อให้เหมาะสมและสะดวกต่อการนำไปใช้เป็นแนวทางในการวินิจฉัย
และดูแลรักษาผู้ป่วย ได้อย่างมีประสิทธิภาพ
ขอขอบคุณคณะทำงานจัดทำแนวทางการวินิจฉัยและรักษาโรคไข้เลือดออกในระดับโรงพยาบาลชุมชน
คณะผู้เชี่ยวชาญเรื่องโรคไข้เลือดออก โดยเฉพาะแพทย์หญิงสุจิตรา นิมมานนิตย์ ที่ปรึกษาคณะทำงานฯ
และที่ปรึกษาองค์การอนามัยโลก ที่ได้กรุณาเสียสละเวลาในการร่วมประชุมอภิปราย จัดทำ และทบทวน เพื่อให้
แนวทางการวินิจฉัยและรักษาโรคไข้เลือดออกในระดับโรงพยาบาลชุมชนเล่มนี้สำเร็จสมบูรณ์ และหวังว่าจะช่วย
ให้การรักษาโรคไข้เลือดออกในระดับโรงพยาบาลชุมชนได้ผลดียิ่งขึ้น
(นายแพทย์เสรี ตู้จินดา)
อธิบดีกรมการแพทย์
30 เมษายน 2547

บรรณาธิการแถลง
โรคไข้เลือดออกเป็นปัญหาสาธารณสุขที่สำคัญของประเทศ แม้จะมีผู้ป่วยไข้เลือดออกเป็นจำนวนมากในชุมชน
แต่ส่วนใหญ่ผู้ป่วยจะมีอาการไม่หนัก โรงพยาบาลชุมชนสามารถให้การดูแลรักษาผู้ป่วยเหล่านี้ได้ ถ้าผู้ป่วยได้รับ
การวินิจฉัยและมีการติดตามการรักษาอย่างถูกต้อง มีผู้ป่วยไข้เลือดออกส่วนน้อยเท่านั้นที่จะมีอาการรุนแรง
จำเป็นต้องได้รับการดูแลรักษา และมีการตรวจทางห้องปฏิบัติการเป็นพิเศษ แนวทางการวินิจฉัยและรักษาโรค
ไข้เลือดออกในระดับโรงพยาบาลชุมชนเล่มนี้ ในส่วนแรกจะเน้นการปฏิบัติในระดับโรงพยาบาลชุมชนให้สามารถ
ปฏิบัติตามได้อย่างสะดวกรวดเร็ว ทำให้สามารถรักษาผู้ป่วยไข้เลือดออกส่วนใหญ่ได้ นอกจากนี้ยังสามารถคัดกรอง
ผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูง หรือผู้ป่วยที่จะมีอาการหนักที่ต้องการดูแลเป็นพิเศษเพื่อส่งต่อไปยังโรงพยาบาลทั่วไป/
โรงพยาบาลศูนย์ได้อย่างรวดเร็ว ส่วนที่2 เป็นต้นไปจะเป็นรายละเอียดของโรคและการปฏิบัติ เพื่อให้เจ้าหน้าที่
ได้ใช้เวลาว่างอ่านเพื่อให้ได้ความรู้เรื่องโรคไข้เลือดออกอย่างครบถ้วน
แพทย์หญิงศิริเพ็ญ กัลยาณรุจ
ประธานคณะทำงานจัดทำแนวทางการวินิจฉัยและรักษาโรคไข้เลือดออกในระดับโรงพยาบาลชุมชน
หัวหน้าศูนย์ความร่วมมือในการรักษาโรคไข้เลือดออก
ระหว่างองค์การอนามัยโลก และ สถาบันสุขภาพเด็กแห่งชาติมหาราชินี
เมษายน 2547

คณะทำงานจัดทำแนวทางการวินิจฉัยและรักษาโรคไข้เลือดออก
ในระดับโรงพยาบาลชุมชน
ที่ปรึกษา
1.แพทย์หญิงสุจิตรา นิมมานนิตย์ ที่ปรึกษาองค์การอนามัยโลก
2.นายแพทย์เสรี ตู้จินดา อธ ิบดีกรมการแพทย์
3.นายแพทย์ทนงสรรค์ สุธาธรรม รองอธ ิบดีกรมการแพทย์
4.นายแพทย์สวัสดิ์ เถกิงเดช ผ ู้อำนวยการสำนักพัฒนาวิชาการแพทย์
5.นางสมหมาย หิรัญนุชผ ู้อำนวยการสำนักการพยาบาล
6.นายแพทย์สุวิช ธรรมปาโล ห ัวหน้ากลุ่มไข้เลือดออก กรมควบคุมโรค
ประธานคณะทำงาน
แพทย์หญิงศิริเพ็ญ กัลยาณรุจ สถาบ ันสุขภาพเด็กแห่งชาติมหาราชินี
คณะทำงาน
1.รองศาสตราจารย์แพทย์หญิงกุลกัญญา โชคไพบูลย์กิจ คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล
2.พันเอกแพทย์หญิงฤดีวิไล สามโกเศศ ราชว ิทยาลัยกุมารแพทย์แห่งประเทศไทย
3.แพทย์หญิงทิพย์สุดา วงศ์ภิรมย์ศานต์ โรงพยาบาลอุทัยธานี
4.แพทย์หญิงสุวพีร์ บูรณวณิช โรงพยาบาลพหลพลพย ุหเสนา
5.แพทย์หญิงวราภรณ์ ภูมิสวัสดิ์ สำนักพัฒนาวิชาการแพทย์ กรมการแพทย์
6.นายแพทย์สุชาติ หงส์ศิริวรรณ โรงพยาบาลชลบ ุรี
7.แพทย์หญิงสิริจิตต์ วาสนวัฒน์ โรงพยาบาลขอนแก่น
8.แพทย์หญิงสมศรี คชเวช โรงพยาบาลมหาราชนครศรีธรรมราช
9.นายแพทย์บุญชัย ธนบัตรชัย โรงพยาบาลโนนไทย
10.นางสารา วงษ์เจริญ สำน ักการพยาบาล กรมการแพทย์
11.นางสุภาภรณ์ วงศ์วรชาติกาล สำน ักการแพทย์ กรุงเทพมหานคร
คณะทำงานและเลขานุการ
1.แพทย์หญิงศิราภรณ์ สวัสดิวร สถาบ ันสุขภาพเด็กแห่งชาติมหาราชินี
2.นางวารุณี วัชรเสวี สถาบันสุขภาพเด็กแห่งชาติมหาราชินี
3.นางรศนา วลีรัตนาภา สถาบ ันสุขภาพเด็กแห่งชาติมหาราชินี
4.นางบุปผา ป่าแดง สำน ักพัฒนาวิชาการแพทย์ กรมการแพทย์
5.นางสาวภัทรชนิดร์ หวังผล สำน ักพัฒนาวิชาการแพทย์ กรมการแพทย์

ผู้อ่านทบทวน
1.พันเอกพิเศษแพทย์หญิงศรีลักขณ์ สิมะเสถียร คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลพระมงกุฎเกล้า
2.แพทย์หญิงมุกดา หวังวีรวงศ์ สถาบันสุขภาพเด็กแห่งชาติมหาราชินี
3.นางสารา วงษ์เจริญ สำน ักการพยาบาล กรมการแพทย์
คณะผู้เชี่ยวชาญ Peer Review
1.แพทย์หญิงสุจิตรา นิมมานนิตย์ ที่ปรึกษาองค์การอนามัยโลก
2.พันเอกแพทย์หญิงฤดีวิไล สามโกเศศ ราชว ิทยาลัยกุมารแพทย์แห่งประเทศไทย
3.แพทย์หญิงศิริเพ็ญ กัลยาณรุจห ัวหน้าศูนย์ความร่วมมือในการรักษาโรค
ไข้เลือดออกระหว่างองค์การอนามัยโลก
และ สถาบันสุขภาพเด็กแห่งชาติมหาราชินี

สารบั ญ
หน้า
ส่วนที่ 1....................................................................................................................................................... 1
I.แนวทางการวินิจฉัยและรักษาโรคไข้เลือดออกในระดับโรงพยาบาลชุมชน................................. 3
lแผนภูมิที่ 1 การตรวจเพื่อคัดกรองผู้ป่วยที่สงสัยว่าจะเป็นไข้เลือดออกที่ตึกผู้ป่วยนอก............. 5
lการทำทูนิเกต์.......................................................................................................................... 6
lการตรวจ CBC........................................................................................................................ 7
lแผนภูมิที่ 2 การตรวจ CBC และการแปลผล พร้อมทั้งแนวทางปฏิบัติ.................................... 8
lการรายงานผู้ป่วย.................................................................................................................... 9
lการดูแลรักษาเบื้องต้นในผู้ป่วยที่สงสัยว่าเป็นไข้เลือดออกในระยะที่มีไข้................................ 10
lแผนภูมิที่ 3 การให้ IV fluid ในระยะไข้................................................................................ 11
lข้อบ่งชี้ในการรับผู้ป่วยไว้ในโรงพยาบาล............................................................................... 12
lการ monitor ผู้ป่วยไข้เลือดออก.............................................................................................. 13
lชนิดและปริมาณสารน้ำที่ควรให้ในผู้ป่วยไข้เลือดออกในระยะวิกฤต...................................... 14
lแผนภูมิที่ 4 การให้ IV fluid ในผู้ป่วยที่กำลังอยู่ในระยะวิกฤตและยังไม่มีภาวะช็อก............... 15
lแผนภูมิที่ 5 การให้ IV fluid ในผู้ป่วยที่ช็อก และช็อกรุนแรง............................................... 16
lกิจกรรมการพยาบาลที่สำคัญและเป็นหัวใจในการรักษาพยาบาลผู้ป่วยไข้เลือดออก................. 17
lแนวทางการส่งต่อผู้ป่วยที่สงสัยเป็นไข้เลือดออกที่โรงพยาบาลชุมชน..................................... 18
lข้อควรพิจารณาก่อนส่งผู้ป่วยกลับบ้าน.................................................................................... 19
lสาเหตุการตายในผู้ป่วยไข้เลือดออก........................................................................................ 20
II.รายละเอียดในการวินิจฉัยและรักษาผู้ป่วยโรคไข้เลือดออกในโรงพยาบาลชุมชน....................... 21
ส่วนที่ 2....................................................................................................................................................... 39
III.โรคไข้เลือดออกเดงกี.................................................................................................................. 41
IV.การพยาบาลผู้ป่วยไข้เดงกี / ไข้เลือดออกเดงกี........................................................................... 51
V.ข้อเด่นและข้อผิดพลาดในการวินิจฉัยและรักษาผู้ป่วยโรคไข้เลือดออก..................................... 73
VI.แผนปฏิบัติงานป้องกันและควบคุมโรคไข้เลือดออก 5 ปี (พ.ศ. 2545-2549)............................. 77
VII.คำถาม-คำตอบเกี่ยวกับโรคไข้เลือดออกจากแพทย์/ พยาบาล/ เจ้าหน้าที่สาธารณสุข.................. 85
VIII.คำถาม-คำตอบเกี่ยวกับโรคไข้เลือดออกจากประชาชน............................................................... 89
IX.ภาคผนวก.................................................................................................................................. 95

ส่ วนที ่ 1
I.แนวทางการวินิจฉัยและรักษาโรคไข้เลือดออกในระดับโรงพยาบาลชุมชน
II.รายละเอียดในการวินิจฉัยและรักษาผู้ป่วยโรคไข้เลือดออกในโรงพยาบาลชุมชน
แนวทางการวินิจฉัยและรักษาโรคไข้เลือดออกในระดับโรงพยาบาลชุมชน 1

(ว่าง)
แนวทางการวินิจฉัยและรักษาโรคไข้เลือดออกในระดับโรงพยาบาลชุมชน 2

แนวทางการวินิจฉัยและรักษาโรคไข้เลือดออก
ในระดับโรงพยาบาลชุมชน
แนวทางการวินิจฉัยและรักษาโรคไข้เลือดออกในระดับโรงพยาบาลชุมชน 3

แนวทางการวินิจฉัยและรักษาโรคไข้เลือดออกในระดับโรงพยาบาลชุมชน 4

แผนภูมิที่ 1
การตรวจเพื่อคัดกรองผู้ป่วยที่สงสัยว่าจะเป็นไข้เลือดออกที่ตึกผู้ป่วยนอก
ซักประวัติและตรวจร่างกาย : ปวดท้องมาก อาเจียนมาก เลือดออก มีภาวะขาดน้ำ
ช็อก (Pulse pressure แคบ เช่น 100/80 มม.ปรอท ความดันต่ำ ชีพจรเบาเร็ว ตัวเย็น
เหงื่อออก ระบบไหลเวียนโลหิตปลายมือปลายเท้าไม่ดี capillary refill > 2 วินาที
ไม่มีมี
ให้การรักษาเบื้องต้น เจาะ CBC*
ถ้ามีไข้ > 48 ชั่วโมง
เจาะ CBC* และรับไว้สังเกตอาการในโรงพยาบาล
พร้อมทั้งให้การรักษาเบื้องต้นตามอาการของผู้ป่วย
-ให้การรักษาเบื้องต้นตามอาการ
-นัดตรวจติดตาม ถ้าอาการทั่วไปดี ไม่มีภาวะช็อก
หรือขาดน้ำ
-ตรวจทูนิเกต์ซ้ำ
-ในกรณีที่มีไข้ > 48 ชม. ให้พยายามหาสาเหตุของไข้
ถ้ายังหาสาเหตุไม่ได้ และในผู้ป่วยอ้วนหรือผอมเกินไป
ให้เจาะ CBC
บวก
ไข้สูง > 38.5 ํC
ไม่มีอาการเฉพาะ
ตรวจทูนิเกต
์
ลบ
แนวทางการวินิจฉัยและรักษาโรคไข้เลือดออกในระดับโรงพยาบาลชุมชน 5

การทำทูนิเกต์
การทำ Tourniquet test ถ้าให้ผลบวก มีโอกาสติดเชื้อเดงกี
- Positive predictive value 63%
- sensitivity 98.7%
- specificity 74-78%
ทูนิเกต์จะให้ผลบวกในวันแรกของไข้ประมาณร้อยละ 50
ในวันที่ 2 และ 3 ของไข้จะให้ผลบวกเพิ่มขึ้นเป็นร้อยละ 80 และ 90
ตามลำดับ ผู้ป่วยที่เป็นไข้เลือดออก บางครั้งอาจมีผลการตรวจทูนิเกต์
เป็นลบได้ (false negative) ในกรณีที่
{กำลังอยู่ในภาวะช็อก
{ผู้ป่วยอ้วน
{ผู้ป่วยผอม
{เมื่อเทคนิคการทำไม่ถูกต้อง (แถบรัดความดันไม่ได้กด
บริเวณเส้นโลหิตฝอย)
วิธีทำ Tourniquet test คือ วัดความดันโลหิตด้วยเครื่องวัด
ที่มีขนาด cuff พอเหมาะกับขนาดต้นแขนส่วนบนของผู้ป่วย
คือครอบคลุมประมาณ 2 ใน 3 ของต้นแขน บีบความดันไว้ที่
กึ่งกลางระหว่าง systolic และ diastolic pressure รัดค้างไว้ประมาณ
5 นาที หลังจากนั้นจึงคลายความดันและ Cuff ออกจากแขนผู้ป่วย
รอ 1 นาที จึงอ่านผลการทดสอบ ถ้าตรวจพบจุดเลือดออกเท่ากับ
หรือมากกว่า 10 จุดต่อตารางนิ้ว ถือว่าให้ผลบวก ให้บันทึกผลเป็น
จำนวนจุดต่อตารางนิ้ว ทั้งรายที่ให้ผลบวกและรายที่มีน้อยกว่า10จุด
แนวทางการวินิจฉัยและรักษาโรคไข้เลือดออกในระดับโรงพยาบาลชุมชน 6

การตรวจ CBC
การตรวจ CBC จำเป็นในการวินิจฉัยโรคไข้เลือดออกและ
ไข้เดงกี ผู้ป่วยที่ติดเชื้อเดงกีร้อยละ 80 จะมี WBC ต่ำกว่า 5,000 เซล/
ลบ.มม. และที่สำคัญคือ ผลของการตรวจจะช่วยบอกระยะ
ของโรคได้ สามารถใช้เป็นแนวทางในการดูแลรักษาผู้ป่วย
โดยการเปลี่ยนแปลงที่พบตามลำดับเมื่อใกล้ระยะวิกฤต และ
เมื่อเข้าสู่ระยะวิกฤตของโรคคือ WBC
≤ 5,000 เซล/ ลบ.มม. ร่วมกับ
มี Lymphocyte/atypical lymphocyte เพิ่มขึ้น และการที่มีเกล็ดเลือด
≤ 100,000 เซล/ ลบ.มม. พร้อมกับการมี Hct เพิ่มขึ้นจากเดิม
10-20% ดังตารางแสดงต่อไปนี้
ใกล้ระยะวิกฤต กำลังจะเข้าสู่ระยะวิกฤต ช่วงอยู่ในระยะวิกฤต
WBC ≤≤≤≤≤ 5,000 เซล/ ลบ.มม. , ≤≤≤≤≤ 5,000 เซล/ ลบ.มม. , ≤ 5,000 เซล/ ลบ.มม. ,
มี Lymphocyte เพิ่มขึ้น,มี Lymphocyte เพิ่มขึ้น,มี Lymphocyte เพิ่มขึ้น,
มี atypical lymphocyteมี atypical lymphocyte,มี atypical lymphocyte (ถ้าผู้ป่วย
มีอาการช็อก จำนวน WBC อาจจะ
> 5,000 เซล/ ลบ.มม.)
เกล็ดเลือด100,000 – 150,000 เซล/
≤≤≤≤≤ 100,000 เซล/ ลบ.มม. ≤≤≤≤≤ 100,000 เซล/ ลบ.มม. โดยเฉพาะ
ลบ.มม
≤ 50,000 เซล/ ลบ.มม
Hct ค่าเท่าเดิมหรือเพิ่มขึ้นเท ่าเดิมหรือเพิ่มขึ้นเล็กน้อยเพิ่มขึ้นจากเดิม 10-20%*
*ค่าเฉลี่ย Hct เด็กไทย
{อายุ < 1 ปี = 30 - 35%
{อายุ > 1 - 10 ปี = 35 - 40%
{อายุ > 10 ปี = 40 - 45%
เล็กน้อย
แนวทางการวินิจฉัยและรักษาโรคไข้เลือดออกในระดับโรงพยาบาลชุมชน 7

Hct เท่าเดิมเพ ิ่มขึ้นเท ่าเดิมเพ ิ่มขึ้น 10-20%
WBC
≤≤≤≤≤ 5,000 ≤≤≤≤≤ 5,000 ≤≤≤≤≤ 5,000 ≤≤≤≤≤ 5,000
Platelet
≥ 100,000 ≥ 100,000≤≤≤≤≤ 100,000 ≤≤≤≤≤ 100,000
ดื่มน้ำเกลือแร่ พอได้ พอได้ไม่ได้/ ได้น้อย ไม่ได้/ ได้น้อย
รับประทานอาหาร พอได้ พอได้ไม่ได้/ ได้น้อย ไม่ได้/ ได้น้อย
แนวทางปฏิ บั ติ
นั ดตรวจติ ดตาม นั ดตรวจติ ดตาม รับไว้สังเกตุอาการ รับไว้ในโรงพยาบาล
ตรวจ CBC* ซ้ำถ ้ามีอาการขาดน้ำวัด Vital signs และ ให้ IV fluid ตาม
ตั้งแต่วันที่ 3 ของ ปานกลางถึ งมาก เจาะHct ทุก4-6 ชม.แผนภูมิที่ 4
ไข้ทุกวันให ้รับไว้ใน ถ ้ามี Hct เพิ่มขึ้น
(พิจารณาตาม โรงพยาบาล ให้10-20% ให้ IV
ความเหมาะสม) IV fluid ตาม fluid ตามแผนภูมิที่
แผนภูมิที่ 34 หรือมีการเปลี่ยน
แปลงของ Vital
signs ให้ IV fluid
ตามแผนภูมิที่ 5
แผนภูมิที่ 2
การตรวจ CBC และการแปลผล พร้อมทั้งแนวทางปฏิบัติ
(ถ้าเจาะในระยะ 1-2 วันแรกของไข้ ค่า Hct, WBC และ Platelet
มักจะอยู่ในเกณฑ์ปกติของผู้ป่วยและยังไม่มีการเปลี่ยนแปลง
ทำให้ทราบค่า Hct, WBC และ Platelet พื้นฐานของผู้ป่วย
แนวทางการวินิจฉัยและรักษาโรคไข้เลือดออกในระดับโรงพยาบาลชุมชน 8

การรายงานผู้ป่วย
กลุ่มอาการที่ต้องรายงานคือ
{ไข้เดงกี – Dengue Fever (DF)
{ไข้เลือดออก - Dengue hemorrhagic fever (DHF)
{ไข้เลือดออกที่ช็อก - Dengue shock syndrome (DSS)
เกณฑ์การวินิจฉัยไข้เดงกี (Dengue fever - DF) คือผู้ป่วย
ที่มีไข้สูงร่วมกับ
{การตรวจทูนิเกต์เทสต์ให้ผลบวก และ
{มี WBC < 5,000 เซล/ ลบ.มม.
หมายเหตุ เกณฑ์การวินิจฉัยนี้มีโอกาสถูกต้อง (positive
predictive value) 83%
เกณฑ์การวินิจฉัยไข้เลือดออกเดงกี (Dengue hemor-
rhagic fever – DHF)
ขององค์ การอนามั ยโลก มี ทั ้ งหมด 6 ข้ อ
แต่ในทางปฏิบัติ ใช้เกณฑ์การวินิจฉัยทางคลินิก 2 ข้อแรก และ
เกณฑ์ทางห้องปฎิบัติการอีก 2 ข้อ เกณฑ์นี้มีความถูกต้องมากกว่า
90-96%
อาการทางคลินิก :
1. ไข้เกิดแบบเฉียบพลันและสูงลอย 2 - 7 วัน
2. อาการเลือดออก อย่างน้อย positive tourniquet test ร่วมกับ
อาการเลือดออกอื่นๆ
3. ตับโต มักกดเจ็บ
4. มีการเปลี่ยนแปลงในระบบไหลเวียนโลหิต หรือมีภาวะ
ช็อก
การตรวจทางห้องปฎิบัติการ
1. เกล็ดเลือด < 100,000 เซล/ ลบ.มม.*
2. เลือดข้นขึ้น ดูจากมีการเพิ่มขึ้นของ Hct เท่ากับหรือมากกว่า
20% เมื่อเทียบกับHctเดิม(hemoconcentration)หรือมีหลักฐาน
การรั่วของพลาสมา เช่น มี pleural effusion ascites หรือมีระดับ
โปรตีน/อัลบูมินในเลือดต่ำ (ในเด็กปกติ ถ้าระดับ อัลบูมิน < 3.5 กรัม
% แสดงว่าน่าจะมีการรั่วของพลาสมา)
เกณฑ์การวินิจฉัยไข้เลือดออก
เดงกีที่ช็อก (Dengue shock syndrome
- DSS)
ผู้ป่วยไข้เลือดออกเดงกี (มีอาการ
ทางคลินิกร่วมกับการเปลี่ยนแปลงทาง
ห้องปฏิบัติการดังกล่าวข้างต้น) ที่มี
อาการช็อก
การรายงานเพื่อการควบคุม
ป้องกันโรค
ในทางปฏิบัติ ให้รายงาน
เบื้องต้นว่าผู้ป่วยเป็นไข้เดงกี หรือติด
เชื้อเดงกี เมื่อผู้ป่วยมีไข้สูง และมีการ
ตรวจทูนิเกต์ให้ผลบวก และมี WBC <
5,000 เซล/ลบ.มม. ซึ่งจะทำให้มีการ
ควบคุมป้องกันที่รวดเร็ว ซึ่งน่าจะทำให้
การควบคุมการระบาดของโรคได้ดียิ่งขึ้น
แนวทางการวินิจฉัยและรักษาโรคไข้เลือดออกในระดับโรงพยาบาลชุมชน 9

การดูแลรักษาเบื้องต้นในผู้ป่วย
ที่สงสัยว่าเป็นไข้เลือดออกในระยะที่มีไข้
1. การลดไข้ แนะนำให้เช็ดตัวลดไข้ ร่วมกับการใช้ยา
พาราเซตามอล 10 มก./กก./ครั้ง เฉพาะเมื่อเวลามีไข้สูงเกิน 39 ํC
2. อาหาร ควรให้ผู้ป่วยได้รับประทานอาหารอ่อน ย่อยง่าย
หรือแนะนำให้ดื่มนม น้ำผลไม้ หรือน้ำเกลือแร่
3. การใช้ยาอื่นๆ ควรหลีกเลี่ยงยาที่ไม่จำเป็น เนื่องจากยา
บางอย่างอาจจะทำให้มีเลือดออกมาก หรือเป็นพิษต่อตับ ไต ได้
4. การให้ IV fluid ในระยะไข้สูง ควรพิจารณาให้เฉพาะผู้ป่วย
ที่อาเจียนมาก และมีอาการแสดงของภาวะขาดน้ำ
5. ต้องให้คำแนะนำแก่ผู้ปกครอง เกี่ยวกับอาการของโรค
และการดูแลเบื้องต้น และเน้นคำแนะนำเกี่ยวกับอาการอันตราย
ที่ต้องรีบนำผู้ป่วยมาโรงพยาบาลทันที เน้นให้ผู้ปกครองทราบว่า
ระยะวิกฤต/ ช็อก จะตรงกับวันที่ไข้ลง หรือไข้ต่ำลงกว่าเดิม และ
ระหว่างที่ผู้ป่วยมีอาการช็อก จะมีความรู้สติดี ให้รีบนำผู้ป่วยส่ง
โรงพยาบาลทันที เมื่อมีอาการอย่างใดอย่างหนึ่งดังต่อไปนี้
{มีอาการเลวลงเมื่อไข้ลง
{เลือดออกผิดปกติ
{อาเจียนมาก/ ปวดท้องมาก
{กระหายน้ำตลอดเวลา
{ซึม ไม่ดื่มน้ำ ไม่รับประทานอาหาร
{มีอาการช็อกหรือ impending shock คือ
- มือเท้าเย็น
- กระสับกระส่าย ร้องกวนมากในเด็กเล็ก
- ตัวเย็น เหงื่อออก ตัวลาย กระสับกระส่าย
- ปัสสาวะน้อยลงหรือไม่ปัสสาวะเป็นเวลานาน 4-6 ชม.
- ความประพฤติเปลี่ยนแปลง เช่น พูดไม่รู้เรื่อง เพ้อ
เอะอะโวยวาย
6. การติดตามการเปลี่ยนแปลงทาง
คลินิกและ CBC
ผู้ป่วยไข้เลือดออกร้อยละ 70 จะ
มีไข้สูง 4-5 วัน ดังนั้นวันวิกฤตที่ผู้ป่วย
ส่วนใหญ่จะมีอาการช็อก คือวันที่ไข้ลง
ซึ่งมักจะตรงกับวันที่ 5-6 ของโรค แต่
ผู้ป่วยส่วนน้อยร้อยละ 2 และ 10 จะมี
ไข้สูง 2-3 วัน ดังนั้นวันวิกฤตจะตรงกับ
วันที่ 3-4 ของโรค ต้องระวังไว้เสมอว่า
วันที่ 3 ของโรคเป็นวันที่เร็วที่สุดที่ผู้ป่วย
ไข้เลือดออกมีโอกาสที่จะช็อกได้
แนวทางการวินิจฉัยและรักษาโรคไข้เลือดออกในระดับโรงพยาบาลชุมชน 10

แผนภูมิที่ 3
การให้ IV fluid ในระยะไข้
ในผู้ป่วยที่มีอาการขาดน้ำปานกลางถึงมาก หรือในผู้ป่วยที่มีอาเจียนมาก
5% D/N/2 หรือ 5% D/NSS* 5 มล./กก./ ชม. เพื่อแก้ภาวะขาดน้ำในช่วงระยะเวลาสั้นๆ 4-6 ชม.
5% D/N/2 หรือ 5% D/NSS *
1.5 มล./กก./ชม.
ตรวจ CBC ทุกวัน ถ้ามี Platelet < 100,000 เซล/ ลบ.มม. ให้เปลี่ยน IV เป็น 5% D/NSS* ทันที
Off IV fluid เมื่อผู้ป่วยเริ่มดื่มน้ำเกลือแร่ได้บ้าง หรือมีอาเจียนน้อยลง หรือเมื่อไม่มีอาการขาดน้ำ
* ถ้าตรวจพบว่าผู้ป่วยมี WBC ประมาณ 5,000 เซล/ ลบ.มม. หรือต่ำกว่า ร่วมกับมี relatively lymphocytosis และ
มี Platelet ประมาณ 100,000 – 120,000 เซล/ ลบ.มม. ควรให้ 5% D/NSS หรือ 5% DAR หรือ เนื่องจากผู้ป่วย
กำลังจะเข้าสู่ระยะวิกฤต
แนวทางการวินิจฉัยและรักษาโรคไข้เลือดออกในระดับโรงพยาบาลชุมชน 11

ข้อบ่งชี้ในการรับผู้ป่วยไว้ในโรงพยาบาล
{อ่อนเพลียมาก รับประทานอาหารและดื่มน้ำไม่ได้ หรือ
อาเจียนมาก
{มีเลือดออก
{มี WBC < 5,000 เซล/ลบ.มม. + มี lymphocytosis + มี
platelet
≤ 100,000 เซล/ลบ.มม. และผู้ป่วยมีอาการอ่อนเพลีย
รับประทานอาหารไม่ค่อยได้ มีอาเจียนมาก (ผู้ป่วยบางรายที่มี WBC
มากกว่า 5,000 เล็กน้อย และมี Platelet สูงกว่า 100,000 เล็กน้อย
ควรได้รับการพิจารณารับไว้สังเกตอาการเช่นกัน)
{มี platelets < 100,000 เซล/ลบ.มม. และ/ หรือ Hct เพิ่มขึ้น
จากเดิม 10 - 20%*
{ไข้ลงและอาการเลวลงหรืออาการไม่ดีขึ้น
{อาเจียนมาก หรือปวดท้องมาก
{มีอาการช็อกหรือ impending shock
- ไข้ลงและชีพจรเต้นเร็วผิดปกติ
- ตรวจระบบไหลเวียนของเส้นโลหิตฝอยที่บริเวณปลาย
มือปลายเท้าไม่ดี ตรวจโดยใช้นิ้วกดบริเวณปลายนิ้วมือ/นิ้วเท้าแล้ว
ปล่อยทันที ถ้าระบบไหลเวียนไม่ดี บริเวณปลายนิ้วมือ/นิ้วเท้าที่
ถูกกดจะยังคงซีดขาวอยู่เป็นเวลานานกว่า 2 วินาที (capillary refill
> 2 วินาที)
- ตัวเย็นชื้น เหงื่อออก ตัวลาย กระสับกระส่าย
- pulse pressure < 20 mmHg. โดยไม่มี hypotension เช่น
100/80, 90/70 มม.ปรอท
- ความดันต่ำ (ตามเกณฑ์อายุ)
- ปัสสาวะน้อยลงหรือไม่ปัสสาวะเป็นเวลานาน 4-6 ชั่วโมง
- มีการเปลี่ยนแปลงของการรู้สติเช่น ซึม หรือเอะอะโวยวาย
หรือพูดจาหยาบคาย (ต้องนึกถึงว่าผู้ป่วยน่าจะมีอาการทางสมอง
ร่วมด้วย)
{ผู้ปกครองกังวลมาก หรือไม่สามารถติดตามดูแลผู้ป่วย
อย่างใกล้ชิดได้ หรือบ้านอยู่ไกล
แนวทางการวินิจฉัยและรักษาโรคไข้เลือดออกในระดับโรงพยาบาลชุมชน 12

การ monitor ผู้ป่วยไข้เลือดออก
ผู้ป่วยไข้เลือดออกที่รับไว้รักษาในโรงพยาบาล จะต้องมีการ
ตรวจและบันทึกข้อมูลที่สำคัญและจำเป็นต่อการรักษา ดังต่อไปนี้คือ
{อาการทางคลินิก ได้แก่ อาการทั่วไป ความอยากอาหาร
การตรวจระบบไหลเวียนของเส้นเลือดฝอยที่บริเวณปลายนิ้วมือ/
นิ้วเท้า (capillary refill ) ปกติใช้เวลาน้อยกว่า 2 วินาที
{Vital signs : ความดันโลหิต ชีพจร อุณหภูมิ การหายใจ
ในระยะวิกฤตควรวัดทุก 1-2 ชั่วโมง
{Hct ในระยะวิกฤต ควรเจาะทุก 4-6 ชั่วโมง ถ้าผู้ป่วยมีอาการ
ไม่คงที่ต้องเจาะบ่อยกว่านี้
{ปริมาณปัสสาวะ ควรบันทึกทุก 8 ชั่วโมง ทุกราย
แนวทางการวินิจฉัยและรักษาโรคไข้เลือดออกในระดับโรงพยาบาลชุมชน 13

ชนิดและปริมาณสารน้ำที่ควรให้
ในผู้ป่วยไข้เลือดออกในระยะวิกฤต
ชนิดของสารน้ำ
{เด็กโตและผู้ใหญ่ ให้ isotonic salt solution ที่มีส่วน
ประกอบใกล้เคียงกับพลาสมา เช่น 5%D/NSS, 5%DLR , 5%DAR
ในการ resuscitate ผู้ป่วยที่มี prolonged/profound shock ควรใช้
solution ที่ไม่มี dextrose (ถ้า rate ของ IV fluid ไม่เกิน 10 มล./กก./ชม.
สามารถใช้สารละลายที่มี 5% Dextrose ได้)
{เด็กเล็กอายุน้อยกว่า 1 ปี ให้ 5% D/N/2 แต่ถ้าผู้ป่วยช็อก
จะให้ isotonic salt solution ดังกล่าวข้างต้น
{Colloidal solution ชนิด plasma expander (เช่น 10%
Dextran-40 in NSS, 10% Haes-steril) ใช้ในกรณีที่มีการรั่วของ
พลาสมามาก
ปริมาณของ IV fluid ที่ให้ในระยะวิกฤต/ช็อก (24 - 48
ชั่วโมง)
{ผู้ป่วยควรได้รับในปริมาณประมาณ maintenance + 5%
deficit (M+5% D)
{ผู้ป่วยอ้วนใช้ ideal body weight ในการคำนวณปริมาณน้ำ
โดยใช้ตามตารางน้ำหนักมาตรฐานสำหรับอายุของเด็กไทย ใช้ weight
for age หรือ weight for height (ใช้ค่าที่น้อยกว่า) ถ้าไม่มีตาราง
ใช้คิดตามสูตรง่าย ๆ เพื่อสะดวกในการจำ ดังต่อไปนี้
Ideal body weight = (อายุเป็นปี
× 2) + 8 กก.
{ผู้ป่วยผู้ใหญ่ (อายุ > 15 ปี) น้ำหนักคำนวณที่ 50 กก. ทุกราย
หรือคิดตามน้ำหนักจริงถ้า < 50 กก.
การให้ IV fluid ในผู้ป่วยไข้เลือดออกผู้ใหญ่
ในระยะที่มีไข้ ไม่ควรให้ IV fluid ถ้าผู้ป่วยไม่มีอาการอาเจียน
มากหรือมีภาวะขาดน้ำ แต่ถ้าจำเป็นต้องให้ ควรให้ในปริมาณน้อยๆ
คือ ประมาณครึ่งหนึ่งของ maintenance คือ ประมาณ 40 มล./ชม.)
เมื่อผู้ป่วยเข้าสู่ระยะวิกฤตและไม่สามารถ
ดื่มน้ำหรือรับประทานอาหารได้ตามปกติ
(ดูได้จากการที่มี platelet < 100,000 เซล/
ลบ.มม. และ/ หรือมี Hct เพิ่มขึ้น) ให้ 5%
D/NSS หรือ other isotonic solution ทุกราย
ถ้ามีภาวะช็อก ให้ 5%D/NSS 500 มล./กก.
ใน 1 ชั่วโมง แล้วจึงปรับ rate IV fluid
ตามแนวทางที่ใช้ในเด็ก (แผนภูมิที่ 5)
การให้ Hypotonic solution เช่น 5% D/
N/2 ในระยะวิกฤต (platelet < 100,000 เซล/
ลบ.มม.) จะทำให้ผู้ป่วยที่จะมีอาการ
รุนแรงเกิดภาวะ hyponatremia ซึ่งอาจนำ
ไปสู่อาการชัก หรือมีภาวะน้ำเกินได้
หมายเหตุ ไม่มีข้อบ่งชี้ในการให้
ยากลุ่ม vasopressor drugs ในผู้ป่วยไข้
เลือดออกที่ช็อก
ระยะเวลาในการให้ IV fluid
{ผู้ป่วยที่ช็อก ส่วนมากจะมีการรั่ว
ของพลาสมาหลังจากช็อกอีกประมาณ
24 ชั่วโมง
{ผู้ป่วยที่ไม่ช็อก ในรายที่ไม่รุนแรง
จะมีการรั่วของพลาสมาประมาณ24ชั่วโมง
แต่ในรายที่มีความรุนแรงอาจจะมีการรั่ว
ของพลาสมาประมาณ 48 ชั่วโมง โดย
อัตราการรั่วจะสูงสุดประมาณ 24 ชั่วโมง
หลังจากที่เริ่มมีการรั่ว
แนวทางการวินิจฉัยและรักษาโรคไข้เลือดออกในระดับโรงพยาบาลชุมชน 14

เมื่อผู้ป่วยเริ่มเข้าสู่ระยะวิกฤต โดยดูจากการที่มี Platelet
< 100,000 เซล/ ลบ.มม. พร้อมๆ กับมี Hct เพิ่มขึ้น 10-20% และ
ผู้ป่วยดื่มน้ำเกลือแร่หรือรับประทานอาหารไม่ได้เท่าที่ต้องการ ให้ เริ่ม
5% D/NSS หรือ 5% DAR หรือ 5% DLR rate 1.5 มล./กก./ชม.
(ครึ่งหนึ่งของ Maintenance) และให้เจาะ Hct ทุก 4-6 ชั่วโมง ถ้า
ไม่มีการเปลี่ยนแปลงของ Vital signs ถ้า Hct เพิ่มขึ้นมากกว่าเดิม
ให้ค่อย ๆ เพิ่ม rate IV fluid เป็น 3, 5 และ 7 มล./กก./ชม. ตามลำดับ
ผู้ป่วยบางรายมาโรงพยาบาลเมื่อมี Hct สูงมาก เช่น Hct =
50% ขึ้นไป ควรเริ่มด้วย rate 3-5 มล./กก./ชม.
ในผู้ป่วยที่มีอาการไม่รุนแรง (grade I หรือ II) ส่วนมาก Hct
จะขึ้นสูงขึ้นไม่มาก ไม่ต้องเพิ่ม rate ของ IV fluid เกิน 5 มล./กก./
ชม. และระยะเวลาที่ให้ IV fluid จะประมาณ 24 ชั่วโมง ผู้ป่วยก็จะมี
อาการดีขึ้นอย่างชัดเจน
ในผู้ป่วยที่มีอาการรุนแรง (grade III หรือ IV) ที่มา
โรงพยาบาลเร็ว ส่วนมากจะมี Hct เพิ่มขึ้นเรื่อยๆ และมักจะสูงสุด
ภายในระยะเวลาประมาณ 24 ชั่วโมง
หลังจากที่มีการรั่วของพลาสมา ซึ่งจะ
ต้องปรับ rate IV fluid ขึ้นตลอดเวลา เมื่อ
rate IV fluid อยู่ที่ 7 มล./กก./ชม. ถ้า
ผู้ป่วยยังมี Hct เพิ่มขึ้น และมีการเปลี่ยน
แปลงของ Vital signs และ/ หรืออาการ
ทางคลินิก พิจารณาเพิ่ม rate IV fluid เป็น
10 มล./กก./ชม. หรือ Dextran* 10 มล./
กก./ชม. ถ้าผู้ป่วยได้รับ IV fluid ใน
ปริมาณมากแล้ว หรือผู้ป่วยเริ่มมีอาการ
ของน้ำเกิน เช่น แน่น อึดอัดท้อง หรือ
หายใจหอบ
* ถ้าไม่มี Dextran ให้ refer ผู้ป่วยไป
รพศ./ รพท.
แผนภูมิที่ 4
อัตราการให้สารน้ำในผู้ป่วยไข้เลือดออกที่กำลังอยู่ในระยะวิกฤตและไม่มีภาวะช็อก
มี Platelet < 100,000 เซล/ ลบ.มม. พร้อม ๆ กับมี Hct เพิ่มขึ้น 10-20%
แนวทางการวินิจฉัยและรักษาโรคไข้เลือดออกในระดับโรงพยาบาลชุมชน 15

แผนภูมิที่ 5
ผู้ป่วยไข้เลือดออกที่ช็อกให้เริ่ม IV fluid ที่ rate 10 มล./กก./ชม.
เป็นเวลา 1-2 ชั่วโมง แล้วลดลงเป็น 7 มล./กก./ชม. 1-2 ชั่วโมง
หลังจากนั้นจึงลด rate เป็น 5 มล./กก./ชม. เป็นเวลา 4-6 ชั่วโมง
และลดลงอีกเป็น 3 มล./กก./ชม. 6-10 ชั่วโมง ก่อนที่จะลดลงอีก
เป็น 1.5 ม.ล/กก./ชม. และ KVO และสามารถ off IV fluid ได้ใน
ระยะเวลาประมาณ 24-48 ชั่วโมง
ผู้ป่วยที่มีภาวะช็อกรุนแรง วัดความดันหรือจับชีพจรไม่ได้ หรือ
ตรวจพบตัวเย็นมาก เขียว การให้ IV fluid ในระยะแรกควรจะเร็ว
และให้ในปริมาณมาก ดังนั้นควรใช้ NSS (ไม่ควรมี Dextrose) โดย
ให้ free flow จนกว่ าจะสามารถวั ดความดั นหรื อจั บชี พจรได้ โดย
ทั่วไปประมาณ 10-15 นาที อาจให้เป็น bolus คือ 10 มล./กก. ต่อครั้ง
โดย push ครั้งละ 20-50 มล. จนกว่าจะวัดความดันหรือจับชีพจรได้
ผู้ป่วยที่มีอาการช็อกรุนแรงนี้ หลังจากที่สามารถ resuscitate และ
ผู้ป่วยมี Vital stable ดีแล้ว ควรต้องส่งต่อรพศ./รพท. อย่างเร็วที่สุด
ข้อสังเกต ผู้ป่วยที่มาด้วยอาการช็อก
มักจะมีระยะเวลาการรั่วของพลาสมาต่ออีก
ประมาณ 24 ชั่วโมง การรั่วของพลาสมา
จะเร็วมากช่วง 6 ชั่วโมงแรกหลังช็อก
และหลัง 6 ชั่วโมงควรจะลด rate IV fluid
ลงได้ที่ 5 มล./กก./ชม. ที่ 12 ชั่วโมง
หลังช็อกควรลด rate IV fluid ลง ได้เป็น
3 มล./กก./ชม. ถ้าไม่สามารถลด rate
ได้ตามที่กล่าว ควรหาสาเหตุ (เจาะ Hct –
ดูว่ามี concealed bleeding, hypo- natremia,
hypocalcemia, hypoglycemia, acidosis)
ถ้าไม่มี Lab. Investigation ดังกล่าว ควร
refer ไป รพศ./ รพท. ที่ใกล้ที่สุดโดยเร็ว
อัตราการให้สารน้ำในผู้ป่วยไข้เลือดออก
ช็อก grade III และ IV
แนวทางการวินิจฉัยและรักษาโรคไข้เลือดออกในระดับโรงพยาบาลชุมชน 16

กิจกรรมการพยาบาลที่สำคัญและเป็นหัวใจใน
การรักษาพยาบาลผู้ป่วยไข้เลือดออก มีดังนี้ คือ
{ประสานงานในด้านการรายงานผู้ป่วยอย่างรวดเร็ว เพื่อ
ประโยชน์ในการ ควบคุมป้องกันโรค
{การบันทึกสัญญาณชีพ intake/output ต้องถูกต้องสม่ำเสมอ
ตามความจำเป็นในระยะต่าง ๆ ของโรค
{การรายงานแพทย์ในกรณีเร่งด่วน (ทันที) และในกรณีปกติ
(ภายใน 1-8 ชั่วโมง)
{การให้ IV fluid ตามชนิด อัตรา และปริมาณในแผนการ
รักษาอย่างเคร่งครัด
{การประสานงานในการขอเลือด / ส่วนประกอบของเลือด
การตรวจทางห้องปฏิบัติการ และการส่งต่อผู้ป่วย
{การเตรียมยา อุปกรณ์ที่จำเป็นต้องใช้ในกรณีฉุกเฉินหรือ
มีภาวะแทรกซ้อน
{การสื่อสารระหว่างผู้ป่วย/ ญาติ กับทีมแพทย์ผู้รักษา
{การให้การดูแลเพื่อประคับประคองด้านจิตใจ อารมณ์ และ
ให้ความรู้ ความมั่นใจแก่ผู้ป่วย/ญาติ
อาการและการเปลี่ยนแปลงที่สำคัญของผู้ป่วยไข้เลือดออก/
สงสัยเป็นไข้เลือดออก ที่พยาบาลต้องรายงานให้แพทย์ทราบทันที
เพื่อการรักษาอย่างถูกต้องและรวดเร็ว มีดังต่อไปนี้คือ
{มีการเปลี่ยนแปลงของการรู้สติ เช่น สับสน กระสับกระส่าย
เอะอะโวยวาย พูดจาหยาบคาย ไม่รู้สึกตัว
{มีอาการช็อก ได้แก่
- ตัวเย็นชื้น เหงื่อออก เขียว สีผิวคล้ำลง ตัวลาย ๆ
- ชีพจรเบา เร็ว หรือ > 120/นาทีในเด็กโต/ผู้ใหญ่ หรือ > 140/
นาทีในเด็กเล็กอายุน้อยกว่า 2 ปี
- Pulse pressure แคบ < 20 มม.ปรอท
- ความดันต่ำ (hypotension)
- ระบบไหลเวียนของเส้นโลหิตฝอยที่บริเวณปลายมือปลาย
เท้าไม่ดี ตรวจโดยใช้นิ้วกดบริเวณปลายนิ้วมือ/นิ้วเท้า แล้วปล่อย ทันที
ถ้าระบบไหลเวียนไม่ดี บริเวณปลายนิ้วมือ/นิ้วเท้าที่ถูกกดจะยัง
คงซีดขาวอยู่เป็นเวลานานกว่า 2 วินาที (capillary refill > 2 วินาที)
- Oxygen saturation < 95%
{มีเลือดออกมากประมาณ 10% ของ total blood volume
(6-8 มล./กก.)
{ชัก
{อาเจียน/ ปวดท้องมาก
{IV fluid leak และไม่สามารถ
เปิดเส้นใหม่ได้
{มีผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ
ผิดปกติที่จำเป็นต้องได้รับการแก้ไข
อย่างเร่งด่วน เช่น Platelet < 100,000 เซล/
ลบ.มม. Hct เพิ่มขึ้น น้ำตาลต่ำ แคลเซี่ยม
ต่ำ โซเดียมต่ำ มี metabolic acidosis ฯลฯ
อาการที่ต้องรายงานให้แพทย์ทราบ
(ภายใน 1-2 ชั่วโมง หรือไม่เกิน 8 ชั่วโมง)
{อาเจียน / ปวดท้อง / รับประทาน
อาหารไม่ได้
{มีภาวะขาดน้ำ เช่นริมฝีปากแห้ง
ผิวหนังตั้ง (fair to poor skin turgor)
{หอบ
{ปัสสาวะสีดำ หรือน้ำตาลเข้ม
(hemoglobinuria)
{ไม่ปัสสาวะภายใน 8 ชั่วโมง หรือ
ปัสสาวะน้อยกว่า 0.5 มล./กก./ชม. ใน
ระยะวิกฤต หรือปัสสาวะ > 1-2 มล./กก./
ชม. ในระยะวิกฤตและระยะฟื้นตัว
{เกล็ดเลือด < 100,000 เซล/ลบ.มม.
หรือ Hct < 45% หรือ Hct เพิ่มจากเดิม
10-20%
{ผู้ป่วยมีอาการตาบวม ท้องอืดมาก
{ปัญหาด้านจิตใจของผู้ป่วย/ญาติ
อาการที่เป็นสัญญาณที่ดีของโรคที่
ต้องรายงานเพื่อปรับแผนในการรักษา
* รับประทานอาหารได้มาก
* มีผื่นขึ้นที่ขา แขน
* คันขา แขน หรือบริเวณฝ่ามือ ฝ่าเท้า
แนวทางการวินิจฉัยและรักษาโรคไข้เลือดออกในระดับโรงพยาบาลชุมชน 17

แนวทางการส่งต่อผู้ป่วยที่สงสัยเป็น
ไข้เลือดออกเดงกีที่โรงพยาบาลชุมชน
ผู้ป่วยไข้เลือดออกเดงกีที่มีลักษณะดังต่อไปนี้ ควรจะส่งต่อ
ไปโรงพยาบาลที่มีศักยภาพสูงกว่า
{ผู้ป่วย grade IV ที่มีภาวะช็อกรุนแรง วัดความดัน/จับชีพจร
ไม่ได้
{มีอาการเลือดออก/มีประจำเดือนมาก หรือคาดว่าอาจจะ
ต้องให้เลือดทดแทน (กรณีไม่มี blood bank)
{ผู้ป่วยที่มีอาการแสดงผิดปกติ (unusual manifestations) เช่น
มีอาการชัก มีการเปลี่ยนแปลงของการรู้สติ เอะอะโวยวาย สับสน
ใช้คำพูดไม่สุภาพ ซึมมาก หรือไม่รู้สึกตัว
{ผู้ป่วยอายุน้อยกว่า 1 ปี / ผู้ป่วยอ้วน
{ผู้ป่วยที่มีโรคประจำตัว (underlying diseases) เช่น G-6-PD
deficiency, Thalassemia, heart disease, โรคไต
{ผู้ป่วยช็อก grade III ที่
-แก้ไขด้วย 5% D/NSS (หรือ 5%DLR หรือ 5%DAR)
ปริมาณ 10-20 มล./กก./ชม. เป็นเวลา 1-2 ชั่วโมง ดูดีขึ้น แต่
ไม่สามารถลด rate ให้ต่ำกว่า 7-10 มล./กก./ชม. ได้ในระยะเวลา 3-4
ชั่วโมงต่อมา (กรณีไม่มี colloidal solution)
-แก้ไขด้วย 5% D/NSS (หรือ 5%DLR หรือ 5%DAR) ปริมาณ
10-20 มล./กก./ชม. เป็นเวลา 1-2 ชั่วโมง แล้วยังไม่ดีขึ้น Hct ยังสูง
อยู่หรือสูงขึ้นกว่าเดิมอีก และให้ colloidal solution เช่น dextran-40
หรือพลาสมาปริมาณ 10 มล./กก./ชม. ไปแล้ว แต่ยังไม่ดีขึ้นชัดเจน
หรือดีขึ้นแล้วแต่กลับมีอาการช็อกใหม่อีกครั้ง
-มีอาการช็อกอีกครั้ง หรือ ลด rate IV fluid ไม่ได้ แม้จะได้
volume replacement ในปริมาณมากเพียงพอแล้ว และมี Hct ลดลง
กว่าเดิมเช่นลดลงจาก 50% ลงมา 45% เป็น 40% ให้นึกถึงภาวะ
เลือดออกภายใน ควรประเมินผู้ป่วยในระยะเวลาสั้นๆ ก่อนที่ผู้ป่วย
จะได้รับ IV fluid มากเกินไป จนทำให้เกิดมีอาการของ fluid overload
{ผู้ป่วยที่มีอาการบวม แน่นท้อง แน่นหน้าอก (เนื่องจากมี
massive ascites และ pleural effusion) หอบ หายใจเร็ว และหายใจ
ไม่สะดวก (อาจฟังได้ rhonchi/ wheezing/ crepitation ที่ปอด)
{เมื่อให้การรักษาได้ไม่สะดวก/ญาติมีความกังวลใจ/
เจ้าหน้าที่ไม่เพียงพอ/เครื่องมือไม่เพียงพอ/ การตรวจทางห้อง
ปฏิบัติการไม่ครบถ้วน
แนวทางการวินิจฉัยและรักษาโรคไข้เลือดออกในระดับโรงพยาบาลชุมชน 18

ข้อควรพิจารณา ก่อนส่งผู้ป่วยกลับบ้าน
{ไข้ลงอย่างน้อย 24 ชั่วโมง โดย ไม่ได้ใช้ยาลดไข้
{รับประทานอาหารได้ดี
{อาการทั่วไปดีขึ้นอย่างชัดเจน
{ปัสสาวะจำนวนมาก (> 1-2 มล./กก./ชม.)
{Hct ลดลงจนเป็นปกติ หรือ Hct stable ที่ 38-40%
ในรายที่ไม่ทราบ baseline Hct
{อย่างน้อย 2 วันหลังช็อก
{ไม่มีอาการหายใจลำบากจากการ ที่มี pleural effusion หรือ
ascites
{ควรแนะนำไม่ให้มีการกระทบ กระแทก งดการออกกำลังกาย
ขี่จักรยาน หรือการทำหัตถการที่รุนแรง เช่น ถอนฟัน ภายในระยะ
1-2 สัปดาห์ หรือพิจารณา เป็นรายๆ ไป โดยดูระดับของเกล็ดเลือด
เป็นเกณฑ์ ควรมากกว่า 50,000 เซล/ ลบ.มม.
{ไม่มีภาวะแทรกซ้อนอื่นๆ
แนวทางการวินิจฉัยและรักษาโรคไข้เลือดออกในระดับโรงพยาบาลชุมชน 19

สาเหตุการตายในผู้ป่วยไข้เลือดออกเดงกี
{มีภาวะช็อกนาน/ รุนแรง grade IV (หรือช็อก grade III แต่
ช็อกนานกว่า 6 ชั่วโมง) ซึ่งป้องกันได้ ถ้าให้ความรู้แก่ประชาชนให้
มาพบแพทย์เร็ว โดยไม่ปล่อยให้มีภาวะช็อกนานและแพทย์/ พยาบาล/
เจ้าหน้าที่สถานีอนามัยควรนึกถึงไข้เลือดออกเดงกี และทำ tourniquet
test, WBC, Hct, Platelet count จะสามารถวินิจฉัยได้ถูกต้องก่อนเข้า
ภาวะช็อก
{มี ภาวะน้ ำเกิ น เป็นสาเหตุการเสียชีวิตมากกว่าครึ่งหนึ่งของ
ผู้ป่วยไข้เลือดออก สามารถป้องกันได้ ถ้าให้สารน้ำด้วยความระมัด
ระวัง และปฏิบัติตามแนวทางการรักษาข้างต้นนึกถึงภาวะเลือดออก
ภายใน
{มีเลือดออกมาก ส่วนใหญ่มักเกิดตามหลังภาวะช็อกอยู่นาน
อีกสาเหตุมาจากยาที่ทำให้เลือดออกมากในกระเพาะ ได้แก่ ยาไอบู
โพรเฟนและแอสไพริน
{มีอาการแสดงที่แปลกออกไป โดยเฉพาะที่มีอาการทางสมอง
ตับ/ไตวาย ทำให้การวินิจฉัยยาก
แนวทางการวินิจฉัยและรักษาโรคไข้เลือดออกในระดับโรงพยาบาลชุมชน 20

รายละเอียดแนวทางการวินิจฉัย
และรักษาผู้ป่วยโรคไข้เลือดออก
ในโรงพยาบาลชุมชน
การติดเชื้อไวรัสเดงกี (ซึ่งมี 4 serotypes คือ เดงกี 1 เดงกี 2
เดงกี 3 และ เดงกี 4) ส่วนใหญ่จะไม่มีอาการ อย่างไรก็ตาม
สำหรับผู้ป่วยที่มีอาการ อาจมีอาการได้หลายอย่าง
กลุ่มอาการที่ต้องรายงานคือ
{ไข้เดงกี - Dengue fever (DF)
{ไข้เลือดออก - Dengue hemorrhagic fever (DHF)
{ไข้เลือดออกที่ช็อก - Dengue shock syndrome (DSS)
ส่วนใหญ่ของผู้ป่วยที่ติดเชื้อไวรัสเดงกีจะไม่มีอาการ และ
เป็นเด็กอายุต่ำกว่า 15 ปี แต่ในปัจจุบันมีรายงานผู้ป่วยอายุมากกว่า
15 ปี ถึงร้อยละ 30 ปัจจุบันในกรุงเทพมหานครมีรายงานในผู้ป่วย
อายุมากกว่า 15 ปี ร้อยละ 53 ดังนั้นจึงควรนึกถึงโรคไข้เลือดออก
ในผู้ป่วยกลุ่มที่มีอายุมากขึ้น และในผู้ใหญ่ด้วย
ผู้ป่วยไข้เลือดออก/ไข้เดงกี ในระยะแรกที่มีไข้สูง ส่วนใหญ่
จะมีแต่ อาการไข้สูงลอย อาการร่วมอื่นๆ ที่พบได้ จะไม่เฉพาะ เช่น
คลื่นไส้/ อาเจียน เบื่ออาหาร
ปัจจัยที่อาจจะช่วยในการวินิจฉัยไข้เดงกี / ไข้เลือดออกในระยะ
แรก ได้แก่
อาการ/อาการแสดง ได้แก่อาการเลือดออก ที่พบได้บ่อย
เรียงตามลำดับคือ
{จุดเลือดออกใต้ผิวหนัง เป็นจุดสีแดงขนาดเล็ก อาจ
พบบริเวณหน้า ลำคอ หน้าอก รักแร้ หน้าท้อง แขนขา และ ฝ่ามือ
ฝ่าเท้า พบประมาณร้อยละ 50
{เลือดกำเดาไหล พบประมาณร้อยละ 20
{เลือดออกตามไรฟัน
{อาเจียนหรือถ่ายเป็นสีดำ/เป็นเลือด
การตรวจร่างกาย ได้แก่ การทำ Tourniquet test (ถ้าให้ผลบวก
มีโอกาสติดเชื้อเดงกี 63%)
การตรวจทางห้องปฏิบัติการ ได้แก่ การทำ CBC
ความรุนแรงของไข้เลือดออกเดงกี
ผู้ป่วยที่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นไข้
เลือดออกเดงกีทุกรายต้องมีหลักฐานการ
รั่วของพลาสมา (มี Hct เพิ่มขึ้น 20% หรือ
มี pleural effusion หรือมี ascites) และมี
เกล็ดเลือด < 100,000 เซล/ลบ.มม. ความ
รุนแรงของโรคแบ่งได้เป็น 4 ระดับ (grade)
คือ
grade I ผู้ป่วยไม่ช็อก มีแต่ positive
tourniquet test และ/หรือ easy bruising
grade II ผู้ป่วยไม่ช็อก แต่มีเลือดออก
เช่น มีจุดเลือดออกตามตัว มีเลือดกำเดา
ไหล หรือ อาเจียน/ ถ่ายอุจจาระเป็นเลือด/
สีดำ
grade III ผู้ป่วยช็อก โดยมีชีพจรเบา
เร็ว, pulse pressure แคบ หรือความดัน
โลหิตต่ำ หรือ มีตัวเย็น เหงื่อออก กระสับ
กระส่าย
grade IV ผู้ป่วยที่ช็อกรุนแรง วัด
ความดันโลหิต และ/ หรือจับ ชีพจรไม่ได้
หมายเหตุ ไข้เลือดออกเดงกี grade I
และ grade II แตกต่างจาก DF และโรค
อื่นๆ ตรงที่มีการรั่วของพลาสมาร่วมกับ
เกล็ดเลือด
≤ 100,000 เซล/ลบ.มม.
การตรวจยืนยันทางน้ำเหลืองจะ
ทำเฉพาะในการเฝ้าระวังโรคในพื้นที่
ที่ยังไม่มีรายงานโรค ผู้ป่วยที่มีอาการ/
อาการแสดงผิดไปจากปกติ (Unusual
manifestations) รายที่เสียชีวิต หรือใน
กรณีทำการวิจัย
อาการที่ไม่พบบ่อยในผู้ป่วยไข้เลือด
ออก (Unusual manifestations of
DHF)
{อาการหวัด คือ ไอ มีน้ำมูก เจ็บคอ
{อาการถ่ายเหลว อาจพบบ่อยในเด็ก
อายุต่ำกว่า 1 ปี
แนวทางการวินิจฉัยและรักษาโรคไข้เลือดออกในระดับโรงพยาบาลชุมชน 21

{ชัก
{มีการเปลี่ยนแปลงของการรู้สติ
{มีไข้ขณะช็อก
{มีการติดเชื้ออื่นร่วมด้วย ทำให้มีอาการของการติดเชื้ออื่น
ซึ่งแปลกออกไป
{ปัสสาวะเป็นสีน้ำตาลเข้ม ในรายที่มีโรคประจำตัว เช่น
ธาลัสซีเมีย ภาวะพร่องเอนซัยม์ G-6-PD (G-6-PD deficiency)
การวินิจฉัยจะยากถ้าไม่นึกถึงโรคไข้เลือดออก ดังนั้นควรนึกถึง
โรคไข้เลือดออกด้วย เมื่อตรวจพบอาการ หรือการตรวจที่พบบ่อย
ในโรคไข้เลือดออก เช่น ช็อก จุดเลือดออก อาการเลือดออก เกล็ด
เลือดต่ำกว่า 100,000 เซล/ ลบ.มม. ตรวจพบน้ำในช่องปอด ช่องท้อง
Hct สูงผิดปกติ (โดยไม่ได้เป็นโรคหัวใจ)
ถ้าผู้ป่วยยังไม่มีข้อบ่งชี้ที่จะรับไว้ในโรงพยาบาล ควรให้การ
ดูแลรักษาดังต่อไปนี้คือ
การดูแลระยะไข้
1.การลดไข้ แนะนำให้ใช้ยาพาราเซตามอล 10 มก./กก./ครั้ง
เฉพาะเมื่อเวลามีไข้สูงเกิน 39 ํC ไม่ควรให้ถี่กว่า 4 ชั่วโมง เมื่อ
ไข้ลดต่ำกว่า 39 ํC แล้ว ไม่ต้องให้ยาลดไข้ ถ้าให้ยาลดไข้แล้วไข้ไม่ลง
แนะนำให้เช็ดตัวด้วยน้ำอุ่นหรือน้ำธรรมดา ห้ามใช้ยาแอสไพริน
ยาซอง NSAID เช่น ibuprofen เพราะอาจทำให้เลือดออกใน
กระเพาะอาหารได้ นอกจากนี้แอสไพรินอาจทำให้เกิดอาการทาง
สมอง (Reyesyndrome) ได้ ไม่แนะนำให้ฉีดยาลดไข้ทุกชนิด
รวมถึงการใช้ยาชุด (ซึ่งประกอบด้วยยาสเตียรอยด์)
ในผู้ป่วยที่มีประวัติเคยชักมาก่อนเวลามีไข้สูง (Febrile con-
vulsion) อาจพิจารณาให้ยาลดไข้เมื่อไข้สูงเกิน 38 - 38.5 ํC
2.อาหาร ควรให้ผู้ป่วยได้รับอาหารอ่อน ย่อยง่าย ถ้าเบื่ออาหาร
หรือรับประทานอาหารได้น้อย แนะนำให้ดื่มนม น้ำผลไม้ หรือ
น้ำเกลือแร่แทนน้ำเปล่า ถ้าผู้ป่วยอาเจียนมาก แนะนำให้จิบน้ำ
เกลือแร่ครั้งละน้อยๆ บ่อยๆ (ควรงดรับประทานอาหารหรือน้ำที่มี
สีแดง น้ำตาลหรือดำ) ถ้ายังพอดื่มน้ำได้และไม่มีอาการแสดง
ของภาวะขาดน้ำ ไม่จำเป็นต้องให้ IV fluid
3. การใช้ยาอื่น ๆ ควรหลีกเลี่ยงยาที่ไม่จำเป็น เนื่องจากยาบาง
อย่างอาจจะทำให้มีเลือดออกมาก หรือเป็นพิษต่อตับ ไต ได้
{ถ้าผู้ป่วยอาเจียนมาก อาจพิจารณาให้ domperidone 1 มก./
กก./วัน แบ่งให้วันละ 3 ครั้ง อาจให้ครั้งเดียว หรือให้เพียง 1-2 วัน
เท่านั้น
{ยากันชัก ถ้าผู้ป่วยกินยากันชักอยู่
สามารถกินยาต่อได้ สำหรับผู้ที่ไม่มียา
ประจำ แต่มีประวัติชักเมื่อมีไข้ พิจารณา
ให้ diazepam ในรายที่มีความเสี่ยงสูง
ว่าจะชักอีก ในรายเช่นนี้อาจมีความจำเป็น
ต้องรับไว้ในโรงพยาบาล
{ไม่ควรให้ antibiotics สำหรับผู้ป่วย
ที่สงสัยมีการติดเชื้อเดงกี (เช่นมี positive
tourniquet test หรือมี leukopenia) การใช้
antibiotics โดยไม่จำเป็น อาจนำไปสู่ภาวะ
แทรกซ้อน เช่น hemolysis ในผู้ป่วย G-6-
PD deficiency
{Steroid การศึกษาต่างๆ พบว่า
ไม่สามารถป้องกันภาวะช็อก และอาจทำ
ให้เลือดออกในกระเพาะอาหารได้
{H2-blocker เช่น cimetidine,
ranitidine ยังไม่มีข้อมูลในการศึกษาเปรียบ
เทียบว่า ได้ผลดีในผู้ป่วยไข้เลือดออก
เดงกีที่มีเลือดออกในกระเพาะ พิจารณาให้
ในผู้ป่วยที่มีอาเจียนเป็นเลือด หรือเป็น
coffee ground มีประวัติหรือสงสัยว่ามีแผล
ในกระเพาะอยู่ก่อน
{Primalute-N พิจารณาให้ในผู้ป่วย
ที่มีประจำเดือนมามากผิดปกติ โดยจะให้
วันละ 1 เม็ด ไปจนกว่าจะพ้นระยะวิกฤต
ของโรค 2-3 วัน (ประมาณ 3-5 วัน หลัง
ไข้ลง)
4.การให้ IV fluid ในระยะไข้สูง
ควรพิจารณาให้เฉพาะผู้ป่วยที่อาเจียน
มาก และมีอาการแสดงของภาวะขาดน้ำ
ถ้าผู้ป่วยสามารถดื่มน้ำเกลือแร่ได้ ไม่
จำเป็น ต้องให้ IV fluid สารน้ำที่ให้คือ
5%D/N/2 สำหรับเด็กโต และ 5%D/N/3
สำหรับเด็กอายุ < 1 ปี ในผู้ใหญ่ให้ 5%D/
NSS การให้เพื่อรักษาภาวะขาดน้ำเท่านั้น
ควรหยุดให้เมื่อผู้ป่วยพอจะรับประทาน
อาหาร หรือดื่มน้ำได้ ถ้าจำเป็นต้องให้เกิน
แนวทางการวินิจฉัยและรักษาโรคไข้เลือดออกในระดับโรงพยาบาลชุมชน 22

1วัน ควรให้ประมาณครึ่งของ maintenance ต่อวัน เนื่องจากถ้าให้
มากกว่านี้ อาจทำให้ผู้ป่วยมีภาวะน้ำเกินเมื่อเข้าสู่ระยะวิกฤต ซึ่ง
อาจเป็นอันตรายถึงแก่ชีวิตได้
การให้ IV fluid ตั้งแต่ระยะไข้นี้ ต้องมีการบันทึกติดตาม
สัญญาณชีพเป็นระยะ และต้องมีการตรวจติดตาม CBC ทุกวัน
เพื่อดูการเปลี่ยนแปลง ถ้ามีเกล็ด เลือด < 100,000 เซล/ ลบ.มม. จะต้อง
เปลี่ยน IV fluid เป็น 5%D/NSS หรือ Isotonic solution ทันที
5. ต้องให้คำแนะนำแก่ผู้ปกครอง
{คำแนะนำทั่วไปของโรคไข้เลือดออก
{ผู้ป่วยโรคไข้เลือดออกส่วนมากอาการไม่หนัก ไม่จำเป็น
ต้องอยู่ในโรงพยาบาลทุกราย แต่ต้องการการดูแลและการตรวจ
ติดตามอย่างใกล้ชิด โดยเฉพาะต้องมีการเจาะเลือดเพื่อดูจำนวน
เม็ดเลือดขาว เกล็ดเลือดและความเข้มข้นของเลือด อาจจำเป็นต้อง
เจาะเลือดทุกวัน เพื่อติดตามการเปลี่ยนแปลงอย่างต่อเนื่อง ซึ่ง
การเปลี่ยนแปลงจะช่วยเป็นแนวทางในการดูแลรักษาผู้ป่วย
{ระยะไข้ ส่วนมากไม่มีอาการอันตราย โดยให้ยาลดไข้
และเช็ดตัวเพื่อไม่ให้มีไข้สูงมาก การรับประทานยาลดไข้ไม่สามารถ
ทำให้ไข้ลดลงมาจนสู่ภาวะปกติได้ เนื่องจากยังมีเชื้อไวรัสใน
กระแสเลือด แต่จะทำให้ไข้ลดต่ำลงบ้าง และยาลดไข้ไม่สามารถ
ทำให้ระยะไข้สั้นลง การรับประทานยาลดไข้มากเกินไปอาจเป็น
อันตราย ทำให้มีภาวะตับอักเสบ/ตับวาย แทรกซ้อนได้
{ระยะอันตรายของโรคจะตรงกับระยะไข้ลง หรือระยะ
ที่ความสูงของไข้ลดลง โดยผู้ป่วยจะมีอาการไม่ดีขึ้น ในรายที่มีอาการ
รุนแรง ผู้ป่วยจะมีอาการเลวลง
{ผู้ป่วยไข้เลือดออกที่มีอาการช็อกมักจะมีความรู้สติดีมาก
พูดรู้เรื่องและโต้ตอบได้ จะมีเพียงอาการอ่อนเพลียให้เห็นเท่านั้น
{คำแนะนำเกี่ยวกับอาการอันตรายที่ต้องรีบนำผู้ป่วยมา
โรงพยาบาลทันที เน้นให้ผู้ปกครองทราบว่าระยะวิกฤต/ช็อก จะตรง
กับวันที่ไข้ลง หรือไข้ต่ำลงกว่าเดิม และระหว่างที่ผู้ป่วยมีอาการช็อก
จะมี ความรู ้ สติ ดี ให้ รี บนำผู ้ ป่ วยส่ งโรงพยาบาลทั นที เมื ่ อมี อาการ
อย่างใดอย่างหนึ่งดังต่อไปนี้
{มีอาการเลวลงเมื่อไข้ลง
{เลือดออกผิดปกติ
{อาเจียนมาก/ ปวดท้องมาก
{กระหายน้ำตลอดเวลา
{ซึม ไม่ดื่มน้ำ ไม่รับประทานอาหาร
{มีอาการช็อก หรือ impending shock คือ
- มือเท้าเย็น
- กระสับกระส่าย ร้องกวนมาก
ในเด็กเล็ก
- ตัวเย็น เหงื่อออก ตัวลาย
กระสับกระส่าย
- การตรวจระบบไหลเวียนของ
เส้นโลหิตฝอยที่บริเวณปลายมือปลาย
เท้าไม่ดี การตรวจโดยใช้นิ้วกดบริเวณ
ปลายนิ้วมือ/นิ้วเท้า แล้วปล่อยทันที
ถ้าระบบไหลเวียนไม่ดีบริเวณปลายนิ้วมือ/
นิ้วเท้าที่ถูกกด จะยังคงซีดขาวอยู่เป็นเวลา
นานกว่า 2 วินาที (capillary refill > 2 วินาที)
- pulse pressure < 20 mmHg. โดย
ไม่มี hypotension เช่น 100/80, 90/70
มม.ปรอท
- ความดันโลหิตต่ำ(ตามเกณฑ์
อายุ)
- ปัสสาวะน้อยลงหรือไม่ปัสสาวะ
เป็นเวลานาน 4-6 ชั่วโมง
- ความประพฤติเปลี่ยนแปลง
เช่น พูดไม่รู้เรื่อง เพ้อ เอะอะ โวยวาย
6. การติดตามการเปลี่ยนแปลงทาง
คลินิกและห้องปฎิบัติการ ควรนัดผู้ป่วยที่
สงสัยว่ามีการติดเชื้อเดงกีมาตรวจติดตาม
ทุกราย ตั้งแต่วันที่ 3 ของโรคเป็นต้นไป
ทุกวันหรือตามความเหมาะสมขึ้นกับอาการ
ของผู้ป่วยและความสะดวกของผู้ปกครอง
จนกว่าผู้ป่วยจะมีไข้ลงอย่างน้อย24 ชั่วโมง
โดยไม่ได้ให้ยาลดไข้
ผู้ป่วยไข้เลือดออกร้อยละ70 จะมีไข้สูง
4-5 วันดังนั้นวันวิกฤตที่ผู้ป่วยส่วนใหญ่
จะมีอาการช็อก คือวันที่ไข้ลงจะตรงกับ
วันที่ 5-6 ของโรค แต่ผู้ป่วย ส่วนน้อยร้อยละ
2 และ 10 จะมีไข้สูง 2-3 วัน ดังนั้น วัน
วิกฤตจะตรงกับวันที่ 3-4 ของโรค จึง
พึงระวังไว้เสมอว่า วันที่ 3 ของโรคเป็น
วันที่เร็วที่สุดที่ผู้ป่วยไข้เลือดออก มีโอกาส
ที่จะช็อกได้
แนวทางการวินิจฉัยและรักษาโรคไข้เลือดออกในระดับโรงพยาบาลชุมชน 23

การตรวจติดตาม จะต้องประเมินตามประเด็นต่อไปนี ้
{ประวัติ ต้องถามอาการทั่วไป อาการซึม อาเจียน เลือดออก
การรับประทานอาหาร จำนวนน้ำดื่ม ปริมาณปัสสาวะ สีของ
ปัสสาวะ/อุจจาระ
{ตรวจร่างกาย เน้นที่ vital signs ขนาดของตับ ทำ tourniquet
test ซ้ำ ถ้าผลการตรวจครั้งก่อนยังให้ผลลบ การตรวจระบบไหล
เวียนของเส้นโลหิตฝอยที่บริเวณปลายมือปลายเท้า (capillary refill)
{ตรวจ CBC เพื่อดู
- WBC และ differential count, baseline Hct และ platelet
count ถ้า WBC < 5,000 เซล/ลบ.มม., มี lymphocyte และ atypical
lymphocyte เพิ่มขึ้น เป็นข้อบ่งชี้ว่า ผู้ป่วยกำลังจะเข้าสู่ระยะที่ไข้
จะลดลงภายใน24ชั่วโมงข้างหน้า ซึ่งจะต้องติดตามระดับเกล็ด
เลือด/ Hct อย่างใกล้ชิด
- Platelet < 100,000 เซล/ลบ.มม. แต่ยังไม่มีการเปลี่ยน
แปลงของค่า Hct แสดงว่าผู้ป่วยกำลังจะเข้าสู่ระยะวิกฤต
- Platelet < 100,000 เซล/ลบ.มม. และ Hct เพิ่มขึ้น 10-20%
แสดงว่าผู้ป่วย เข้าสู่ระยะวิกฤตแล้ว คือระยะที่มีการรั่ว ของพลาสมา
ซึ่งจะเป็นอยู่นาน 24-48 ชั่วโมง
ผู้ป่วยที่เอะอะโวยวาย พูดจาหยาบคาย หรือมีการเปลี่ยนแปลง
ภาวะของการรู้สติ เช่น ซึมมาก ควรส่งต่อไปยังโรงพยาบาลที่
มีศักยภาพสูงกว่า เพื่อการดูแลอย่างใกล้ชิด และต้องเจาะดู LFT
เนื่องจากอาการเหล่านี้ อาจเป็นอาการนำของผู้ป่วยที่มีอาการทาง
สมองร่วมกับตับวาย
การดูแลที่หอผู้ป่วยในโรงพยาบาล
{ควรจัดให้ผู้ป่วยไข้เลือดออกเดงกีอยู่บริเวณเดียวกัน โดย
ผู้ป่วยช็อกหรือที่มีอาการไม่คงที่ให้อยู่ใกล้กับเคาเตอร์พยาบาล เพื่อ
การดูแลอย่างใกล้ชิด ถ้าเป็นไปได้ควรจัดให้เป็นหอผู้ป่วยโรคไข้
เลือดออกเดงกีโดยเฉพาะ เพื่อสะดวกในการดูแลรักษาพยาบาล จะ
ต้องเป็นพื้นที่ปลอดยุงลาย มีมุ้งลวดกันยุง เพื่อป้องกันการติดเชื้อ
เดงกีในโรงพยาบาล
{ตรวจวัด vital signs อย่างน้อยทุก 1-2 ชั่วโมงในระยะวิกฤต
สำหรับผู้ป่วยช็อกควรวัดถี่กว่านั้น เช่น ทุก 5-15 นาที จนกว่าผู้ป่วย
จะมีอาการคงที่
{เจาะ Hct อย่างน้อยทุก 4-6 ชั่วโมง ในระยะวิกฤต สำหรับ
ผู้ป่วยช็อกอาการไม่คงที่มีเลือดออกมาก หรือสงสัยจะมีเลือดออก
ภายใน ต้องเจาะ Hct ถี่กว่านั้น อาจเป็นทุก 1-2 ชั่วโมง
{มีแบบบันทึก vital signs, Hct,
intake/output (ภาคผนวกที่ 1) ไว้ที่เตียง
ของผู้ป่วย เพื่อความสะดวกในการประเมิน
อาการ และการพิจารณาปรับ rate ของ IV
fluid
{ควรให้ออกซิเจนทาง face mask
หรือ nasal canula แก่ผู้ป่วยช็อก หรือ
กระสับกระส่าย หรือหอบ หรือมีอาการ
ทางสมอง
{ต้องทำการห้ามเลือดอย่างถูกวิธี
สำหรับผู้ป่วยที่มีเลือดออกมาก เช่น ทำ
anterior nasal packing สำหรับผู้ป่วยที่
มีเลือดกำเดาออก
{หลีกเลี่ยงการทำหัตถการที่อาจ
ทำให้เลือดออกโดยไม่จำเป็น เช่น การใส่
NG-tube ในผู้ป่วยที่อาเจียนเป็นเลือด หรือ
สงสัยว่าจะมีเลือดออกในกระเพาะ การ
ทำ gastric irrigation or cold lavage เป็น
ข้อห้าม
{การพยาบาลผู้ป่วยในระยะวิกฤต
ควรทำด้วยความละมุนละม่อม ไม่จำเป็น
ต้องทำ complete bed bath
{การดูแลเอาใจใส่ของแพทย์และ
พยาบาลอย่างใกล้ชิด เป็นสิ่งที่สำคัญที่สุด
ของการดูแลรักษาพยาบาลผู้ป่วยไข้เลือด
ออกเดงกีในระยะวิกฤต
การดู แลระยะไข้ ในโรงพยาบาล
โดยทั่วไปไม่จำเป็นต้องรับผู้ป่วยไว้
ในโรงพยาบาลในระยะไข้ การดูแลรักษา
เหมือนการดูแลรักษาที่ตึกผู้ป่วยนอกตาม
ที่ได้กล่าวข้างต้น(หน้า 7-10) โดยมีการ
ดูแลเพิ่มเติมดังต่อไปนี้คือ
{วัดสัญญาณชีพทุก 4-6 ชั่วโมง
{บันทึกปัสสาวะเป็นครั้งในแต่ละ
เวรของพยาบาล (ทุก 8 ชั่วโมง)
{บันทึกการรับประทานอาหาร และ
ดื่มน้ำเกลือแร่
แนวทางการวินิจฉัยและรักษาโรคไข้เลือดออกในระดับโรงพยาบาลชุมชน 24

{ตรวจร่างกายเพื่อค้นหาอาการเลือดออก อาการตับโต กดเจ็บ
(ซึ่งเป็นเครื่องบ่งชี้ว่า ผู้ป่วยน่าจะเป็นไข้เลือดออก และกำลังจะ
เข้าสู่ระยะวิกฤต) และหาหลักฐานการรั่วของพลาสมา เช่น การฟัง
และเคาะปอด การตรวจหาน้ำในช่องท้อง ในรายที่สงสัย อาจพิจารณา
ส่งเอ็กซเรย์ในท่านอนตะแคงขวาลงล่าง (right lateral decubitus)
{ตรวจติดตาม CBC ทุกวัน (พิจารณาตามความเหมาะสม) ถ้า
ผู้ป่วยมีไข้เกิน 3 วัน ควรทำทุกวัน เพื่อที่จะบอกได้ว่าผู้ป่วยจะเข้า
สู่ระยะวิกฤตที่ต้องการการดูแลอย่างใกล้ชิดมากขึ้น
{ถ้ามีการเปลี่ยนแปลงของสัญญาณชีพ เช่น ไข้ลง และมี
ชีพจรเร็วขึ้น หรือมีภาวะช็อก/ impending shock ต้องเจาะ serial
Hct ทุก 4-6 ชั่วโมง ตามอาการ
การดูแลระยะวิกฤต
หลักสำคัญในการดูแลผู้ป่วยระยะวิกฤต
{การให้ IV fluid เมื่อเริ่มมีการรั่วของพลาสมา (เกล็ดเลือด <
100,000 เซล/ลบ.มม. และระดับ Hct เพิ่มขึ้น (10-20%) ในระยะวิกฤต
สามารถป้องกันภาวะช็อกได้ ไม่ควรให้ก่อนที่จะมีการรั่ว เพราะ
นอกจากไม่สามารถป้องกันการรั่ว/ช็อกได้แล้ว ยังอาจทำให้เกิด
ภาวะแทรกซ้อนได้ เช่น การติดเชื้ออื่นซ้ำ การที่ผู้ป่วยมีภาวะน้ำ
เกิน ฯลฯ
{การวินิจฉัยอาการช็อกให้ได้เร็วที่สุดเป็นสิ่งสำคัญมากใน
การรักษา เนื่องจากภาวะช็อกที่เป็นเวลานาน จะทำให้ผู้ป่วยมีภาวะ
acidosis และ DIC รุนแรง ซึ่งอาจทำให้มีเลือดออกมากตามมา
{แก้ไขภาวะ acid-base disturbance ในรายที่ผู้ป่วยมีประวัติ
ว่ามีภาวะช็อก (ตัวเย็น) มานาน ต้องนึกถึงภาวะ acidosis เสมอ และ
ต้องรีบแก้ไข ในทางปฏิบัติ ถ้าผู้ป่วยมีภาวะ acidosis ให้คำนึง
ถึงภาวะเลือดออกภายในและให้เตรียมเลือดไว้ให้ด้วย ถ้าผู้ป่วย
ไม่ตอบสนองต่อการให้ IV fluid resuscitation และมีค่า Hct ลดลง
{แก้ไขภาวะ electrolyte และ metabolic disturbance ที่พบบ่อย
คือ hyponatremia, hypocalcemia, และ hypoglycemia โดยเฉพาะ
ในรายที่มีอาการช็อกรุนแรง/ ช็อกมานาน หรือไม่ตอบสนองต่อการ
รักษา
{การคิดถึงภาวะเลือดออกภายใน ถ้าผู้ป่วยได้รับสารน้ำปริมาณ
มากพอแล้ว แต่อาการยังไม่ดีขึ้น vital signs ยังไม่ stable หรือชีพจร
ยังเร็ว หรือไม่สามารถลด rate ของ IV fluid ลงได้ ทั้งที่ผู้ป่วยมี Hct
ลดลง จากเดิม เช่น Hct ลดลงจาก 50% ลดลงเป็น 45%, 40%
{ระยะเวลาที่ให้ IV fluid ไม่ควรเกิน 24-48 ชั่วโมง ไม่ว่า
ผู้ป่วยจะมีอาการช็อกหรือไม่ก็ตาม ถ้ายังไม่ดีขึ้นหลัง 48 ชั่วโมง
จะต้องนึกถึงภาวะแทรกซ้อน
ข้อบ่งชี้ในการให้ IV fluid ใน
ระยะวิกฤตที่มีการรั่วของพลาสมา
{ผู้ป่วยที่มี Hct เพิ่มขึ้น 10-20%
ร่วมกับ platelet < 100,000 เซล/ลบ.มม.
และไม่สามารถรับประทานอาหารหรือดื่ม
น้ำเกลือแร่ได้
{ผู้ป่วยที่มี Hct เพิ่ม 10-20% เช่น
จากเดิม 35% เพิ่มเป็น 42% และมี platelet
ประมาณ 100,000-120,000 เซล/ลบ.มม.
{ผู้ป่วยที่มีอาการช็อก หรือ impen-
ding shock
ชนิดของ IV fluid ที่ให้ใน
ระยะวิกฤต/ช็อก
{เด็กโตและผู้ใหญ่ ให้ isotonic salt
solution ที่มีส่วนประกอบใกล้เคียงกับ
พลาสมา เช่น 5%D/NSS, 5%DLR,
5%DAR ในการ resuscitate ผู้ป่วยที่มี
prolonged/ profound shock ควรใช้
solution ที่ไม่มี dextrose (ถ้า rate ของ IV
fluid ไม่เกิน 10 มล./กก./ชม. สามารถ
ใช้สารละลายที่มี 5% Dextrose ได้)
{เด็กเล็ก อายุน้อยกว่า 1 ปี ให้ 5%
D/N/2 แต่ถ้าผู้ป่วยช็อก จะให้ isotonic salt
solution ดังกล่าวข้างต้น
{Colloidal solution ได้แก่ plasma
expander (เช่น 10% Dextran-40 in NSS,
10% Haes-steril) ใช้ในกรณีที่ผู้ป่วยมีการ
รั่วของพลาสมามาก
แนะนำใช้ plasma expander เพราะมี
คุณสมบัติในการ hold volume ได้ดี และ
คุ้มค่าราคา (cost effective) เนื่องจากเป็น
สารที่มี osmolarity สูงกว่าพลาสมา
สามารถขยายจำนวนได้เป็น 2-3 เท่าของ
ปริมาณที่ให้ จึง hold volume ได้ดีกว่า
สารที่มี osmolarity เท่ากับ หรือมากกว่า
พลาสมาเล็กน้อย การใช้สาร colloid ชนิด
plasma substitute จะไม่ได้ผลเนื่องจากมี
osmolarity เท่ากับ plasma จึง ไม่สามารถ
hold volume ได้ดีกว่า plasma ของผู้ป่วย
(ภาคผนวกที่ 2)
แนวทางการวินิจฉัยและรักษาโรคไข้เลือดออกในระดับโรงพยาบาลชุมชน 25

การให้ Dextran-40
{ที่ใช้คือ 10% Dextran-40 in NSS ต้องให้ในอัตรา 10 มล./
กก./ชม. จึงจะ hold volume ได้ดี หลังจากให้ครบ 1 ชั่วโมง ผู้ป่วยจะมี
Hct ลดลงได้ประมาณ 10 จุด เช่น จาก 52% จะลดลงเป็น 42%
แล้วจึงเปลี่ยน IV fluid เป็น crytalloid solution ต่อไป โดยสามารถลด
rate เป็น 5 หรือ 3 หรือ 1 มล./กก./ชม. หรือ KVO ในชั่วโมงต่อไปได้
(แล้วแต่ว่าผู้ป่วยกำลังอยู่ในระยะใดของการรั่วของพลาสมา) ถ้า
ผู้ป่วยมี Hct เพิ่มมากขึ้นอีก ก็สามารถให้ 10% Dextran-40 ซ้ำได้อีก
ใน rate 10 มล./กก./ชม. อีก 2 ครั้งในเวลา 24 ชั่วโมง
{จำนวนที่มากที่สุดคือ 30 มล./กก./วัน ถ้าให้เกินอาจมีผล
ข้างเคียง คือ BUN/ Creatinine ในเลือดสูงขึ้น หรืออาจรบกวน
ระบบการแข็งตัวของเลือดได้
ปริมาณของ IV fluid ที่ให้ในระยะวิกฤต/ช็อก (24 - 48
ชั่วโมง)
{ผู้ป่วยควรได้รับในปริมาณประมาณ maintenance + 5%
deficit (M+5% D)
{ผู้ป่วยอ้วนใช้ ideal body weight ในการคำนวณปริมาณน้ำ
โดยใช้ตามตารางน้ำหนักมาตรฐานสำหรับอายุของเด็กไทย ใช้ weight
for age หรือ weight for height (ใช้ค่าที่น้อยกว่า) ถ้าไม่มีตาราง
ใช้คิดตามสูตรง่ายๆ เพื่อสะดวกในการจำ ดังต่อไปนี้
Ideal body weight = (อายุเป็นปี
× 2) + 8 กก.
{ผู้ป่วยผู้ใหญ่ (อายุ > 15 ปี) ให้คำนวณน้ำหนักที่ 50 กก. ทุกราย
หรือคิดตามน้ำหนักจริงถ้า < 50 กก.
{สั่งน้ำเกลือครั้งละ 500 มล. ตาม rate ที่คำนวณได้ต่อ กก./ชม.
ปรับ rate หลังจากนั้นตามอัตราการรั่วของพลาสมา (ซึ่งจะรั่วเร็ว
ระยะ 6 ชั่วโมง หลังไข้ลง/ หลังช็อก) โดยใช้อาการทางคลินิก, Hct,
vital signs และจำนวนปัสสาวะเป็นแนว ทาง
{ห้ามสั่งล่วงหน้าเกิน 6 ชั่วโมง หรือสั่งปริมาณเกิน 500 มล.
ต่อครั้ง
การคำนวณปริมาณน้ำตาม maintenance
น้ำหนัก (กิโลกรัม) Maintenance
10 10 กก. × 100 มล. = 1,000 มล.
20 1,000 มล. + (10 กก.
× 50 มล.) = 1,500 มล.
X (>20) 1,500 มล. + [(X-20) กก.
× 20 มล.]
เช่น 50 กก. 1,500 + (50-20 กก.
× 20 มล.) = 2,100 มล.
ส่วน 5% deficit คิด 50 มล./กก.
หลักการให้ IV fluid ในผู้ป่วยไข้เลือด
ออกเดงกี
{การให้ volume replacement เพื่อ
ทดแทนปริมาณพลาสมาที่รั่วออกไป
ต้องให้ในปริมาณเพียงเท่าที่ทำให้ผู้ป่วย
มี effective circulatory volume เท่านั้น
{การให้ IV fluid ปริมาณมากเกิน
ไป ทำให้มีการรั่วของพลาสมาออกไปใน
ช่องปอด ช่องท้องมากขึ้น ทำให้ผู้ป่วย
แน่นหน้าอก แน่นท้อง หายใจลำบาก

Rate of IV fluid ในระยะเริ่มต้น
ผู้ป่วยช็อก*
{DHF grade III ให้ 10 มล./กก./ชม.
และเมื่อ vital signs ดีขึ้นใน1/2 -1 ชั่วโมง
ให้ปรับลด rate
{DHF grade IV ให้ 10 มล./กก. IV
bolus หรือ free flow 5-10 นาที หรือจน
กว่าจะเริ่มวัดความดัน หรือจับชีพจรได้
เมื่อผู้ป่วยมี vital signs stable พิจารณา
ปรับลด rate ลง
การ resuscitate ช็อก อาจให้ IV fluid
free flow ไปประมาณ 10-15 นาที เมื่อ
ผู้ป่วยเริ่มมีอาการดีขึ้น จึงลดเป็น 10 มล./
กก./ชม. เหมือนกันทั้ง grade III & IV
สิ่งที่สำคัญคือ การลด rate ให้ได้เร็วที่สุด
(ภายใน 15-30 นาที) เมื่อผู้ป่วยมีอาการ
ดีขึ้น เพื่อป้องกันการรั่วของพลาสมาออก
ไปในช่องปอดช่องท้องมากเกินไปถ้า
ให้ IV fluid มากเกินความจำเป็น
{ในระยะ 1-12 ชั่วโมงแรกของ
การให้ IV fluid จะต้องมีการปรับลด/
เพิ่ม rate เพื่อหลีกเลี่ยงการให้สารน้ำเกิน
หลักการที่สำคัญคือให้สารน้ำชดเชย ใน
ปริมาณเท่ากับ (น้อยที่สุด) ที่จำเป็นในการ
ทำให้เลือดไหลเวียนได้พอเพียง (maintain
effective circulation) เท่านั้น
แนวทางการวินิจฉัยและรักษาโรคไข้เลือดออกในระดับโรงพยาบาลชุมชน 26

{โดยทั่วไป ในผู้ป่วยที่ช็อกมา จะ ให้ IV fluid rate 10 มล./กก./
ชม. ไม่เกิน 2 ชั่วโมง แล้วจึงลด rate เป็น 7 มล./กก./ชม. เป็นเวลาไม่เกิน
2 ชั่วโมง จากนั้นจึงลด rate เป็น 5 มล./กก./ชม. เป็นระยะ เวลานาน
4-6 ชั่วโมง ก่อนที่จะลดเป็น 3 มล./กก./ชม. อีก 6-10 ชั่วโมง แล้ว
จึ งลดลงอี ก จนเป็ น KVO และ off ไปได้ ในที ่ สุ ด ระยะเวลาเฉลี ่ ย
ในการให้ IV fluid ประมาณ 30 ชั่วโมง
{ในผู้ป่วยที่ช็อกส่วนมาก จะมีการรั่วของพลาสมาต่อ
หลังจากเวลาที่ช็อกประมาณ 24 ชั่วโมง โดยปริมาณ IV fluid ที่ให้
ใน 24 ชั่วโมงนี้ จะประมาณ maintenance + 5% defecit
ในผู้ป่วยที่ไม่ช็อก เริ่มที่อัตราครึ่งหนึ่งของ main-
tenance เช่น
{ผู้ป่วยที่น้ำหนักน้อยกว่า 15 กก. ให้ rate 2 มล./กก./ชม.
{ผู้ป่วยที่น้ำหนักระหว่าง 15-40 กก. ให้ rate 1.5 มล./กก./ชม.
{ผู้ป่วยที่น้ำหนักมากกว่า 40 กก. ให้ rate 1 มล./กก./ชม.
อัตราการให้สารน้ำในผู้ป่วยไข้เลือดออก ช็อก grade III และ IV
*ถ้าไม่สามารถตามแพทย์ได้ขณะมี
ผู้ป่วยช็อก พยาบาลสามารถให้สารน้ำ
ตามอัตราที่แนะนำข้างต้น โดยให้เจาะ Hct
เพื่อประเมินความรุนแรงของโรคก่อนให้
IV fluid และตามแพทย์ผู้ดูแลโดยด่วน
ในรายที่ผู้ป่วยมีค่า Hct สูงมาก เช่น
45-50% ขึ้นไป ให้พิจารณาเริ่มที่ rate
maintenance หรือ maintenance +5%
deficit (3-5 มล./กก./ชม. ในผู้ป่วยน้ำหนัก
ระหว่าง 15-40 กก.)
แนวทางการวินิจฉัยและรักษาโรคไข้เลือดออกในระดับโรงพยาบาลชุมชน 27

อัตราการให้สารน้ำในผู้ป่วยไข้เลือดออก
ที่กำลังอยู่ในระยะวิกฤตแต่ไม่มีภาวะช็อก
มี Platelet
≤ ≤ ≤ ≤ ≤ 100,000 เซล/ลบ.มม. และมี Hct 10-20 %
{ในผู้ป่วยที่เริ่มมีการรั่วของพลาสมา ส่วนมากจะมีอัตรา
การรั่วเพิ่มขึ้นเรื่อยๆ โดยมากการรั่วจะถึงระยะสูงสุดภายใน
ระยะเวลา 24 ชั่วโมง ซึ่งผู้ป่วยที่มีความรุนแรงมาก จะมีภาวะช็อก
และหลังจากที่มีภาวะช็อกแล้ว อัตราการรั่วลดลงอย่างรวดเร็ว ภายใน
6 ชั่วโมงแรกหลังช็อก และจะค่อย ๆ ลดลงตามลำดับอีก ประมาณ
24 ชั่วโมงหลังช็อก ดังนั้นในรายที่ให้ IV fluid ตั้งแต่ระยะที่
เริ่มมีการรั่วของพลาสมา จะต้องให้ในปริมาณที่น้อยก่อน แล้วจึง
ค่อยๆ เพิ่มอัตราตามค่า Hct และ vital signs ที่เปลี่ยนไป โดยปริมาณ
IV fluid ที่ให้ในระยะที่มีการรั่วทั้งหมด 48 ชั่วโมงนี้ จะเท่ากับ
maintenance + 5% deficit เท่านั้น
ถ้าให้ในปริมาณมากกว่านี้ ผู้ป่วย มักจะมีอาการของภาวะน้ำเกิน
ในปัจจุบันพบว่าในผู้ป่วยที่จะมีอาการรุนแรง ถ้ามาพบแพทย์เร็ว
และได้รับ IV fluid ในปริมาณมาก มักจะมีภาวะน้ำเกิน ทำให้
การรักษายุ่งยากไปกว่าเดิม และผู้ป่วยดังกล่าวนี้ ส่วนมากต้องใช้
สาร colloidal solution ในการรักษาเพื่อลดการเกิดภาวะน้ำเกิน การให้ IV fluid ในผู้ป่วยไข้เลือดออก
ผู้ใหญ่
ในระยะที่มีไข้ ไม่ควรให้ IV fluid ถ้า
ผู้ป่วยไม่มีอาการอาเจียนมากหรือมีภาวะ
ขาดน้ำ แต่ถ้าจำเป็นต้องให้ ควรให้ใน
ปริมาณน้อยๆ คือ ประมาณครึ่งของ
maintenance คือประมาณ 40 มล./ชม.
เมื่อผู้ป่วยเข้าสู่ระยะวิกฤตและไม่สามารถ
ดื่มน้ำหรือรับประทานอาหารได้ตามปกติ
(ดูได้จากการที่มี platelet < 100,000 เซล/
ลบ.มม. และ/ หรือมี Hct เพิ่มขึ้น) ให้ 5%
D/NSS หรือ other isotonic solution ทุกราย
การให้ Hypotonic solution เช่น 5%
D/N/2 ในระยะวิกฤต (platelet < 100,000
เซล/ลบ.มม.) จะทำให้ผู้ ป่ วยที่ จะมี อาการ
รุนแรง มีภาวะ hyponatremia ซึ่งอาจ
นำไปสู่อาการชัก หรือมีภาวะน้ำเกินได้
แนวทางการวินิจฉัยและรักษาโรคไข้เลือดออกในระดับโรงพยาบาลชุมชน 28

ผู้ป่วยที่มีอาการช็อก
การ resuscitate ช็อกในโรคไข้เลือดออกไม่เหมือนกับการ
resuscitate ช็อกอย่างอื่น ซึ่งโดยปกติจะ resuscitate ช็อกโดยการให้
IV fluid 300 มล. ใน 10 นาที แล้วลด rate เป็น 150-200 มล.ใน
ชั่วโมงถัดไปเรื่อย ๆ การ resuscitate ช็อกในโรคไข้เลือดออกต้องให้
IV fluid ในปริมาณค่อนข้างมาก ในระยะ 4-6 ชั่วโมงแรกหลังช็อก
แล้วต้องค่อยๆ ปรับลด rate ลงตามพยาธิสรีระของโรคที่มีการ
รั่วของพลาสมาเข้าไปในช่องปอดและช่องท้อง ดังต่อไปนี้
{Grade IV ให้ 0.9% NSS free flow 10-15 นาที เมื่อเริ่ม
วัดความดันได้ ให้ลดเป็น 500 มล./ชม. และค่อยๆ ลด rate เหมือน
ผู้ป่วย grade III
{Grade III - ให้ 5%D/NSS 500 มล. ใน 1-2 ชั่วโมง เมื่อ
อาการดีขึ้น ให้ลด rate เป็น 350 มล./ชม. อีก 1-2 ชั่วโมง แล้วจึงลด
rate เป็น 250 มล./ชม. อีก 1-2 ชั่วโมง, 150 มล./ชม. 2-4 ชั่วโมง, 80
มล./ชม. 4-6 ชั่วโมง ก่อนจะลด rate ลงไปอีกจนถึง KVO ภายใน
เวลาประมาณ 24 ชั่วโมง
{ยากลุ่ม vasopressor หรือ inotropic ไม่มีที่ใช้ในผู้ป่วย
ไข้เลือดออกที่ช็อกในระยะแรกๆ เนื่องจากไม่มีความผิดปกติ
ของหัวใจหรือหลอดเลือด แต่การที่ผู้ป่วยมีภาวะช็อก เนื่องจากมี
พลาสมารั่วออกไปนอกเส้นเลือดเท่านั้น การให้ยากลุ่มนี้ในระยะ
แรกๆ ในผู้ป่วยไข้เลือดออกที่ช็อกจะมีผลเสีย เพราะจะทำให้ผู้ป่วย
มีความดันสูงขึ้นทั้งๆ ที่ยังมี plasma volume ไม่เพียงพอ จากการ
ที่มีการรั่วของพลาสมาอย่างรวดเร็วและต่อเนื่องอยู่ ทำให้ผู้ป่วยมี
ภาวะช็อกนานต่อไปอีก แม้จะได้รับการรักษาโดย IV fluid แล้ว
ผู้ป่วยที่ไม่มีอาการช็อก
{เริ่มให้ IV fluid ที่ rate 40 มล./ชม. แล้วจึงค่อยๆ เพิ่ม
ตามอาการทางคลินิก, vital signs, Hct และ urine output แต่ถ้า ผู้ป่วย
มีค่า Hct สูงมาก เช่น 50-60% ควรเริ่มที่ rate 80-100 มล./ชม.
(ดูตามการรักษาในผู้ป่วยเด็กข้างต้น)
ข้อควรระวังในการดูแลรักษาผู้ป่วยผู้ใหญ่
{ผู้ป่วยที่ช็อกจะมีความรู้สติดี มีความอดทน และมีการ
compensate ต่อภาวะช็อกได้อย่างดีเยี่ยม โดยที่ถ้าหากไม่มีการวัด
ความดันโลหิต หรือจับชีพจร จะทำให้เราพลาดการวินิจฉัยภาวะ ช็อก
โดยคิดว่าผู้ป่วยดูเหมือนคนอ่อนเพลียไม่มีแรงเท่านั้น
{ต้องนึกถึงโรคไข้เลือดออกเสมอ
ในผู้ป่วยที่มีไข้สูงและยังไม่ทราบสาเหตุ
ที่แน่นอน การทำ tourniquet test และ
CBC (WBC < 5,000 เซล/ลบ.มม.) จะช่วย
ในการวินิจฉัยการติดเชื้อเดงกีได้ในระยะ
แรก
{ในรายที่กำลังจะมีประจำเดือน
หรือมีประจำเดือนมามากกว่าปกติ
พิจารณาให้ยา Primalute-N เพื่อเลื่อน
หรือหยุดประจำเดือน
{ผู้ใหญ่ที่มีอาการปวดท้องมาก
และมีประวัติปวดท้องอยู่เป็นประจำ
หรือมีโรคกระเพาะอยู่เดิม ต้องคิดถึง
ภาวะเลือดออกภายใน อาจพิจารณาเตรียม
เลือดและพิจารณาให้โดยเร็ว ถ้าอาการ
ไม่ดีขึ้นหลังให้ IV fluid ไปในปริมาณ
ที่ มากแล้ว
{ผู้ป่วยที่มีความดันโลหิตสูงเป็น
underlying disease ต้องระวังว่า ในขณะ
ช็อก ผู้ป่วยจะมีความดันโลหิตอยู่ใน
เกณฑ์ปกติเมื่อเทียบกับผู้ป่วยอื่นที่ไม่มี
โรคความดันโลหิตสูง ซึ่งต่ำกว่าระดับ
ความดันโลหิตของผู้ป่วย ทำให้แพทย์/
พยาบาลไม่สามารถวินิจฉัยภาวะช็อกได้
ทำให้ผู้ป่วยไม่ได้รับการรักษาที่ถูกต้อง
ทำให้มีภาวะช็อกนานในโรงพยาบาล
{มีรายงานโรคไข้เลือดออกใน
หญิงตั้งครรภ์ ซึ่งต้องได้รับการดูแลเป็น
พิเศษ และมีรายงานการติดเชื้อเดงกีจาก
มารดาไปยังทารกแรกเกิด ดังนั้นต้อง
คิดถึงโรคไข้เลือดออกในหญิงตั้งครรภ์
ที่มีไข้สูงด้วย
แนวทางการวินิจฉัยและรักษาโรคไข้เลือดออกในระดับโรงพยาบาลชุมชน 29

การให้สารน้ำในการรักษาผู้ป่วยไข้เลือดออกเดงกี (น้ำหนัก 15-40 กก.)
ที ่ กำลั งอยู ่ ในระยะวิ กฤต
(มี เกล็ดเลือด ≤≤≤≤≤ 100,000 เซล/ลบ.มม. และมี Hct เพิ่มขึ้น 10-20%)
อาการดีขึ้นอีก
ลด rate IV ลงอีกจนผู้ป่วยมี
vital signs stable, Hct ลดลง, มีปัสสาวะมาก
off IV fluid ได้ ภายใน 24-48 ชม.
วัด vital signs ทุก 1 - 2 ชม. และ เจาะ Hct ทุก 4 ชม.
5% D/NSS หรือ 5%DLR หรือ 5%DAR 1. 5 มล./กก./ชม.
อาการดีขึ้น
Hct ลดลง
stable vital signs
ปัสสาวะปริมาณมากขึ้น
อาการไม่ดีขึ้น
Hct เพิ่มขึ้น, ชีพจรเร็วขึ้น
ปัสสาวะน้อยลง
เพิ่ม rate เป็น 3,5,7 มล./กก./ชม.
ยังไม่ดีขึ้น
อาการดีขึ้น
ลด rate เป็น 7,5,3 มล./กก./ชม.
เพิ่ม rate เป็น 10 มล./กก./ชม.
2 ชม.
ยังคงมีชีพจรเร็ว,
pulse pressure แคบ, ไม่ปัสสาวะ
Hct สูงขึ้น Hct ลดลง
Dextran-40
10 มล./กก./ชม.
พิจารณาให้เลือด FWB
10 มล./กก./ครั้ง
อาการดีขึ้น
เปลี่ยนเป็น crystalloid และค่อยๆ ลด rate เป็น 7, 5 ,3 มล./กก./ชม.
หมายเหตุ :ผู้ป่วยที่มีน้ำหนัก น้อยกว่า 15 กก. ให้เริ่ม IV fluid ที่ rate 2 มล./กก./ชม.
ผู้ป่วยที่มีน้ำหนักเกิน 40 กก. ให้เริ่ม IV fluid ที่ rate 1 มล./กก./ชม.
แนวทางการวินิจฉัยและรักษาโรคไข้เลือดออกในระดับโรงพยาบาลชุมชน 30

การให้สารน้ำในการรักษาผู้ป่วยไข้เลือดออกเดงกีที่มีภาวะช็อกและช็อกรุนแรง
* ถ้าไม่สามารถตรวจได้ พิจารณาให้ Vitamin K1, Ca, NaHCO
3 ตามอาการทางคลินิก
** ตรวจเช็คผลทางห้องปฎิบัติการตาม* และแก้ไขโดยด่วนถ้าผิดปกติ
อาการดีขึ้น
0.9%NSS หรือ LR หรือ AR IV drip free flow 10-15 นาที
หรือ 10 มล./กก. IV push ในรายที่เป็น grade IV
ออกซิเจน
อาการดีขึ้น
เริ่มวัด BP หรือ จับชีพจรได้
อาการยังไม่ดีขึ้น
ยังวัด BP และจับชีพจรไม่ได้
ลด rate เป็น 10 มล./กก/ชม. 1-2 ชม.
เปลี่ยน IV เป็น 5% D/NSS หรือ 5%DLR
หรือ 5%DAR
10 มล./กก. IV bolus (ซ้ำได้อีก 1 ครั้ง)
อาการดีขึ้น อาการเลวลง อาการดีขึ้น อาการยังไม่ดีขึ้น
ค่อยๆลด rate เป็น
7,5 และ 3 มล./กก./ชม.
จนสามารถ off IV ได้
ตามแผนภูมิการให้สารน้ำ
ข้างต้น
เจาะ blood sugar, blood gas, electrolyte, Ca, LFT, BUN, Cr* (ถ้าทำได้)
และแก้ไขหากมีผลการตรวจที่ผิดปกติ และเจาะ Hct
Hct เพิ่ม Hct ลด
Dextran-40. 10 มล./กก./ชม.
ให้เลือด PRC 5 มล./กก.
(ระหว่างรอเลือด
ให้ Dextran-40. 10 มล./กก./ชม.)
อาการดีขึ้น อาการเลวลง**
พิจารณาทำ venous cut down เพื่อวัด CVP และใส่สายสวนปัสสาวะ
CVP สูงเกิน 10 ซม.น้ำ
พิจารณาให้ dopamine, dobutamine
CVP ต่ำกว่า 10 ซม.น้ำ
พิจารณาให้เลือดหรือ Dextran-40 อีก
แนวทางการวินิจฉัยและรักษาโรคไข้เลือดออกในระดับโรงพยาบาลชุมชน 31

การประเมินผู้ป่วยช็อก
ต้องประเมินทุก 15-30 นาทีหลังช็อก จนกว่าอาการดีขึ้น หรือมี
stable vital signs จากนั้นควรประเมินผู้ป่วยเป็นระยะๆ โดยเฉพาะ ช่วง
2-6 ชั่วโมงหลังจากช็อก เพราะเป็นช่วงที่มีการรั่วของพลาสมามาก
ในรายที่อาการดีขึ้น 1-2 ชั่วโมง ควรลด rate ลงไปที่น้อยกว่า 10 มล./
กก./ชม.
การใช้เครื่องวัดสัญญาณชีพแบบอัตโนมัต (digital) ในผู้ป่วย
ที่กำลังอยู่ในภาวะช็อกอาจมีปัญหา เนื่องจากเครื่องจะวัดความดัน
โลหิตได้แม้ผู้ป่วยจะมีภาวะช็อกอยู่ ควรใช้วิธีการวัดแบบธรรมดา
(manual) ในผู้ป่วยที่มีอาการไม่ดี หรือต้องประเมินอาการทาง
คลินิกด้วย ถ้าผู้ป่วยมีความดันโลหิตดี แต่มีตัวเย็น เขียว เป็นลาย
และมีระบบการไหลเวียนของเส้นโลหิตฝอยบริเวณปลายนิ้วมือ/
นิ้วเท้าไม่ดี จะต้องรีบแก้ไขโดยด่วน จะเชื่อค่าความดันโลหิตที่วัด
จากเครื่องไม่ได้
ถ้ายังไม่สามารลด rate IV fluid ลงได้น้อยกว่า 10 มล./กก./ชม.
ในช่วง 2 ชั่วโมงหลังช็อก หรือไม่สามารถลดลงไปที่ 5 มล./กก./ชม.
ในช่วง 6 ชั่วโมงหลังช็อก โดยที่อาการทั่วไปของผู้ป่วยไม่ได้เลวลง
ต้องเจาะ Hct ซ้ำ ถ้า Hct เพิ่มขึ้นหรือยังสูงอยู่ ต้องเปลี่ยนเป็น
colloidal solution (แนะนำให้ใช้ Dextran-40) ถ้า Hct ลดลง
จากเดิมจากเมื่อเริ่มต้น (ไม่ว่าจะลดลงเท่าใด เช่นเมื่อแรกรับขณะ ช็อก
Hct = 53% แล้วลดลงเป็น 48%) ต้องนึกถึงภาวะเลือดออก ภายใน
ต้องจองเลือดและพิจารณาให้เลือดโดยเร็วที่สุด การให้สารน้ำ
จะต้องปรับ rate เป็นระยะๆ ตามอัตราการรั่ว เพื่อหลีกเลี่ยงการ
ให้น้ำเกิน โดยใช้อาการทางคลินิก, ระดับ Hct, vital signs และ
จำนวนปัสสาวะ เป็นแนวทางในการปรับ

ข้อบ่งชี้ในการให้ Colloidal solution
เมื่อผู้ป่วยได้รับ crystalloid solutionในปริมาณมากแต่ยังมี unstable
vital signs หรือยังคงมี Hct เพิ่มขึ้น ควรคำนวณปริมาณ IV fluid
ที่ผู้ป่วยได้รับเป็นระยะๆ ถ้าเมื่อใดคิดว่าผู้ป่วยได้น้ำมากแล้ว
ไม่ว่าจะเป็นที่จุดใดจุดหนึ่งหลังช็อก/ มีการรั่วของพลาสมา โดย
การคิดปริมาณสารน้ำว่ามากเพียงพอหรือไม่ (นับรวมปริมาณ IV
fluid ที่ได้ตั้งแต่เริ่มต้นเข้าระยะวิกฤต) มีหลักการดังต่อไปนี้
{ผู้ป่วยได้รับ IV fluid ในปริมาณที่มากเพียงพอแล้ว
แต่ยังมีสัญญาณชีพไม่คงที่ ปัสสาวะออกน้อย หรือยังคงมี Hct สูงมาก
{ช่วง 6 ชั่วโมงแรกหลังช็อก อาจให้ได้มากถึง 2 เท่าของ
จำนวน maintenance + 5% deficit (M+ 5%D) คำนวณตามจำนวน
ชั่วโมงที่ผ่านไป เช่น ผู้ป่วยน้ำหนัก 20 กก.
มี Hct แรกรับ 54% ควรได้ IV fluid 5 มล./
กก./ชม. = 100 มล./ชม. (เท่ากับ M+5%D)
ที่ระยะ 2 ชั่วโมงหลังจากช็อกได้ IV fluid
ไปแล้ว 500 มล. แต่ยังคงมี Hct สูง = 53%
อยู่ ควรเปลี่ยนเป็น colloid solution เนื่อง
จากได้สารน้ำเกิน 2 เท่าของที่ควรจะได้
คือ 400 มล. แล้ว [2
× (100 × 2) = 400 มล.]
{ช่วงหลังจากช็อก 6 ชั่วโมงไปแล้ว
อาจให้ได้เท่ากับ maintenance + 5% deficit
คำนวณตามจำนวนชั่วโมงที่ผ่านไป เช่น
ผู้ป่วยน้ำหนัก 20 กก. ควรได้สารน้ำ
ชั่วโมงละ 100 มล. (ตามตัวอย่างข้างต้น)
ได้สารน้ำไป 1,300 มล. ในเวลา 10 ชั่วโมง
แต่ยังมี Hct = 50% ซึ่งยังคงสูงอยู่มาก
ควรเปลี่ยนเป็น colloid solution เนื่องจาก
ผู้ป่วยได้รับสารน้ำเกินกว่าที่ควรจะได้ใน
10 ชั่วโมง คือเกิน 1,000 มล. แล้ว (100
× 10
= 1,000 มล.)
{เมื่อผู้ป่วยเริ่มมีอาการของภาวะ
น้ำเกิน เช่น ตาบวม แน่นท้อง อึดอัด
หายใจเร็วขึ้น
การดูแลเบื้องต้นในผู้ป่วย High risk
(เช่นผู้ป่วย grade IV, ผู้ป่วยที่มีเลือด
ออกมาก, ผู้ป่วยที่มีโรคประจำตัว และ
ผู้ป่วยที่มีอาการแสดงแปลกออกไป)
{ผู้ป่วยที่มีภาวะช็อกนาน (ตัวเย็น
มาก เขียว) หรือผู้ป่วยที่วัดความดัน/จับ
ชีพจรไม่ได้ ถ้าเจาะ Hct ได้ค่า 40-45%
(ผู้ป่วยอายุ > 1ปี และผู้ป่วยผู้ใหญ่) ให้
คิดถึงภาวะเลือดออกภายใน และให้
NaHCO
3 1-2 มล./ กก./ครั้ง IV push*
{เจาะ blood sugar ทันที ถ้าต่ำกว่า
60 มก.% ให้รีบแก้ไขโดยให้ 20-50%
glucose 1-2 มล./กก. IV push ควรนึกถึง
ภาวะตับวายในรายที่มีภาวะน้ำตาลต่ำ
ด้วย
แนวทางการวินิจฉัยและรักษาโรคไข้เลือดออกในระดับโรงพยาบาลชุมชน 32

{ให้ Vit K1 3-5 มก. IV push *
{ให้ Ca gluconate 1 มล./กก./ครั้ง (สูงสุดไม่เกิน 10 มล.) dilute
IV push ช้าๆ *อีกทุก 6 ชั่วโมง การ push Calcium ต้องใช้
ความระมัดระวังที่สุด ต้อง push ช้าๆ* ถ้าเร็วเกินไป อาจทำให้มี
หัวใจเต้นผิดปกติซึ่งอาจทำให้ผู้ป่วยเสียชีวิตทันทีได้ ในทางปฎิบัติ
ขณะ push Calcium จะต้องฟังการเต้นของหัวใจเสมอ และระวัง
อย่าให้ leak
* ถ้าสามารถเจาะเลือดตรวจทางห้องปฏิบัติการได้ ควรเจาะ
electolyte เพื่อดูค่า CO
2 หรือ blood gas (ถ้าทำได้), coagulogram,
serum ionized Ca ก่อนให้การรักษาเสมอ
ข้อบ่งชี้ในการให้เลือด
{ผู้ป่วยมีเลือดออกมากเกิน 10% ของ total blood volume (TBV.
= 60-80 มล./กก.) ปริมาณเลือดที่ให้พิจารณาตามเลือดที่ออกมา เช่น
ผู้ป่วยน้ำหนัก 20 กก. มี total blood volume ประมาณ 60-80 มล.
× 20
กก. = 1,200-1,600 มล. ถ้ามีเลือดออกมากกว่า 120- 160 มล.
ต้องให้เลือดทันที โดยให้ตามปริมาณเลือดที่ออก
{ผู้ป่วย Thalassemia, G-6PD deficiency ที่มีภาวะซีด หรือมี
hemolysis
{ผู้ป่วยที่ยังช็อก หรือมี unstable vital signs หรือไม่สามารถลด
rate ของ IV fluid ลงได้ และมี Hct ลดลงจากระยะ ที่ช็อก* หลังจาก
ได้รับ IV fluid มากเกินพอ (อาจมีเลือดออกภายใน) ในกรณีที่ Hct
อยู่ระหว่าง 35-45% เลือดที่ให้ควรเป็น Fresh whole blood (FWB)
10 มล./กก./ครั้ง หรือ Pack red cell (PRC) 5 มล./กก./ ครั้ง หลังให้
เลือดแล้วควรติดตามดูระดับ Hct, vital signs เพราะอาจมีเลือด
ออกภายในมากกว่าที่ปรากฏให้เห็น
* หมายเหตุ ในไข้เลือดออกเดงกีที่มี hemoconcentration
จากการเสียพลาสมา ในรายที่ช็อกไม่ดีขึ้นหลังให้ IV fluid จำนวน
มาก พอ Hct ลดลงจากเดิม เช่น จาก 50% เป็น 45% และ 40%
เป็นข้อบ่งชี้ว่ามีเลือดออกภายใน
ผู้ป่วยที่มีภาวะช็อกนาน ตับวาย หรือมีภาวะแทรกซ้อน มี
โอกาสที่จะมีเลือดออกมาก โดยเฉพาะในทางเดินอาหารส่วนต้น
ในทางปฎิบัติ ถ้าพบผู้ป่วยที่มีชีพจรเร็วผิดปกติ เช่น >130/นาที
ในเด็กโต/ ผู้ใหญ่ หรือ > 140/ นาที ในเด็กเล็ก และ/ หรือมี metabolic
acidosis ให้นึกถึงภาวะเลือดออกเสมอ และเตรียมการจองเลือด
ไว้ตั้งแต่เนิ่น ๆ
การดูแลรักษาระยะฟื้นตัว
ข้อบ่งชี้ว่าผู้ป่วยเข้าสู่ระยะฟื้นตัว
และต้องหยุดให้ IV fluid
โดยทั่วไป ผู้ป่วยไข้เลือดออกเดงกี
ที่ไม่มีภาวะแทรกซ้อน จะมีอาการดีขึ้น
อย่างรวดเร็วภายในเวลา 24-48 ชั่วโมง
หลังช็อก โดยจะตรวจพบอาการดังต่อ
ไปนี้ คือ
{อาการทั่วไปดีขึ้น เริ่มอยาก
รับประทานอาหาร
{vital signs stable, pulse pressure
กว้าง, ชีพจรเต้นช้าและแรง
{Hct ลดลงเป็นปกติ ในรายที่
ไม่ทราบค่าเดิม ให้ถือลดลงมาที่ประมาณ
38-40% (ร่วมกับข้ออื่นๆ )
{ปัสสาวะออกมาก (diuresis)
{มีผื่น confluent petechial rash
ซึ่งมีลักษณะเป็นปื้นแดงร่วมกับมีวงกลม
สีขาวกระจายตามขา แขน บางรายเป็น
ผื่นแดงคัน (พบประมาณร้อยละ 30 ของ
ผู้ป่วยทั้ง DHF และ DF)
แนวทางการวินิจฉัยและรักษาโรคไข้เลือดออกในระดับโรงพยาบาลชุมชน 33

ข้อควรปฏิบัติเมื่อผู้ป่วยเข้าสู่ระยะฟื้นตัว
{off IV fluid ปริมาณของปัสสาวะที่ออกมาก เป็นเครื่อง
บ่งชี้ที่ดีของการเข้าสู่ระยะฟื้นตัว
Electrolyte imbalance มักจะพบ
ในระยะวิกฤตของโรค และพบได้ในระยะ
ฟื้นตัว เช่น
{Hyponatremia ส่วนมากเกิด
จากการที่ผู้ป่วยรับประทานอาหารได้น้อย
มีอาเจียน หรือได้ hypotonic solution
(N/2 หรือ N/3) มาก่อน
การรักษา ถ้าไม่ชัก ให้ DAR หรือ DLR
หรือ NSS ถ้าผู้ป่วยมีอาการชักหรือซึมมาก
ต้องให้ 3% NaCl โดยคำนวณตามปริมาณ
โซเดียมที่ต้องการจะให้เพิ่มขึ้น
{Hypocalcemia โดยปกติผู้ป่วย
ไข้เลือดออกจะมี Ca ต่ำ แต่ไม่มีอาการ
ผู้ป่วยที่มีอาการ มักเป็นผู้ป่วยที่มีอาการ
ช็อกรุนแรง (grade IV) ผู้ป่วยเด็กเล็กอายุ
< 1 ปี ผู้ป่วยที่มีภาวะน้ำเกิน ผู้ป่วยที่มี
อาการทางสมอง ผู้ป่วยที่มีตับวาย
{ให้ผู้ป่วยพัก ดูแลไม่ให้มีการกระทบกระแทก ห้ามทำ
หัตถการที่รุนแรง เช่นถอนฟัน ฉีดยาเข้ากล้าม
{ถ้าผู้ป่วยยังไม่อยากรับประทานอาหาร อาจเป็นจาก bowel
ileus เนื่องจากมี potassium ในเลือดต่ำภายหลังการที่มีปัสสาวะ
มาก แนะนำให้ผู้ป่วยรับประทานผลไม้ หรือดื่มน้ำผลไม้
อาจจำเป็นต้องให้ KCl solution ถ้าผู้ป่วยมีอาการแสดงของการ
ขาด potassium อย่างชัดเจน เช่น ซึม มี reflex ช้า (hyporeflexia)
ในผู้ใหญ่จะมีอาการอ่อนเพลียหลังจากเข้าสู่ระยะฟื้นตัวเป็น
เวลานาน ซึ่งอาจใช้เวลานานหลายสัปดาห์ ก่อนที่จะมีอาการเป็น
ปกติ (prolonged convalescence) ซึ่งต่างกับในเด็กซึ่งจะมี rapid
recovery ทันที หลังจากพ้นระยะวิกฤต
ภาวะแทรกซ้อน
ที ่ พบบ่ อย ได้ แก่ metabolic disturbance ได้ แก่ ภาวะน้ ำตาลต่ ำ
(hypoglycemia), electrolyte imbalance และภาวะน้ำเกิน
Hypoglycemia ถ้าระดับน้ำตาลต่ำ < 60 มก.% ต้องแก้ไข โดย
ให้ 20-50% glucose 1-2 มล./กก. IV push ควรนึกถึงภาวะตับวาย
ในรายที่มีภาวะน้ำตาลต่ำด้วย
การรั่วของพลาสมาในผู้ป่วยไข้เลือดออก
Hct
เริ่มรั่ว
Equilibrium
Shock
หยุดรั่ว
0 24 48 72 hours
Plt
< 100,000 cells/cumm
Hct
Reabsorption
แนวทางการวินิจฉัยและรักษาโรคไข้เลือดออกในระดับโรงพยาบาลชุมชน 34

การรักษา ให้ calcium gluconate 1 มล./กก./ครั้ง (ขนาดสูงสุด
10 มล./ครั้ง) dilute และให้ IV push ช้าๆ ต้องฟังเสียงหัวใจขณะ
ให้ calcium ด้วยทุกครั้ง เนื่องจากการ push calcium เร็วๆ อาจ
ทำให้หัวใจเต้นผิดปกติหรือหยุดเต้นได้ ระวังการ leak ด้วย เพราะ
จะเกิด necrosis ได้
ภาวะน้ำเกิน อาจพบได้ในระยะวิกฤต หรือระยะฟื้นตัวของโรค
ได้ ส่วนใหญ่พบในระยะฟื้นตัวของโรค ซึ่งจะเป็นในช่วงที่มี
การดูดซึมกลับของพลาสมาที่รั่วออกไปในช่องท้องและช่องปอด
เข้าใน circulation อาจรุนแรงจนเกิด pulmonary edema หรือ
congestive heart failureได้
สาเหตุที่ทำให้ผู้ป่วยมีภาวะน้ำเกิน
{การให้ IV fluid ตั้งแต่ระยะไข้สูง ซึ่งไม่มีความจำเป็น
{การใช้ hypotonic solution (N/2, N/3) เมื่อผู้ป่วยเข้าสู่ระยะ
วิกฤตของโรค
{การให้สารน้ำปริมาณเกินกว่าที่รั่ว และนานกว่าระยะเวลาที่ มี
การรั่ว
{ไม่นึกถึงภาวะเลือดออกภายในและไม่ได้ให้เลือด ให้แต่
สารน้ำ/colloid
{ไม่ใช้ colloidal solution เมื่อมีข้อบ่งชี้
{ผู้ป่วยอ้วน และคำนวณ IV fluid ตาม actual body weight
แทนที่จะใช้ ideal body weight
อาการของผู้ป่วยที่มีภาวะน้ำเกิน
{หายใจลำบากและเร็ว แน่นท้องอึดอัด ท้องตึง
{ชีพจรเร็วและแรง
{โดยทั่วไป ผู้ป่วยจะมีชีพจรแรง มี pulse pressure กว้าง
อาจมีความดันสูงกว่าปกติในช่วงระยะฟื้นตัว (อาจมี narrow pulse
pressure ได้ เนื่องจากมีความดันในช่องปอด และ/ หรือช่องท้อง
สูงมาก)
{ฟังปอดมีเสียง crepitation, rhonchi หรือ wheezing
{อาจมี poor tissue perfusion ได้ ถ้ามี respiratory failure
จากน้ำในช่องปอด/ ช่องท้องมาก
การรักษาผู้ป่วยที่มีภาวะน้ำเกิน
ผู้ป่วยที่มีอาการกระสับกระส่าย อึดอัดแน่นท้องมาก และผู้ป่วย
ที่มี lung signs ต้องให้การรักษาทันที โดยให้ยาขับปัสสาวะ
furosemide 1 มก./ กก./ ครั้ง IV push
หลังให้ยาขับปัสสาวะ ต้องบันทึกสัญญาณ
ชีพทุก 15 นาทีเป็นเวลา 1 ชั่วโมง เนื่อง
จากผู้ป่วยอาจมีภาวะช็อกได้
สิ่งที่สำคัญที่สุด คือ ต้องประเมิน
อาการผู้ป่วยและต้องทราบให้ได้ว่า ผู้ป่วย
นี้กำลังอยู่ในระยะ 24-48 ชั่วโมงที่มีการ
รั่วของพลาสมา หรือพ้นระยะที่มีการรั่ว
ของพลาสมาแล้ว หรือกำลังอยู่ในระยะ
ของการดูดซึมกลับของพลาสมา โดย
สามารถประมาณเวลาของการรั่วของ
พลาสมาได้ง่ายถ้าผู้ป่วยมีอาการช็อก
ถ้าไม่มีอาการช็อก ให้ประมาณเวลาที่เริ่ม
มีการรั่วของพลาสมา จากการดูเวลาที่
ผู้ป่วยมีเกล็ดเลือด <100,000 เซล/ลบ.มม.
และมี Hct เพิ่มขึ้น 10-20% หรือเวลาที่
ไข้ลดลงในรายที่ไม่มีผลการตรวจเลือด
การรักษาที่สำคัญ คือ การให้ยาขับ
ปัสสาวะ ถ้าผู้ป่วยยังอยู่ในระยะ 24-48
ชั่วโมงที่มีการรั่วของพลาสมา ต้องระวัง ว่า
ผู้ป่วยอาจมีภาวะช็อกได้หลังการให้ยา
ขับปัสสาวะ ถ้าพ้นระยะการรั่วไปแล้ว
การให้ยาขับปัสสาวะเพื่อรักษาภาวะน้ำ
เกินจะง่ายขึ้น เนื่องจากมักไม่มีอาการ
ช็อกอีก
ต้องนึกถึงภาวะเลือดออกภายใน
แล้วไม่ได้ให้เลือดหรือให้เลือดช้า ในราย ที่
Hct ลดลงมาก อาจจำเป็นต้องให้ PRC 5
มล./กก./ครั้ง ไว้ แล้วพิจารณาให้อย่าง ช้าๆ
หลังให้ยาขับปัสสาวะ
ไม่ควรให้ยาขับปัสสาวะในผู้ป่วยที่
vital signs ยังไม่ stable พิจารณาให้ Dextran
10 มล./กก./ชม. ก่อน ประมาณ 10-15 นาที
เมื่อผู้ป่วยเริ่มมีความดันโลหิตขึ้น จึง
พิจารณาให้ยาขับปัสสาวะ
แนวทางการวินิจฉัยและรักษาโรคไข้เลือดออกในระดับโรงพยาบาลชุมชน 35

การเตรียมการก่อนการส่งต่อผู้ป่วย
{ควรจัดรถส่งต่อผู้ป่วย โดยมีเจ้าหน้าที่แพทย์/ พยาบาลไปกับ
ผู้ป่วยด้วย
{การ refer ทุกครั้งควรมีการติดต่อโรงพยาบาลที่มีศักยภาพ
สูงกว่าก่อน เช่น โรงพยาบาลทั่วไป หรือโรงพยาบาลศูนย์ เพื่อ
ปรึกษาแผนการรักษา/ส่งต่อ โดยต้องมีชื่อแพทย์/พยาบาล/เจ้าหน้าที่
ที่จะรับผิดชอบ ประสานงานในการดูแลรักษาผู้ป่วยที่จะส่งต่อให้
ผู้ที่จะไปส่งผู้ป่วยได้รับทราบ พร้อมเบอร์โทรศัพท์ หรือสถานที่
ที่จะติดต่อได้เมื่อไปถึง
{การเขียนใบ refer ต้องมีประวัติผู้ป่วย เวลาที่ admit, เวลา
ที่ช็อก, แผ่นบันทึก vital signs, Hct ก่อนการส่งต่อ, serial Hct
ทุกครั้งในระหว่างอยู่ในโรงพยาบาล, ปริมาณ intake/output ของ
ผู้ป่วย (ภาคผนวกที่ 3)
{ผู้ป่วย high risk ที่จะส่งต่อต้องให้การดูแลรักษาเบื้องต้น
(หน้า 21) และผู้ป่วยควรต้องมี stable vital signs ก่อนการส่งต่อ,
rate ของ IV fluid ระหว่าง refer ไม่ควรเกิน 10 มล./กก./ชม. ถ้า
เวลาที่ใช้ในการเดินทางมากกว่า 1 ชั่วโมง rate IV fluid ระหว่าง
เดินทาง ไม่ควรเกิน 5 มล./กก./ชม.
{ถ้าไม่สามารถเปิดเส้นให้ IV fluid ได้ ให้พยายามป้อนน้ำ
เกลือแร่แก่ผู้ป่วยครั้งละน้อยๆ แต่บ่อยๆ จะช่วยให้ผู้ป่วยมีระบบ
ไหลเวียนดีขึ้นบ้างระหว่างการส่งต่อ (ในเด็กเล็กอาจใช้ไซริงค์
ค่อย ๆ หยอดน้ำเกลือแร่ทางปาก)
การดูแลระหว่างการส่งต่อ
{ในรถส่งต่อ ควรมีอุปกรณ์กู้ชีพพร้อมสำหรับเด็ก/ผู้ใหญ่ ที่
จะส่งต่อ และมีแพทย์/ พยาบาล/ เจ้าหน้าที่สาธารณสุขไปกับผู้ป่วย
{มีการตรวจ/บันทึกสัญญาณชีพ (อย่างน้อยการจับชีพจร
การหายใจ) เป็นระยะๆ
{ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับ IV fluid ตามแผนการรักษาอย่างเคร่ง
ครัด โดยเฉพาะไม่ปล่อยให้ผู้ป่วยได้รับ IV fluid มากเกินขนาด
ซึ่งอาจจะเป็นผลเสียมากกว่าผลดี
{ถ้ า IV fluid leak ระหว่ างทาง ไม่ ต้ องเสี ยเวลาเปิ ดเส้ นใหม่
ถ้าไม่สะดวก ให้พยายามป้อนน้ำเกลือแร่ทางปากแก่ผู้ป่วยทีละน้อย
บ่อย ๆ
{ควรมีอุปกรณ์สื่อสารกับทางโรงพยาบาลที่ส่งต่อและที่จะ
รับการส่งต่อ เพื่อปรึกษาแผนการรักษา
ถ้ามีปัญหาระหว่างการเดินทาง
{เจ้าหน้าที่ที่ไปกับผู้ป่วย ควรให้
การดูแลและประคับประคองจิตใจของ
ผู้ป่วย/ญาติผู้ป่วย ระหว่างการเดินทาง
เวชภัณฑ์และครุภัณฑ์ที่โรงพยาบา ล
ชุมชนต้องมีเพื่อการรักษาและส่งต่อ
ผู้ป่วยไข้เลือดออกเดงกี
{เครื่องวัดความดัน รวมถึง cuff 3
ขนาด คือ ขนาดเล็ก กลาง และใหญ่
{เครื่องปั่น Hct พร้อมเครื่องอ่าน
ผล Hct และ Hct tubes
{เครื่องนับเม็ดเลือดขาวและเกล็ด
เลือด
{กล้องจุลทรรศน์ พร้อม slides
และสีย้อม Wright stain
{Oxygen and delivery system
{0.9% NSS หรือ 5% D/NSS หรือ
5%DLR หรือ 5%DAR ขนาด 500 มล.
และ 5% D/N/2, 5%D/N/3 ขนาด 500 มล.
{10% Dextran-40 in NSS ขนาด
500 มล.
{set IV fluid, scalp vein or medicut
# 21, 22, 23 , set cut down
{การตรวจ blood sugar
{Chest x-ray
หมายเหตุ ควรมีการตรวจ CBC ได้
ตลอด 24 ชั่วโมง และในวันหยุดราชการ
และอาจมีการตรวจทางห้อง ปฎิบัติการเพิ่ม
เติมดังต่อไปนี้ electrolyte, Ca, LFT,
blood gas
แนวทางการวินิจฉัยและรักษาโรคไข้เลือดออกในระดับโรงพยาบาลชุมชน 36

บรรณานุกรมและเอกสารอ้างอิง
1.กระทรวงสาธารณสุข. แนวทางการวินิจฉัยและรักษาโรคไข้เลือดออกเดงกี. สุจิตรา นิมมานนิตย์, ศิริเพ็ญ
กัลยาณรุจ และ อรุณ วิทยะศุภร บรรณาธิการ. กรุงเทพฯ 2542.
2.กระทรวงสาธารณสุข. แนวทางการวินิจฉัยและรักษาโรคไข้เลือดออกเดงกี ฉบับปรับปรุงแก้ไขครั้งที่ 1.
ศิริเพ็ญ กัลยาณรุจ และ สุจิตรา นิมมานนิตย์ บรรณาธิการ. โรงพิมพ์ดอกเบี้ย. กรุงเทพฯ 2546.
3.กองระบาดวิทยา สำนักปลัดกระทรวงสาธารณสุข. รายงานการเฝ้าระวังโรคประจำปี 2501, 2530 และ 2545.
4.งานระบาดวิทยา สำนักอนามัย กทม. สถานการณ์โรคไข้เลือดออกในเขตกรุงเทพมหานคร พศ. 2545
5.ศิริเพ็ญ กัลยาณรุจ. ไข้เลือดออก : การดูแลรักษา. กรุงเทพมหานคร : บริษัทดีไซร์จำกัด, 2541.
6.ศิริเพ็ญ กัลยาณรุจ, เดวิด วอห์น, สุจิตรา นิมมานนิตย์ และคณะ. ดัชนีที่ช่วยในการวินิจฉัยโรคไข้
เลือดออกในระยะแรก ใน : กระทรวงสาธารณสุข. ผลงานวิชาการดีเด่น กระทรวงสาธารณสุข ปี 2538. เชียงราย :
โรงพิมพ์อินเตอร์พริ้นท์, 2539 : 1-16.
7.สุจิตรา นิมมานนิตย์. ไข้เลือดออก. กรุงเทพมหานคร : สำนักพิมพ์กรุงเทพเวชสาร, 2534.
8.สุจิตรา นิมมานนิตย์. ไข้เลือดออก. ใน : สุจิตรา นิมมานนิตย์ ประมวญ สุนากร บรรณาธิการ. ปัญหา
โรคเด็กที่พบบ่อย. ครั้งที่ 12. กรุงเทพมหานคร : บริษัทดีไซร์ จำกัด, 2535 : 200-220.
9. Kalayanarooj S, Vaughn DW, Nimmannitya S, et al. Early clinical and laboratory indicators of acute dengue
illness. JID 1997; 176: 313-21.
10. Kalayanarooj S. Standardized clinical management : evidence of reduction of dengue hemorrhagic fever
case-fatality rate in Thailand. Dengue Bulltetin 1999; 23: 10-16.
11. Kalayanarooj S, Nimmannitya S, Suntayakorn S, Vaughn DW, Nisalak A, Green S, Chansiriwongs V,
Rothman A, Ennis FA. Can doctors make an accurate diagnosis of dengue? Dengue Bulletin 1999; 23: 1-9.
12. Kalayanarooj S, Nimmannitya S. Clinical and laboratory presentations of dengue patients with different
serotypes. Dengue Bulletin 2000, 24: 53-59.
13. Kalayanarooj S, Chansiriwongs V, Nimmannitya S. Dengue patients at the Children’s Hospital, Bangkok:
a 5-year review. Dengue Bulletin 2002; 26: 33-43.
14. Lum LCS, Lam SK, Choy YS, George R, Harun F. Dengue encephalitis : a true entity? Am J Trop Med Hyg
1996; 54(3): 256-59.
15. Nimmannitya S. Clinical spectrum and management of dengue hemorrhagic fever. Southeast Asian J Trop
Med Pub Hlth 1987; 18(3): 392-97.
16. Nimmannitya S, Thisyakorn U, Hemsrichart V. Dengue hemorrhagic fever with unusual manifestations.
Southeast Asian J Trop Med Pub Hlth 1987; 18(3): 398-406.
17. Nimmannitya S. Clinical manifestations and management of dengue/dengue hemorrhagic fever. In :
Thongcharoen P. ed. Monograph on Dengue/Dengue Haemorrhagic Fever. New Delhi: WHO Regional Office for
Southeast Asia, 1993: 48-54, 55-61.
แนวทางการวินิจฉัยและรักษาโรคไข้เลือดออกในระดับโรงพยาบาลชุมชน 37

18. Nimmannitya S. Dengue hemorrhagic fever : diagnosis and management. In : DJ Gubler and G Kuno (eds).
Dengue and Dengue hemorrhagic fever. CAB International 1997 : 133-145.
19. Nisalak A, Endy TP, Nimmannitya S, Kalayanarooj S, Thisyakorn U, Scott RM, Burke D, Hoke CH, Innis BL
and Vaughn DW. Serotype-specific dengue virus circulation and dengue disease in Bangkok, Thailand, from 1973 t0
1999. in press Am J Trop Med Hyge 2003. 68; 2: 191-202.
20. Queen Sirikit National Institute of Child Health. Studies/ Collaborative Studies on Dengue Infections/ Dengue
Hemorrhagic Fever at Queen Sirikit National Institute of Child Health (Children’s Hospital). Kalayanarooj S. Ed.
Desire Co. Ltd., Bangkok, 2003.
21. Sawasdivorn S, Vibulvattanakit S, Sasavatpakdee M and Lamsirithavorn S. Efficacy of clinical diagnosis
of dengue fever in pediatric age groups as determined by WHO case definition 1997 in Thailand. Den Bullertin
2001; 25: 56 – 64.
22. Sumarmo, Talago W, Asrin A, Isnuhandojo B, Sahudi A. Failure of hydrocortisone to affect dengue shock
syndrome. Pediatr 1982; 69(1): 45-9.
23. Tassniyom S, Vasanawathana S, Chirawatkul A, Rojanasupot S. Failure of high dose methylprednisolone in
established dengue shock syndrome : a placebo-controlled, double-blinded study. Pediatr 1993; 92(1): 111-15.
24. Teeraratkul A, Limpakanchanarat K, Nisalak A, Nimmannitya S. Predictive value of clinical and laboratory
findings for early diagnosis of dengue hemorrhagic fever. Southeast Asian J Trop Med Pub Hlth 1990; 21:
686-97.
25. Vaughn DW, Green S, Kalayanarooj S, Innis BL, Nimmannitya S, et al. Dengue in the early febrile phase :
viremia and antibody response. JID 1997; 176: 322-30.
26. Vaughn DW, Green S, Kalayanarooj S, Innis BL, Nimmannitya S, Suntayakorn S, Endy TP, Raengsakulrach
B, Rothman A, Ennis FA, Nisalak A. Dengue viremia titer, antibody response pattern, and virus serotype correlate
with disease severity. JID 2000; 181: 2-9.
27. WHO. Dengue hemorrhagic fever : diagnosis, treatment and control. Geneva 1997.
แนวทางการวินิจฉัยและรักษาโรคไข้เลือดออกในระดับโรงพยาบาลชุมชน 38

ส่ วนที ่ 2
III.โรคไข้เลือดออกเดงกี
IV.การพยาบาลผู้ป่วยไข้เดงกี / ไข้เลือดออกเดงกี
V.ข้อเด่นและข้อผิดพลาดในการวินิจฉัยและรักษาผู้ป่วยโรคไข้เลือดออก
VI.แผนปฏิบัติงานป้องกันและควบคุมโรคไข้เลือดออก 5 ปี (พ.ศ. 2545-2549)
VII.คำถาม-คำตอบเกี่ยวกับโรคไข้เลือดออกจากแพทย์/ พยาบาล/ เจ้าหน้าที่สาธารณสุข
VIII.คำถาม-คำตอบเกี่ยวกับโรคไข้เลือดออกจากประชาชน
IX.ภาคผนวก
แนวทางการวินิจฉัยและรักษาโรคไข้เลือดออกในระดับโรงพยาบาลชุมชน 39

แนวทางการวินิจฉัยและรักษาโรคไข้เลือดออกในระดับโรงพยาบาลชุมชน 40

โรคไข้เลือดออกเดงกี
โรคไข้เลือดออกเดงกี (dengue hemorrhagic fever-DHF) นับ
เป็นโรคติดเชื้อไวรัสเดงกีที่พบใหม่ (emerging disease) เมื่อ 45 ปี
ที่ แล้ว โดยพบระบาดเป็นครั้งแรกที่ประเทศฟิลิปปินส์เมื่อ พ.ศ. 2497
และต่อมาพบระบาดในประเทศไทยเมื่อ พ.ศ. 2501 และหลังจากนั้น
ได้ระบาดไปยังประเทศต่างๆ ที่อยู่ในเขตร้อนของทวีปเอเชีย โรค
ไข้เลือดออกเดงกีส่วนใหญ่เป็นในเด็กอายุน้อยกว่า 15 ปี และอาจมี
ความรุนแรง มีภาวะช็อกเกิดขึ้นอย่างรวดเร็ว ซึ่งเป็นสาเหตุทำให้
เสียชีวิตได้ โรคนี้จึงมีความแตกต่างกับโรคไข้เดงกี (dengue fever -
DF) ซึ่งเป็นโรคติดเชื้อไวรัสที่รู้จักกันมานานเกิน 200 ปีว่าเป็น
โรคที่ไม่รุนแรง โดยทั่วไปจะไม่ทำให้ถึงเสียชีวิต และผู้ป่วย classical
dengue fever ที่มีอาการปวดกล้ามเนื้อและปวดกระดูกอย่างรุนแรง
(break bone fever) นั้นส่วนใหญ่ มักจะเป็นในผู้ใหญ่
ในระยะ 40 กว่าปีที่ผ่านมามีการระบาดของไข้เดงกี/ไข้เลือดออก
เดงกีเพิ่มมากขึ้น มีการระบาดเพิ่มขึ้นในบางพื้นที่ และจำนวนผู้ป่วยใน
แต่ละครั้งที่มีการระบาดก็เพิ่มมากขึ้น อีกทั้งมีการขยายพื้นที่ที่มีการ
ระบาดออกไปอย่างกว้างขวาง ในพ.ศ. 2524 เริ่มมีการระบาดของไข้
เลือดออกเดงกีเป็นครั้งแรกที่คิวบา ภายหลังจากการระบาดของไข้
เดงกี ในปีพ.ศ. 2520 หลังจากนั้นก็มีรายงานของไข้เลือดออก
เดงกีเป็น emerging disease ในประเทศต่างๆ ในอเมริกากลางและ
อเมริกาใต้มากขึ้น
ในประเทศไทย เริ่มมีการระบาดครั้งแรกในปี พ.ศ. 2501 มี
รายงานผู้ป่วย 2,158 ราย คิดเป็นอัตราป่วยเท่ากับ 8.8 ต่อประชากร
แสนคน มีอัตราป่วยตายร้อยละ 13.90 โดยมีรายงานผู้ป่วยสูงสุดในปี
พ.ศ. 2530 คือ 174,285 ราย และมีอัตราป่วยตายร้อยละ 0.5 ในปี พ.ศ.
2540 และ 2541 มีรายงานผู้ป่วย 101,689
และ 127,189 ราย คิดเป็น อัตราป่วย 169.13
และ 209.14 ต่อประชากรแสนคน และมี
อัตราป่วยตายร้อยละ 0.25 และ 0.34 ตาม
ลำดับ จำนวนผู้ป่วยมีแนวโน้มที่สูงมาก
ขึ้นมาตลอด กระทรวงสาธารณสุขจึงได้
จัดให้มีโครงการป้องกันและควบคุมไข้
เลือดออกเฉลิมพระเกียรติปี 2542-2543
เนื่องในวโรกาสที่พระบาทสมเด็จพระเจ้า
อยู่หัวมีพระชนมายุครบ 72 พรรษาขึ้น
ระหว่างที่มีการดำเนินการอย่างจริงจังนี้
พบว่า จำนวนผู้ป่วยได้ลดลงอย่างมากคือ
ในปี 2542 และ 2543 มีรายงานผู้ป่วย
24,826 และ 18,617 ราย คิดเป็นอัตราป่วย
40.39 และ 30.19 ต่อประชากรแสนตาม
ลำดับ และมีผู้ป่วยเสียชีวิต 56 และ 32 ราย
คิดเป็นอัตราป่วยตายร้อยละ 0.23 และ 0.17
ตามลำดับ อย่างไรก็ตามในปี 2544, 2545
และ 2546 มีรายงานผู้ป่วยเพิ่มขึ้นอีก
เป็น 118,308, 108,905 และ 62,637 ราย
คิดเป็นอัตราป่วย 191.19, 174.78 และ
99.83 ต่อประชากรแสน เสียชีวิต 222, 172
และ 77 ราย คิดเป็นอัตราป่วยตายร้อยละ
0.19, 0.16 และ 0.12 ตามลำดับ
สถานการณ์จำนวนผู้ป่วยไข้เลือดออกของประเทศไทย พ.ศ. 2501-2546
แนวทางการวินิจฉัยและรักษาโรคไข้เลือดออกในระดับโรงพยาบาลชุมชน 41

จะเห็นว่าไข้เลือดออกเป็นปัญหาสำคัญ ซึ่งต้องอาศัยการควบคุม
ป้องกันอย่างต่อเนื่อง กระทรวงสาธารณสุขจึงถือว่าการควบคุม
ป้องกันโรคไข้เลือดออกเป็นนโยบายสำคัญ และได้บรรจุไว้ในแผน
พัฒนาเศรษฐกิจและสังคมของประเทศฉบับที่ 9 (ปี 2545-2549)
อันเป็นโครงการต่อเนื่องจากโครงการเฉลิมพระเกียรติปี 2542-2543
ในปัจจุบัน มีการแพร่ระบาดของโรคอย่างกว้างขวางในประเทศ
โดยจะพบผู้ป่วยได้ทุกจังหวัดและทุกภาคของประเทศ ผู้ป่วยโรค
ไข้เลือดออกเดงกีพบได้ในผู้ป่วยทุกกลุ่มอายุ แต่ส่วนใหญ่พบใน
กลุ่มอายุ 5-14 ปี ในระยะ 2-3 ปีที่ผ่านมา มีรายงานในผู้ป่วยอายุมากกว่า
15 ปีเพิ่มขึ้นมากเป็นร้อยละ 30 โดยพบผู้ป่วยไข้เลือดออกอายุสูงสุด
คือ 72ปี จึงต้องให้ความสำคัญและเน้นกับอายุรแพทย์ และ
แพทย์ทั่วไปให้นึกถึงโรคไข้เลือดออกในกลุ่มผู้ป่วยผู้ใหญ่ด้วย
เนื่องจากในปี 2545 นี้ จำนวนร้อยละ40 ของผู้ป่วยที่เสียชีวิตมีอายุ
มากกว่า 15 ปี จากการที่แพทย์ไม่ได้นึกถึงโรคไข้เลือดออกในผู้ป่วย
ผู้ใหญ่ จึงให้การวินิจฉัยล่าช้า ทำให้พยากรณ์โรคไม่ดี นอกจากนี้ยัง
มีรายงานโรคไข้เลือดออกในหญิงตั้งครรภ์และในเด็กทารกแรกเกิด
อายุเพียง 2 วันซึ่งติดเชื้อจากมารดา แพทย์ พยาบาลและเจ้าหน้าที่
สาธารณสุขจึงควรนึกถึงไข้เลือดออกในผู้ป่วยทุกกลุ่มอายุด้วย หาก
ผู้ป่วยเหล่านั้นมีไข้สูงที่ยังไม่ทราบสาเหตุแน่นอนด้วย
DF/DHF เป็นโรคติดเชื้อที่นำโดยยุงลาย (Aedes aegypti) ที่มี
ความสำคัญมากที่สุด โดยพิจารณาทางด้านสาธารณสุขที่มีผู้ป่วยใน
แต่ละปีเป็นจำนวนมาก และมีแนวโน้มเพิ่มมากขึ้นเรื่อยๆ และทาง
ด้านการแพทย์ ผู้ป่วยไข้เลือดออกเดงกีที่รุนแรง อาจเกิดภาวะช็อก
ซึ่งเป็นผลจากการรั่วของพลาสมา ทำให้ถึงเสียชีวิตอย่างรวดเร็ว ถ้า
ไม่ได้รับการวินิจฉัย และดูแลรักษาอย่างถูกต้อง โรคนี้นับเป็นสาเหตุ
ที่สำคัญของการป่วยและการตายในเด็กอย่างน้อยใน 8 ประเทศของ
ทวีปเอเซียที่มีโรคนี้ชุกชุม
ปัจจัยสำคัญที่ทำให้มีการระบาดและมีการขยายพื้นที่เกิดโรค
ออกไปอย่างกว้างขวาง ได้แก่ การเพิ่มขึ้นของจำนวนประชากร โดย
เฉพาะอย่างยิ่งคือมีชุมชนเมืองเพิ่มขึ้น มีการเคลื่อนไหวของ
ประชากรและมียุงลายมากขึ้นตามการเพิ่มของภาชนะขังน้ำที่คนทำ
ขึ้น การคมนาคมที่สะดวกขึ้นทั้งทางถนนและทางอากาศ ทำให้มีการ
เดินทางมากขึ้นทั้งภายในและระหว่างประเทศ ปัจจัยเหล่านี้ทำให้
การแพร่กระจายของเชื้อไวรัสเดงกีเป็นไปได้อย่างรวดเร็ว การ
เปลี่ยนแปลงในชนิดของเชื้อไวรัสเดงกีซึ่งมีอยู่ในแต่ละพื้นที่ก็มี
ความสำคัญต่อการเกิดโรค ปัจจัยเสี่ยงที่จะทำให้เกิดโรคแบบ DHF
ที่สำคัญคือ การที่พื้นที่มีเชื้อไวรัสเดงกีชุกชุมมีมากกว่าหนึ่งชนิด
ในเวลาเดียวกัน (hyperendemicity with
multiple serotypes) หรือมีการระบาด
ทีละชนิดตามกันในเวลาที่เหมาะสม
(sequential infection) เด็กมีความเสี่ยง
มากกว่าผู้ใหญ่ ส่วนใหญ่เป็นเด็กที่เคย
ติดเชื้อมาแล้วครั้งหนึ่ง และเป็นเด็กที่มี
ภาวะโภชนาการดี
ไวรัสเดงกี เป็น single stranded RNA
ไวรัส อยู่ใน Family Flaviviridae มี 4
serotypes (DEN1, DEN2, DEN3, DEN4)
ซึ่งมี antigen ของกลุ่มบางชนิดร่วมกัน จึง
ทำให้มี cross reaction กล่าวคือ เมื่อมีการ
ติดเชื้อชนิดใดชนิดหนึ่งแล้ว จะมีภูมิ
คุ้มกันต่อเชื้อไวรัสชนิดนั้นอย่างถาวร
ตลอดชีวิต แต่จะมีภูมิคุ้มกันต่อไวรัสเดงกี
อีก 3 ชนิดในช่วงระยะสั้นๆ ประมาณ 6-
12 เดือน (หรืออาจสั้นกว่านี้) ดังนั้นผู้ที่
อยู่ในพื้นที่ที่มีไวรัสเดงกีชุกชุม อาจมีการ
ติดเชื้อ 4 ครั้งได้ตามทฤษฏี ไวรัสทั้ง 4
serotypes สามารถทำให้เกิด DF หรือ DHF
ได้ ทั้งนี้ขึ้นอยู่กับปัจจัยอื่นๆ อีกหลาย
ประการ ที่สำคัญคืออายุและภูมิคุ้มกัน
ของผู้ป่วย
มีการศึกษาทางระบาดวิทยาที่แสดง
ว่าการติดเชื้อซ้ำ (secondary infection)
ด้วยชนิดที่ต่างจากการติดเชื้อครั้งแรก
(primary infection) เป็นปัจจัยเสี่ยงที่สำคัญ
เพราะส่วนใหญ่ประมาณร้อยละ 80-90
ของผู้ป่วยที่เป็น DHF มีการติดเชื้อซ้ำ
การศึกษาที่โรงพยาบาลเด็ก ระหว่างปี
2538-2542 พบว่าผู้ป่วยที่รับไว้ใน
โรงพยาบาล (รวมผู้ป่วย DF และ DHF)
ร้อยละ 77.3 มีการติดเชื้อซ้ำ โดยในผู้ป่วย
DF พบเป็นการติดเชื้อซ้ำร้อยละ 61.6
ผู้ป่วย DHF พบเป็นการติดเชื้อซ้ำร้อยละ
80.9 ส่วนผู้ที่เป็น DHF เมื่อมีการติดเชื้อ
ครั้งแรกนั้น มักเป็นในเด็กอายุต่ำกว่า 1 ปี
แนวทางการวินิจฉัยและรักษาโรคไข้เลือดออกในระดับโรงพยาบาลชุมชน 42

ชนิดของไวรัสเดงกีที่เป็นครั้งที่1และ2 (sequence of infections)
อาจมีความสำคัญเช่นเดียวกัน มีการศึกษาทางระบาดวิทยาใน
คิวบาและในประเทศไทยที่แสดงว่า การติดเชื้อครั้งที่ 2 ด้วย DEN2
มีโอกาสเสี่ยงสูง โดยเฉพาะอย่างยิ่ง ถ้าเป็นการติดเชื้อตามหลังการ
ติดเชื้อครั้งแรกด้วย DEN1 ในระยะแรกๆ ในประเทศไทยจะแยกเชื้อ
DEN2 จากผู้ป่วย DHF ได้ในอัตราที่สูงมากกว่าชนิดอื่น แต่ตั้งแต่
พ.ศ. 2526 เป็นต้นมา แยกเชื้อจากผู้ป่วยได้ DEN3 มากกว่าชนิดอื่นๆ
การศึกษาทางด้าน molecular virology พบว่า มีความแตกต่างใน
genotype/strain ที่แยกได้จากที่ต่างๆ โดยเฉพาะมีการศึกษาเกี่ยวกับ
DEN2 พบว่า DEN2 genotype จากประเทศไทย/เวียดนาม มีศักยภาพ
สูงที่จะทำให้เกิดเป็น DHF เมื่อเป็นการติดเชื้อซ้ำ
ไวรั สเดงกี สายพั นธุ ์ ใหม่ ?
DEN2 เป็นสายพันธุ์ที่พบมากที่สุดในประเทศไทยตั้งแต่เริ่มมี
การระบาดในปี 2501 เป็นต้นมา จากข้อมูลของโรงพยาบาลเด็กพบ
ว่าร้อยละ 35 ของไวรัสเดงกีที่แยกได้ระหว่างปี 2513-2545 คือ
DEN17 DEN2 นี้เป็นสายพันธุ์ที่พบได้มากในระยะแรก (คิดเป็น
สัดส่วน 37-94%) จนถึงปี 2534-2543 ซึ่ง
DEN2 ได้พบน้อยลง (คิดเป็นสัดส่วน
8-30%) ในขณะเดียวกันพบว่าสายพันธุ์
DEN3 พบมากขึ้นตามลำดับ โดยเพิ่มขึ้น
ชัดเจนในปี 2538 (คิดเป็นสัดส่วน 36-55%)
ทำให้ DEN2 ลดความสำคัญลงไป ในปี
2543 เริ่มพบ DEN2 เพิ่มมากขึ้นตาม
ลำดับ และเนื่องจากพบว่า DEN2 เป็น
สายพันธุ์ที่มีความรุนแรงมากที่สุด คือ
จะพบผู้ป่วยที่มีอาการช็อกได้มากกว่า
สายพันธุ์อื่น 10.23% จึงมีผู้กล่าวอ้างว่า
เป็นสายพันธุ์ใหม่ที่อาจทำให้สถานการณ์
โรครุนแรงขึ้นได้ ซึ่งความจริง DEN2
นี้เป็น re-emerging DEN2 ในประเทศ
ของเราในปัจจุบัน สาย พันธุ์ที่พบมากที่สุด
นับแต่ปี 2543 เป็นต้นมา คือ DEN1
(คิดเป็นสัดส่วน 41-50%)
เดงกีไวรัสที่แยกได้ที่โรงพยาบาลเด็กตั้งแต่ปี พ.ศ. 2516-2545 (เดือนสิงหาคม)
แนวทางการวินิจฉัยและรักษาโรคไข้เลือดออกในระดับโรงพยาบาลชุมชน 43

การแพร่กระจายของไวรัสเดงกี
เชื้อไวรัสเดงกีแพร่จากคนหนึ่งไปอีกคนหนึ่งได้โดยมียุงลายเป็น
ตัวนำที่สำคัญ ถึงแม้จะมียุงลายหลายชนิดที่สามารถแพร่เชื้อได้ แต่
ที่มีความสำคัญทางด้านระบาดวิทยาของโรค DF/DHF คือ Aedes
aegypti ซึ่งเป็นยุงที่อยู่ใกล้ชิดคนมาก (highly anthropophilic) โดย
ยุงลายตัวเมียจะดูดเลือดคนที่มีเชื้อไวรัสเดงกีอยู่ในกระแสเลือด
(ในช่วงที่มีไข้สูง) เข้าไป เชื้อไวรัสจะเพิ่มจำนวนในตัวยุง (external
incubation period ประมาณ 8-10 วัน) โดยไวรัสเดงกีจะเข้าไปสู่
กระเพาะ และเข้าไปเพิ่มจำนวนในเซลผนังของกระเพาะ หลังจาก
นั้น จะเข้าสู่ต่อมน้ำลาย เตรียมพร้อมที่จะปล่อยเชื้อไวรัสเดงกี
ให้กับคนที่ถูกกัดครั้งต่อไปได้ตลอดอายุของยุงตัวเมียซึ่งอยู่ได้นาน
30-45 วัน คนที่ไม่มีภูมิคุ้มกันนับว่าเป็น amplifying host ที่สำคัญ
ของไวรัสเดงกี การแพร่เชื้อจะต่อเนื่องกันเป็นลูกโซ่ ถ้ามียุง
และคนที่มีเชื้อไวรัสเดงกีอยู่ในชุมชนที่มีคนอยู่หนาแน่น
ยุงลายมีขนาดค่อนข้างเล็ก สีขาวสลับดำ พบอยู่ทั่วไปในเขตร้อน
แหล่งเพาะพันธุ์คือ ภาชนะขังน้ำที่คนทำขึ้นและมีน้ำขังไว้เกิน 7 วัน
คือ มีเพียงอาการไข้ร่วมกับปวดศีรษะ
เมื่อยตัว หรืออาจเกิดอาการแบบ classical
DF คือ มีไข้สูงกระทันหัน ปวดศีรษะ
ปวดรอบกระบอกตา ปวดกล้ามเนื้อ ปวด
กระดูก (breakbone fever) และมีผื่น
บางรายอาจมีจุดเลือดออกที่ผิวหนัง ตรวจ
พบ tourniquet test positive ผู้ป่วย
ส่วนใหญ่มีเม็ดเลือดขาวต่ำ รวมทั้งบาง
รายอาจมีเกล็ดเลือดต่ำได้ ในผู้ใหญ่เมื่อ
หายจากโรคแล้วจะมีอาการอ่อนเพลีย
อยู่นาน โดยทั่วไปแล้วไม่สามารถวินิจฉัย
จากอาการทางคลินิกได้แน่นอน ต้องอาศัย
การตรวจทางน้ำเหลือง/แยกเชื้อไวรัส
3. ไข้เลือดออกเดงกี มีอาการทาง
คลินิกเป็นรูปแบบที่ค่อนข้างชัดเจน คือ
มีไข้สูงลอยร่วมกับอาการเลือดออก ตับโต
และมีภาวะช็อกในรายที่รุนแรง ในระยะมี
ไข้จะมีอาการต่างๆ คล้าย DF แต่จะมี
ลักษณะเฉพาะของโรคคือ มีเกล็ดเลือดต่ำ
และมีการรั่วของพลาสมา ซึ่งถ้าพลาสมา
รั่วออกไปมาก ผู้ป่วยจะมีภาวะช็อกเกิดขึ้น
ที่เรียกว่า dengue shock syndrome (DSS)
การรั่วของพลาสมาซึ่งถือเป็นลักษณะที่
เป็นเอกลักษณ์ของโรคไข้เลือดออกเดงกี
สามารถตรวจพบได้จากการที่มีระดับ Hct
สูงขึ้น มีน้ำในเยื่อหุ้มช่องปอด และ
ช่องท้อง
อาการทางคลินิกของโรคไข้เลือดออก
เดงกี
หลังจากได้รับเชื้อจากยุงประมาณ 5-8
วัน (ระยะฟักตัว) ผู้ป่วยจะเริ่มมีอาการ
ของโรค ซึ่งมีความรุนแรงแตกต่างกันได้
ตั้งแต่มีอาการคล้ายไข้เดงกี ไปจนถึงมี
อาการรุนแรงมากจนถึงช็อกและถึงเสีย
ชีวิตได้
โดยเป็นน้ำที่ใสและนิ่ง ยุงลายตัวเมียหลังดูดเลือดคนแล้วจะวางไข่
ตามผิวในของภาชนะเหนือระดับน้ำเล็กน้อย อาศัยความชื้นจากน้ำ
ที่ขังอยู่และความมืด ไข่จะฟักตัวเป็นลูกน้ำภายใน 2 วัน จากลูกน้ำ
(larvae) เป็นตัวโม่ง 6-8 วัน จากตัวโม่ง (pupa) กินเวลา 1-2 วัน ก็จะ
เป็นยุงตัวเต็มวัยที่พร้อมจะออกไปหาอาหารและผสมพันธุ์ โดย
ทั่วไปยุงลายจะออกหากินกัดคนในเวลากลางวัน ส่วนใหญ่จะพบอยู่
ภายในบ้านและรอบๆ บ้าน มีระยะบินไม่เกิน 50 เมตร จะพบยุงลาย
ชุกชุมมากในฤดูฝน ไข่ยุงลายที่ติดอยู่กับขอบผิวในภาชนะมีความทน
ต่อความแห้งแล้งเป็นเวลานานถึง 1 ปี เมื่อเข้าฤดูฝนมีความชื้นและ
อุณหภูมิที่เหมาะสมก็จะฟักตัวเป็นยุงได้ในระยะเวลา 9-12 วัน
การติดเชื้อไวรัสเดงกี
การติดเชื้อไวรัสเดงกีในเด็กส่วนใหญ่จะไม่มีอาการ โดยเฉพาะ
อย่างยิ่งในเด็กเล็ก เมื่อมีการติดเชื้อครั้งแรกมักจะไม่มีอาการ หรือ
อาการไม่รุนแรง องค์การอนามัยโลกได้จำแนกกลุ่มอาการโรคที่ เกิด
จากการติดเชื้อไวรัสเดงกีตามลักษณะอาการทางคลินิก ดังต่อไปนี้
1. Undifferentiate fever (UF) หรือกลุ่มอาการไวรัส มักพบ
ในทารกหรือเด็กเล็ก จะปรากฏเพียงอาการไข้ 2-3 วัน บางครั้งอาจ
มีผื่นแบบ maculopapular rash มีอาการคล้ายคลึงกับโรคที่เกิดจาก
เชื้อไวรัสอื่นๆ ซึ่งไม่สามารถวินิจฉัยได้จากอาการทางคลินิก
2.ไข้เดงกี มักเกิดกับเด็กโตหรือผู้ใหญ่ อาจมีอาการไม่รุนแรง
แนวทางการวินิจฉัยและรักษาโรคไข้เลือดออกในระดับโรงพยาบาลชุมชน 44

โรคไข้เลือดออกเดงกีมีอาการสำคัญที่เป็นรูปแบบค่อนข้างเฉพาะ
4 ประการ เรียงตามลำดับการเกิดก่อนหลังดังนี้
1. ไข้สูงลอย 2-7 วัน
2. มีอาการเลือดออก ส่วนใหญ่จะพบที่ผิวหนัง
3. มีตับโต กดเจ็บ
4. มีภาวะการไหลเวียนล้มเหลว/ภาวะช็อก
การดำเนินโรคของไข้เลือดออกเดงกี
แบ่งได้เป็น 3 ระยะ คือ ระยะไข้ ระยะวิกฤต/ช็อก และระยะฟื้นตัว
1. ระยะไข้
ทุกรายจะมีไข้สูงเกิดขึ้นอย่างเฉียบพลัน ส่วนใหญ่ไข้จะสูงเกิน
38.5 องศาเซลเซียส ไข้อาจสูงถึง 40-41 องศาเซลเซียส ซึ่งบางราย
อาจมีชักเกิดขึ้น โดยเฉพาะในเด็กที่เคยมีประวัติชักมาก่อน หรือใน
เด็กเล็กอายุน้อยกว่า 18 เดือน ผู้ป่วยมักจะมีหน้าแดง (flushed face)
อาจตรวจพบคอแดง (injected pharynx) ได้ แต่ส่วนใหญ่ผู้ป่วยจะ
ไม่มีอาการน้ำมูกไหลหรืออาการไอ ซึ่งช่วยในการวินิจฉัยแยกโรค
จากหัดในระยะแรกและโรคระบบทางเดินหายใจได้ เด็กโตอาจ
บ่นปวดศีรษะ ปวดรอบกระบอกตา
ในระยะไข้นี้ อาการทางระบบทางเดินอาหารที่พบบ่อย คือ เบื่อ
อาหาร อาเจียน บางรายอาจมีอาการปวดท้องร่วมด้วย ซึ่งในระยะ
แรกจะปวดโดยทั่วๆไปและอาจปวดที่ชายโครงขวาในระยะที่มีตับโต
ส่วนใหญ่ไข้จะสูงลอยอยู่ 2-7 วัน ประมาณร้อยละ 70 จะมีไข้
4-5 วัน ร้อยละ 2 จะมีไข้ 2 วัน โดยจะมีอาการช็อกเร็วที่สุดคือวันที่
3 ของโรค ร้อยละ 15 อาจมีไข้สูงนานเกิน 7 วัน และบางรายไข้จะ
เป็นแบบ biphasic ได้ อาจพบมีผื่นแบบ erythema หรือ maculo-
papular ซึ่งมีลักษณะคล้ายผื่น rubella ได้
อาการเลือดออกที่พบบ่อยที่สุดคือที่ผิวหนัง โดยจะตรวจพบว่า
เส้นเลือดเปราะ แตกง่าย การทำ tourniquet test ให้ผลบวกได้ตั้งแต่
2-3 วันแรกของโรค ร่วมกับมีจุดเลือดออกเล็กๆ กระจายอยู่ตามแขน
ขา ลำตัว รักแร้ อาจมีเลือดกำเดาหรือเลือดออกตามไรฟัน ในรายที่
รุนแรง อาจมีอาเจียนและถ่ายอุจจาระเป็นเลือด ซึ่งมักจะเป็นสีดำ
(melena) อาการเลือดออกในทางเดินอาหารส่วนใหญ่จะพบร่วมกับ
ภาวะช็อกที่เป็นอยู่นาน
ส่ วนใหญ่ จะคลำพบตั บโตได้ ประมาณวั นที ่ 3-4 นั บแต่ เริ ่ มป่ วย
ในระยะที่ยังมีไข้อยู่ ตับจะนุ่มและกดเจ็บ
2. ระยะวิกฤต/ ช็อก
เป็นระยะที่มีการรั่วของพลาสมา ซึ่ง
จะพบทุกรายในผู้ป่วยไข้เลือดออกเดงกี
โดยระยะรั่วจะประมาณ 24 - 48 ชั่วโมง
ประมาณ 1 ใน 3 ของผู้ป่วยไข้เลือดออก
เดงกีจะมีอาการรุนแรง มีภาวะการไหล
เวียนล้มเหลวเกิดขึ้นเนื่องจากมีการรั่ว
ของพลาสมาออกไปยังช่องปอด/ช่องท้อง
มาก เกิด hypovolemic shock ซึ่งส่วนใหญ่
จะเกิดขึ้นพร้อมๆ กับที่มีไข้ลดลงอย่าง
รวดเร็ว เวลาที่เกิดช็อกจึงขึ้นอยู่กับระยะ
เวลาที่มีไข้ อาจเกิดได้ตั้งแต่วันที่ 3 ของ
โรค (ถ้ามีไข้ 2 วัน) หรือเกิดวันที่ 8 ของ
โรค (ถ้ามีไข้ 7 วัน) ผู้ป่วยจะมีอาการเลว
ลง เริ่มมีอาการกระสับกระส่าย มือเท้าเย็น
ชีพจรเบาเร็ว ความดันโลหิตเปลี่ยนแปลง
ตรวจพบ pulse pressure แคบเท่ากับหรือ
น้อยกว่า 20 มม.ปรอท (ค่าปกติ 30-40 มม.
ปรอท) โดยมีความดัน diastolic เพิ่มขึ้น
เล็กน้อย (BP 110/90, 100/80 มม.ปรอท)
ผู้ป่วยไข้เลือดออกเดงกีที่อยู่ในภาวะช็อก
ส่วนใหญ่จะมีภาวะรู้สติดี พูดรู้เรื่อง อาจ
บ่นกระหายน้ำ บางรายอาจมีอาการปวด
ท้องเกิดขึ้นอย่างกระทันหันก่อนเข้าสู่
ภาวะช็อก ซึ่งบางครั้งอาจทำให้วินิจฉัย
โรคผิดเป็นภาวะทางศัลยกรรม (acute
abdomen) ภาวะช็อกที่เกิดขึ้นนี้จะมีการ
เปลี่ยนแปลงอย่างรวดเร็ว ถ้าไม่ได้รับการ
รักษา ผู้ป่วยจะมีอาการเลวลง รอบปาก
เขียว ผิวสีม่วงๆ ตัวเย็นชืด จับชีพจรและ/
หรือวัดความดันไม่ได้ (profound shock)
ภาวะรู้สติเปลี่ยนไป และจะเสียชีวิต
ภายใน 12-24 ชั่วโมงหลังเริ่มมีภาวะช็อก
ถ้าผู้ป่วยได้รับการรักษาช็อกอย่างทันท่วงที
ถูกต้องก่อนที่จะเข้าสู่ระยะ profound
shock ส่วนใหญ่ก็จะฟื้นตัวได้อย่างรวดเร็ว
แนวทางการวินิจฉัยและรักษาโรคไข้เลือดออกในระดับโรงพยาบาลชุมชน 45

ในรายที่ไม่รุนแรง เมื่อไข้ลดลงผู้ป่วยอาจจะมีมือเท้าเย็น
เล็กน้อยร่วมกับมีการเปลี่ยนแปลงของชีพจรและความดันเลือด
ซึ่งเป็นผลจากการเปลี่ยนแปลงในระบบการไหลเวียนของเลือด
เนื่องจากมีการรั่วของพลาสมาออกไป แต่รั่วไม่มาก จึงไม่ทำให้เกิด
ภาวะช็อก ผู้ป่วยเหล่านี้เมื่อให้การรักษาในช่วงระยะสั้นๆ ก็จะดีขึ้น
อย่างรวดเร็ว
ระหว่างการเกิดภาวะช็อก จะพบการเปลี่ยนแปลงที่สำคัญ 2
ประการ คือ
1. มีการรั่วของพลาสมาซึ่งนำไปสู่ภาวะ hypovolemic shock
มีข้อบ่งชี้ดังนี้
*ระดับ Hct เพิ่มขึ้นทันทีก่อนเกิดภาวะช็อก และยังคงอยู่ใน
ระดับสูงในช่วงที่มีการรั่วของพลาสมา/ระยะช็อก
*มีน้ำในช่องปอดและช่องท้อง การวัด pleural effusion index
พบว่า มีความสัมพันธ์กับระดับความรุนแรงของโรค
*ระดับโปรตีนและระดับอัลบูมินในเลือดลดต่ำลงในช่วง
ที่มีการรั่วของพลาสมา
*central venous pressure ต่ำ
*มีการตอบสนองต่อการรักษาด้วยการให้ IV fluid (crystal-
loid) และสาร colloid ชดเชย
2. ระดับ peripheral resistance เพิ่มขึ้น เห็นได้จากระดับ pulse
pressure แคบ โดยมี diastolic pressure สูงขึ้น เช่น 100/90, 110/100,
100/100 มม.ปรอท ในระยะที่มีการช็อก นอกจากนี้ยังมีการศึกษา
ทาง hemodynamic ที่สนับสนุนว่ามี peripheral resistance เพิ่มขึ้น
3. ระยะฟื้นตัว
ระยะฟื้นตัวของผู้ป่วยค่อนข้างเร็ว ในผู้ป่วยที่ไม่ช็อกเมื่อไข้ลด
ส่วนใหญ่ก็จะดีขึ้น ส่วนผู้ป่วยช็อกถึงแม้จะมีความรุนแรงแบบ
profound shock ถ้าได้รับการรักษาอย่างถูกต้องก่อนที่จะเข้าสู่ระยะ
irreversible จะฟื้นตัวอย่างรวดเร็ว เมื่อการรั่วของพลาสมาหยุด Hct
จะลงมาคงที่ และชีพจรจะช้าลงและแรงขึ้น ความดันเลือดปกติ มี
pulse pressure กว้าง จำนวนปัสสาวะจะเพิ่มมากขึ้น (diuresis) ผู้ป่วย
จะมีความอยากรับประทานอาหาร ระยะฟื้นตัวนี้จะใช้เวลาประมาณ
2-3 วัน ผู้ป่วยจะมีอาการดีขึ้นอย่างชัดเจนถึงแม้จะยังตรวจพบน้ำใน
ช่องปอด/ช่องท้อง ในระยะนี้อาจตรวจพบชีพจรช้า (bradycardia)
อาจมี confluent petechial rash ที่มีลักษณะเฉพาะคือ มีวงกลม
เล็กๆ สีขาวของผิวหนังปกติท่ามกลางผื่นสีแดง ซึ่งพบใน DF ได้
เช่นเดียวกัน
ระยะทั้งหมดของไข้เลือดออกเดงกี
ที่ไม่มีภาวะแทรกซ้อนประมาณ 7-10 วัน
การเปลี่ยนแปลงทางห้องปฏิบัติการที่
สำคัญ
1.ส่วนใหญ่เม็ดเลือดขาวจะมีค่าต่ำ
กว่าปกติ (น้อยกว่า 5,000 เซล/ลบ.มม.)
แต่ในวันแรกอาจจะปกติหรือสูงเล็กน้อย
โดยที่มี PMN ร้อยละ 70-80 เมื่อใกล้ไข้จะ
ลง เม็ดเลือดขาวและ PMN จะลดลง
พร้อมๆ กับมี lymphocyte สูงขึ้น (โดยมี
atypical lymphocyte ร้อยละ 15-35)
บางครั้งเม็ดเลือดขาวจะมีค่าต่ำมากถึง
1,000-2,000 เซล/ลบ.มม. ซึ่งการตรวจเม็ด
เลือดขาวจะช่วยวินิจฉัยแยกโรคติดเชื้อ
แบคทีเรีย และช่วยบอกระยะเวลาที่ไข้จะ
ลดลงได้
2.เกล็ดเลือดจะลดลงอย่างรวดเร็ว
ก่อนไข้ลดและก่อนระยะช็อก ส่วนใหญ่
เกล็ดเลือดจะลดลงต่ำกว่า 100,000 เซล/
ลบ.มม. และต่ำอยู่ประมาณ 3 - 5 วัน ใน
ระยะที่มีเกล็ดเลือดต่ำ จะมี Hct. สูงด้วย
3.ระดับ Hct จะเพิ่มขึ้น (hemocon-
centration) เป็นผลจากการเสียพลาสมา
ระดับ Hct ที่สูงขึ้นกว่าปกติ เท่ากับหรือ
มากกว่าร้อยละ 20 (เช่นเพิ่มจาก 35% เป็น
42%) ถือเป็นเครื่องชี้บ่งว่ามีการรั่วของ
พลาสมา ส่วนใหญ่แล้วจะเพิ่มขึ้นพร้อม
กับเกล็ดเลือดลดลงหรือภายหลังเกล็ด
เลือดลดลง การเปลี่ยนแปลงทั้ง 2 อย่างนี้
จะเกิดก่อนไข้ลดและก่อนภาวะช็อก จึง
มีความสำคัญในการวินิจฉัยโรค
4.ในระยะที่ช็อก จะมีการเปลี่ยน
แปลงใน coagulogram จะพบ partial
thromboplastin time (PTT) และ thrombin
time (TT) ผิดปกติได้ รายที่ช็อกนานอาจมี
prothrombin time (PT) ผิดปกติได้ การ
แนวทางการวินิจฉัยและรักษาโรคไข้เลือดออกในระดับโรงพยาบาลชุมชน 46

เปลี่ยนแปลงนี้แสดงว่า มีภาวะ disseminated intravascular clot (DIC)
5.การตรวจ chest x-ray จะพบน้ำในช่องเยื่อหุ้มปอดเสมอ
ส่วนใหญ่จะพบทางด้านขวา ในรายที่รุนแรงมีภาวะช็อกอาจพบได้
ทั้ง 2 ข้าง
6.การตรวจ liver function test (LFT) ในผู้ป่วยส่วนใหญ่ จะพบมี
AST (SGOT) เพิ่มขึ้นเล็กน้อยประมาณ 40% มี ALT (SGPT) เพิ่มขึ้น
ด้วย โดยระดับ AST มากกว่า ALT ประมาณ 2-3 เท่า
7.ระดับ erythrocyte sedimentation rate (ESR) เป็นปกติใน
ระยะที่มีไข้ และลดต่ำลงในช่วงที่มีการรั่วของพลาสมาและระยะ
ที่มีภาวะช็อก
การวินิจฉัยโรค
การวินิจฉัยโรคได้อย่างถูกต้องในระยะแรกมีความสำคัญมาก
เพราะการรักษาอย่างถูกต้องรวดเร็วเมื่อเริ่มมีการรั่วของพลาสมา
จะช่วยลดความรุนแรงของโรค ป้องกันภาวะช็อกและป้องกันการ
สูญเสียชีวิตได้ จากลักษณะอาการทางคลินิกของโรคไข้เลือดออก
เดงกีที่มีรูปแบบที่ชัดเจน ทำให้สามารถวินิจฉัยโรคทางคลินิกได้
อย่างถูกต้องก่อนที่จะเข้าสู่ภาวะช็อก โดยใช้อาการทางคลินิก 4
ประการ ร่วมกับการเปลี่ยนแปลงทางห้องปฏิบัติการ 2 ประการ คือ
อาการทางคลินิก
1.ไข้เกิดขึ้นอย่างเฉียบพลันและสูงลอยประมาณ 2-7 วัน
2.อาการเลือดออกอย่างน้อยมี tourniquet test positive ร่วมกับ
อาการเลือดออกอื่น เช่น จุดเลือดออกที่ผิวหนัง เลือดกำเดา อาเจียน/
ถ่ายเป็นเลือด
3.ตับโต
4.ภาวะช็อก
การเปลี่ยนแปลงทางห้องปฏิบัติการ
1.เกล็ดเลือด < 100,000 เซล/ลบ.มม.
2. Hct เพิ่มขึ้นร้อยละ 20 หรือมากกว่า
จากประสบการณ์ของโรงพยาบาลเด็ก การวินิจฉัยโรคไข้เลือด
ออกเดงกีโดยใช้อาการทางคลินิกที่สำคัญ 4 อย่าง คือ ไข้ อาการเลือด
ออก ตับโต และการมีภาวะไหลเวียนโลหิตล้มเหลวหรือช็อก ร่วมกับ
ผลการตรวจเกล็ดเลือดและ Hct จะมีความแม่นยำเกินร้อยละ 95
ตั้งแต่ปี พ.ศ. 2517 เป็นต้นมา องค์การอนามัยโลกได้กำหนด WHO
criteria ในการวินิจฉัยโรคไข้เลือดออกเดงกี โดยใช้อาการทางคลินิก
4 อย่าง และการตรวจทางห้องปฏิบัติการ 2 อย่างดังกล่าวข้างต้น
ซึ่งในปัจจุบันได้ถือปฏิบัติกันทั่วไป
ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการทั้ง 2
อย่างนี้ มีความสำคัญมาก เพราะจะบอก
ความเปลี่ยนแปลงในระบบการแข็งตัว
ของเลือด (hemostasis) และการรั่วของ
พลาสมาเข้าไปในช่องปอด/ช่องท้อง
(โดยไม่มี generalized edema ให้เห็น) จะ
ช่วยเพิ่มความแม่นยำ ในการวินิจฉัยทาง
คลินิก และช่วยในการพยากรณ์โรค
เพราะการเปลี่ยนแปลงของเกล็ดเลือด
และระดับ Hct มีความสัมพันธ์กับความ
รุนแรงของโรค ทั้งบอกเวลาที่เริ่มมีการ
เปลี่ยนแปลง โดยเฉพาะระดับ Hct ซึ่งเป็น
ตัวบ่งชี้ที่ดีของการรั่วของพลาสมา และ
บอกถึงเวลาที่จะต้องเริ่มให้การรักษา คือ
การให้ IV fluid ชดเชยปริมาณพลาสมา
ที่รั่วออกไป
ปัญหาที่พบในการวินิจฉัยทางคลินิกคือ
ในวันแรกของโรคที่ตรวจพบเพียงไข้สูง
อาเจียน เบื่ออาหาร tourniquet test ยังให้
ผลลบอยู่ ทำให้วินิจฉัยยาก ต้องวินิจฉัย
แยกจากโรคติดเชื้ออื่นๆ การตรวจพบ
ผู้ป่วยหน้าตาแดงโดยไม่มีอาการทาง
ระบบทางเดินหายใจ จะช่วยให้นึกถึงการ
ติดเชื้อเดงกี การตรวจเม็ดเลือดขาว ถ้าพบ
ว่าปกติหรือต่ำ ซึ่งเป็นลักษณะที่พบบ่อย
ในการติดเชื้อเดงกี จะช่วยในการวินิจฉัย
แยกโรคออกจากการติดเชื้อแบคทีเรีย การ
ติดตามดูการเปลี่ยนแปลง ถ้าพบจุด pete-
chiae และ tourniquet test positive มีตับโต
กดเจ็บ จะช่วยสนับสนุนว่าน่าจะเป็นไข้
เลือดออกเดงกี สำหรับการติดตามดูเม็ด
เลือดขาว ถ้าพบว่ามีจำนวนเม็ดเลือดขาว
ลดลงพร้อมๆ กับมีจำนวน PMN ลดลง
และมี lymphocyte เพิ่มขึ้น จะช่วยบอกว่า
ใกล้ระยะไข้ลด ซึ่งเป็นระยะวิกฤตของ
โรค จะต้องติดตามดูเกล็ดเลือดและ Hct
แนวทางการวินิจฉัยและรักษาโรคไข้เลือดออกในระดับโรงพยาบาลชุมชน 47

อย่างใกล้ชิด หากเกล็ดเลือดลดลงและ Hct สูงขึ้น จะวินิจฉัยได้
แน่นอนว่าเป็นไข้เลือดออกเดงกี ในผู้ป่วยที่มีภาวะซีดอยู่ก่อนแล้ว
หรือมีการเสียเลือด หรือได้รับสารน้ำมาก่อน การเพิ่มของ Hct อาจ
เห็นไม่ชัดเจน การตรวจพบ pleural effusion/ascites จะสนับสนุน
การวินิจฉัยโรค และช่วยในการวินิจฉัยแยกโรคไข้เลือดออกเดงกี
ออกจากโรคไข้เดงกีและโรคอื่นๆ ได้
ในผู้ป่วยไข้เลือดออกเดงกี ค่า ESR จะอยู่ในระดับปกติในระยะ
ที่มีไข้ และจะลดต่ำลงจากปกติในช่วงที่มีการรั่วของพลาสมาและ
ระยะที่มีภาวะช็อก ซึ่งจะช่วยในการวินิจฉัยแยกโรค DSS จาก septic
shock ได้
ความรุนแรงของโรค
การจัดระดับความรุนแรงของโรคไข้เลือดออกเดงกี โดย
พิจารณาว่ามีภาวะช็อกหรือไม่นั้น แบ่งออกได้เป็น 4 ระดับ (grade)
คือ ในรายที่ไม่มีอาการช็อก จัดเป็น grade I และ grade II ซึ่งจะ
แยกกัน โดยที่ grade II มี spontaneous hemorrhage ถ้ามีภาวะช็อกก็
จัดอยู่ใน grade III และ grade IV โดยรายที่เป็น grade IV เป็นผู้ป่วย
ที่มี profound shock วัดความดันโลหิต และ/หรือ จับชีพจรไม่ได้
การดูแลรักษา
ถึงแม้ขณะนี้ยังไม่มียาต้านไวรัสเดงกีใช้ก็ตาม การรักษาแบบตาม
อาการและประคับประคอง โดยการแก้ไขชดเชยการรั่วของพลาสมา
และ/หรือ เลือดที่ออก สามารถลดความรุนแรงของโรคและป้องกัน
การเสียชีวิตได้ ทั้งนี้แพทย์ผู้รักษาจะต้องเข้าใจธรรมชาติของโรค
สามารถให้การวินิจฉัยได้เร็วและถูกต้อง ให้การดูแลผู้ป่วยอย่าง
ใกล้ชิด มี nursing cares ที่ดีตลอดระยะเวลาวิกฤต ซึ่งเป็นช่วงเวลา
ประมาณ 24-48 ชั่วโมงที่มีการรั่วของพลาสมา
*หลักการสำคัญคือ ให้การวินิจฉัยได้เร็วก่อนที่จะเข้าสู่ระยะ
วิกฤต ติดตามดูอาการและการเปลี่ยนแปลงอย่างใกล้ชิด โดยดูระดับ
เกล็ดเลือดที่ลดลงและระดับ Hct. ที่เพิ่มขึ้น ที่จะช่วยให้วินิจฉัยโรค
ได้ถูกต้อง
*ไม่แนะนำให้ IV fluid ตั้งแต่วันแรกๆ ของโรคก่อนมีการ
รั่วของพลาสมา
*ให้สารน้ำชดเชยเมื่อมีการรั่วของพลาสมาด้วยความระมัด
ระวัง ให้เพียงเท่าที่จำเป็นในการรักษาระดับการไหลเวียนในช่วง
ที ่ มี การรั ่ วเท่ านั ้ น
*นึกถึงเสมอว่าอาจจะมีเลือดออกภายใน โดยเฉพาะใน
กระเพาะอาหาร/ลำไส้ ซึ่งจำเป็นจะต้องให้เลือดชดเชย ส่วนมาก
จะพบในผู้ป่วยที่มีภาวะช็อกนาน
*หลีกเลี่ยงการใช้ยาที่ไม่จำเป็น
ทุกชนิด รวมทั้ง antibiotics
*หลีกเลี่ยง invasive procedure
(ที่ไม่จำเป็น)
การดูแลรักษา มีหลักปฏิบัติดังนี้
*ในระยะไข้สูง บางรายอาจมีการ
ชักได้ถ้าไข้สูงมาก โดยเฉพาะอย่างยิ่ง
เด็กที่มีประวัติเคยชัก หรือในเด็กอายุ
น้อยกว่า 18 เดือน หากจำเป็นต้องให้ยา
ลดไข้ ควรใช้ยาพาราเซตามอล ห้ามใช้ยา
แอสไพริน และ ibuprofen เพราะอาจจะ
ทำให้เกล็ดเลือดทำงานผิดปกติ และ
อาจระคายกระเพาะ ทำให้เลือดออกง่าย
ขึ้น และที่สำคัญอาจทำให้เกิดอาการทาง
สมอง (Reye Syndrome) ควรใช้ยาลดไข้
เป็นครั้งคราวเวลาที่ไข้สูงเท่านั้น เพื่อให้
ไข้ที่สูงมากลดลงต่ำกว่า 39 องศาเซลเซียส
การใช้ยาลดไข้มากเกินไป จะมีภาวะเป็น
พิษต่อตับได้ ควรจะใช้การเช็ดตัวช่วยลด
ไข้ร่วมด้วย และให้ผู้ป่วยได้ดื่มน้ำเกลือแร่
มากๆ จะช่วยให้ไข้ลดต่ำลงได้บ้าง ยาลด
ไข้ไม่สามารถทำให้ระยะไข้สั้นลงได้
*จะต้องติดตามดูอาการผู้ป่วย
อย่างใกล้ชิด เพื่อจะได้ตรวจพบและ
ป้องกันภาวะช็อกได้ทันเวลา ช็อกมักจะ
เกิดขึ้นพร้อมกับไข้ลดลง ประมาณตั้งแต่
วันที่ 3 ของการป่วยเป็นต้นไป ทั้งนี้แล้ว
แต่ระยะเวลาที่เป็นไข้ ถ้าไข้ 7 วันก็อาจ
ช็อกวันที่ 8 ได้ ควรแนะนำให้ผู้ปกครอง
ทราบอาการนำของช็อก ซึ่งอาจจะมี
อาการเบื่ออาหารมากขึ้น ไม่รับประทาน
อาหารหรือดื่มน้ำ หรือถ่ายปัสสาวะน้อย
ลง มีอาการปวดท้องอย่างมาก กระสับ
กระส่าย มือเท้าเย็น ควรแนะนำให้นำส่ง
โรงพยาบาลทันทีที่มีอาการเหล่านี้
แนวทางการวินิจฉัยและรักษาโรคไข้เลือดออกในระดับโรงพยาบาลชุมชน 48

*เมื่อผู้ป่วยไปตรวจที่สถานพยาบาลที่ให้การรักษา แพทย์
ต้องทำ tourniquet test ทุกรายที่มีไข้สูง < 7 วัน และให้ตรวจเลือดดู
ปริมาณเกล็ดเลือดและ Hct และนัดมาตรวจดูการเปลี่ยนแปลงของ
เม็ดเลือดขาว เกล็ดเลือดและ Hct เป็นระยะๆ เพราะถ้าปริมาณเม็ด
เลือดขาวต่ำลง แสดงว่าผู้ป่วยกำลังจะเข้าสู่ระยะวิกฤติ และเมื่อ
เกล็ดเลือดเริ่มลดลงและ Hct เริ่มสูงขึ้น เป็นเครื่องชี้บ่งว่า พลาสมา
เริ่มรั่วออกจากเส้นเลือดและอาจช็อกได้ จำเป็นต้องให้สารน้ำชดเชย
*โดยทั่วไปแล้วไม่จำเป็นต้องรับผู้ป่วยไว้ในโรงพยาบาล
ทุกราย โดยเฉพาะอย่างยิ่งในระยะแรกที่ยังมีไข้ สามารถรักษาแบบ
ผู้ป่วยนอก โดยให้ยาไปรับประทาน และแนะนำให้ผู้ปกครองดูแล
เฝ้าสังเกตอาการอย่างใกล้ชิดและพามารับการตรวจติดตาม ตามที่
แพทย์นัด แต่ถ้าผู้ป่วยมีอาการซึม อาเจียนมาก ไม่ดื่มน้ำ/ รับประทาน
อาหาร มีอาการขาดน้ำหรือมีเลือดออก ต้องพิจารณารับไว้ใน
โรงพยาบาล
*ในรายที่ไข้ลด และมีระดับ Hct เพิ่มขึ้นมากกว่าหรือเท่ากับ 10-
20% แต่ไม่มีภาวะช็อก และผู้ป่วยไม่สามารถดื่มน้ำเกลือได้
ต้องให้สารน้ำ คือ 5%DAR หรือ 5%DLR หรือ 5%D/NSS ปริมาณ
เท่ากับครึ่งหนึ่งของ maintenance โดยจัดปริมาณและเวลาการให้
ตามการรั่วของพลาสมา ซึ่งประเมินจากอาการทางคลินิก, Hct, vital
signs และปริมาณปัสสาวะที่ออกมา ทั้งนี้จะต้องมีการปรับลด
ปริมาณและความเร็วตลอดช่วงเวลา 24-48 ชั่วโมง เพื่อหลีกเลี่ยง
การให้สารน้ำมากเกินไป
*สำหรับผู้ป่วยที่มีภาวะช็อก หรือ เลือดออก แพทย์ต้องให้
การรักษาเพื่อแก้ไขสภาวะดังกล่าวอย่างรวดเร็วด้วยสารน้ำ เลือด
หรือสาร colloid เพื่อช่วยชีวิตผู้ป่วย และป้องกันโรคแทรกซ้อน
ผู้ป่วยที่มีภาวะช็อกต้องถือเป็น medical emergency และให้การ
รักษาดังต่อไปนี้
1.ให้ isotonic salt solution ในรูป 5% DAR หรือ 5% DLR
หรือ 5%D/NSS ปริมาณ 10-20 มล./กก./ชม. หรือในรายที่มี profound
shock มีตัวเย็นมาก ให้เป็น bolus ปริมาณ 10 มล.กก. IV push
(ในกรณีที่ให้ IV rate > 10 มล./กก./ชม. ไม่ควรใช้ solution ที่มี 5%
Dextrose อยู่ด้วย)
2.เมื่อผู้ป่วยมีอาการดีขึ้นชัดเจนจากการ resuscitate แม้จะ
เป็นเวลาครึ่ง - 1 ชั่วโมง ควรจะลด rate IV fluid ลงมา และปรับ rate
หลังจากนั้น โดยใช้อาการทางคลินิก, Hct, vital signs และจำนวน
ปัสสาวะเป็นแนวทาง ซึ่งส่วนใหญ่จะไม่เกิน 24-48 ชั่วโมง
หลักการที่สำคัญ คือให้ IV fluid ในปริมาณเพียงเท่าที่จำเป็น สำหรับ
การรักษาระดับการไหลเวียนในช่วงที่มี
การรั่วของพลาสมาเท่านั้น (รายละเอียด
ดูในภาคแนวทางปฎิบัติ)
3.แก้ไขภาวะ metabolic และ elec-
trolyte disturbance ที่อาจเกิดขึ้น โดย
เฉพาะ acidosis, hypoglycemia, hypona-
tremia และ hypocalcemia ในกรณีไม่ดีขึ้น
4.ถ้าผู้ป่วยยังไม่ดีขึ้น ต้องนึกถึง
ภาวะเลือดออกซึ่งอาจไม่ออกมาให้เห็น
ภายนอก (concealed bleeding) ส่วนใหญ่
มักจะออกในระบบทางเดินอาหารผู้ป่วย
ที่ยังช็อกอยู่ (refractory shock) ภายหลัง
ให้ crystalloid/colloid จำนวนมากพอ
หรือผู้ป่วยที่ไม่สามารถลด rate IV fluid
ลงได้เลย และ Hct ลดลงแล้ว (เช่นลดจาก
50% เป็น 40%) ต้องนึกถึงภาวะเลือดออก
ภายใน จำเป็นต้องให้เลือดซึ่งควรจะเป็น
fresh whole blood ประมาณร้อยละ 15
ของผู้ป่วยที่ช็อกจะมีเลือดออกมาก
โดยเฉพาะผู้ป่วยที่มี profound shock
อยู่นาน
สาเหตุตายที่สำคัญ คือผู้ป่วยที่มี pro-
longed shock ผู้ป่วยที่มี internal bleeding
ซึ่งถ้าไม่ได้รับเลือดทดแทนจะมี profound
shock การให้ IV fluid มากเกินไปโดยไม่
ให้เลือดทดแทน ทำให้มี fluid overload
เป็นสาเหตุตายที่สำคัญอีกสาเหตุหนึ่ง ใน
รายที่มีภาวะตับวายให้การรักษาแบบเดียว
กับผู้ป่วยตับวายจากโรคตับอักเสบ ถึงแม้
จะพบภาวะตับวายได้น้อย แต่เมื่อพบจะ
มีอัตราตายสูงมาก
ข้อสังเกต
*ระยะที่มีการรั่วของพลาสมา
ส่วนใหญ่เป็นเวลาประมาณ 24-48 ชั่วโมง
การให้ IV fluid ก่อนที่จะมีการรั่ว (ก่อน
ระดับเกล็ดเลือดลด
≤ 100,000 เซล/
แนวทางการวินิจฉัยและรักษาโรคไข้เลือดออกในระดับโรงพยาบาลชุมชน 49

ลบ.มม. และก่อนที่จะมี Hct เพิ่มขึ้น) ไม่สามารถป้องกันภาวะ
ช็อกได้ การให้สารน้ำเข้าไปเพื่อที่จะชดเชยในช่วงที่มีการรั่ว
ของพลาสมาเท่านั้น ในขณะนี้ยังไม่มียาใดๆ ที่สามารถยับยั้ง
การรั่วของพลาสมาได้
*เนื่องจากพลาสมาที่รั่วออกไป จะอยู่ที่ช่องปอด/ช่องท้อง
(serous space) การให้ชดเชยควรจะให้น้อยที่สุดที่จำเป็นในการ
maintain effective circulatory volume เท่านั้น การให้มากเกิน
จำเป็นจะทำให้มีการรั่วออกไปมากยิ่งขึ้น ทำให้เกิดปัญหา respiratory
distress จาก pleural effusion/ascites ซึ่งอาจจะทำให้มีอันตราย
มากกว่าความรุนแรงของโรคเอง
*เนื่องจากสิ่งที่รั่วออกไปคือพลาสมา และผู้ป่วยที่มีอาการ
รุนแรงมักจะมีระดับโซเดียมต่ำ ดังนั้นชนิดของสารน้ำที่ใช้ในการ
รักษาโรคไข้เลือดออกเดงกีควรจะมีส่วนผสมที่ใกล้เคียงกับพลาสมา
มากที่สุด โดยเฉพาะอย่างยิ่งในรายที่มีอาการช็อก ที่แนะนำให้ใช้ คือ
5% DAR หรือ 5%DLR หรือ 5%D/NSS สำหรับในเด็กเล็กต่ำกว่า
1 ปี ถ้าไม่อยู่ในระยะช็อกแนะนำให้ใช้ 5% D/N/2
*ถึงแม้ผู้ป่วยจะมีภาวะช็อกเนื่องจากการเสียพลาสมา แต่ใน
โรคไข้เลือดออกเดงกีมีการเปลี่ยนแปลงทาง hemostasis ที่สำคัญคือ
มีเกล็ดเลือดต่ำ (
≤ 50,000 เซล/ ลบ.มม. ในรายที่มีช็อก) และเกล็ด
เลือดทำงานผิดปกติ และมีการเปลี่ยนแปลงใน coagulogram โดยมี
PTT และ TT ผิดปกติ และในบางรายอาจมี PT ผิดปกติด้วย (มีตับวาย
ร่วมด้วย) การเปลี่ยนแปลงเหล่านี้เป็นปัจจัยที่จะทำให้ผู้ป่วยมีเลือด
ออกอย่างรุนแรงได้ โดยเฉพาะอย่างยิ่งในรายที่ช็อกอยู่นานจนมี
ภาวะ metabolic acidosis ดังนั้นในรายที่ช็อกอยู่นาน จะต้องนึกถึง
การมีเลือดออกภายใน ซึ่งส่วนใหญ่จะออกในทางเดินอาหาร และ
อาจจะออกในอวัยวะที่สำคัญอื่นๆ เช่น หัวใจและสมอง ในรายที่มี
เลือดออกในสมองจะทำให้มีอาการกระตุกและชักได้
*การเอาใจใส่ดูแลของแพทย์และพยาบาลตลอดระยะวิกฤต
เป็นเรื่องสำคัญมากในการรักษาพยาบาลโรคไข้เลือดออกเดงกี ถ้า
ผู้ป่วยไม่ได้รับการชดเชยพลาสมาที่เสียไป หรือได้รับทดแทน
ช้าไป แม้จะเป็นช่วงระยะสั้นๆ ก็อาจจะมีผลต่อผู้ป่วย ทำให้มี
prolonged shock ได้ ตลอดจนเกิดภาวะ disseminated intravascular
coagulation (DIC) ตามมา ทำให้การพยากรณ์โรคเลวลงได้
แนวทางการวินิจฉัยและรักษาโรคไข้เลือดออกในระดับโรงพยาบาลชุมชน 50

การพยาบาลผู้ป่วยไข้เดงกี /
ไข้เลือดออกเดงกี
เมื่อผู้ป่วยได้รับการวินิจฉัย/สงสัยว่าติดเชื้อไวรัสเดงกีแล้ว
แพทย์จะต้องตรวจติดตามอาการผู้ป่วยไปจนกว่าไข้จะลดลง 24
ชั่วโมงแล้ว จึงจะวินิจฉัยได้ว่าเป็นไข้เดงกีหรือไข้เลือดออกเดงกี
ผู้ป่วยส่วนใหญ่จะมีอาการไม่มาก ไม่จำเป็นต้องรับไว้รักษาใน
โรงพยาบาล แต่เนื่องจากผู้ป่วยที่เป็นไข้เลือดออกเดงกีบางราย
อาจมีอาการรุนแรงจนเกิดภาวะช็อก ซึ่งหากไม่ได้ให้การรักษา
พยาบาลที่ถูกต้องแต่เนิ่นๆ ผู้ป่วยมีโอกาสที่จะเสียชีวิตได้ ดังนั้น
การรับผู้ป่วยไว้ติดตามอาการจนกว่าไข้จะลดลง 24 ชั่วโมง หรือการ
รับผู้ป่วยที่มีอาการบ่งชี้ว่าอาจเปลี่ยนแปลงในทางเลวลง เพื่อให้ได้
รับการรักษาอย่างรวดเร็วในโรงพยาบาล จะช่วยลดความรุนแรงของ
โรคและลดอัตราป่วยตายของโรคไข้เลือดออกเดงกีได้
พยาบาลควรมีบทบาทในการช่วยวินิจฉัยโรคด้วยในเบื้องต้น
การซักประวัติอย่างละเอียดเพื่อหาข้อมูลที่เป็นลักษณะเฉพาะของ
โรคไข้เลือดออก ได้แก่ ไข้สูง ภาวะเลือดออก ตับโต และมีอาการช็อก
เป็นต้น ผู้ป่วยที่รับไว้ในโรงพยาบาลส่วนใหญ่จะอยู่ในระยะ
วิกฤตของโรคคือ ระยะที่มีการรั่วของพลาสมา บางรายอาจมีภาวะช็อก/
ช็อกรุนแรง ส่วนน้อยจะเป็นผู้ป่วยที่อยู่ในระยะไข้สูง ซึ่ง
มักเป็นผู้ป่วยที่มีอาการเบื่ออาหาร/คลื่นไส้/อาเจียนมาก
หลักทั่วไปในการพยาบาลผู้ป่วยไข้เลือดออกเดงกีเมื่อรับไว้
ในโรงพยาบาล
1.จัดให้มีหอผู้ป่วยไข้เลือดออกเดงกีเป็นแบบ Semi-imtensive
care หรือแยกผู้ป่วยไข้เลือดออกเดงกีจากผู้ป่วยโรคอื่น โดยจัดมุม
ผู้ป่วยไข้เลือดออกเดงกีไว้ด้วยกัน เพื่อความสะดวกในการดูแลรักษา
พยาบาล และติดตามอาการอย่างใกล้ชิด หอผู้ป่วยนี้จะต้องมีมุ้งลวด
และเป็นสถานที่ปลอดยุงลาย เพื่อป้องกันการแพร่เชื้อในโรงพยาบาล
2.การบริหารจัดการวัสดุอุปกรณ์ พยาบาลต้องเตรียมความ
พร้อมในการรับผู้ป่วยตลอดเวลา วัสดุอุปกรณ์ที่จำเป็นที่จะต้องใช้
ควรมีให้พร้อม ได้แก่
*cuff สำหรับวัดความดันโลหิตขนาดต่างๆ อย่างน้อย 3 ขนาด
*Set IV. ชนิดหยดเล็กและหยดใหญ่, scalp vein, medicut
*
สารน้ำชนิดต่างๆ เช่น 5% D/NSS, 0.9% NSS, 5% DAR,
5%DLR, 5% D/N/3, 5% D/N/2, Dextran-40 (ควรเป็นชนิดขวดละ
500 มล.)
*อุปกรณ์ในการเจาะเลือด เจาะ Hct
3.ประคับประคองจิตใจของผู้ป่วย และญาต
ิ
ผู้ป่วย จะมีความรู้สึกไม่สบายตัวเนื่องจากไข้สูง ปวดเมื่อยตามตัว
หงุดหงิด กระสับกระส่าย หรือหวาดกลัว
หัตถการต่างๆ เช่น การเจาะเลือด การ
วัดความดันโลหิต เป็นต้น ซึ่งเป็นกิจกรรม
ที่ต้องทำบ่อยๆ ในระหว่างการดูแล
พยาบาลต้องคอยดูแลอย่างใกล้ชิด คอย
ปลอบโยน และให้กำลังใจ ให้การ
พยาบาลด้วยความนิ่มนวล เพื่อให้ผู้ป่วย
คลายความวิตกกังวล รู้สึกเจ็บปวดน้อยลง
ต่อหัตถการต่างๆ และให้ความร่วมมือ
ในการรักษาพยาบาล
ญาติ ได้แก่ บิดา มารดา หรือผู้ปกครอง
จะมีความวิตกกังวลมากเกี่ยวกับความ
เจ็บป่วยของบุตรหลาน เพราะเป็นโรคที่
มีความเสี่ยงที่จะเสียชีวิต อาการเปลี่ยน
แปลงจะสังเกตได้ยาก พยาบาลต้อง
ประสานกับแพทย์ผู้ดูแลในการอธิบาย
ลักษณะการดำเนินโรค และแนวทาง
ในการรักษาให้เข้าใจ ตลอดจนต้อง
รับฟังและแสดงความกระตือรือร้น เมื่อ
ผู้ป่วยหรือญาติมีข้อข้องใจที่ต้องการ
ปรึกษา จะได้คลายความวิตกกังวล
พยาบาลต้องทราบว่า ขณะนั้นผู้ป่วย
อยู่ในระยะใดของการดำเนินของโรค
โดยสังเกตจากอาการทางคลินิกและผล
การตรวจ CBC (ดู WBC, platelet, Hct)
ต้องให้ความสนใจกับทุกปัญหาของ ผู้ป่วย
กรณีที่ผู้ป่วยอยู่ในระยะวิกฤต หรือมี
ความไม่สุขสบายมาก ต้องให้การดูแล
อย่างใกล้ชิด ควรจัดสรรให้ได้อยู่ใกล้ชิด
พยาบาลพอที่จะสามารถเห็นความเปลี่ยน
แปลง เพื่อจะได้ให้ ความช่วยเหลือได้อย่าง
ทันท่วงที เมื่อมีอาการเลวลง นอกจากนี้
พยาบาลควรรับทราบถึงปัญหาในด้าน
อื่นๆ ของผู้ป่วยและญาติ อันอาจมีผล
กระทบต่อความรู้สึกของผู้ป่วยและญาติ
เช่น สิทธิต่างๆ ค่าใช้จ่าย การเรียน
กิจการที่ต้องรับผิดชอบ เป็นต้น
แนวทางการวินิจฉัยและรักษาโรคไข้เลือดออกในระดับโรงพยาบาลชุมชน 51

การให้การพยาบาลตามระยะของโรค
I ระยะไข้
ปัญหา การพยาบาล
1. อุณหภูมิร่างกายเปลี่ยน เป้าหมายของการพยาบาล :
แปลงสูงขึ้นอย่างรวดเร็วและ *เพื่อให้อุณหภูมิร่างกายลดลง
ต่อเนื่อง 2 – 7 วัน ปวดศีรษะ *ป้องกันอาการชักโดยเฉพาะในเด็กเล็กที่มีประวัติเคยชักมาก่อน
ปวดเมื่อยตามตัว และปวด *เพื่อให้ผู้ป่วยรู้สึกสบายขึ้น
กระบอกตา การปฏิบัติการพยาบาล
*เช็ดตัวลดไข้ (Tepid sponge)โดยใช้น้ำธรรมดาหรือน้ำอุ่น
ไม่ควรใช้น้ำเย็นเพราะจะทำให้เส้นเลือดหดตัวทำให้การระบาย
ความร้อนได้ไม่ดีเท่าที่ควร และอาจทำให้ผู้ป่วยมีอาการหนาวสั่น
การเช็ดตัวไม่ควรถูไปมาตลอดเวลาเพราะอาจทำให้ผู้ป่วย
มีจุดเลือดออกใต้ผิวหนังมากขึ้น เนื่องจากผู้ป่วย
จะมีเส้นเลือดเปราะแตกง่าย (capillary fragility) อยู่แล้ว
ควรใช้ผ้าชุบน้ำพอหมาดๆ ลูบเบาๆ ไปในทิศทางเดียวกัน
แล้ววางไว้ที่หน้าผากซอกคอ ซอกรักแร้
แผ่นอกแผ่นหลัง (บริเวณที่มีเส้นเลือดใหญ่ทอดผ่าน)
การเช็ดตัวควรทำเป็นเวลาครั้งละประมาณ 15 นาที
หลังเช็ดตัวไม่ควรใส่เสื้อหรือห่มผ้าหนาๆ ให้ผู้ป่วยเพราะจะทำให้
ผิวหนังระบายความร้อนได้ไม่ดีเท่าที่ควร
*ให้ยา paracetamol ลดไข้ตามแผนการรักษาเป็นครั้งคราว ห่างกัน
อย่างน้อยทุก 4 – 6 ชั่วโมงเมื่อจำเป็นโดยเฉพาะในรายที่มีประวัติ
ชักหรือเช็ดตัวแล้วอุณหภูมิสูงกว่า 39 ํC ปวดศีรษะ
หรือปวดเมื่อยตามตัวมาก
*ประเมินสัญญาณชีพ ได้แก่ อุณหภูมิ ชีพจร หายใจ และ
ความดันโลหิตอย่างน้อยทุก 4 ชั่วโมง
*พยายามกระตุ้นให้ผู้ป่วยดื่มน้ำผสมผงเกลือแร่ หรือน้ำผลไม้บ่อยๆ
*จัดสิ่งแวดล้อมให้เงียบสงบ อากาศถ่ายเทได้สะดวก ให้ได้พักผ่อน
และลดการใช้พลังงาน
เกณฑ์การประเมินผลการพยาบาล
*อุณหภูมิลดลงกว่าเดิม
*ไม่มีอาการชัก
*ผู้ป่วยสบายขึ้น หลับพักผ่อนได้
แนวทางการวินิจฉัยและรักษาโรคไข้เลือดออกในระดับโรงพยาบาลชุมชน 52

2. เบื่ออาหารคลื่นไส้ อาเจียน เป้าหมายของการพยาบาล :
เสี่ยงต่อภาวะขาดอาหาร*เพื่อให้ผู้ป่วยได้รับอาหารและสาร electrolyte อย่างเพียงพอ
และภาวะเสียดุลสาร ก ับความต้องการของร่างกาย
Electrolyte การปฏิบัติการพยาบาล
*ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับอาหารให้ครบทุกหมู่อาหารควรเป็นอาหารอ่อน
ย่อยง่าย รสไม่จัดเพื่อลดการระคายเคืองกระเพาะอาหาร
พยายามจัดหาอาหารที่ผู้ป่วยชอบรับประทาน
*กระตุ้นให้ดื่มนม น้ำผลไม้ หรือน้ำเกลือแร่ ถ้าผู้ป่วยปฏิเสธอาหาร
โดยปริมาณที่ดื่มให้ได้ประมาณ 3-5 มล./กก./ชม.
ไม่ ควรให้ ดื ่ มน้ ำเปล่ าเพราะจะทำให้ ผู ้ ป่ วยอาจมี ภาวะสมดุ ลของ
เกลื อแร่ ในร่ างกายผิ ดปกติ
*เตรียมภาชนะรองรับไว้ให้พร้อมถ้าผู้ป่วยมีอาการคลื่นไส้อาเจียน
ให้ผู้ป่วยบ้วนปากด้วยน้ำอุ่น รายงานแพทย์ถ้าผู้ป่วยมีภาวะขาดน้ำมาก
*อาหารและสารน้ำที่ให้ควรงดที่มีสีแดง ดำหรือน้ำตาล
เพราะอาจทำให้มีปัญหาในการประเมินหากผู้ป่วยอาเจียนเป็นสีดำ
*ให้ยาแก้อาเจียนตามแผนการรักษาของแพทย์
เกณฑ์การประเมินผลการพยาบาล
*ผู้ป่วยไม่มีภาวะขาดน้ำ
*ปริมาณของสารน้ำที่ผู้ป่วยได้รับได้ตามจำนวนตามแผนการรักษา
*ผู้ป่วยรับประทานอาหารได้บ้างถ้าไม่มีอาเจียนมาก
3. ปวดท้อง อาจมีสาเหตุ เป้าหมายของการพยาบาล :
เนื่องจากมีการระคายเคืองใน *เพื่อลดอาการปวดท้อง
ระบบทางเดินอาหารโดยเฉพาะ*เพื่อวินิจฉัยภาวะวิกฤติได้ในระยะเริ่มต้น
ในรายที่รับประทานอาหารการปฏิบัติการพยาบาล
ได้น้อย หรือมีประวัติเคยเป็น *จัดให้ผู้ป่วยนอนศีรษะสูงเล็กน้อยหรือนอนในท่าที่สบายที่สุด
โรคกระเพาะมาก่อน มีประวัติ*ระวังไม่ให้ผู้ป่วยได้รับความกระทบกระเทือน โดยเฉพาะบริเวณ
เคยได้รับยา aspirin, ibuprofenหน้าท้อง การเช็ดตัวลดไข้ต้องกระทำด้วยความนุ่มนวลและเบามือ
และ/หรือ จากการที่มีตับโต หรือการส่งผู้ป่วยเพื่อตรวจต่าง ๆ เช่น X-ray ควรเคลื่อนย้ายผู้ป่วยด้วย
ขึ้นทำให้ผู้ป่วยรู้สึกเจ็บชายโครง ความระมัดระวัง ให้ผู้ป่วยกระทบกระเทือนน้อยที่สุด
ขวาบริเวณตำแหน่งของตับ *เสื้อผ้าที่ผู้ป่วยสวมใส่ควรเป็นผ้าเนื้อนุ่ม หลวมสบาย สะอาด
โดยเฉพาะเมื่อใกล้จะเข้าสู่ และแห้ งอยู ่ เสมอ
ระยะวิกฤตของโรค *รายงานแพทย์ถ้าผู้ป่วยมีอาการเจ็บ/ เจ็บมากที่บริเวณใต้
ชายโครงด้านขวาเพราะอาจเป็นอาการนำของภาวะช็อก
*จัดยาให้เพื่อช่วยบรรเทาอาการปวดท้อง ตามแผนการรักษา
ปัญหา การพยาบาล
แนวทางการวินิจฉัยและรักษาโรคไข้เลือดออกในระดับโรงพยาบาลชุมชน 53

ปัญหา การพยาบาล
เกณฑ์การประเมินผลการพยาบาล
*อาการปวดท้องลดลง ผู้ป่วยพักผ่อนได้
4. ภาวะเลือดออก ในระยะนี้ เป้าหมายของการพยาบาล :
ส่วนใหญ่แล้วจะไม่รุนแรง *เพื่อให้เลือดหยุดหรือออกน้อยลง
แต่มักพบได้เสมอเช่นจุด *เพื่อลดปัจจัยส่งเสริมให้มีภาวะเลือดออก
เลือดออกใต้ผิวหนัง *เพื่อป้องกันภาวะแทรกซ้อนจากเลือดออก
เลือดกำเดาไหล เลือดออก การปฏิบัติการพยาบาล
ตามไรฟัน อาเจียน/ *ประเมินปริมาณเลือดที่ออกอย่างละเอียดทุกครั้ง ถ้ามากต้องรีบ
ถ่ายเป็นเลือด หรือมี รายงานแพทย์เพื่อการจองเลือดและให้เลือดทดแทนอย่างเร่งด่วน
ประจำเดือนออกมากผิดปกติ และให้การพยาบาลเบื้องต้นดังต่อไปนี้
{จุดเลือดออกใต้ผิวหนัง - คอยดูแลผิวหนังให้สะอาด
และแห้งอยู่เสมอ อย่าให้เกา ตัดเล็บผู้ป่วยให้สั้น
และรักษาให้สะอาดเสมอ
{เลือดกำเดาไหล - ให้ผู้ป่วยนอนราบใช้กระเป๋าน้ำแข็ง
หรือผ้าเย็นวางบริเวณหน้าผาก และบีบดั้งจมูกเพื่อให้เส้นเลือด
หดรัดตัว อาการเลือดออกจะน้อยลงหรือหยุดได้ ถ้ายังไม่น้อยลง
ควรต้องเตรียมอุปกรณ์สำหรับทำ anterior nasal packing
{เลือดออกตามไรฟัน - ในรายที่ฟันผุ มีหินปูน หรือเหงือกอักเสบ
ต้องรักษาความสะอาดในช่องปากอยู่เสมอ ควรงดแปรงฟัน
ด้วยแปรงสีฟันที่มีขนแปรงแข็ง ให้บ้วนปากด้วยน้ำยาแล้ว
ใช้ไม้พันสำลีเช็ดถูบริเวณซอกฟันและโคนลิ้น
{อาเจียน/ ถ่ายเป็นเลือด – เตรียมภาชนะรองรับ
เช็ดหรือล้างทำความสะอาด เปลี่ยนเสื้อผ้า รวมถึงผ้าปูที่นอน
หมอนใหม่ที่แห้งและสะอาด ให้บ้วนปากด้วยน้ำอุ่นหลังอาเจียน
*ระวังไม่ให้เกิดอุบัติเหตุ หรือมีเหตุกระทบกระแทกต่อผู้ป่วย
*ห้ามฉีดยาเข้ากล้าม หรือทำหัตถการที่รุนแรงในผู้ป่วย
เนื่องจากผู้ป่วยมีภาวะเลือดออกง่าย
*หลังการเจาะเลือดทุกครั้ง ต้องกดด้วยก๊อสหรือสำลีที่แห้งและ
ปลอดเชื้อให้นานพอจนแน่ใจว่าเลือดหยุด
เกณฑ์การประเมินผลการพยาบาล :
*ภาวะเลือดออกน้อยลง หมดไป หรือไม่เกิดขึ้นใหม่
*ผู้ป่วยได้รับเลือดทดแทนในปริมาณที่เหมาะสมและรวดเร็ว
*บริเวณผิวหนัง ช่องปาก และบริเวณที่เลือดออกไม่พบการอักเสบ
หรือภาวะติดเชื้อซ้ำซ้อน
แนวทางการวินิจฉัยและรักษาโรคไข้เลือดออกในระดับโรงพยาบาลชุมชน 54

5. มีความเปลี่ยนแปลงของเป้าหมายของการพยาบาล
ระดับ platelet และ Hct *เพื่อเฝ้าระวังความเปลี่ยนแปลงของระดับ Platelet และHct.
*เพื่อให้บริเวณที่ถูกเจาะเลือดไม่มีภาวะเลือดออกมากขึ้นและ
ป้องกันการติดเชื้อบริเวณที่ถูกเจาะเลือด
การปฏิบัติการพยาบาล :
*ช่วยเหลือแพทย์ในการเจาะเลือดตรวจ
*การเจาะ Hct ควรเจาะด้วย Lancet เลือกเจาะบริเวณปลายนิ้วกลาง
หรือนิ้วนาง ก่อนเจาะเช็ดทำความสะอาดปลายนิ้วด้วย
สำลีชุบ alcohol 70% ทิ้งไว้ให้แห้งประมาณ 30 วินาที
หลังจากได้เลือดแล้ว บริเวณที่เจาะต้องใช้ลำลีแห้งกดให้เลือดหยุด
รักษาให้สะอาดและแห้งอยู่เสมอ ถ้าพบว่ายังไม่แห้งสนิทให้ใช้
สำลีแห้งและพลาสเตอร์ปิดไว้ กรณีที่เจาะเลือดตรวจ CBC
ต้องติดตามผลการตรวจเพื่อรายงานแพทย์
เกณฑ์การประเมินผลการพยาบาล :
*ได้ทราบการดำเนินโรคอย่างต่อเนื่อง เช่น ถ้า WBC < 5000
เซล/ลบ.ซม., มี lymphocyte และ atyptical lymphocyte
เพิ่มขึ้นเป็นข้อบ่งชี้ว่าผู้ป่วยกำลังจะเข้าสู่ระยะวิกฤตใน 24 ชั่วโมง
ข้างหน้าต้องเฝ้าติดตามอาการอย่างใกล้ชิด ถ้า platelet
≤ 100,000
เซล/ลบ.ซม. และมี Hct สูงขึ้น 10-20 % แสดงว่าผู้ป่วยกำลังเข้าสู่
ระยะวิกฤตของโรค เป็นต้น
*บริเวณที่ถูกเจาะเลือดไม่มีการติดเชื้อและไม่มี hematoma
สรุป ในระยะไข้ต้องติดตามดูแลประเด็นต่อไปนี้อย่างใกล้ชิด
1. ความสูงของไข้โดยเฉพาะในผู้ป่วยที่มีประวัติเคยชักมาก่อน
2.ผู้ป่วยที่มีอาการคลื่นไส้อาเจียนมาก รับประทานอาหารหรือ ดื่มน้ำไม่ได้เลย โดยเฉพาะในผู้ป่วยที่อ้วนๆ
เพื่อประเมินภาวะขาดน้ำ และความจำเป็นในการให้ IV fluid ทดแทน
3.อาการเลือดออก เช่น เลือดกำเดาไหล อาเจียนเป็นเลือดหรือเป็นสีดำ เป็นต้น
4.อาการแสดงที่บ่งบอกถึงความไม่สุขสบาย เช่นปวดท้อง อาเจียนมาก กระสับกระส่าย หรือญาติมีความ
วิตกกังวลมาก
5.ติดตามผล CBC ดูค่า WBC, Platelet และ Hct
ปัญหา การพยาบาล
แนวทางการวินิจฉัยและรักษาโรคไข้เลือดออกในระดับโรงพยาบาลชุมชน 55

II ระยะวิกฤต/ช็อก
ผู้ป่วยที่มีอาการช็อกเร็วที่สุด คือวันที่ 3 ของ อาการไข้
ในระยะวิกฤต โดยทั่วไปจะต้องติดตามตัวชี้วัดดังต่อไปนี้ ตลอด
24-48 ชั่วโมง
1. อาการทางคลินิก
2. สัญญาณชีพ ได้แก่ อุณหภูมิ ชีพจร หายใจและความดันโลหิต
3. Hematocrit
4. Urine out put
ผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูง ต้องให้การดูแลเอาใจใส่เป็นพิเศษ และ
ต้องรายงานแพทย์ทันทีที่รับไว้ในโรงพยาบาล ได้แก่
{ผู้ป่วยที่มีภาวะช็อกนาน (วัดความดัน และ / หรือจับชีพจร
ไม่ได้)
{ผู้ป่วยเด็กอายุน้อยกว่า 1 ปี
{ผู้ป่วยอ้วน
{ผู้ป่วยที่มีอาการทางสมอง
{ผู้ป่วยที่มีโรคประจำตัวมาก่อน เช่น ธาลัสซีเมีย โรคหัวใจ
โรคไต ฯลฯ
แนวทางการวินิจฉัยและรักษาโรคไข้เลือดออกในระดับโรงพยาบาลชุมชน 56

ปัญหา พยาบาล
1. ระดับความเข้มข้นของ เป้าหมายของการพยาบาล :
เลือด (Hct) สูงขึ้นจากการรั่วเพ ื่อรักษาระดับความเข้มข้นของเลือดให้อยู่ในเกณฑ์ปกติ
ของพลาสมาออกนอกเส้นซ ึ่งจะทำให้ระบบไหลเวียนเลือดเป็นไปอย่างมีประสิทธิภาพ
เลือดเข้าไปในช่องปอด การปฏิบัติการพยาบาล :
ช่องท้อง ภาวะนี้มีช่วงระยะ*กระตุ้นให้ผู้ป่วยดื่มน้ำผสมผงเกลือแร่ หรือน้ำผลไม้ให้มาก
ประมาณ 24-48 ชม. พอที่จะชดเชยปริมาณของพลาสมาที่รั่วออกไป หากผู้ป่วยไม่มี
อาการคลื่นไส้อาเจียนมาก
*ในรายที่จำเป็นต้องได้รับสารน้ำทางหลอดเลือดดำ ต้องคอยดูแล
อัตราการไหลของสารน้ำให้เป็นไปตามแผนการรักษาโดยเคร่งครัด
ซึ่งการให้สารน้ำจะมีการปรับเปลี่ยนอัตราการไหลอยู่บ่อย ๆ
ตามการตอบสนองของผู้ป่วย โดยดูจากอาการทางคลินิก
สัญญาณชีพ Hct. และปริมาณปัสสาวะ
การพยาบาลในการให้สารน้ำ
*การเตรียมสารน้ำและอุปกรณ์
{ตรวจสารน้ำและขวดหรือถุงบรรจุก่อนให้ทุกครั้ง
สารน้ำต้องไม่ขุ่น ถุงหรือขวดต้องไม่รั่ว
{ตรวจชุดให้สารน้ำให้เหมาะสมกับผู้ป่วย เด็กอายุเกิน 2 ปี
ควรใช้ set macro drip ( 15 drop/ml)
{เข็มที่ใช้ควรใช้ Medicut ในขนาดที่เหมาะกับผู้ป่วย
{เคร่งครัดต่อกรรมวิธีปลอดเชื้อในการต่อชุดให้สารน้ำทุกครั้ง
{ก่อนแทงเส้น ล้างมืออย่างถูกวิธี และเช็ดมือให้แห้งก่อน
ใส่ถุงมือสะอาด
{เลือกหลอดเลือดที่เห็นได้ชัดเจนและหลอดเลือดตรง เช่น
บริเวณหลังมือ ควรหลีกเลี่ยงบริเวณขา ขาหนีบ ข้อพับต่าง ๆ
หลอดเลือดที่เคยได้รับสารน้ำมาก่อน หลอดเลือดที่ถูกทำลายจาก
การบาดเจ็บหลอดเลือดที่แข็งฯลฯ เพื่อให้สารน้ำไหลได้สะดวก
และผู้ป่วยสามารถเคลื่อนไหวได้สะดวกพอสมควร
*ใช้สายยางรัดเพื่อให้หลอดเลือดโป่งเหนือบริเวณที่จะ
แทงเข็ม 4 – 6 นิ้ว
*ทำความสะอาดผิวหนังด้วย 70% Alcohol หรือ 1– 2.5% Iodine
ทิ้งไว้อย่างน้อย 30 วินาทีหรือจนแห้ง
*เมื่อแทงเข็มเข้าสู่หลอดเลือดแล้ว ทดลองปล่อยสารน้ำเข้าสู่
หลอดเลือด ถ้าสารน้ำไหลเข้าสะดวก ให้ใช้ผ้าก็อซปราศจากเชื้อ
ปิดทับบริเวณที่แทง ปิดพลาสเตอร์ทับ ปรับอัตราการไหล
ของสารน้ำตามแผนการรักษา
แนวทางการวินิจฉัยและรักษาโรคไข้เลือดออกในระดับโรงพยาบาลชุมชน 57

ปัญหา พยาบาล
*ตรวจเยี่ยมผู้ป่วยบ่อยๆ เพื่อดูอาการเปลี่ยนแปลง สังเกตบริเวณ
ที่แทงเข็มอย่างน้อยทุก 4 ชั่วโมง
*ส่ง CBC ตรวจตามแผนการรักษา และติดตามผลเพื่อ
รายงานแพทย์
*ช่วยแพทย์เจาะ Hct ตามแผนการรักษาทุก 4-6 ชั่วโมง และรายงาน
ถ้า Hct เพิ่มขึ้นหรือลดลงกว่าเดิมมาก
เกณฑ์การประเมินผลการพยาบาล :
*ผู้ป่วยไม่มีภาวะช็อก หรือสามารถวินิจฉัยภาวะช็อก
ได้ อย่ างรวดเร็ วเพื ่ อการรั กษาที ่ ถู กต้ องและทั นที
*ผู้ป่วยมีระดับ Hct. ลดลงจนอยู่ในเกณฑ์ปกติ
*ผู้ป่วยได้รับสารน้ำอย่างพอเพียงและเหมาะสมตามแผนการรักษา
*สัญญาณชีพอยู่ในเกณฑ์ปกติ
*Capillary refill ปกติ < 2 วินาที
*ปัสสาวะออกไม่น้อยกว่า 0.5 มล./กก./ชม.
2. มีการเปลี่ยนแปลงของ เป้าหมายของการพยาบาล :
สัญญาณชีพ หากผู้ป่วยเข้าสู่
{เพื่อเฝ้าระวังการเปลี่ยนแปลงของสัญญาณชีพอย่างใกล้ชิด
ภาวะช็อก การปฏิบัติการพยาบาล :
* สังเกตอาการเปลี่ยนแปลงของผู้ป่วยอย่างใกล้ชิด โดยเฉพาะอาการนำ
ของช็อก เช่นอาการกระสับกระส่าย ปวดท้อง อาเจียน ปลายมือ
ปลายเท้าเขียว capillary refill > 3 วินาที ถ้ามีต้องรีบรายงานแพทย์
*วัดความดันโลหิต (ไม่ควรวัดความดันโลหิตบริเวณเหนือแขนข้างที่
ให้สารน้ำ) ชีพจร หายใจ ในรายที่เข้าสู่ภาวะช็อก
ควรวัดอย่างน้อยทุกครึ่งถึงหนึ่งชั่วโมง ส่วนในรายที่มีอาการรุนแรง
ต้องวัดทุก 10–15 นาทีจนกว่าจะ stable จึงวัดทุก 1 ชั่วโมง หากพบ pulse
pressure แคบ
≤ 20 มม.ปรอท ชีพจรเบาฟังได้ไม่ชัดเจน
หรือชีพจรเร็วผิดปกติ ต้องรีบรายงานแพทย์
อัตราชีพจรปกติ : ทารกแรกเกิด ประมาณ 120 ครั้ง / นาที
อายุ 1 ปี ประมาณ 110 ครั้ง / นาที
อายุ 5 ปี ประมาณ 95 ครั้ง / นาที
วัยรุ่น ประมาณ 85 ครั้ง / นาที
ผู้ใหญ่ ประมาณ 75 ครั้ง / นาที
เกณฑ์การประเมินผลการพยาบาล
*การเปลี่ยนแปลงของสัญญาณชีพ ได้รับการเฝ้าระวังอย่างต่อเนื่อง
*มีการบันทึก และรายงานผลได้อย่างถูกต้องและรวดเร็ว
แนวทางการวินิจฉัยและรักษาโรคไข้เลือดออกในระดับโรงพยาบาลชุมชน 58

ปัญหา พยาบาล
*ผู้ป่วยที่มีภาวะช็อกได้รับการแก้ไขอย่างรวดเร็ว ในกรณีที่ตามแพทย์
ไม่ได้ ให้ IV fluid rate 10 มล./กก./ชม. แล้วพยายามตามแพทย์โดยด่วน
3. ภาวะแน่นท้อง อึดอัด เป้าหมายการพยาบาล
เนื่องจากมีพลาสมาอยู่ใน
{ลดภาวะไม่สุขสบาย เนื่องจากอาการแน่น อึดอัดท้อง
ช่องปอด ช่องท้องมาก การปฏิบัติการพยาบาล :
{สังเกตอาการเริ่มต้นของภาวะน้ำเกิน ได้แก่ อาการหอบ ตาบวม
ท้องอืด แขน ขาบวม
{บันทึกปริมาณสารน้ำที่ผู้ป่วยได้รับทั้งหมด และรายงานแพทย์
หากผู้ป่วยเริ่มมีอาการบวม เพื่อการพิจารณาลด rate หรือ เปลี่ยน
ชนิดเป็น colloidal solution (การรายงานจะต้องบอกอาการทางคลินิก
Hct และปริมาณปัสสาวะในช่วงเวลา 2-4 ชั่วโมงที่ผ่านมาด้วย)
{จัดท่าให้ผู้ป่วยได้นอนสบายๆ โดยทั่วไปการให้ผู้ป่วยนอนยกหัวสูง
ประมาณ 45 องศา หรือนอนตะแคงเอาด้านขวาลง จะช่วยให้ผู้ป่วย
รู้สึกสบาย คลายอาการแน่น อึดอัดไปบ้าง
{อธิบายให้ผู้ป่วย/ ญาติ เข้าใจถึงสาเหตุของการแน่นอึดอัด
{รายงานแพทย์ถ้าผู้ป่วยมีอาการหอบ หรือกระสับกระส่ายมาก
{ในผู้ป่วยบางรายที่จำเป็นต้องได้ยาขับปัสสาวะทาง IV ต้องมีการ
ตรวจวัด vital signs ทุก 15 นาที เป็นจำนวน 4 ครั้ง เนื่องจากผู้ป่วย
อาจมีภาวะช็อกได้หลังการให้ยาขับปัสสาวะ ถ้าผู้ป่วยมีภาวะช็อก
ต้องรายงานแพทย์ทันที ควรเตรียมสาร colloidal solution (Dextran-40)
ไว้ให้พร้อม เพื่อให้ผู้ป่วยได้ทันทีที่แพทย์มีคำสั่ง พิจารณาใส่สาย
สวนปัสสาวะเพื่อบันทึกปริมาณปัสสาวะที่ออกมา หลังการให้ยา
ขับปัสสาวะ
เกณฑ์การประเมินผลการพยาบาล :
{ผู้ป่วยไม่มีอาการของน้ำเกิน เช่น หอบ บวม แน่นท้อง อึดอัด
หรือคลายจากอาการแน่น อึดอัดลงได้
4. ภาวะเลือดออกเนื่องจาก เป้าหมายของการพยาบาล
ความผิดปกติของการแข็งตัว *ลดปัจจัยที่ส่งเสริมให้มีเลือดออกเพิ่มมากขึ้น
ของเลือด การที่ผู้ป่วยมีภาวะช็อก*เพื่อทราบปริมาณการสูญเสียเลือด และการได้รับเลือดทดแทน
นาน การที่ผู้ป่วยมีโรคกระเพาะ อย่างทันท่วงที
หรือรับประทานยาแก้ไข้ที่กัด การปฏิบัติการพยาบาล
กระเพาะมาก่อน ทำให้มีเลือด *สังเกตอาการเลือดออกในผู้ป่วยอย่างใกล้ชิด เช่น การอาเจียน
ออกมากโดยเฉพาะในระบบทาง หรืออุจจาระว่ามีสีดำหรือแดง หรือไม่ ถ้ามีให้ประมาณปริมาณเลือด
เดินอาหาร อาจมีอาเจียนหรือท ี่ออกมา และรายงานแพทย์ทันที
ถ่ายอุจจาระเป็นเลือดหรือสีดำ *วัดสัญญาณชีพ ถ้าความดันโลหิตต่ำ pulse pressure แคบ
แนวทางการวินิจฉัยและรักษาโรคไข้เลือดออกในระดับโรงพยาบาลชุมชน 59

ปัญหา พยาบาล
ชีพจรเบาและเร็วผิดปกติ เช่นในเด็กโต/ ผู้ใหญ่ > 130 ครั้ง/นาที
หรือในเด็กทารก > 140 ครั้ง/ นาที มีอาการปวดท้อง กระสับกระส่าย
แม้ไม่มีเลือดออกมาให้เห็น อาจมีภาวะเลือดออกภายใน
การเจาะ Hct ถ้าได้ค่าลดลงกว่าเดิมโดยเฉพาะในรายที่ได้
สารน้ำปริมาณมากแล้ว ทำให้คิดถึงภาวะเลือดออกภายในมากขึ้น
ต้องรีบรายงานแพทย์โดยด่วน
*ดูแลผู้ป่วยให้ได้รับเลือด และส่วนประกอบของเลือดตาม
แผนการรักษา
*ดูแลความปลอดภัยจากอุบัติเหตุ เช่น การตกเตียง
*ไม่ทำหัตถการที่รุนแรง เช่นห้ามใส่ NG tube และห้ามฉีดยาเข้ากล้าม
ข้อปฏิบัติในการให้เลือด
*เมื่อรับเลือดมาจากธนาคารเลือด ต้องตรวจชนิดของเลือด
หมู่เลือด จำนวนที่ได้มา ให้ตรงตามแผนการรักษา
*Set สำหรับให้เลือดและส่วนประกอบของเลือดจะต้องมีที่กรอง
เส้นโลหิตที่จะให้เลือดควรโตพอประมาณ เพื่อเลือดจะได้ไหล
โดยสะดวก
*เลือดที่รับมาจากธนาคารเลือด ปกติแล้วไม่จำเป็นต้องอุ่น หากเย็นจัด
ให้แช่ในน้ำธรรมดาที่อุณหภูมิห้องนานประมาณ 15 นาที
เมื่อรับเลือดมาแล้วควรใช้ภายใน 30 นาที
*ก่อนให้เลือดต้องเจาะ Hct. ถ้าสูงกว่า 45% ต้องรายงานแพทย์
ให้ทราบก่อน และวัดสัญญาณชีพไว้เป็นพื้นฐานก่อนเพราะ
หลังให้เลือดผู้ป่วยอาจมีอาการผิดปกติได้ ขณะให้เลือด
ควรวัดสัญญาณชีพทุก 1 ชั่วโมง
*อัตราการไหลของเลือด 50 มล. แรก ควรปรับให้ช้า (ถ้าไม่ใช่กรณี
ฉุกเฉิน) เพื่อดูอาการที่เปลี่ยนแปลงต่อไป จึงให้ตามแผนการรักษา
*เลือดแต่ละถุง/ขวด ไม่ควรให้นานเกิน 4 ชั่วโมง
*Plasma แต่ละถุง ไม่ควรให้นานเกิน 2 ชั่วโมง
*PIatelet Concentrate 1 unit (50 – 60 มล.) ไม่ควรให้นานเกิน
10 นาที
*สังเกตอาการผิดปกติที่อาจพบ เช่น มีไข้ หนาวสั่น แน่นหน้าอก
หายใจไม่ออก มีผื่นขึ้น ถ้าพบต้องหยุดให้เลือดแล้ว
รายงานแพทย์โดยด่วน
*บันทึกเวลาเริ่มให้ เวลาเลือดหมด ชนิดของเลือด จำนวน
และอาการระหว่าง / หลังให้เลือด
เจาะ Hct ทันที หรือภายในเวลา 15-30 นาทีหลังเลือดหมด
แนวทางการวินิจฉัยและรักษาโรคไข้เลือดออกในระดับโรงพยาบาลชุมชน 60

เกณฑ์การประเมินผลการพยาบาล :
*สามารถประเมินภาวะการเสียเลือด และการได้รับทดแทน
อย่างถูกต้องและรวดเร็ว
*ประเมินค่า Hct หลังให้เลือดควรสูงกว่าก่อนให้ประมาณ 5%
(ถ้าให้ FWB 10 มล./กก./ครั้ง หรือ PRC 5 มล./กก./ครั้ง)
ถ้า Hct เพิ่มขึ้นมากกว่าหรือต่ำกว่านี้ ต้องรายงานแพทย์ทราบโดยด่วน
*ผู้ป่วยปลอดภัยจากอุบัติเหตุ หรือไม่มีการกระทบกระเทือน เช่น
จากการตกเตียง
5. สมองอาจได้รับออกซิเจน เป้าหมายของการพยาบาล
ไม่เพียงพอ เนื่องจากผู้ป่วย *เพื่อให้อวัยวะต่างๆ โดยเฉพาะสมองได้รับออกซิเจนอย่างเพียงพอ
การปฏิบัติการพยาบาล
*สังเกตอาการของสมองขาดอ็อกซิเจน เช่น หน้า/ เปลือกตาซีด
สับสน เอะอะโวยวาย เขียว หอบ Oxygen saturation < 95% ถ้ามี
ต้องรีบรายงานแพทย์
*ควรให้ออกซิเจนทาง mask ในอัตรา 5–8 ลิตร/นาที
โดยเลือกขนาดของ mask ให้พอดีกับใบหน้าผู้ป่วย ไม่ใหญ่หรือเล็ก
เกินไป ถ้าใช้ชนิด nasal canula หรือ nasal catheter
ต้องระวังอาจมีการระคายเคืองและมี trauma ต่อรูจมูก
การดูแลผู้ป่วยที่ได้รับการให้ออกซิเจน
*น้ำในขวดทำความชื้นใช้น้ำกลั่นที่ปราศจากเชื้อ มีปริมาณน้ำ
อยู่พอเหมาะ
*ไม่มีออกซิเจนรั่วออกจากขวดทำความชื้น
*ถ้าใช้ออกซิเจนจากถัง หากปริมาณลดลงเหลือ 1/3 ของถัง
ต้องเตรียมถังใหม่สำหรับเปลี่ยนใช้ได้ทันที
*ถ้ามีน้ำขังตามสายให้ออกซิเจน หรือหยดน้ำเกาะ ให้เทน้ำออก
และสลัดให้แห้ง
*ระวังไม่ให้ออกซิเจนรั่วโดยเฉพาะเข้าตา ทำให้ระคายเคือง
*mask และอุปกรณ์ทำความชื้น ควรเปลี่ยนใหม่ทุกวัน
*ติดตามผลการตรวจวิเคราะห์ blood gas (ถ้ามี) เพื่อรายงานแพทย์
*ในกรณีที่ผู้ป่วยหายใจเองได้ไม่เพียงพอ แพทย์อาจพิจารณาให้ใส่
endotracheal tube เพื่อช่วยในการหายใจ
เกณฑ์การประเมินผลการพยาบาล :
*ผู้ป่วยไม่มีภาวะขาดออกซิเจน สีผิวแดงดี ไม่เขียว Oxygen sat >95%
*ผู้ป่วยหายใจไม่หอบ หรือมีอาการหอบน้อยลง
ปัญหา พยาบาล
อยู่ในภาวะช็อก
แนวทางการวินิจฉัยและรักษาโรคไข้เลือดออกในระดับโรงพยาบาลชุมชน 61

6. ความผิดปกติของ อิเล็ก เป้าหมายของการพยาบาล
โทรลัยต์ เมตาบอริสซึม *เพื่อเฝ้าระวังภาวะสมดุลของสารอิเล็กโทรลัยท์
หรือภาวะสมดุลกรด-ด่าง และภาวะเลือดเป็นกรด
ส่วนมากพบในผู้ป่วยที่มี การปฏิบัติการพยาบาล
ภาวะช็อกที่รุนแรง *สังเกตอาการเปลี่ยนแปลงทางคลินิกดังต่อไปนี้
หรือมีภาวะแทรกซ้อน ถ ้ามีต้องรายงานแพทย์ เช่น
{ซึม อาจมีสาเหตุจากสารโซเดียมต่ำ หรือภาวะน้ำตาลต่ำ
{อ่อนเพลีย ท้องอืด ปัสสาวะออกมาก
อาจมีสาเหตุจากสารโปตัสเซียมต่ำ
{ชัก ตาค้าง มือจีบ อาจมีสาเหตุจากสารโซเดียม/แคลเซี่ยม
หรือน้ำตาลในเลือดต่ำ
{อาการหอบลึก สาเหตุจากภาวะเลือดเป็นกรด (metabolic acidosis)
{เขียว หายใจช้า หรือหอบตื้นๆ อาจมีสาเหตุจากระบบหายใจ
ทำงานไม่พอ มีภาวะเลือดเป็นกรด (respiratory acidosis)
*ติดตามผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ: electrolyte, blood gas
และรายงานแพทย์ทันที ความผิดปกติที่พบได้บ่อยคือ
{ภาวะโซเดียมในเลือดต่ำ (hyponatremia) หมายถึงภาวะที่มีโซเดียม
ในพลาสมาต่ำกว่า 130 mmol/L อาจพบได้ในผู้ป่วยที่ได้รับสารน้ำชนิด
hypotonic salt solution หรือในผู้ป่วยที่มีอาการอาเจียนมานาน
หรือไม่ได้รับประทานอาหารมานาน
{การแก้ไขโดยการเปลี่ยน IV fluid เป็น NSS ถ้าผู้ป่วยมีอาการซึมมาก
หรือชัก แพทย์จะพิจารณาให้ 3% NaCl IV push
{ภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ blood sugar < 60 มก%
การแก้ไขให้ 20% หรือ 50% glucose IV push 1-2 มล./กก./ครั้ง
{ภาวะแคลเซียมในเลือดต่ำ (hypocalcemia) Ca < 8.5 หรือ < 2.2
มิลลิโมล/ลิตร พบได้บ่อยในผู้ป่วยที่มีภาวะช็อกที่รุนแรง
ผู้ป่วยเด็กเล็กอายุต่ำกว่า 1 ขวบ ผู้ป่วยที่มีน้ำเกิน
ผู้ป่วยที่มีอาการทางสมองและมีตับวาย
การแก้ไข แพทย์จะพิจารณาให้ 10%Calcium gluconate
โดยปกติจะให้ครั้งละ 1 มล./กก./ครั้ง ขนาดสูงสุดไม่เกินครั้งละ 10 มล.
โดยให้ 10% Calcium gluconate จะต้อง dilute
ด้วยน้ำกลั่นปราศจากเชื้อเท่าตัว
การ push ให้ทางหลอดเลือดดำช้าๆ ประมาณ 10-15 นาที
ระหว่างการให้ต้องฟังการเต้นของหัวใจตลอดเวลา การให้เร็วอาจ
ทำให้หัวใจหยุดเต้นได้ บางรายอาจพบมีอาการคลื่นไส้อาเจียนได้
ปัญหา พยาบาล
แนวทางการวินิจฉัยและรักษาโรคไข้เลือดออกในระดับโรงพยาบาลชุมชน 62

{โปตัสเซียมต่ำ K < 3.5 mmol/L
การแก้ไข ให้ผู้ป่วยดื่มน้ำส้ม หรือรับประทานผลไม้เช่น ส้ม กล้วย
ถ้าผู้ป่วยไม่ยอมรับประทาน แพทย์จะพิจารณาให้ KCl solution
ทางปาก
{Metabolic acidosis ค่าCO 2 < 15 mmHg หรือ blood gas มี pH < 7.35,
HCO
3 < 15 mmol/L, BE < -4 mmol/L, pCO2 < 40 mmHg
การแก้ไข ให้ NaHCO
3 IV push
{Respiratory acidosis ค่า blood gas มีความผิดปกติดังนี้คือ pH < 7.35,
pCO
2 > 40, HCO3 > 22 mmol/L
การแก้ไข โดยบีบ Ambu bag หรือพิจารณาใส่เครื่องช่วยหายใจ
เกณฑ์การประเมินผลการพยาบาล
*อาการทางคลินิกและสัญญาณชีพได้รับการเฝ้าระวังอย่างต่อเนื่อง
*ผู้ป่วยไม่มีอาการชัก
*ภาวะเมตาบอริสซึมและสมดุลของสารอิเล็กโทรลัยท์และกรด-ด่าง
ของร่างกายได้รับการประเมินและแก้ไขอย่างทันที
7. การทำงานของไตอาจไม่มี เป้าหมายของการพยาบาล :
ประสิทธิภาพเนื่องจากอยู่ใน *เพื่อติดตามการทำงานของไต
ภาวะช็อกและมีเลือด *เพื่อช่วยในการประเมินผู้ป่วยในการพิจารณาปรับ rate ของ IV fluid
ไปเลี้ยงไตไม่เพียงพอ การปฏิบัติการพยาบาล
*บันทึกปริมาณสารน้ำที่ผู้ป่วยได้รับและปัสสาวะที่ออกมา
(Record intake-output) อย่างน้อยทุก 8 ชั่วโมง ในรายที่มีอาการรุนแรง
อาจจำเป็นต้องใส่สายสวนปัสสาวะ ถ้าไม่มีปัสสาวะออกเพิ่มในเวลา
1 ชั่วโมง ต้องบันทึกและรายงานให้แพทย์ทราบโดยด่วน การใส่
สายสวนปัสสาวะต้องทำด้วยความนุ่มนวล
*ถ้าผู้ป่วยอยู่ในภาวะอยู่ในภาวะไตวาย และต้องจำกัดปริมาณน้ำ
และเกลือ ต้องเฝ้าระวังให้ผู้ป่วยได้สารน้ำตามแผนการรักษา
อย่างเคร่งครัด (ทั้งทางปากและทาง IV)
การดูแลผู้ป่วยสวนคาสายปัสสาวะ
{ดูแลให้สายสวนปัสสาวะอยู่ในตำแหน่งที่มีโอกาสจะเกิด
การระคายเคืองและกระทบกระแทกน้อยที่สุด และระวังอย่าให้ผู้ป่วย
ดึงสายสวนปัสสาวะออก อันจะเป็นสาเหตุให้มีเลือดออกมาก
*ตรวจดูให้ปัสสาวะไหลลงถุงรองรับปัสสาวะได้สะดวก
สายต่อไม่พับงอหรืออุดตัน
*ถุงรองรับปัสสาวะต้องอยู่ในระดับต่ำกว่ากระเพาะปัสสาวะ
และในแนวทิศทางตั้งกับพื้น
ปัญหา พยาบาล
แนวทางการวินิจฉัยและรักษาโรคไข้เลือดออกในระดับโรงพยาบาลชุมชน 63

ปัญหา พยาบาล
*เทปัสสาวะเมื่อเกือบเต็มถุงและเปลี่ยนทุก 1–2 วัน หรือ
เมื่อสกปรก ก่อนเปลี่ยนควรใช้ 70% Alcohol หรือ 2.5% Tr.
Iodine เช็ดรอบรอยต่อสายสวนและสายต่อ แล้วดึงสายเก่าออก
ใส่สายต่อใหม่เข้าด้วยความระมัดระวัง
*หากสายต่อหรือถุงรองรับปัสสาวะรั่ว ให้เปลี่ยนทั้งสายต่อ
และที่รองรับปัสสาวะใหม่ทั้งชุด
*ทำความสะอาดบริเวณอวัยวะสืบพันธุ์ด้วยน้ำสะอาดอย่างน้อย
วันละ 2 ครั้ง และซับให้แห้งอยู่เสมอ
เกณฑ์การประเมินผลการพยาบาล :
*ผู้ป่วยมีปัสสาวะออกมากกว่า 0.5 มล./กก./ชม.
*ไม่พบภาวะแทรกซ้อนจากการสวนคาสายปัสสาวะ
8. ผู้ป่วยอาจมีอาการทาง เป้าหมายการพยาบาล
สมองจากภาวะตับวาย *เพื่อให้ผู้ป่วยได้รับยาตามแผนการรักษา
ส่วนใหญ่มักพบในผู้ป่วยที่มี *เพื่อลดภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้น
ภาวะช็อกที่รุนแรงและอยู่ใน การปฏิบัติการพยาบาล
ภาวะช็อกเป็นเวลานาน *วัดสัญญาณชีพและอาการทางสมอง อย่างน้อยทุก 1-2 ชั่วโมง
{รายงานแพทย์ทันทีถ้ามีการเปลี่ยนแปลงของการรู้สติ
*ติดตามผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ และรายงานแพทย์ทันที
เนื่องจากผู้ป่วยมีโอกาสที่จะมีความผิดปกติและมีการเปลี่ยนแปลง
ทางด้านเมตาบอริสซึม สมดุลเกลือแร่ สมดุลกรด-ด่างมาก
นอกจากนี้ผู้ป่วยมีโอกาสที่จะมีเลือดออกภายในมาก
ผลเลือดที่ต้องมีการตรวจบ่อยๆ และรายงานทันทีคือ Hct, blood sugar,
blood gas, electrolyte (Na, K, Ca, CO
2)
*ให้ผู้ป่วยได้รับออกซิเจนให้เพียงพอตามแผนการรักษา
ถ้าผู้ป่วยมีอาการหอบ เขียว Oxygen saturation < 95% ต้องรีบรายงาน
แพทย์ทันที พร้อมทั้งเตรียมอุปกรณ์ในการใส่ท่อ และเครื่องช่วยหายใจ
*ในกรณีที่ผู้ป่วยไม่รู้สึกตัวแพทย์อาจพิจารณาใส่เครื่องช่วยหายใจ
ถ้าผู้ป่วยมีเสมหะมาก ต้องดูดเสมหะด้วยความระมัดระวังเป็นพิเศษ
การเคาะปอดต้องพิจารณาเป็นรายๆไป เนื่องจากบางครั้งจะเป็นการ
ทำให้ผู้ป่วยมีเลือดออกมากขึ้น ควรพลิกตัวและเปลี่ยนท่านอน
ของผู้ป่วยอย่างน้อยทุก 1-2 ชั่วโมง และให้ผู้ป่วยอยู่ในท่าที่สบาย
*ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับปริมาณสารน้ำตามแผนการรักษาอย่างเคร่งครัด
เนื่องจากการให้สารน้ำมากเกินไป อาจทำให้เกิดอาการสมองบวม
หรือการให้น้อยเกินไป อาจทำให้เกิดภาวะช็อกและมีภาวะตับวาย
และมีอาการทางสมองเพิ่มขึ้น
แนวทางการวินิจฉัยและรักษาโรคไข้เลือดออกในระดับโรงพยาบาลชุมชน 64

*ในกรณีที่ restrict IV fluid มีความจำเป็นต้องเปลี่ยน set IV
เป็นชนิด microdrop
*ให้ผู้ป่วยได้รับยาตามแผนการรักษา เช่น furosemide ,
dexamethasone , vitamin K1, antibiotic, lactulose เป็นต้น
*ต้องเพิ่มการดูแลระบบการป้องกันการติดเชื้อ คือ เน้น sterile
technique เป็นพิเศษ เนื่องจากผู้ป่วยมีภาวะภูมิต้านทานต่ำลง
มีโอกาสติดเชื้อตาม IV site, ติดเชื้อในทางเดินหายใจและ
ทางเดินปัสสาวะ และระบบอื่นๆ มากกว่าปกติ
{เตรียมอุปกรณ์ให้พร้อมถ้าต้องทำหัตถการพิเศษที่จำเป็น เช่น
sterile set ในการทำ venous cut down, exchange transfusion,
hemodialysis, plasmapheresis และประสานงานในการเตรียมเลือด
หรือย้ายผู้ป่วยเข้าห้อง ICU
*อธิบายให้ญาติเข้าใจถึงอาการผู้ป่วยพร้อมทั้งช่วยดูแล
ประคับประคองจิตใจ ให้ญาติได้มีโอกาสรับทราบพยากรณ์โรค
รวมถึงแผนการรักษาของผู้ป่วยจากแพทย์ผู้ดูแลรักษา
หรือแพทย์เจ้าของไข้
เกณฑ์การประเมินผลการพยาบาล :
*สัญญาณชีพ อาการทางสมองได้รับการเฝ้าระวังอย่างต่อเนื่อง
*ความผิดปกติทางด้านเมตาบอริสซึม สมดุลเกลือแร่ และกรด-ด่าง
ได้รับการตรวจติดตามและแก้ไขอย่างต่อเนื่อง
*ไม่พบภาวะการขาดออกซิเจนและภาวะแทรกซ้อนจากการดูดเสมหะ
*ผู้ป่วยได้รับยา สารน้ำ และเลือดตามแผนการรักษา
*ผู้ป่วยไม่มีภาวะติดเชื้อแทรกซ้อน
{ญาติผู้ป่วยเข้าใจในพยากรณ์โรคและแผนการรักษาของผู้ป่วย
ปัญหา พยาบาล
สรุป ในระยะวิกฤตต้องติดตามดูแลประเด็นต่อไปนี้อย่าง
ใกล้ชิด
{เฝ้าระวังอาการนำของช็อกอย่างใกล้ชิด และรายงานแพทย์
ทราบทันที
{วัดสัญญาณชีพทุก 1-2 ชั่วโมง หรือถี่กว่านั้น ถ้าผู้ป่วยมี
อาการไม่คงที่
{ตรวจเช็คให้มีการเจาะ Hct ทุก 4-6
ชั่วโมง หรือถี่กว่านั้น ตามแผนการรักษา
{ตรวจสอบชนิด อัตราความเร็ว และ
ปริมาณของสารน้ำที่ผู้ป่วยจะได้รับ ให้
เป็นไปตามแผนการรักษาอย่างเคร่งครัด
{บันทึกปริมาณ intake/output อย่าง
น้อยทุก 8 ชั่วโมง หรือถี่กว่านั้น ตามความ
จำเป็น
แนวทางการวินิจฉัยและรักษาโรคไข้เลือดออกในระดับโรงพยาบาลชุมชน 65

{ประสานงานการจัดเตรียมเลือดและอุปกรณ์เครื่องใช้ที่จำเป็น
สำหรับผู้ป่วย และให้การดูแลรักษาพยาบาลเป็นพิเศษในผู้ป่วย
ที่มีอาการรุนแรง หรือไม่รู้สึกตัว หรือประสานงานในการย้ายผู้ป่วย
เข้าหอผู้ป่วยหนัก (ICU)
ผู้ป่วยที่มีอาการผิดปกติทางสมองหรือมีโรคแทรกซ้อน มีปัญหา
ที่ต้องดูแลเพิ่มเติม ดังนี้
1. ผู้ป่วยเอะอะโวยวาย อาละวาด มีอาการทางสมอง ต้องระวัง
อุบัติเหตุ เช่น การตกเตียง การผูกแขนขาต้องทำด้วยความระมัดระวัง
เพราะอาจทำให้เกิดการฟกช้ำดำเขียวได้
2. ผู้ป่วยตับวาย ไตวาย ต้องดูแลติดตามผลการตรวจทางห้อง
ปฏิบัติการอย่างรวดเร็ว เพื่อรายงานแพทย์ ได้แก่ Hct, blood sugar,
blood gas, electrolyte, Ca, BUN, Creatinine, liver function test,
coagulogram
3. ผู้ป่วยที่มีโรคแทรก เช่น hemoglobinuria ต้องรีบรายงาน
แพทย์โดยด่วน
4. ผู้ป่วยที่ใส่ endotracheal tube การดูดเสมหะต้องทำด้วย
ความนุ่นนวล ไม่เคาะปอดด้วยความรุนแรง เพราะจะทำให้มีโอกาส
เลือดออกได้มากขึ้น
5. ในกรณีที่ผู้ป่วยมีความจำเป็นต้องทำ cut down ต้องหมั่น
สังเกตุบริเวณที่ทำว่ามีเลือดออกหรือไม่ โดยเฉพาะในรายที่มีเกล็ด
เลือดต่ำมากๆ
III. ระยะฟื้นตัว
ข้อบ่งชี้ว่าผู้ป่วยที่เข้าสู่ระยะฟื้นตัว
*อาการทั่วไปดีขึ้น เริ่มอยากรับประทานอาหาร
*สัญญาณชีพคงที่ ชีพจรเต้นช้า pulse pressure กว้าง
*Hct. ลดลงจนถึงระดับปกติ
*ปัสสาวะออกมากกว่า 1-2 มล./กก./ชม.
*มี convalescence rash หรือมีอาการคันบริเวณขา แขน
โดยเฉพาะบริเวณฝ่ามือและฝ่าเท้า
แนวทางการวินิจฉัยและรักษาโรคไข้เลือดออกในระดับโรงพยาบาลชุมชน 66

1. ผู้ป่วยรับประทานได้น้อย เป้าหมายการพยาบาล :
เนื่องจากริมฝีปากยังแห้งและเจ็บ
{เพื่อให้ได้รับอาหารอย่างพอเพียงกับความต้องการของร่างกาย
การปฏิบัติการพยาบาล :
{ให้ผู้ป่วยบ้วนปาก หรือใช้ไม้พันสำลีเช็ดทำความสะอาดปากและฟัน
ให้สะอาดอยู่เสมอ เพื่อกระตุ้นให้ผู้ป่วยอยากรับประทานอาหาร
{ใช้ขี้ผึ้ง lip gross หรือวาสลินทาริมฝีปาก ถ้าผู้ป่วยมีริมฝีปากแห้ง
และแตก
{จัดบรรยากาศและอาหารให้สวยงามน่ารับประทาน
{ควรจัดเตรียมอาหารที่ผู้ป่วยชอบ โดยอาจให้ญาติเป็นผู้จัดหาให้ได้
{อาหารที่ให้ควรมีคุณค่าทางอาหารครบถ้วนทั้ง 5 หมู่
เกณฑ์การประเมินผลการพยาบาล :
{ผู้ป่วยได้รับสารอาหารครบทุกหมู่ตามความต้องการของร่างกาย
2. ซึม ท้องอืด เป้าหมายการพยาบาล :
ไม่อยากรับประทานอาหาร
{ให้ผู้ป่วยรับประทานอาหารได้เพิ่มขึ้น
การปฏิบัติการพยาบาล :
{ฟังเสียง bowel sound ถ้าไม่มี หรือมีน้อย แสดงว่าผู้ป่วยมี bowel
ileus ซึ่งสาเหตุที่พบบ่อยคือสารโปแตสเซียมในเลือดต่ำ เนื่องจาก
เสียไปกับปัสสาวะในช่วงนี้ที่ผู้ป่วยมีปัสสาวะมาก
{กระตุ้นให้ผู้ป่วยรับประทานผลไม้ เช่น ส้ม กล้วย
ที่มีสารโปแตสเซียมสูง หรือให้ดื่มน้ำผลไม้
{แนะนำให้ผู้ป่วยลุกนั่ง ยืน เดิน เพื่อเป็นการกระตุ้น
ให้มีความอยากอาหารเพิ่มขึ้น
{เพื่อความสะดวกในการลุกนั่ง ยืน เดิน ควรใส่ heparin lock หรือ
saline lock ไว้ หากยังไม่สามารถ off IV fluid ได้อย่างแน่นอน
{รายงานแพทย์ ถ้าผู้ป่วยปฏิเสธการรับประทานหรือดื่มน้ำผลไม้
{ให้ KCl solution ทางปากตามแผนการรักษา
เกณฑ์การประเมินผลการพยาบาล :
{ผู้ป่วยเริ่มรับประทานอาหารได้บ้าง และเริ่มมีเสียง bowel sound
3. เสี่ยงต่อการเกิดภาวะ เป้าหมายของการพยาบาล
Hypervolemia ในรายที่ได้รับ
{เฝ้าระวังไม่ให้เกิดภาวะ Heart failure หรือ Pulmonary edema
สารน้ำมากเกินไป เมื่อมีการไหลการปฏิบัติการพยาบาล :
กลับของพลาสมาเข้าสู่เส้นเลือด
{ตรวจติดตามสัญญาณชีพ สัญญาณที่บ่งชี้ว่าผู้ป่วยเริ่มมีพลาสมา
ในปริมาณมากจนเกิดอาการ ไหลกลับสู่ระบบไหลเวียนเลือดและมีโอกาสเกิดภาวะน้ำเกินได้ คือ
heart failure หรือ acute
{BP สูงขึ้นกว่าเดิม หรือสูงผิดปกติ
pulmonary edema
{pulse pressure กว้างมากขึ้นจากเดิม เช่น > 30 มม.ปรอท
ปัญหา การพยาบาล
แนวทางการวินิจฉัยและรักษาโรคไข้เลือดออกในระดับโรงพยาบาลชุมชน 67

{ชีพจรเต้นเร็วขึ้นแต่แรงมาก
{ผู้ป่วยหายใจเร็วขึ้น
{สังเกตอาการทางคลินิก โดยเฉพาะในผู้ป่วยอ้วน หรือผู้ป่วยที่มี
อาการบวม ท้องอืดมาก ถ้าผู้ป่วยกระสับกระส่าย กระวนกระวาย และ
หอบมากขึ้น เขียว ถ้าฟังปอดจะได้ยินเสียงผิดปกติ คือ crepitation
หรือ rhonchi หรือ wheezing ต้องรีบรายงานแพทย์ทันทีเพื่อพิจารณา
ให้ยาขับปัสสาวะ (การรายงานจะต้องบอกอาการทางคลินิก Hct และ
ปริมาณปัสสาวะในช่วงเวลา 2-4 ชั่วโมง ที่ผ่านมาด้วย)
{หลังการให้ยาขับปัสสาวะทาง IV ต้องมีการตรวจวัด vital signs
เป็นระยะๆ ทุก 15 นาที จนกว่าผู้ป่วยจะมีอาการดีขึ้น ถ้าผู้ป่วยยังคง
มีอาการไม่ดีขึ้น คือ ยังหอบมาก กระสับกระส่าย กระวนกระวาย
และการฟังปอดยังมีเสียงผิดปกติอยู่ ต้องรายงานแพทย์ซ้ำอีกครั้ง
เพื่อพิจารณาให้ยาขับปัสสาวะซ้ำ
{แพทย์จะพิจารณาใส่สายสวนปัสสาวะเพื่อบันทึกปริมาณปัสสาวะ
ที่ออกมาหลังการให้ยาขับปัสสาวะ
{ให้ Oxygen mask หรือ nasal cathether ตามความเหมาะสม
5-8 ลิตร/นาที
{จัดท่าให้ผู้ป่วยได้นอนสบายๆ โดยทั่วไปการให้ผู้ป่วยนอนยกหัวสูง
ประมาณ 45 องศา หรือนอนตะแคงเอาด้านขวาลง จะช่วยให้ผู้ป่วย
รู้สึกสบาย คลายอาการแน่น อึดอัด
เกณฑ์การประเมินผลการพยาบาล :
{ผู้ป่วยไม่มีอาการของน้ำเกิน เช่น หอบ บวม แน่นท้อง อึดอัด
หรือคลายจากอาการแน่น อึดอัด
{ไม่พบภาวะ Heart failure หรือ Pulmonary edema หรือสามารถ
วินิจฉัยภาวะดังกล่าวได้อย่างรวดเร็วและให้การรักษาอย่างถูกต้อง
ทำให้ลดความรุนแรงลงได้
4. ภาวะปัสสาวะมาก เป้าหมายของการพยาบาล :
(polyuria)
{เพื่อให้ผู้ป่วยมีปัสสาวะในปริมาณที่เหมาะสมตามระยะของโรค
ถ้ามีมากหรือน้อยเกินไปก็จะได้รับการรักษาอย่างถูกต้องและรวดเร็ว
การปฏิบัติการพยาบาล :
{Record I/O โดยละเอียด ถ้าผู้ป่วยถ่ายปัสสาวะออกมากกว่า
2 มล./กก./ชม. ให้รายงานแพทย์
{ชั่งน้ำหนักทุกวัน
{เตรียมผ้าอ้อมสำหรับผู้ป่วยเด็กเล็ก หรือ bed pan/ กระบอกสำหรับ
ปัสสาวะในกรณีที่ผู้ป่วยยังลุกเดินไม่ได้ดี หรือจัดให้มีผู้ดูแลพาผู้ป่วย
เข้าห้องน้ำถ้าไม่มีญาติคอยดูแล
ปัญหา พยาบาล
แนวทางการวินิจฉัยและรักษาโรคไข้เลือดออกในระดับโรงพยาบาลชุมชน 68

เกณฑ์การประเมินผลการพยาบาล :
{มีการบันทึกปริมาณปัสสาวะอย่างเหมาะสมและต่อเนื่อง
{รายงานแพทย์เมื่อปัสสาวะมากหรือน้อยเกินไป
เพื่อการรักษาที่ถูกต้อง
5. ผู้ป่วยอ่อนเพลียมากต้องการเป้าหมายของการพยาบาล :
พักผ่อน ส่วนมากจะเป็นผู้ใหญ่
{เพื่อให้ผู้ป่วยได้พักผ่อนอย่างเต็มที่
หรือเด็กโต ซึ่งมักจะมี การปฏิบัติการพยาบาล :
อาการเพลียต่อไปอีกระยะหนึ่ง
{จัดสิ่งแวดล้อมไม่ให้มีเสียงรบกวน
{ปฏิบัติการพยาบาลด้วยความนุ่มนวลและรบกวนผู้ป่วยน้อยที่สุด
{จัดหาของเล่นหรือกิจกรรมที่เหมาะสมให้
เกณฑ์การประเมินผลการพยาบาล :
{ผู้ป่วยพักผ่อนได้ ผู้ป่วยสดชื่นขึ้น อาการอ่อนเพลียลดลง
6. Convalescence rashเป้าหมายการพยาบาล :
พบจุดเลือดออกโดยทั่วไปตาม
{เพื่อลดอาการคัน
ขา แขน ซึ่งเป็นจุดเลือดออก
{เพื่อลดความวิตกกังวล
เล็ก ๆ ใต้ผิวหนังเป็นจำนวน การปฏิบัติการพยาบาล
มากมาย และมีวงขาวๆ อยู่
{ไม่ควรให้ผู้ป่วยเกา ให้ใช้วิธีลูบเบา ๆ แทน
ท่ามกลางจุดเลือดออกเหล่านี้
{อธิบายให้ผู้ปกครองและผู้ป่วยได้เข้าใจว่า อาการเหล่านี้จะ
ผู้ป่วยบางรายไม่มีผื่นแดง เกิดขึ้นเมื่อผู้ป่วยเข้าสู่ภาวะพักฟื้นแล้ว ไม่มีอันตราย และ
แต่จะมีอาการคันตามแขนและขา จะค่อย ๆ หายไปเองภายใน 2-3 วัน
{ดูแลรักษาความสะอาดของผิวหนัง ตัดเล็บให้สั้น และรักษา
ความสะอาดของมือและเล็บ
{ให้ยา calamine lotion ทาตามแผนการรักษา
{ผู้ป่วยบางรายที่มีอาการคันมาก อาจต้องให้ยารับประทาน
ตามแผนการรักษา (atarax หรือ anti-histamine อื่นๆ)
เกณฑ์การประเมินผลทางการพยาบาล :
{อาการคันทุเลาลง พักผ่อนได้
{ผู้ปกครองและผู้ป่วยคลายความวิตกกังวล
7. ยังมีภาวะตับโตและเจ็บ เป้าหมายของการพยาบาล :
บริเวณชายโครงด้านขวา
{เพื่อลดการกระทบกระแทกบริเวณตับ
{คลายความวิตกกังวลของผู้ป่วย/ ญาติ
การปฏิบัติการพยาบาล :
{ในระยะนี้ผู้ป่วยส่วนใหญ่จะได้รับอนุญาตให้กลับบ้านได้แล้ว
ต้องแนะนำให้ผู้ป่วยระมัดระวังไม่ให้บริเวณหน้าท้องได้รับการ
ปัญหา พยาบาล
แนวทางการวินิจฉัยและรักษาโรคไข้เลือดออกในระดับโรงพยาบาลชุมชน 69

กระทบกระเทือน ส่วนตับที่โตนั้นจะค่อยๆ ลดขนาดลงจนเข้าสู่
ภาวะปกติภายในระยะเวลาประมาณ 1 สัปดาห์
เกณฑ์การประเมินผลการพยาบาล :
ผู้ป่วย/ ญาติคลายความวิตกกังวล
8. ชีพจรเต้นช้า เป้าหมายของการพยาบาล :
{ป้องกัน และ/หรือวินิจฉัยภาวะการเต้นผิดปกติของหัวใจ
การปฏิบัติการพยาบาล :
{ดูแลให้ผู้ป่วยนอนพักผ่อนบนเตียง ถ้าผู้ป่วยมีการเต้นของ
หัวใจผิดปกติ ต้องจัดให้ผู้ป่วยอยู่บนเตียงตลอดเวลาและ
ให้ความสะดวกในการทำกิจกรรมต่างๆ บนเตียง เช่น
การรับประทานอาหาร การถ่ายปัสสาวะ/อุจจาระ
{การจับชีพจรต้องจับเป็นเวลา 1-2 นาทีเต็ม เพื่อวินิจฉัยภาวะ
การเต้นของหัวใจผิดปกติ ถ้ามีต้องรายงานแพทย์ด่วน
และเตรียมเครื่องตรวจคลื่นหัวใจให้พร้อมเพื่อการตรวจวินิจฉัย
เกณฑ์การประเมินผลการพยาบาล :
{ผู้ป่วยได้รับการพักผ่อนอย่างเพียงพอ
{ความผิดปกติของการเต้นของหัวใจได้รับการวินิจฉัยอย่างถูกต้อง
และรวดเร็ว
ปัญหา พยาบาล
สรุป ในระยะฟื้นตัวต้องดูแลประเด็นดังต่อไปนี้อย่างใกล้ชิด
{อาการทางคลินิกหรือการเปลี่ยนแปลงที่แสดงว่าผู้ป่วยน่าจะ
เข้าสู่ระยะฟื้นตัว
{การ off IV fluid ทันทีที่มั่นใจว่าผู้ป่วยพ้นระยะวิกฤติแล้ว
{การเฝ้าระวังของภาวะน้ำเกิน เพื่อรายงานแพทย์เพื่อให้การ
รักษาที่ถูกต้องและรวดเร็ว
ข้อแนะนำก่อนให้ผู้ป่วยกลับบ้าน
{งดออกกำลังกาย หลีกเลี่ยงการกระทบกระแทกอย่างรุนแรง
เป็นเวลา 1-2 สัปดาห์หลังออกจากโรงพยาบาล เนื่องจากผู้ป่วย
บางรายยังมีเกล็ดเลือดต่ำกว่าปกติ
{ถ้าผู้ป่วยมีอาการปกติ ให้ไปโรงเรียนได้ เนื่องจากพ้นระยะ
ติดต่อแล้ว
{ถ้ามีคนในบ้าน ในชุมชนใกล้บ้านมีไข้สูง ให้พามาตรวจอาการ
เนื่องจากมีความเสี่ยงสูงที่จะติดเชื้อไวรัสเดงกีเช่นเดียวกับผู้ป่วย
{แนะนำให้กำจัดยุงลายตัวแก่และแหล่งเพาะพันธุ์ยุงลาย
ทั้งที่บ้าน ที่ทำงาน โรงเรียน และในชุมชน
แนวทางการวินิจฉัยและรักษาโรคไข้เลือดออกในระดับโรงพยาบาลชุมชน 70

เอกสารอ้างอิง
1.กัลยา นาคเพชร, สมปอง ไหว้พรหม, กรรณชนก บุญธรรมจินดา และคณะ. มาตรฐานพยาบาล
ผู้ป่วยเด็กโรคไข้เลือดออก. พิมพ์ครั้งที่ 1. กรุงเทพฯ : ภาควิชาการพยาบาลกุมารเวชศาสตร์ วิทยาลัยพยาบาล
สภากาชาดไทย. 2533.
2.บังอร ผลเนืองมา. การพยาบาลผู้ป่วยที่มีความผิดปกติในระบบหายใจ. ใน : หลักการพยาบาล อายุรศาสตร์.
บังอร ผลเนืองมา. บรรณาธิการ. กรุงเทพฯ. ภาควิชาการพยาบาลอายุรศาสตร์ และจิตเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์
มหาวิทยาลัยมหิดล. 2521.
3.พิลาวรรณ โภชน์มาก. การพยาบาลผู้ป่วยโรคไข้เลือดออก. ใน : การพยาบาลผู้ป่วยเด็ก. คณาจารย์
แผนกการพยาบาลกุมารเวช. บรรณาธิการ. พิมพ์ครั้งที่ 2. กรุงเทพฯ : ภาพพิมพ์. 2527
4.พวงพยอม การภิญโญ. การพยาบาลผู้ป่วยที่ได้รับเลือด. ใน : วิธีการพยาบาลทางอายุรกรรม
คณาจารย์ภาควิชาพยาบาลอายุรศาสตร์ คณะพยาบาลศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่ . 2530 : หน้า 248 – 270.
5.วิมลมาลย์ พงษ์ฤทธิ์ศักดา, อมรศรี ชุณหรัศมี . ภาวะตับวายในโรคไข้เลือดออก. รามาธิบดีสาร 2529;
1 : หน้า 11 - 18.
6.ศิริเพ็ญ กัลยาณรุจ, สุจิตรา นิมมานนิตย์, ไพบูลย์ เอกแสงศรี. ผู้ป่วยไข้เลือดออกเดงกีที่เสียชีวิต
ที่โรงพยาบาลเด็ก ปี พ.ศ. 2530. วารสารกรมการแพทย์ 2532 ; 10 : หน้า 771 – 778.
7.ศิริเพ็ญ กัลยณรุจ. ไข้เลือดออก : การดูแลและรักษา . กรุงเทพฯ : บริษัท ดีไซร์ จำกัด, 2541.
8.สมหวัง ด่านชัยวิจิตร, ทิพวรรณ ตั้งตระกูล. บรรณธิการ. เวชปฏิบัติเพื่อป้องกันการติดเชื้อ
ในระบบทางเดินปัสสาวะ. ใน : วิธีปฏิบัติเพื่อป้องกันการติดเชื้อในโรงพยาบาล. สมหวัง ด่านชัยวิจิตร, ทิพวรรณ
ตั้งตระกูล. บรรณาธิการ. โครงการตำรา-ศิริราช. พิมพ์ครั้งที่ 2. กรุงเทพฯ. เรือนแก้วการพิมพ์ 2539 : หน้า 7 – 8
9.สุจิตรา นิมมานนิตย์ . ไข้เลือดออก. กรุงเทพฯ : ยูนิตี้พับลิเคชั่น. 2534.
10.สุจิตรา นิมมานนิตย์ . ไข้เลือดออก. การพยาบาลโรคเด็ก. กรุงเทพฯ. 2534
11.สุจิตรา นิมมานนิตย์ . Degue haemorrhagic fever. ใน : ปัญหาโรคเด็กที่พบบ่อย. สุจิตรา นิมมานนิตย์.
บรรณาธิการ. กรุงเทพฯ. 2535
12.สุทธิพันธ์ ฟักสุวรรณ. อุณหภูมิ ชีพจร หายใจ และความดันโลหิต. ใน : หลักและวิธีการพยาบาลเด็ก.
คณาจารย์แผนกการพยาบาลกุมารเวช. บรรณาธิการ. พิมพ์ครั้งที่ 2. กรุงเทพฯ. ภาพพิมพ์. 2526.
แนวทางการวินิจฉัยและรักษาโรคไข้เลือดออกในระดับโรงพยาบาลชุมชน 71

แนวทางการวินิจฉัยและรักษาโรคไข้เลือดออกในระดับโรงพยาบาลชุมชน 72

ข้อเด่นและข้อผิดพลาดในการวินิจฉัย
และรักษาผู้ป่วยโรคไข้เลือดออก
(Pearls and Pitfalls in the diagnosis and
Management of DHF)
ข้อเด่นในการวินิจฉัยโรคไข้เลือดออก
ในผู้ป่วยที่มีไข้สูง
{การตรวจพบจุดเลือดออก (petechiae) และ/ หรือ การตรวจ tour-
niquet test ได้ผลบวก ทำให้นึกถึงการติดเชื้อเดงกี/ ไข้เลือดออก
{ผู้ป่วยที่มีหน้าแดงโดยไม่มีอาการไอ น้ำมูก ช่วยในการวินิจฉัย
แยกโรคติดเชื้อทางเดินหายใจ และ โรคหัดออกไปได้
{การตรวจ tourniquet test ได้ผลบวกและมี WBC ≤ 5,000 เซล/
ลบ.มม. ช่วยในการวินิจฉัยโรคติดเชื้อเดงกี โดยมีความถูกต้อง
(positive predictive value) 70-80%.
{ตับโตช่วยทำให้คิดถึงไข้เลือดออกมากขึ้น (บางรายมีตับโต
และกดเจ็บ)
{ การลดลงของ WBC และ PMN ร่วมกับการมีเซล lymphocyte
(
±Atypical lymphocyte) เป็นข้อบ่งบอกว่าไข้กำลังจะลงภายใน
เวลา 24 ชม.ข้างหน้า ถ้าเป็นผู้ป่วยไข้เลือดออก ก็หมายความว่า
กำลังจะเข้าสู่ระยะวิกฤตที่มีการรั่วของพลาสมา
{การที่มีเกล็ดเลือดลดลง ≤ 100,000 เซล/ลบ.มม. และมี Hct
เพิ่มขึ้น
≥ 20% ช่วยยืนยันการวินิจฉัยโรคไข้เลือดออก และ
เป็นสัญญาณบ่งชี้ว่าควรให้ IV fluid ถ้าผู้ป่วยไม่สามารถดื่ม
น้ำเกลือแร่ได้เองอย่างเพียงพอ หรือมีอาการอาเจียนอย่างมาก
{ในผู้ป่วยที่มาด้วยอาการช็อก และมี Hct เพิ่มขึ้นร่วมกับการ
มีเกล็ดเลือดต่ำ การตรวจ Erythrocyte Sedimentation Rate (ESR)
ได้ < 10 มม./ชม. จะช่วยแยกภาวะ septic shock ออกไปได้
{การตรวจพบน้ำในช่องปอด (pleural effusion) และช่องท้อง
(ascites) ช่วยยืนยันการวินิจฉัยโรคไข้เลือดออกในผู้ป่วยที่มีการ
เพิ่มขึ้นของ Hct ไม่ถึง 20% (ส่วนมากเนื่องจากการให้ IV fluid
เร็ว หรือ มีภาวะเลือดออก)
ข้อผิดพลาดในการวินิจฉัยโรคไข้เลือดออก
{ไม่คิดถึงโรคไข้เลือดออกในขณะที่โรคนี้เป็นโรคที่พบอยู่เสมอ
(endemic area) ในประเทศเรา ทำให้การวินิจฉัยล่าช้าหรือวินิจฉัย
ผิดพลาด อายุที่พบเป็นได้บ่อยคืออายุ 5-15 ปี อย่างไรก็ตาม
ไม่ว่าจะเป็นทารกแรกเกิด (ติดเชื้อจาก
มารดา - Vertical transmission) หรือ
ผู้ใหญ่ทุกอายุก็พบเป็นไข้เลือดออก
ได้โดยมีรายงานเพิ่มขึ้นเรื่อยๆ
{การไม่ทำ tourniquet test และไม่เจาะ
CBC ทำให้วินิจฉัยไข้เลือดออกใน
ระยะแรก หรือระยะวิกฤตไม่ได้ ซึ่ง
อาจเป็นสาเหตุให้ไม่รับผู้ป่วยไว้ใน
โรงพยาบาล ไม่นัดผู้ป่วยมาเพื่อการ
ตรวจติดตาม ไม่ได้ให้คำแนะนำอาการ
อันตราย หรืออาการนำของช็อกแก่
ผู้ปกครอง/ ผู้ป่วย
{การที่ไม่คิดว่าระยะวิกฤตที่ผู้ป่วยอาจ
มีอาการช็อกได้เร็วที่สุดคือในวันที่ 3
ของโรค ทำให้ไม่สั่งตรวจ CBC
ในวันที่ 3 ของโรคซึ่งจะช่วยในการ
วินิจฉัยและช่วยบ่งชี้ว่าผู้ป่วยกำลังจะ
เข้าสู่ระยะวิกฤตของโรค
{การไม่ทำ tourniquet ซ้ำในรายที่ให้
ผลลบ และการไม่เจาะ CBC follow up
ทำให้ไม่เห็นการเปลี่ยนแปลงของ
WBC, platelet และ Hct โดยเฉพาะ
ในผู้ป่วยที่มีไข้เกิน 7 วัน
{ไม่มีการบันทึกหลักฐานการรั่วของ
พลาสมา เช่นการตรวจพบ pleural
effusion , ascites, hypoproteinemia/
hypoalbuminemia ทำให้การวินิจฉัย
ไข้เลือดออกผิดพลาด โดยให้การ
วินิจฉัยเป็นไข้เดงกีแทน
{การให้การวินิจฉัยไข้เดงกีมากเกิน
ความเป็นจริง เนื่องจากไม่ใช้เกณฑ์
การวินิจฉัย
{การที่ไม่สามารถวินิจฉัยภาวะช็อกได้
ถึงแม้จะตรวจพบว่าผู้ป่วยมีภาวะความ
ดันโลหิตแคบ (narrowing of pulse
pressure) โดยไม่มีความดันต่ำ (hypo-
tension) เช่น BP = 110/90 หรือ
แนวทางการวินิจฉัยและรักษาโรคไข้เลือดออกในระดับโรงพยาบาลชุมชน 73

100/80 มม.ปรอท เนื่องจากผู้ป่วยส่วนใหญ่จะมีความรู้สติดี
สามารถพูดจา โต้ตอบ หรือเดินไปมาได้ ทำให้เห็นว่าผู้ป่วยมีเพียง
อาการอ่อนเพลียเท่านั้น
{ในผู้ป่วยไข้เลือดออกที่มาด้วยช็อกและมีไข้อาจทำให้การ
วินิจฉัยผิดพลาดเนื่องจากเชื่อว่าไข้เลือดออกที่ช็อกมักจะ
ไม่มีไข้ แต่ในปัจจุบันพบมีไข้ได้ประมาณร้อยละ 55.9 ส่วนมาก
เป็นไข้ต่ำๆ แต่อาจพบไข้สูงได้ในบางราย
{ในเด็กเล็กอายุน้อยกว่า 1 ปี ที่มาด้วยอาการชัก อาจวินิจฉัย
ผิดพลาดว่าเป็นโรคทางสมองเช่นเยื่อหุ้มสมองอักเสบ ทำให้
มีการทำหัตถการที่รุนแรงเช่นการเจาะหลัง ผู้ป่วยเด็กเล็กบางคน
อาจมาด้วยอาการถ่ายเหลวทำให้วินิจฉัยผิดพลาดว่าเป็นลำไส้
อักเสบได้
{ไม่คิดถึงภาวะเลือดออกภายในเนื่องจากผู้ป่วยมีค่า Hct สูง
จากที่มีการรั่วของพลาสมา
{ไม่คิดว่าเป็นโรคไข้เลือดออกในรายที่มีอาการอื่นร่วมด้วย เช่น
ไอ มีน้ำมูก สุกใส ฯลฯ.
{ไม่สามารถวินิจฉัยภาวะที่เกิดร่วมได้ เช่น การมีแผลใน
กระเพาะอาหาร / ลำไส้ หรือการมีประจำเดือนมากผิดปกติ
{ผู้ป่วยบางรายมีอาการปวดท้องมาก ต้องแยกจากโรคทาง
ศัลยกรรมที่ต้องได้รับการผ่าตัดฉุกเฉิน เช่น ไส้ติ่งอักเสบ
{การตรวจทางน้ำเหลืองโดยวิธี rapid ELISA ซึ่งเป็นการตรวจ
หาแอนติบอดี้ ในระยะ 2-3 วันแรกซึ่งจะให้ผลลบ เนื่องจาก
ระดับแอนติบอดี้ยังไม่สูงพอที่จะตรวจพบได้ ทำให้เข้าใจผิด
ว่าผู้ป่วยไม่ได้ติดเชื้อเดงกี ส่วนการตรวจโดยวิธี PCR ซึ่ง
เป็นการตรวจหา RNA ของไวรัส เป็นวิธีการที่ sensitive และ
specific แต่ไม่สามารถบอกได้ว่าเป็น DF หรือ DHF
ข้อเด่นในการรักษา
{การวินิจฉัยตั้งแต่ระยะแรกและติดตามอย่างใกล้ชิด เมื่อผู้ป่วย
เข้าสู่ระยะวิกฤต การให้ IV fluid เมื่อ Hct เพิ่มขึ้นจะสามารถ
ป้องกันภาวะช็อกและลดความรุนแรงของโรคได้
{ระยะเวลาที่มีการรั่วของพลาสมาที่จะต้องมีการดูแลอย่างใกล้ชิด
ด้วยการ monitor vital signs, Hct และ urine output นั้นสั้นประมาณ
24-48 ชม. Hct ที่เพิ่มขึ้นจะเป็นเครื่องบ่งชี้ของการรั่วของ
พลาสมาได้เป็นอย่างดี ดังนั้นการเจาะ Hct ซึ่งเป็นวิธีการที่ง่าย
จะช่วยในการปรับ rate ของ IV fluid ได้เป็นอย่างดี
{การใช้ crystalloid solution เพียงอย่าง
เดียวสามารถรักษาผู้ป่วยได้ประมาณ
60-70% ของผู้ป่วยไข้เลือดออกที่ช็อก
อีก 15-20% จะต้องใช้ colloidal solution
ร่วมด้วย และอีก 10-15% ต้องให้เลือด
{การวินิจฉัยภาวะช็อกได้เร็วและให้
การรักษาที่ถูกต้องจะทำให้ผู้ป่วยหาย
อย่างรวดเร็ว
{ถ้าภาวะช็อกได้รับการรักษาอย่าง
ถูกต้อง ผู้ป่วยส่วนมากจะไม่มีภาวะ
เลือดออกมากตามมา แม้ว่าผู้ป่วยจะมี
เกล็ดเลือดต่ำกว่า 50,000 เซล/ลบมม.
{การที่ผู้ป่วยมี Hct คงที่ในระดับปกติ
มี vital signs stable มีปัสสาวะออกมาก
และมีความอยากอาหาร เป็นข้อบ่งชี้
ที่ดีในการหยุดการให้ IV fluid
ข้อผิดพลาดในการรักษา
oการให้ยาปฏิชีวนะโดยไม่จำเป็นใน
ผู้ป่วยเนื่องจากไม่คิดถึงโรคไข้เลือดออก
{การใช้ยาลดไข้มากเกินไป หรือการใช้
ยาลดไข้ที่ไม่เหมาะสม เช่น แอสไพริน
ไอบูโพรเฟน ทำให้ผู้ป่วย มีโรคแทรก
เช่นตับอักเสบ/ ตับวาย หรือเลือดออก
มากในทางเดินอาหาร ควรตระหนักว่า
ภาวะไข้สูงในผู้ป่วยติดเชื้อเดงกีจะ
ไม่สามารถทำให้ลดลงเป็นปกติได้
มากตราบใดที่ผู้ป่วยยังมีไวรัสอยูใน
กระแสเลือด
{การให้ยา coticosteroid ไม่สามารถ
ป้องกันหรือลดความรุนแรงของภาวะ
ช็อกได้ และอาจมีผลเสียทำให้มีเลือด
ออกมากในทางเดินอาหาร
{การให้ IV fluid ก่อนที่ผู้ป่วยจะเข้า
ระยะวิกฤต และการให้ IV fluid โดย
ไม่จำเป็นในผู้ป่วยไข้เดงกี
แนวทางการวินิจฉัยและรักษาโรคไข้เลือดออกในระดับโรงพยาบาลชุมชน 74

{การให้ hypotonic solution และ การให้ colloidal solution ช้าไป
ทำให้ผู้ป่วยเกิดภาวะน้ำเกิน
{การไม่ปรับ rate ของ IV fluid บ่อยเท่าที่ควร
{การให้ IV fluid มากเกินไป ทำให้ผู้ป่วยมีน้ำในช่องปอด
ช่องท้องมากเกินไป ทำให้หายใจลำบาก
{การให้ IV fluid นานเกินกว่าระยะที่มีการรั่วของพลาสมา
(>24-48 ชม.) อาจทำให้ผู่ป่วยมีภาวะน้ำเกิน ได้แก่ congestive
heart failure และ/ หรือ acute pulmonary edema เนื่องจากมี
การดูดซึมกลับของพลาสมาที่รั่วออกไปในช่องปอด ช่องท้อง
{ไม่แก้ไขภาวะ acidosis, hypoglycemia, hypocalcemia,
hyponatremia โดยเฉพาะในผู้ป่วยที่มีภาวะช็อกรุนแรง/ ช็อกนาน
{ไม่คิดถึงภาวะเลือดออกภายในกระเพาะอาหาร/ ลำไส้ เมื่อผู้ป่วย
มี Hct ลดลง แต่อาการไม่ดีขึ้นถึงแม้ว่าจะได้ IV fluid ไปใน
ปริมาณที่มากเกินพอแล้ว ทำให้ผู้ป่วยมีภาวะช็อกนาน น้ำเกิน
และมีเลือดออกมากตามมา และทำให้เสียชีวิตในที่สุด
{การส่งผู้ป่วยต่อด้วยความล่าช้า ทำให้ผู้ป่วยมีภาวะช็อกนาน
และมีภาวะแทรกซ้อนซึ่งยากต่อการรักษา
แนวทางการวินิจฉัยและรักษาโรคไข้เลือดออกในระดับโรงพยาบาลชุมชน 75

แนวทางการวินิจฉัยและรักษาโรคไข้เลือดออกในระดับโรงพยาบาลชุมชน 76

แผนปฏิบัติงานป้องกันและควบคุม
โรคไข้เลือดออก 5 ปี
(พ.ศ. 2545–2549)
กระทรวงสาธารณสุขได้ตระหนักถึงปัญหาการแพร่ระบาดของ
โรคไข้เลือดออกเป็นอย่างดี และได้รับสนองกระแสพระราชดำรัส
พระบาทสมเด็จพระเจ้าอยู่หัวที่ว่า “โครงการปราบยุงลายคั่งค้าง
มานานแล้ว และอันตรายยังมีอยู่มาก อยากให้ปราบปรามอย่างจริงจัง
อันตรายจากโรคไข้เลือดออกจะได้ทุเลาลง” โดยได้จัดทำโครงการ
ประชาร่วมใจป้องกันและควบคุมโรคไข้เลือดออก เฉลิมพระเกียรติ
ปี 2542 – 2543 หลังจากนั้นกระทรวงสาธารณสุขได้ให้ความสำคัญ
อย่างต่อเนื่องในปี 2544 อย่างไรก็ตามสถานการณ์ของโรค
ไข้เลือดออก ยังคงมีแนวโน้มระบาดรุนแรงเพิ่มขึ้น ซึ่งปัจจัยหนึ่งที่
ประเมินผลทราบว่า กิจกรรมกำจัดลูกน้ำยุงลาย ซึ่งเป็นหัวใจหลัก
ของการป้องกันและควบคุมโรคไข้เลือดออกยังไม่ได้รับความร่วมมือ
จากประชาชน และเจ้าหน้าที่สาธารณสุขอย่างจริงจังและต่อเนื่อง
ทำให้มียุงพาหะชุกชุม พร้อมที่จะแพร่โรคได้ในทุกท้องที่และ
ฤดูกาล ประกอบด้วยการเคลื่อนย้ายของประชากร ทำให้มีการ
ไหลเวียนของชนิดของเชื้อไวรัส และเกิดการเปลี่ยนแปลงของ
ระดับภูมิคุ้มกันของชุมชน จึงเป็นสาเหตุของการระบาดของโรค
ในแผนพัฒนาเศรษฐกิจและสังคม ฉบับที่ 9 (2545 – 2549)
กระทรวงสาธารณสุขถือว่าโรคไข้เลือดออกเป็นปัญหาสาธารณสุข
ระดับชาติที่ต้องแก้ไขอย่างจริงจังและเร่งด่วน โดยมอบให้เป็น
ภาระกิจของทุกกรม กอง ที่เกี่ยวข้องต้องรับผิดชอบร่วมกัน นอกจาก
นี้ต้องอาศัยเครือข่ายความร่วมมือของหน่วยงานในกระทรวงอื่น
ต่างประเทศ และองค์กรเอกชน มาร่วมกันแก้ไขปัญหาไข้เลือดออก
ตามพระราชดำริให้สำเร็จตามพระราชประสงค์ต่อไป
วัตถุประสงค์
1.เพื่อป้องกันและลดปัญหาการแพร่ระบาดโรคไข้เลือดออก
ในประเทศไทย
2.เพื่อลดผลกระทบทางสังคม เศรษฐกิจ และสุขภาพของ
ประชาชน จากการแพร่ระบาดของโรคไข้เลือดออก ตั้งแต่
ระดับครัวเรือน ชุมชน จนถึงระดับชาติ
เป้าหมาย
1.ลดอัตราป่วยไม่เกิน 50 รายต่อประชากรแสนคน
2.ลดอัตราป่วยตายไม่เกิน ร้อยละ 0.2 ของผู้ป่วยไข้เลือดออก
ทั้งหมด
3.ลดแหล่งเพาะพันธุ์ยุงลายในบ้าน
เรือน โดยให้มีหมู่บ้านที่มีค่าร้อยละ
ของบ้านที่พบลูกน้ำยุงลายน้อยกว่า
10 เป็นร้อยละ 80 ของหมู่บ้าน
ทั้งหมด
4.ลดแหล่งเพาะพันธุ์ยุงลายใน
โรงเรียน โดยให้มีโรงเรียนที่มีค่า
ร้อยละภาชนะที่พบยุงลายน้อยกว่า
10 เป็นร้อยละ 80 ของโรงเรียน
ทั้งหมด
ยุทธศาสตร์
1.พัฒนาขีดความสามารถด้านการ
ควบคุมโรคไข้เลือดออก
2.พัฒนาเครือข่ายการเฝ้าระวัง ปฏิบัติ
การป้องกันและควบคุมโรคไข้เลือด
ออก ในระดับท้องถิ่นทั่วประเทศ
3.พัฒนากระบวนการและระบบเผย
แพร่ความรู้ข้อมูลข่าวสารโรคไข้
เลือดออก
4.สร้างเสริมความสามารถในการ
บริหารการจัดการป้องกันและควบคุม
โรคไข้เลือดออกของหน่วยงานที่
เกี่ยวข้องทุกระดับ
5.พัฒนาศักยภาพของบุคลากรที่
เกี่ยวข้องกับงานป้องกันและควบคุม
โรคไข้เลือดออก
6.พัฒนารูปแบบนโยบายสาธารณะ
การจัดสิ่งแวดล้อมและกฎหมาย
ท้องถิ่น เพื่อป้องกันและควบคุมโรค
ติดต่อ
นโยบายสำคัญของการป้องกันและ
ควบคุมโรคไข้เลือดออก
1.การดำเนินการป้องกันโรคล่วง
หน้า โดยความร่วมมือของพหุภาคี
อันได้แก่หน่วยงานกระทรวงสาธารณ
สุข
โรงเรียน องค์กรบริหารส่วน
แนวทางการวินิจฉัยและรักษาโรคไข้เลือดออกในระดับโรงพยาบาลชุมชน 77

ท้องถิ่น ส่วนราชการทหาร ตำรวจ และองค์กรเอกชน
โดยเน้นให้มีกิจกรรมการกำจัดลูกน้ำยุงลายในชุมชน
บ้านเรือน โรงเรียน ศาสนสถาน สถานที่ราชการ รวมถึง
บ้านพักข้าราชการ ค่ายตำรวจทหาร และสถานบริการ
สาธารณสุขทุกแห่ง โดยเฉพาะสถานที่ที่เสี่ยงต่อการติดเชื้อ
ไข้เลือดออก ได้แก่ ชุมชนแออัด โรงเรียน สถานเลี้ยงเด็ก
โรงพยาบาล ต้องปลอดลูกน้ำยุงลาย นอกจากนี้ในพื้นที่
ท่องเที่ยวก็ต้องเน้นหนักเป็นพิเศษเช่นกัน
2.การควบคุมโรคในช่วงก่อนฤดูการระบาด เป็นมาตรการ
สำคัญที่สามารถป้องกันการระบาดใหญ่ในฤดูฝนได้ ผู้ป่วย
ทุกรายในช่วงฤดูแล้งจะต้องมีรายงานการสอบสวนโรค และ
ควบคุมโรคอย่างจริงจัง โดยกำจัดแหล่งเพาะพันธุ์ยุงลาย
และทำลายยุงตัวเต็มวัยในบ้านผู้ป่วยและบ้านข้างเคียงในรัศมี
100 เมตร อย่างน้อย 2 ครั้ง ห่างกัน 1 – 2 สัปดาห์
3.การควบคุมการระบาดของโรค ให้ถือว่ามีผู้ป่วยเกิดขึ้นแม้แต่
1 ราย ในชุมชนเป็นการระบาด จะต้องดำเนินการพ่นสารเคมี
ทำลายยุงตัวเต็มวัย ร่วมกับการทำลายแหล่งเพาะพันธุ์ยุง
ในบ้านของผู้ป่วยและบ้านข้างเคียง หรือหากมีผู้ป่วยเกิดขึ้น
หลายราย จะต้องดำเนินการรณรงค์ทำลายแหล่งเพาะพันธุ์ยุง
ทั้งชุมชน และอาจพิจารณาพ่นเคมี เพื่อป้องกันการระบาด
ด้วยก็ได้
4.การบริหารจัดการในการควบคุมและป้องกันโรค เน้นระบบ
การรายงานเฝ้าระวังโรคที่ครอบคลุม ถูกต้องและทันเวลา
การเตรียมพร้อมทีมปฏิบัติการเฉพาะกิจ ต้องมีบุคลากร
ที่มีความสามารถ และพร้อมที่จะออกดำเนินการได้ทันที
รวมทั้งวัสดุอุปกรณ์ต้องอยู่ในสภาพพร้อมใช้และเพียงพอ
5.มาตรฐานการดูแลรักษาผู้ป่วยและระบบส่งต่อ บุคลากรทาง
การแพทย์ที่เกี่ยวข้องต้องมีความรู้ความสามารถในการดูแล
ผู้ป่วยไข้เลือดออกเป็นอย่างดี มีระบบส่งต่ออย่างรวดเร็ว
และปลอดภัย รวมทั้งเครื่องมือวัสดุการแพทย์ที่ใช้ในการ
วินิจฉัยและรักษามีสภาพพร้อมใช้และเพียงพอตลอด 24
ชั่วโมง
6.การประเมินผลและติดตามผล เน้นให้มีการประเมินและ
ติดตามผลการปฏิบัติงานในทุกระดับอย่างเข้มข้นจริงจังและ
สม่ำเสมอ
สำนักงานสาธารณสุขจังหวัด ผู้
อำนวยการ CUP หัวหน้ากลุ่มงานเวช
กรรมสังคม หัวหน้ากลุ่มงานส่งเสริม
สุขภาพและป้องกันควบคุมโรค ร่วมกับ
สำนักงานสาธารณสุขอำเภอ และสถานี
อนามัย จัดทำโครงการป้องกันและควบคุม
ไข้เลือดออกทั้งระดับจังหวัด อำเภอ
ตำบล หมู่บ้าน โดยโครงการควรประกอบ
ด้วย
1. แผนงานป้องกันโรคไข้เลือดออก
1.1เน้นพัฒนาศักยภาพของชุมชน/
องค์กรบริหารส่วนท้องถิ่นในการ
ดำเนินการป้องกันควบคุมโรค
ด้วยองค์กรของเขาเอง
1.2เน้นบทบาทการมีส่วนร่วมของ
อาสาสมัครสาธารณสุข นักเรียน
และแม่บ้านในการเฝ้าระวังกำจัด
ทำลายลูกน้ำและยุงลายในบ้าน
โรงเรียน ศาสนสถาน และชุมชน
บริเวณพื้นที่ว่างเปล่าไม่มีเจ้าของ
1.3จัดโครงการประกวดบ้านนี้ปลอด
ลูกน้ำยุงลาย
1.4จัดโครงการโรงเรียนปลอดลูกน้ำ
ยุงลาย
1.5จัดเตรียมวัสดุอุปกรณ์น้ำยาเคมี
ภัณฑ์ เพื่อสนับสนุนทีมสอบสวน
และควบคุมโรค
1.6เน้นกิจกรรมด้านการให้สุขศึกษา
และประชาชนสัมพันธ์ในทุกรูปแบบ
เช่น การรณรงค์ การจัดนิทรรศการ
การแข่งขันตอบคำถามการเผยแพร่
ทางสื่อสารมวลชนทุกประเภท
1.7จัดให้มีระบบเฝ้าระวังโรคและ
พาหะนำโรคที่มีคุณภาพ พร้อมทั้ง
มีระบบการรายงานที่ถูกต้องและ
ทันเวลา
1.8จัดการสำรวจ HI/CI ในทุกหมู่บ้าน
และโรงเรียน
แนวทางการวินิจฉัยและรักษาโรคไข้เลือดออกในระดับโรงพยาบาลชุมชน 78

2. แผนงานควบคุมโรคไข้เลือดออก
2.1วิเคราะห์ข้อมูลระบาดวิทยารายหมู่บ้าน และพิจารณาค่า HI/CI
ทำแผนที่ระดับหมู่บ้านแสดงบ้านผู้ป่วยที่เกิดขึ้นในแต่ละ
สัปดาห์ ซึ่งแสดงให้เห็นทิศทางการกระจายของโรค รวมทั้งให้
พิจารณาข้อมูลจำนวนผู้ป่วยในหมู่บ้านและหมู่บ้านข้างเคียง
ดัชนีลูกน้ำ เพื่อให้รู้ว่าเป็นพื้นที่เสี่ยงหรือไม่ รวมทั้งการ
พิจารณาการเกิดผู้ป่วยจำนวนมากในฤดูแล้งหรือไม่ เพื่อทำนาย
การระบาดของปีต่อไป
2.2จัดทีมเคลื่อนที่เร็วของ CUP มีหน้าที่หลักคือ
{สอบสวนค้นหาแหล่งรังโรค
{กำจัดลูกน้ำยุงลายด้วยวิธีกายภาพ ชีวภาพและเคมี
{ฆ่ายุงลายด้วยการพ่นสารเคมีบ้านผู้ป่วยและบ้านใกล้เคียง
รัศมี 100 เมตร จำนวน 2 ครั้ง ห่างกัน 1 - 2 สัปดาห์
{ให้สุขศึกษาประชาสัมพันธ์ในชุมชน เฝ้าระวังชุมชนอย่าง
ต่อเนื่องอีก 10 วัน
2.3จัดทีมเคลื่อนที่เร็วระดับจังหวัดมีหน้าที่
{ติดตามประเมินผลการคบคุมโรคของทีมเคลื่อนที่เร็วของ
CUP
{สนับสนุนทรัพยากรตามความเหมาะสม
{รายงานผลให้ผู้บังคับบัญชาทราบ
3. แผนงานการรักษา ส่งต่อผู้ป่วย และสนับสนุนด้านวิชาการ
3.1จัดให้มีการปรับปรุงคู่มือแนวทางการวินิจฉัยและรักษาโรค
ไข้เลือดออก
3.2จัดอบรมวิชาการเรื่องการวินิจฉัย ดูแลรักษา และส่งต่อผู้ป่วย
ไข้เลือดออกในกลุ่มแพทย์ พยาบาล รพศ./ รพท./ รพช.
ทุกแห่ง รวมถึงคลินิกและโรงพยาบาลเอกชนทุกแห่ง
3.3จัดอบรมวิชาการให้เจ้าหน้าที่โรงพยาบาล
3.4จัดอบรมเจ้าหน้าที่ สอ.ทุกแห่ง ในการดูแลผู้ป่วยและส่งต่อ
3.5จัดตั้งคณะแพทย์เป็นทีมที่ปรึกษาวิชาการโรคไข้เลือดออก
แนวทางการวินิจฉัยและรักษาโรคไข้เลือดออกในระดับโรงพยาบาลชุมชน 79

แนวทางในการป้องกันควบคุมรักษาโรคไข้เลือดออก
ในโรงพยาบาลศูนย์ / โรงพยาบาลทั่วไป / โรงพยาบาลชุมชน
ผู้บริหารระดับสูงสาธารณสุข
กลุ่มโรคไข้เลือดออก สำน ั กระบาดวิ ทยา
สำนักโรคติดต่อนำโดยแมลง
สำนักงานป้องกันและควบคุมโรค ศ ูนย์ระบาดวิทยา
เขต 1-12
ทีมควบคุมโรค ท ีมสอบสวนและ ศ ูนย์ข้อมูลระบาดวิทยาจังหวัด
ของ ศตม. ควบคุมโรค ข ้อมูลประจำวันข ้อมูล รง. 506
ศูนย์ข้อมูลระบาดวิทยาอำเภอ ทีมแพทย์ OPD/IPD
รพช./ รพท./ รพศ. ฝ่ายการพยาบาล
ทีมควบคุมโรค ท ีมสอบสวนและควบคุมโรคของ CUP สถานบริการเครือข่าย
ของ ศตม. รพ./ สสจ./ สง.
บ้านผู้ป่วยต้นแหล่งโรค สำรวจ HI/CI ทำลายแหล่งเพาะพันธุ์
กำจัดทำลายลูกน้ำและยุงลายใน ย ุงลายโดยวิธีทางกายภาพ ชีวภาพ และ
บ้านผู้ป่วยและบ้านข้างเคียงรัศมี 100 เมตร ใช ้สารเคมีทุกสัปดาห์ หรือทุกวันศุกร์
แนวทางการวินิจฉัยและรักษาโรคไข้เลือดออกในระดับโรงพยาบาลชุมชน 80

การควบคุมยุงลาย
แหล่งเพาะพันธุ์ของยุงลาย
ยุงลายบ้าน วางไข่ตามโอ่งน้ำดื่ม น้ำใช้ บ่อซีเมนต์ในห้องน้ำ
ห้องส้วม ถ้วยหล่อขาตู้กันมด จานรองกระถางต้นไม้ แจกัน
อ่างล้างเท้า ยางรถยนต์เก่า ไห ภาชนะใส่น้ำเลี้ยงสัตว์ เศษภาชนะ
เช่น โอ่งแตก กระป๋องกะลา ฯลฯ
ยุงลายสวน ชอบวางไข่นอกบ้าน ตามกาบใบของพืชจำพวก
มะพร้าว กล้วย พลับพลึง ต้นบอน ถ้วยรองน้ำยาง โพรงไม้ กะลา
กระบอกไม้ไผ่ที่มีน้ำขัง ฯลฯ
แหล่งเพาะพันธุ์ของยุงลายในโรงเรียน ได้แก่ บ่อซีเมนต์ใน
ห้องน้ำ ภาชนะเลี้ยงต้นพลูด่าง และเศษวัสดุ เศษภาชนะที่มีน้ำขัง
วงจรชีวิตและชีวนิสัยของยุงลาย
ยุงลายจะวางไข่ตามผิวภาชนะเหนือระดับน้ำเล็กน้อย โดยวางไข่
ฟองเดี่ยวๆ อยู่รวมกันเป็นกลุ่ม ตัวเมียวางไข่ครั้งละประมาณ 100 ฟอง
ตัวอ่อนที่อยู่ภายในไข่จะเจริญเติบโตพร้อมที่จะฟักออกเป็นลูกน้ำ
ภายใน 2 วัน แต่ถ้าสภาพแวดล้อมไม่เหมาะสม เช่น ขาดความชื้น
ไข่ที่ตัวอ่อนภายในเจริญเติบโตเต็มที่แล้วจะทนต่อความแห้งแล้ง
ในสภาพนั้นได้นานหลายเดือน เมื่อไข่นั้นได้รับ ความชื้นหรือมีน้ำ
มาท่วมไข่ ไข่ก็จะฟักออกเป็นลูกน้ำได้ในเวลาอันรวดเร็ว ตั้งแต่ 30
นาทีถึง 1 ชั่วโมง
ระยะที่เป็นลูกน้ำ กินเวลานานประมาณ 6 - 8 วัน อาจมากหรือ
น้อยกว่านี้ขึ้นอยู่กับอุณหภูมิ อาหาร และความหนาแน่นของลูกน้ำ
ภายในภาชนะนั้นๆ ลูกน้ำลอกคราบ 4 ครั้ง จากลูกน้ำระยะที่ 1
เข้าสู่ลูกน้ำระยะที่ 2, 3 และ 4 ลูกน้ำยุงลายจะใช้ท่อหายใจเกาะ
ทำมุมกับผิวน้ำ โดยลำตัวตั้งเกือบตรงกับผิวน้ำ ลูกน้ำเคลื่อนไหว
อย่างว่องไว ว่ายน้ำคล้ายงูเลื้อย ไม่ชอบแสงสว่าง ลูกน้ำจะกิน
อินทรียสารและอาหารอื่นๆซึ่งมีอยู่ในภาชนะ เช่น ตะไคร่น้ำ
เศษอาหารต่างๆ ที่หล่นลงไป เชื้อแบคทีเรีย และพวกสัตว์เซลล์เดียว
เมื่อลูกน้ำระยะที่ 4 ลอกคราบครั้งสุดท้ายก็จะกลายเป็นตัวโม่ง
ซึ่งเป็นระยะที่ไม่กินอาหาร และเคลื่อนไหวช้าลง แต่จะมีการ
เปลี่ยนแปลงภายใน ประมาณ 1 - 2 วัน ก็จะลอกคราบกลายเป็น
ตัวยุงลาย วงจรชีวิตของยุงลายในแต่ละท้องที่ใช้เวลาไม่เท่ากัน
ทั้งนี้ขึ้นอยู่กับปริมาณอาหาร อุณหภูมิ ความชื้น และความสั้นยาว
ของกลางวัน - กลางคืน ยุงตัวผู้มีอายุขัยสั้นประมาณ 6 - 7 วันเท่านั้น
ส่วนยุงตัวเมียอยู่ได้นานกว่า หากมีอาหารสมบูรณ์ อุณหภูมิและ
ความชื้นพอเหมาะ ยุงลายตัวเมียอาจอยู่ได้นานประมาณ 30 - 45 วัน
เมื่อออกจากคราบตัวโม่งใหม่ๆ ยุงลาย
จะไม่สามารถบินได้ทันที ต้องเกาะนิ่ง
อยู่บนผิวน้ำ รอเวลาระยะหนึ่งเพื่อให้
ระยางค์ต่างๆ บนส่วนหัวยืดออก และ
เพื่อให้เลือดฉีดเข้าเส้นปีก ทำให้เส้นปีก
ยืดออกและแข็งจึงจะบินได้ ระยะนี้ใช้
เวลา 1 - 2 ชั่วโมง เมื่อยุงบินได้แล้วก็พร้อม
ที่จะหาอาหารและผสมพันธุ์ ยุงตัวเมียจะ
ผสมพันธุ์เพียงครั้งเดียว และสามารถ
วางไข่ได้ตลอดชีวิต หลังจากผสมพันธุ์
แล้วยุงตัวเมียจะหาเลือดกิน (ปกติภายใน
24 ชั่วโมงหลังลอกคราบออกจากตัวโม่ง)
อาหารของยุงลายทั้งตัวเมียและตัวผู้คือ
น้ำหวานจากเกสรดอกไม้ หรือน้ำจาก
ผลไม้ โดยน้ำหวานใช้เป็นแหล่งพลังงาน
ในการบิน แต่ยุงลายตัวเมียต้องกินเลือด
คนหรือสัตว์เลือดอุ่นเพื่อต้องการโปรตีน
ในเลือดไปพัฒนาไข่ให้เจริญเติบโต
ตามปกติยุงลายชอบกินเลือดคนมากกว่า
เลือดสัตว์ หลังจากกินเลือดแล้ว 2 - 3 วัน
ยุงลายตัวเมียก็จะหาที่วางไข่
โดยทั่วไปยุงลายจะออกหากินในเวลา
กลางวัน แต่ถ้าในช่วงเวลากลางวันนั้น
ยุงลายไม่ได้กินเลือดหรือกินเลือดไม่อิ่ม
ยุงลายก็อาจออกหากินเลือดในเวลาพลบค่ำ
ด้วย หากในห้องนั้นหรือบริเวณนั้นมีแสง
สว่างพอเพียง ยุงลายบ้านชอบกัดคน
ในบ้าน ส่วนยุงลายสวนชอบกัดคน
นอกบ้าน มีเพียงส่วนน้อยที่เข้ามากัดคน
ในบ้าน ยุงลายเป็นยุงที่ไม่ชอบแสงแดด
และลมแรง ดังนั้นจึงหากินไม่ไกลจาก
แหล่งเพาะพันธุ์ โดยทั่วไปมักบินไป
ไม่เกิน 50 - 80 เมตร นอกจากนี้จะพบว่ามี
ยุ งลายชุ กชุ มมากในฤดู ฝนช่ วงหลั งฝนตก
ชุก เพราะอุณหภูมิและความชื้นเหมาะแก่
การแพร่พันธุ์ ส่วนในฤดูอื่นๆ จะพบว่า
ความชุกชุมของยุงลายลดลงเล็กน้อย
แนวทางการวินิจฉัยและรักษาโรคไข้เลือดออกในระดับโรงพยาบาลชุมชน 81

มาตรการในการควบคุมยุงลาย
เนื่องจากในวงจรชีวิตหนึ่ง ๆ ของยุงลายประกอบด้วย 4 ระยะ ที่
มีความแตกต่างกันทางชีววิทยาและนิเวศวิทยา ทำให้วิธีการควบคุม
กำจัดยุงลายในแต่ละระยะก็แตกต่างกันไปด้วย
ระยะไข่ ไข่ยุงลายมีขนาดเล็กมาก ทนต่อความแห้งแล้ง และ
สารเคมี การกำจัดระยะไข่อย่างง่ายๆ กระทำได้โดยการขัดล้างตาม
ผิวภาชนะต่างๆ แต่มักไม่สะดวกในทางปฏิบัติ
ระยะลูกน้ำและตัวโม่ง การควบคุมกำจัดระยะลูกน้ำและ
ตัวโม่งกระทำได้ง่าย และสะดวกที่สุด เนื่องจากลูกน้ำยุงลายและ
ตัวโม่งอยู่ในภาชนะขังน้ำต่างๆ ทั้งที่อยู่ภายในและภายนอกบ้าน
จึงเป็นเป้านิ่งให้ควบคุมกำจัดได้ผลดีกว่าระยะอื่นๆ วิธีที่ง่าย
และสะดวกในการควบคุมกำจัดลูกน้ำและตัวโม่ง คือ การลดหรือ
ทำลายแหล่งเพาะพันธุ์ซึ่งมีอยู่หลายวิธี ได้แก่
1.ปิดฝาภาชนะเก็บน้ำให้มิดชิด ควรปิดปากภาชนะนั้นด้วย
ผ้ามุ้ง ตาข่ายในล่อน (ชนิดตาถี่) หรือพลาสติกก่อนชั้นหนึ่ง
แล้ วจึ งปิ ดฝาชั ้ นนอก
2.ภาชนะที่ปิดฝาไม่ได้ เช่น บ่อซีเมนต์ในห้องน้ำ ให้ใส่ทราย
กำจัดลูกน้ำในอัตรา 10 กรัมต่อน้ำ 100 ลิตร หรือใส่ปลาหางนกยูง
ตัวผู้ (เพื่อไม่ให้มีลูกปลาเกิดขึ้น) 2 - 10 ตัว แล้วแต่ขนาดของบ่อ
3.คว่ำภาชนะที่ไม่ใช้ประโยชน์หรือหาสิ่งปกคลุมให้มิดชิด
4.เก็บทำลายเศษวัสดุและเศษภาชนะ เช่น ไหแตก กะลา
มะพร้าว ยางรถยนต์เก่า กระป๋อง ขวด ฯลฯ
5.ใส่เกลือครึ่งช้อนชา หรือน้ำส้มสายชู 2 ช้อนชา หรือ
ผงซักฟอกครึ่งช้อนชา ลงในถ้วยหล่อขาตู้กันมด จะทำให้ยุงลาย
ไม่วางไข่ (ต้องเปลี่ยนน้ำใหม่ และใส่สารดังกล่าวใหม่ทุกเดือน
มิฉะนั้นน้ำจะเกิดฝ้าทำให้มดเดินผ่านผิวน้ำนั้นได้) หรือเทน้ำเดือด
ลงไปในจานรองขาตู้กันมดทุก 7 วัน เพื่อฆ่าลูกน้ำที่อาจเกิดขึ้น
หรือใส่ชันหรือขี้เถ้าโดยไม่ต้องใส่น้ำ เพราะชันและขี้เถ้าสามารถ
ป้องกันไม่ให้มดขึ้นตู้กับข้าวได้
6.เทน้ำที่ขังอยู่ในจานรองกระถางต้นไม้ทิ้งทุก 7 วัน หรือ
ใส่ทรายธรรมดาลงในจานประมาณ 3 ใน 4 ของความลึกของจาน
เพื่อให้ทรายดูดซับน้ำไว้
7.เปลี่ยนถ่ายน้ำในแจกัน หรือภาชนะที่ปลูกพลูด่างทุก 7 วัน
หรือใช้กระดาษนิ่มๆ อุดปากแจกันไว้ การควบคุมกำจัดลูกน้ำและ
ตัวโม่งโดยไม่ใช้สารเคมีเป็นการรักษาสภาพแวดล้อม ไม่สิ้นเปลือง
ค่าใช้จ่าย (เทียบกับการใช้สารเคมี) แต่ทั้งนี้จำเป็นต้องอาศัยการ
มีส่วนร่วมของชุมชน และความร่วมมือ
จากหน่วยงาน/องค์กร ทุกฝ่ายที่เกี่ยวข้อง
ทั้งภาครัฐและเอกชน
ระยะยุงเต็มวัย ควบคุมกำจัดโดยการ
ใช้พ่นสารเคมี การใช้กับดัก และการ
ป้องกันตนเองไม่ให้ถูกยุงกัด ดังนี้
ก.การพ่นสารเคมี แบ่งออกเป็น 2
ประเภท คือ
1. การพ่นฝอยละเอียด (ULV) เป็น
การพ่นน้ำยาเคมีจากเครื่องพ่น โดยใช้แรง
อัดอากาศผ่านรูพ่นกระจายน้ำยาออกมา
เป็นละอองที่มีขนาดเล็กมาก ละอองน้ำยา
จะกระจายอยู่ในอากาศ และสัมผัสกับ
ตัวยุงที่บินอยู่ เครื่องพ่นน้ำยาเคมีประเภทนี้
มีทั้งแบบสะพายหลังและแบบที่ต้องติดตั้ง
บนรถยนต์
2. การพ่นหมอกควัน (fogging) เป็น
การพ่นน้ำยาเคมีออกจากเครื่องพ่นโดยใช้
อากาศร้อน พ่นเป็นหมอกควันให้น้ำยาฟุ้ง
กระจายในอากาศเพื่อให้สัมผัสกับตัวยุง
เครื่องพ่นหมอกควันมีทั้งแบบหิ้ว และ
แบบติดตั้งบนรถยนต์
ข.การใช้กับดัก เป็นการล่อให้ยุง
บินเข้ามาติดกับดักเพื่อทำให้ตายต่อไป
เช่น กับดักยุงแบบใช้แสงล่อ (แสงจาก
หลอดแบล็คไลท์) และกับดักยุงไฟฟ้า
แบบใช้แสงล่อยุงเข้ามา เมื่อยุงบินมา
กระทบถูกซี่กรงที่มีไฟฟ้าก็จะตายไป
ค.การป้องกันตนเองไม่ให้ถูกยุงกัด
1. นอนในมุ้ง จะใช้มุ้งธรรมดา
หรือมุ้งชุบสารเคมีก็ได้ หรือจะนอนใน
ห้องที่บุด้วยมุ้งลวดก็ได้แต่ต้องแน่ใจว่า
ในห้องนั้นไม่มียุงลายอยู่
2. จุดยากันยุง หรือทายากันยุง
กัด ส่วนใหญ่มีคุณสมบัติในการไล่ยุง
ไม่ให้เข้ามาใกล้ ควรใช้ด้วยความระมัด
แนวทางการวินิจฉัยและรักษาโรคไข้เลือดออกในระดับโรงพยาบาลชุมชน 82

ระวังเป็นพิเศษ เนื่องจากอาจเป็นอันตรายต่อเด็กอ่อนและทารกได้
และอาจก่อความระคายเคืองเมื่อสัมผัสถูกผิวหนัง รวมทั้งไอระเหย
อาจทำให้เคืองตาด้วย จึงควรศึกษาวิธีให้เข้าใจก่อนการใช้งาน
แม้ว่าการควบคุมยุงเต็มวัยโดยการใช้สารเคมีจะเป็นวิธีที่ได้ผลดี
เห็นผลเร็ว แต่ให้ผลเพียงระยะสั้น สารเคมีส่วนใหญ่มีราคาแพง
ผู้ปฏิบัติงานด้านนี้ควรมีความรู้เกี่ยวกับสารเคมี และวิธีการใช้
เครื่องพ่นเคมีเป็นอย่างดี สารเคมีบางชนิดมีพิษสูงต่อคนและ
สัตว์เลี้ยง จึงควรใช้สารเคมีเฉพาะเวลาจำเป็น เช่น เพื่อตัดวงจร
การแพร่โรคในการควบคุมการระบาด เป็นต้น นอกจากนี้การใช้
สารเคมีอย่างไม่ถูกต้องอยู่เสมอๆ ทำให้ยุงบางส่วนไม่ได้สัมผัส
กับละอองของสารเคมีโดยตรงหรือสัมผัสน้อย เมื่อยุงบางส่วน
ไม่ตาย ก็จะเป็นสาเหตุให้ยุงนั้นค่อยๆ พัฒนาความต้านทานต่อ
สารเคมี ในไม่ช้ายุงจะดื้อต่อสารเคมี ทำให้การควบคุมกำจัดด้วย
สารเคมีนั้นๆ ไม่ได้ผลอีกต่อไป
สารเคมีที่ใช้ในการควบคุมแมลงพาหะนำโรค ส่วนใหญ่เป็น
สารเคมีที่ได้เลือกสรรมาแล้วว่ามีประสิทธิภาพสูงในการกำจัดแมลง
แต่มีพิษน้อยต่อคนและสัตว์เลี้ยง อย่างไรก็ตามการพ่นเคมีต้อง
กระทำอย่างระมัดระวัง เพื่อลดอันตรายทั้งต่อเจ้าหน้าที่ผู้ปฏิบัติงาน
ต่อประชาชน และต่อสัตว์เลี้ยง การพ่นจะต้องปฏิบัติอย่างถูกเทคนิค
เพื่อให้มีประสิทธิผลในการควบคุมยุงได้ดี นอกจากนี้ยังต้องเก็บ
รักษาสารเคมีอย่างถูกวิธีเพื่อป้องกันอันตรายและเพื่อให้สารเคมี
ไม่เสื่อมคุณภาพ
แนวทางการวินิจฉัยและรักษาโรคไข้เลือดออกในระดับโรงพยาบาลชุมชน 83

บรรณานุกรม
1.สมเกียรติ บุญญะบัญชา. 2535. ชีววิทยาและนิเวศวิทยาของยุงลายในประเทศไทย. (เอกสารประกอบ
การบรรยาย), กองกีฏวิทยาทางการแพทย์, กรมวิทยาศาสตร์การแพทย์.
2.กองโรคติดต่อทั่วไป. 2535. โรคไข้เลือดออก. ใน : งานควบคุมโรคติดต่อทั่วไป. พิมพ์ครั้งที่ 1. กรุงเทพฯ:
ชุมนุมสหกรณ์การเกษตรแห่งประเทศไทย.
3. คณะผู้เชี่ยวชาญด้านโรคติดต่อที่นำโดยแมลง. 2532. โรคไข้เลือดออก. ใน : ชูศักดิ์ ประสิทธิสุข, กรองทอง
ทิมาสาร, มาลินี ประสิทธิสุข, ปัญจมา ชัยประสิทธกุล. บรรณาธิการ. รายงานวิชาการ โรคติดต่อที่นำโดยแมลง.
พิมพ์ครั้งที่ 1. กรุงเทพฯ : กองมาลาเรีย.
4. Benenson, A.S., Editor. 1990. Dengue Fever. In : Control of Communicable Diseases in Man. 15th
Edition, American Public Health Association, Washington. D.C.
5. James, M.T., and Harwood, R.F. 1979. Entomology in Human and Animal Health. 7 th Edition. Toronto
: Macmillan Publishing.
แนวทางการวินิจฉัยและรักษาโรคไข้เลือดออกในระดับโรงพยาบาลชุมชน 84

คำถาม-คำตอบเกี่ยวกับโรคไข้เลือดออก
จากแพทย์ / พยาบาล / เจ้าหน้าที่สาธารณสุข
กทำไมระยะ febrile stage ในคนไข้ที่สงสัยเป็นโรคไข้เลือดออก จึงไม่ควรให้น้ำเกลือทางเส้นเลือด หรือถ้า
จะให้ให้พิจารณาให้ประมาณครึ่งของ maintenance (M/2) ?
ตอบ คนไข้โรคไข้เลือดออกส่วนใหญ่จะเข้าสู่ระยะ leakage ในวันที่ 4-5 ของไข้ แต่ก็พบว่าในวันที่ 3 และ 4
ของไข้ผู้ป่วยจะเข้าระยะ leakage 2.16% และ 10.07% ดังนั้นถ้าเราให้น้ำเกลือชนิด 5% D/N/2 (Hypotonic
solution) ทางเส้นเลือด ในวันที่ 3-4 คนไข้บางรายจะมี some degree ของการ leakage แล้ว น้ำเกลือที่ให้
ก็จะรั่วออกไปในช่องปอดช่องท้องมาก ส่วนใหญ่กว่าที่เราจะรู้ว่าผู้ป่วยมีการรั่วของพลาสมา ก็เมื่อผู้ป่วยมี
อาการช็อกหรือมี massive ascites/ pleural effusion และมีอาการบวมแล้ว ซึ่งในรายที่รุนแรงมาก ผู้ป่วย
จะมีภาวะของน้ำเกินทั้งๆที่กำลังอยู่ในภาวะช็อก โดยน้ำส่วนที่เกินนี้จะอยู่นอกเส้นเลือด บางรายอาจ
เสียชีวิตได้เพราะมี congestive heart failure หรือ acute pulmonary edema บางรายอาจมีอาการชัก
เนื่องจากมีโซเดียมต่ำ (จาก hypotonic solution ที่ให้) ดังนั้นการจำกัดปริมาณน้ำในระยะนี้ โดยการให้
รับประทานทางปากจะปลอดภัยสำหรับผู้ป่วยทุกรายที่เรายังไม่สามารถทำนายความรุนแรงของโรคได้
{ผู้ป่วยไข้เลือดออกทำไมต้องให้ดื่มน้ำเกลือแร่ในระยะไข้สูง ดื่มเฉพาะน้ำเปล่าไม่ได้หรือ?
ตอบ ระยะไข้สูงร่างกายมีการสูญเสียเกลือแร่ โดยเฉพาะโซเดียมทางการหายใจและทางผิวหนังอยู่แล้ว
นอกจากนี้ผู้ป่วยยังเบื่ออาหาร รับประทานได้น้อย บางรายมีอาเจียน ดังนั้นจึงควรให้ดื่มน้ำเกลือแร่ ซึ่งมี
โซเดียมและแร่ธาตุอื่นๆ ตามความต้องการของร่างกายและเพื่อทดแทนส่วนที่ขาดด้วย นอกจากนี้น้ำเกลือแร่
มีน้ำตาลกลูโคสซึ่งเป็นการเพิ่มพลังงานให้แก่ผู้ป่วยอีกด้วย ผู้ป่วยบางรายอาจมีระดับสารโซเดียมในเลือดต่ำมาก
จนทำให้เกิดอาการชักได้
{ในระยะไข้สูงของโรคไข้เลือดออก ถ้าผู้ป่วยรับประทานอาหารและดื่มน้ำเกลือแร่ไม่ได้จริงๆ จะให้ NSS
โดยคำนวณ ให้ได้โซเดียมเท่ากับ maintenance ที่ผู้ป่วยควรได้ แต่จำกัดปริมาณน้ำ จะมีข้อดี ข้อเสีย
อย่างไร?
ตอบ ถ้าผู้ป่วยไม่มีอาเจียน น่าจะลองพยายาม force ทางปากจะดีกว่าการให้น้ำเกลือ การจำกัดปริมาณน้ำ
ให้ไม่เกินM/2 และโซเดียมเท่ากับปริมาณที่ร่างกายต้องการอาจเป็นทางเลือกอีกทางที่น่าจะใช้ได้
เพราะหลักการคือการให้น้ำน้อยที่สุดที่จะทำให้ร่างกายมีระบบไหลเวียนปกติ ในระยะที่อาจมีการรั่วของ
พลาสมาในระยะแรกๆ นั้น การรั่วคงไม่มาก ซึ่งการให้จำกัดปริมาณน้ำในขนาดนี้น่าจะยอมรับได้
{ถ้าผู้ป่วยมีจุดเลือดออกแล้ว ไม่ต้องทำ tourniquet test ได้หรือไม่? / ถ้าผู้ป่วยมีหลักฐานการรั่วของพลาสมา
และมี platelet < 100,000 เซล/ลบ.มม.แล้ว ไม่ต้องทำ tourniquet test ได้หรือไม่?
ตอบ ควรทำทุกรายเพื่อการวินิจฉัยที่ถูกต้อง ในเกณฑ์การวินิจฉัยทางคลินิกของโรคไข้เดงกีและไข้เลือดออก
ขององค์การอนามัยโลกนั้นมีผลการทำ tourniquet test ด้วย ดังนั้นในการรายงานควรมีเกณฑ์การวินิจฉัย
ทางคลินิกที่ครบถ้วน เนื่องจากในทางปฏิบัติไม่สามารถเจาะ serology เพื่อยืนยันการวินิจฉัยได้ในผู้ป่วยทุกราย
{ในผู้ป่วยที่ช็อก ควรใช้ 0.9% NSS ไม่ควรใช้ 5% D/NSS ใช่หรือไม่?
ตอบ ในผู้ป่วยที่มีอาการช็อกรุนแรงโดยที่ต้องให้ IV fluid ใน rate ที่มากกว่า 10 มล./กก./ชม. ไม่ควรให้
IV fluid ที่มี Dextrose ร่วมด้วย เพราะอาจทำให้เกิดภาวะ Hyperglycemia และมีการหลั่งของ Insulin มาก
ผิดปกติได้ แต่ถ้าผู้ป่วยมีอาการช็อกไม่รุนแรง rate IV fluid ไม่เกิน 10 ซีซี/กก./ชม. เป็นเวลาไม่เกิน 1-2 ชม.
แนวทางการวินิจฉัยและรักษาโรคไข้เลือดออกในระดับโรงพยาบาลชุมชน 85

การให้ 5% Dextrose ใน IV fluid จะได้ประโยชน์มากกว่า เนื่องจากพบว่าผู้ป่วยเหล่านี้จะมีภาวะ Hypo-
glycemia ร่วมอยู่ด้วยเพราะผู้ป่วยที่มีอาการช็อกส่วนใหญ่จะเบื่ออาหาร รับประทานได้น้อย และมีอาเจียน
ร่วมด้วยเสมอ
{การใช้ 5 % D Ringer lactate กับ 5% D Ringer acetate มีข้อต่างกันอย่างไร?
ตอบ Solution ทั้งสองตัวเมื่อผ่านการ metabolize จะได้ HCO
3 ซึ่งเป็นข้อดีในผู้ป่วยโรคไข้เลือดออกในระยะ
leakage ซี่งอาจมี some degree ของ acidosis แต่ในผู้ป่วยไข้เลือดออกบางรายที่มีภาวะช็อกหรือ impending
shock ตับอาจทำงานไม่ได้ดีตามปกติ การ metabolize Ringer lactate อาจไม่สมบูรณ์ ผู้ป่วยมีโอกาสเกิด
Lactic acidosis ได้ ส่วน Ringer acetate นั้นการ metabolize ไม่ต้องผ่านตับ ดังนั้นจึงเป็นข้อดีกว่า Ringer
lactate
{การให้ 5% DAR หรือ 5%DLR มีข้อดีกว่าการให้ 5% D/NSS อย่างไร?
ตอบ DAR และ DLR มีส่วนประกอบใกล้เคียงกับพลาสมา คือนอกจาก Na, Cl แล้วยังมี K, Ca, HCO
3 อีกด้วย
ดังนั้นการให้สารทดแทนพลาสมาที่รั่วออกไปจึงควรมีส่วนประกอบเหมือนพลาสมามากที่สุด อย่างไรก็ตาม
ในทางปฏิบัติ ผู้ป่วยส่วนใหญ่ที่มีอาการไม่รุนแรงก็ตอบสนองดีต่อการให้ 5%D/NSS
{ทำไมไม่ให้ Dextran IV push?
ตอบ Dextran เป็น plasma expander มีฤทธิ์ ในการดูดน้ำในเส้นเลือด และ Dextran-40 มี osmolarity ~ 3 เท่า
ของพลาสมา ดังนั้นการได้รับ Dextran-40 อย่างมากอย่างฉับพลัน Dextran จะดูดน้ำจากเซลต่างๆ ทั่วร่างกาย
รวมถึงเซลสมองด้วย ทำให้มีน้ำเข้ากระแสเลือดอย่างมากและทันทีซึ่งอาจทำให้เกิดภาวะหัวใจล้มเหลวได้
นอกจากนี้อาจทำให้ผู้ป่วยมีอาการทางสมองเพิ่มขึ้นจากการที่เซลสมองขาดน้ำ และเกิดภาวะ electrolyte
imbalance จาก dilutional effect ได้ ดังนั้นการให้ Dextran –40 IV rate ไม่ควรเกิน 10 มล.กก./ชม.
เพราะอาจทำให้เเกิดผลดังกล่าวข้างต้นได้
{ทำไม กำหนดให้ Dextran ต่อวันไม่เกิน 30 มล./กก./วัน?
ตอบ มาตรฐานที่แนะนำทั่วไป เด็กควรได้ dextran ไม่เกิน 1.5 กรัมของ dextran /กก./วัน ปกติเราใช้ 10%
dextran in NSS ดังนั้นถ้าให้ 1.5 กรัม/กก./วัน จะประมาณ 15 มล./กก./วัน แต่จากการศึกษาพบว่าการให้
dextran ในผู้ป่วยโรคไข้เลือดออก 30 มล./กก./วัน ไม่มีปัญหาแทรกซ้อนที่สำคัญคือ elevation of BUN และ
Creatinine
{ ข้อแทรกซ้อนถ้าให้ dextran เกินกำหนด 30 มล.กก./วัน มีอะไรบ้าง?
ตอบ ผลเสียของการให้ Dextran-40 เกินขนาดที่แนะนำคือ การเกิด acute renal failure โดย dextran-40 มี
osmolarity สูงจะไปตกตะกอนใน renal tubule ทำให้เกิด injury หรือเกิดการอุดตันของ renal tubuleได้ และ
ทำให้การทำงานของ tubule ไตผิดปกติ นอกจากนี้ยังมีรายงานว่า Dextran อาจ interfere กับการแข็งตัว
ของเลือด โดยทำให้สารแข็งตัวของเลือดมีปริมาณน้อยลง ยับยั้งการเกาะกลุ่มของเม็ดเลือดแดง และเพิ่ม
bleeding time
{การใช้ Fresh frozen plasma (FFP) correct ค่า coagulogram ที่ผิดปกติในผู้ป่วยไข้เลือดออกที่มี prolonged
partial thromboplastin time จะให้ขนาดเท่าใด?
ตอบ ไม่มีความจำเป็นต้องใช้ FFP แก้ภาวะ coagulogram ที่ผิดปกติ การรักษาด้วย crystalloid solution โดย
การปรับ rate เป็นระยะๆ ให้ผู้ป่วยมี adequate intravascular volume ไม่ให้มีภาวะช็อกอีก จะช่วยไม่ให้ผู้ป่วย
มี DIC ที่ advance เพิ่มขึ้น และเมื่อพ้นระยะวิกฤตของโรค ภาวะ abnormal coagulogram ก็จะหายไปได้เอง
แนวทางการวินิจฉัยและรักษาโรคไข้เลือดออกในระดับโรงพยาบาลชุมชน 86

(การ correct abnormal coagulogram นี้ ต้องใช้พลาสมาในขนาดสูงมาก ประมาณ 40-50 มล./กก. (ซึ่ง
ประมาณเกือบเท่ากับ total plasma volume ของผู้ป่วย) การให้พลาสมาในขนาดสูงเช่นนี้ จะทำให้
ผู้ป่วยมีภาวะแทรกซ้อนคือน้ำเกินและมักจะทำให้ผู้ป่วยมี acute pulmonary edema ก่อนที่จะช่วย correct
coagulogram ได้
{Indication สำหรับการใช้พลาสมาในผู้ป่วยไข้เลือดออก มีอะไรบ้าง?
ตอบ ในปัจจุบัน การใช้ Dextran-40 ซึ่งเป็นสาร colloid ในผู้ป่วยที่มีการรั่วของพลาสมามากจะได้ผล
ดีกว่า เนื่องจากมี omolarity สูงกว่าพลาสมาประมาณ 3 เท่า จึงสามารถ hold plasma volume ของผู้ป่วยได้
ดีกว่า นอกจากนี้ยังสะดวก ง่ายต่อการใช้ คุ้มค่ามากกว่า (cost-effectiveness) ในผู้ป่วยที่ต้องการเลือดก็ให้
fresh whole blood หรือ packed red cell พลาสมาจึงแทบไม่มีที่ใช้ในผู้ป่วยไข้เลือดออก
{ในระยะหลังช็อกเป็นเวลามากกว่า 12-24 ชั่วโมง บางครั้งผู้ป่วยยังคงมี Hct สูงมากอยู่ โดยที่อาการทางคลินิกดี
รับประทานอาหารได้เพิ่มขึ้น vital signs stable จำเป็นต้อง load IV fluid อีกหรือไม่?
ตอบ ควรดูปริมาณปัสสาวะของผู้ป่วยในช่วง 2-4 ชั่วโมงที่ผ่านมา ถ้ามีปริมาณมากกว่า 0.5 มล./กก./ชม. แล้ว
ไม่จำเป็นต้องเพิ่ม rate ของ IV fluid ควรสังเกตอาการผู้ป่วยต่อไปอย่างใกล้ชิด โดยเฉพาะต้องบันทึก
ปริมาณปัสสาวะ ควรพิจารณา off IV fluid เมื่อแน่ใจว่าผู้ป่วยพ้นระยะวิกฤตแล้ว
{ถ้าผู้ป่วยมีท้องอืดมากและหายใจเร็ว ควรให้ยาขับปัสสาวะหรือไม่?
ตอบ ให้พิจารณาเป็นรายๆ ไป ถ้าผู้ป่วยอ้วนและมีอาการกระสับกระส่ายมาก ควรให้ทันที แต่ในผู้ป่วย
ทั่วๆไป ให้ฟัง lung signs ถ้ามี rhonchi, wheezing หรือ crepitation ควรให้ทันที เนื่องจากเป็น early signs
ของ interstitial pulmonary edema หรือ heart failure
{Dose ของ furosemide ที่ให้ ควรให้ low dose จะดีหรือไม่?
ตอบ ควรให้ pharmacologic dose 1 มก./กก./dose IV push ขนาดสูงสุดไม่เกิน 40 มก./dose จะได้มั่นใจว่า
ถ้ามีปัสสาวะก็จะออกมาภายในระยะเวลาไม่นาน (ส่วนมากภายในเวลา 10-30 นาที) ถ้าไม่มีปัสสาวะค้าง
ในกระเพาะปัสสาวะก็จะไม่มีปัสสาวะออกมา การให้ low dose, half dose หรือ quarter dose ถ้าไม่มี
ปัสสาวะออกมาจะไม่ทราบว่าไม่มีปัสสาวะ หรือ ไม่ได้ pharmacologic dose จึงไม่มีปัสสาวะออกมา
{ถ้าผู้ป่วยยังไม่พ้นระยะที่มีการรั่วของพลาสมา ไม่ควรให้ยาขับปัสสาวะ ใช่หรือไม่?
ตอบ ไม่ใช่ ถ้ามีข้อบ่งชี้ก็จำเป็นต้องให้ แต่ต้องให้ด้วยความระมัดระวัง เนื่องจากผู้ป่วยอาจมีภาวะช็อกได้
อีกภายหลังการให้ยาขับปัสสาวะ ส่วนใหญ่ถ้าผู้ป่วยจะมีอาการช็อกอีกภายในระยะเวลา 1 ชั่วโมง หลังการให้
IV diuretic ดังนั้นหลังการให้ยาขับปัสสาวะควรเฝ้าดูแลผู้ป่วยอย่างใกล้ชิด ให้ record vital signs ทุก
15 นาที ทั้งหมด 4 ครั้ง ถ้าผู้ป่วยเริ่มมีอาการช็อก ก็ให้ IV drip Dextran-40 rate 10 มล./กก./ชม. เป็นระยะ
เวลาสั้นๆ 10-15 นาที หรือจนกว่าผู้ป่วยจะมี stable vital signs
{ควรให้ platelet concentrate ในผู้ป่วยที่มี platelet < 20,000 เซล/ลบ.มม.ทุกรายหรือไม่?
ตอบ ไม่จำเป็นต้องให้ทุกราย จะให้เฉพาะในรายที่มี clinical significant bleeding เท่านั้น ถ้าไม่มี clinical
bleeding ให้เห็น ควรพิจารณาให้ในรายที่มี platelet < 20,000 เซล/ลบ.มม. และมี prolonged partial
thromboplastin time หรือ thrombin time มากๆ เนื่องจากเป็นตัวบ่งชี้ว่าผู้ป่วยมีโอกาสที่จะมีเลือดออกได้มาก
{ในผู้ป่วยที่ช็อก ควรให้ corticosteroid ด้วยหรือไม่?
ตอบ มีหลักฐานที่แน่นอนแล้วว่า corticosteroid ไม่สามารถป้องกันภาวะช็อก หรือทำให้ภาวะช็อก
ดีขึ้น ดังนั้นจึงไม่มีข้อบ่งชี้ของ corticosteroid ในผู้ป่วยไข้เลือดออกที่ช็อก นอกจากนี้ผลข้างเคียงของ
corticosteroid คือทำให้มีเลือดออกในกระเพาะอาหาร / ลำไส้ ซึ่งจะทำให้ผู้ป่วยมีอาการเลวลงด้วย
แนวทางการวินิจฉัยและรักษาโรคไข้เลือดออกในระดับโรงพยาบาลชุมชน 87

แนวทางการวินิจฉัยและรักษาโรคไข้เลือดออกในระดับโรงพยาบาลชุมชน 88

คำถาม-คำตอบเกี ่ ยวกั บโรคไข้ เลื อดออกจากประชาชน
{ทำไมผู้ป่วยไข้เลือดออกจึงมีไข้สูงมาก รับประทานยาลดไข้แล้วตัวยังร้อนอยู่ เมื่อใดไข้จะลดลง?
{ทำไมเวลามีไข้รับประทานยาลดไข้ อาการไข้ไม่หาย
ตอบ การที่ผู้ป่วยมีไข้สูงเนื่องจากมีเชื้อไวรัสอยู่ในกระแสเลือด ยังไม่มียาที่จะต้านเชื้อไวรัสนี้ การรับประทาน
ยาลดไข้จะทำให้ไข้ลดต่ำลงบ้าง แต่จะไม่หายไปเนื่องจากยังคงมีไวรัสอยู่ในกระแสเลือดตลอดเวลา
เมื่อหมดฤทธิ์ยา ไข้ก็ขึ้นสูงอีก การรับประทานยาลดไข้มีจุดประสงค์ให้ไข้ต่ำลงบ้างเพื่อป้องกันไม่ให้ผู้ป่วย
มีอาการชัก นอกจากอาการชักแล้ว อาการไข้ถ้าไม่สูงมากก็จะไม่มีอันตรายอื่นใดกับผู้ป่วย นอกจากจะทำให้
รู้สึกไม่สุขสบายและอาจมีอาการปวดศีรษะบ้างเท่านั้น ระยะไข้ส่วนมากจะประมาณ 2 -7 วัน
{โรคไข้เลือดออกเกิดจากเชื้ออะไร มียารักษาหรือไม่?
ตอบ เกิดจากเชื้อไวรัสเดงกี มียุงลายเป็นพาหะแพร่เชื้อจากผู้ป่วยไปยังผู้อื่นที่ถูกยุงลายที่มีเชื้อไวรัสเดงกีกัด
ไม่มียารักษาเฉพาะ รักษาตามอาการเท่านั้น เช่นไข้สูงมากให้ยาลดไข้ ส่วนใหญ่เน้นการเช็ดตัวลดไข้
ดื่มน้ำเกลือแร่ และเมื่อถึงระยะอันตรายผู้ป่วยที่มีอาการรุนแรงต้องรับไว้ในโรงพยาบาล และให้น้ำเกลือทาง
หลอดเลือดดำ โดยให้ตามความเข้มข้นของเลือด ในกรณีที่มีภาวะเลือดออกมาก มีความจำเป็นต้องให้เลือด
ทดแทนด้วย
{เมื่อแพทย์สงสัยว่าเป็นไข้เลือดออกทำไมให้เพียงยาลดไข้และน้ำเกลือเท่านั้น การรับประทานยาอย่างอื่นมากๆ
ไม่ช่วยให้ผู้ป่วยมีอาการดีขึ้นหรือ?
ตอบ การรับประทานยามากๆ หรือยาหลายๆ อย่างในผู้ป่วยที่สงสัยว่าเป็นไข้เลือดออกมีผลเสีย เนื่องจากยา
ทุกอย่างที่รับประทานต้องไปมีขบวนการเปลี่ยนแปลงที่ตับ ถ้าตับต้องทำงานมากขึ้น โดยที่บางครั้งอาจ
ได้รับเลือดไปเลี้ยงน้อยลง อาจทำให้มีภาวะตับอักเสบแทรก บางรายอาจมีอาการรุนแรงถึงตับวาย ซึ่งทำให้
การรักษายุ่งยากมากขึ้น บางรายอาจเป็นสาเหตุที่ทำให้ผู้ป่วยมีอาการทางสมองและเสียชีวิตได้ ดังนั้น
แพทย์จะให้เฉพาะยาที่จำเป็นเท่านั้น เช่นยากันชักถ้าผู้ป่วยมีประวัติเคยชักมาก่อน ยาแก้อาเจียนถ้าผู้ป่วย
มีอาเจียนมาก ยาอย่างอื่นที่ไม่จำเป็น เช่น ยาปฏิชีวนะ ยาแก้ไอ ยาลดน้ำมูก
{แพทย์บอกระยะไข้ลง หมายถึงอะไร?
ตอบ หมายถึงภาวะที่อุณหภูมิในตัวผู้ป่วยลดลงกว่าเดิม ตัวไม่ร้อนจัด หรือตัวอุ่นๆ จับผิวกายไม่ร้อน
ซึ่งเป็นระยะอันตรายของโรค เนื่องจากผู้ป่วยอาจมีอาการช็อก หรือมีเลือดออกได้ ถ้าผู้ป่วยไข้ลงแล้วแต่
อาการทั่วไปยังไม่กลับเป็นปกติเหมือนเดิม ต้องรีบพาผู้ป่วยไปโรงพยาบาล
{ไข้ลง หรือไม่มีไข้ อาการที่ไม่ดีขึ้นมีอะไรบ้าง ?
ตอบ ผู้ป่วยซึม ไม่มีแรง อ่อนเพลีย เอาแต่นอน ไม่เล่น ยังคงมีอาการคลื่นไส้ อาเจียน ปวดท้อง รับประทาน
อาหารได้น้อยหรือไม่รับประทานอาหารหรือดื่มน้ำ ปัสสาวะน้อยลง หรือไม่ปัสสาวะนาน 4-6 ชั่วโมง
{เชื้อโรคไข้เลือดออกมาจากไหน ติดต่อได้อย่างไร?
ตอบ เชื้อโรคไข้เลือดออกมาจากผู้ป่วยที่เป็นไข้เลือดออก หรือผู้ที่ติดเชื้อไวรัสเดงกีซึ่งจะมีเชื้อไวรัสเดงกี
อยู่ในกระแสเลือดตอนระยะที่มีไข้สูง เมื่อยุงลายตัวเมียไปกัดผู้ป่วยก็จะได้รับเชื้อ โดยเชื้อเดงกีนี้จะอยู่ใน
ตัวยุงนั้นตลอดชีวิตของยุงคือประมาณ 45 วัน ยุงที่มีเชื้อนี้เมื่อไปกัดผู้ใดก็จะปล่อยเชื้อไวรัสเข้าสู่กระแสเลือด
ทำให้มีโอกาสเป็นไข้เลือดออกได้
แนวทางการวินิจฉัยและรักษาโรคไข้เลือดออกในระดับโรงพยาบาลชุมชน 89

{อาการไม่ดีหรืออาการช็อกในระยะไข้ลงเกิดจากอะไร?
ตอบ เกิดจากการที่มีการเปลี่ยนแปลงที่ผนังหลอดเลือดทำให้น้ำเหลืองที่อยู่ในเส้นเลือดผู้ป่วยรั่วออกไป
อยู่ในช่องปอดและช่องท้อง จึงทำให้มีความเข้มข้นเลือดสูงเนื่องจากมีเฉพาะเม็ดเลือดอยู่ในเส้นเลือด
มีส่วนที่เป็นน้ำเหลืองน้อยลง ทำให้เลือดมีความหนืด การไหลเวียนนำเลือดไปเลี้ยงตามระบบต่างๆ ของร่างกาย
ไม่ดี ถ้ามีการรั่วของพลาสมามากจะทำให้เกิดภาวะช็อกได้ โดยในระยะช็อกผู้ป่วยจะมีปลายมือปลายเท้าเย็น
ตัวเย็น ผู้ป่วยมักจะมีอาการปวดท้องโดยเฉพาะใต้ชายโครงขวาซึ่งมีตับโต
{ดื่มน้ำเปล่าได้หรือไม่ ทำไมต้องดื่มน้ำเกลือแร่ในระยะที่มีไข้สูง?
ตอบ ในระยะไข้สูง ร่างกายจะสูญเสียเกลือแร่ออกไปโดยเฉพาะสารโซเดียม โดยเสียไปทางลมหายใจ เหงื่อ
ประกอบกับผู้ป่วยเบื่ออาหาร รับประทานได้น้อย การดื่มน้ำเปล่าจะไม่มีสารโซเดียมและสารเกลือแร่อื่นๆ
ซึ่งร่างกายจำเป็นต้องได้รับ ทำให้ผู้ป่วยขาดสารโซเดียมและเกลือแร่อื่นๆ ซึ่งอาจทำให้เกิดอาการชักได้
ในระยะวิกฤต
{ทำไมเจาะเลือดบ่อยๆ ทั้งที่แขนและปลายนิ้วในผู้ป่วยที่รับไว้ในโรงพยาบาล?
ตอบ การเจาะเลื อดเพื ่ อตรวจดู ระดั บของเกล็ ดเลื อดและความเข้ มข้ นของเลื อด เพื ่ อติ ดตามการเปลี ่ ยนแปลง
และสามารถบอกได้ว่าผู้ป่วยเข้าสู่ระยะวิกฤตที่จะต้องได้รับการดูแลเป็นพิเศษหรือยัง โดยผู้ป่วยที่อยู่ในระยะ
วิกฤตนี้จะต้องมีการเจาะเลือดบ่อย เฉลี่ยทุก 4-6 ชั่วโมง ในผู้ป่วยที่ไม่มีโรคแทรกและอาการไม่รุนแรง ทั้งนี้เพื่อ
ประโยชน์ในการรักษา เพราะจะใช้เป็นตัวพิจารณาเพิ่มหรือลดอัตราความเร็วของน้ำเกลือ ชนิดของน้ำเกลือ
หรือเลือดที่ผู้ป่วยจำเป็นต้องได้รับ ในผู้ป่วยที่มีอาการรุนแรง หรืออาการไม่คงที่ จะต้องมีการเจาะเลือดบ่อยขึ้น
และต้องเจาะเลือดตรวจดูระดับเกลือแร่ ความเป็นกรด-ด่าง ระดับน้ำตาล การทำงานของตับ ไต และระบบ
การแข็งตัวของเลือด เพื่อการรักษาที่ถูกต้องและรวดเร็ว
{ผู้ป่วยไข้เลือดออกจำเป็นต้องมีเลือดออกมากทุกคนหรือไม่?
ตอบ ไม่จำเป็นทุกราย ส่วนใหญ่ผู้ป่วยจะมีเลือดออกไม่มาก เช่นเลือดออกที่ผิวหนังเป็นจุดแดงๆ เล็กๆ
อาจมีเลือดกำเดาไหล ผู้ป่วยที่มีเลือดออกมากๆ และต้องให้เลือดทดแทน มักจะเป็นผู้ป่วยที่ช็อกนานๆ คือ
ผู้ป่วยที่มีอาการตัวเย็นชื้น เหงื่อออกมานานหลายชั่วโมง ระบบการไหลเวียนโลหิตล้มเหลว เลือดไปเลี้ยง
ส่วนต่างๆ ของร่างกายไม่พอ ซึ่งจะส่งผลให้ระบบกลไกการแข็งตัวของเลือดเสียไป เกิดภาวะเลือดออกง่าย
และหยุดยาก ผู้ป่วยอาจมีอาการเลือดออกมากในปาก-จมูก อาเจียน/ ถ่ายเป็นเลือด/ สีดำ ผู้ป่วยไข้เลือดออก
ที่มีเลือดออกมากอีกประเภทหนึ่งคือ ผู้ป่วยที่รับประทานยาแก้ไข้อย่างแรงที่มีฤทธิ์กัดกระเพาะ เช่น
แอสไพริน ไอบูโพรเฟน หรือบางรายได้ยาสเตียรอยด์ซึ่งมักจะอยู่ในยาชุดที่ซื้อมารับประทาน
{ถ้าผู้ป่วยมีเลือดกำเดาไหล จำเป็นต้องมาโรงพยาบาลหรือไม่ หรือควรปฏิบัติอย่างไร?
ตอบ ควรมาโรงพยาบาลทันทีถ้าออกมาก ถ้าผู้ป่วยเคยมีเลือดกำเดาไหลมาก่อน หรือมีปริมาณไม่มาก
อาจสังเกตอาการที่บ้านก่อน ควรให้ผู้ป่วยอ้าปากและตรวจดูว่ามีเลือดไหลลงคอไปในปริมาณมากด้วยหรือไม่
ผู้ป่วยเด็กโตหรือผู้ใหญ่อาจถามว่ามีเลือดไหลลงคอมากหรือไม่ ถ้ามีมากให้รีบนำส่งโรงพยาบาล ถ้าไม่มาก
ให้ผู้ป่วยนอนหงายแล้วเอามือบีบบริเวณดั้งจมูกประมาณ 3-5 นาที และใช้ถุงน้ำแข็งวางบริเวณดั้งจมูก
เพื่อให้เลือดหยุดร่วมด้วย
{ถ้าผู้ป่วยมีเลือดออกตามไรฟัน จะทำอย่างไร แปรงฟันได้หรือไม่?
ตอบ ถ้าเลือดออกมากต้องนำส่งโรงพยาบาล ถ้าออกไม่มากและเป็นเด็กเล็ก ให้ใช้ไม้พันสำลีเช็ดเหงือก
และฟันแทนการแปรงฟัน ถ้าเป็นเด็กโต / ผู้ใหญ่ ให้ใช้แปรงฟันที่มีขนอ่อนนุ่มและแปรงด้วยความระมัดระวัง
ถ้าไม่แน่ใจว่าจะทำให้เลือดออกมากขึ้นกว่าเดิม ให้งดการแปรงฟัน และให้ใช้ยาอมบ้วนปากแทน
แนวทางการวินิจฉัยและรักษาโรคไข้เลือดออกในระดับโรงพยาบาลชุมชน 90

{มีไข้แล้ว ทำไมไม่ให้ยาลดไข้บ่อยๆ?
ตอบ การให้ยาลดไข้พาราเซตามอลมากเกินไป จะมีผลทำให้มีภาวะตับอักเสบได้ถ้าผู้ป่วยได้รับยาเกินขนาด
ที่แนะนำ บางรายภาวะตับอักเสบอาจรุนแรงถึงขั้นตับวายได้ ดังนั้นการให้ยาลดไข้ จะให้เมื่อไข้สูงเกิน 39 องศา
เซลเซียส และให้ห่างกันไม่น้อยกว่า 4-6 ชั่วโมงเท่านั้น ทั้งนี้เพื่อลดความสูงของไข้เพื่อป้องกันการชัก โดยเฉพาะ
ในเด็กเล็กหรือเด็กที่มีประวัติชักมาก่อน ระหว่างนั้นถ้ายังมีไข้สูง ควรเช็ดตัวให้
{ การฉีดยาลดไข้ จะช่วยให้ผู้ป่วยมีไข้ลดลงได้หรือไม่?
ตอบ การฉีดยาลดไข้จะช่วยให้ผู้ป่วยไข้ลดลงเพียงเล็กน้อยเท่านั้น เนื่องจากร่างกายยังมีเชื้อไวรัสในกระแส
เลือดอยู่ และการฉีดยาเข้ากล้ามทุกชนิดเป็นข้อห้ามในผู้ป่วยที่สงสัยว่าเป็นโรคไข้เลือดออก เนื่องจากผู้ป่วย
มีเส้นเลือดเปราะแตกง่าย และในบางรายอาจมีเกล็ดเลือดต่ำร่วมด้วย ทำให้มีเลือดออกมากในกล้ามเนื้อบริเวณ
ที่ฉีดยา ซึ่งนอกจากจะทำให้มีอาการเจ็บปวดแล้วยังอาจจะทำให้มีการติดเชื้อแทรกซ้อนตามมาได้
{ทำไมต้องเช็ดตัวบ่อยๆ ด้วยน้ำอุ่น ไม่ใช้น้ำเย็นหรือน้ำแข็ง?
ตอบ การเช็ดตัวด้วยน้ำอุ่นจะทำให้เส้นเลือดขยายตัว ซึ่งเป็นการช่วยให้ผิวหนังระบายความร้อนได้ดีขึ้น
ช่วยให้ความสูงของไข้ลดลง โดยเฉพาะในรายที่ให้ยาลดไข้แล้ว ไข้ยังคงสูงอยู่ ควรเช็ดตัวนาน 10-15 นาที
เช็ดทุกส่วนของร่างกาย โดยเช็ดจากส่วนปลายมือ แขน ขา เข้าหาหัวใจ ซึ่งเป็นการเช็ดย้อนรูขุมขน เพื่อ
เปิดรูขุมขนให้ระบายความร้อน และวางผ้าชุบน้ำไว้ตามข้อพับแขน ขา ซอกรักแร้ ซอกคอ หน้าผาก เปลี่ยน
ผ้าชุบน้ำบ่อยๆ ไม่จำเป็นต้องถูผ้าไปมานานเกินควร หรือแรงเกินไป ซึ่งอาจทำให้มีจุดเลือดออกใต้ผิวหนัง
ได้เนื่องจากผู้ป่วยมีเส้นเลือดเปราะแตกง่ายอยู่แล้ว การใช้น้ำเย็นเช็ดตัวจะทำให้เส้นเลือดหดตัว ร่างกาย
ไม่สามารถระบายความร้อนออกไปได้ และน้ำเย็นจะทำให้ผู้ป่วยหนาวสั่นได้
{ต้องอยู่โรงพยาบาลนานกี่วัน?
ตอบ ผู้ป่วยส่วนใหญ่จะอยู่โรงพยาบาลเฉลี่ย 3-4 วันถ้าไม่มีภาวะแทรกซ้อน แต่อาจนานกว่านี้ถ้ารับผู้ป่วย
อยู่ในโรงพยาบาลตั้งแต่ระยะแรกที่มีไข้สูง (ส่วนใหญ่จะรับผู้ป่วยไว้ในโรงพยาบาลเมื่อผู้ป่วยกำลังจะเข้าสู่
ระยะวิกฤตของโรค)
{ทำไมไม่ให้น้ำเกลือทุกรายทางเส้นเลือด?
ตอบ การให้น้ำเกลือทางเส้นเลือดจะให้เฉพาะที่จำเป็นเท่านั้น ส่วนมากระยะที่มีไข้สูง ผู้ป่วยไม่จำเป็น
ต้องได้น้ำเกลือทางเส้นเลือด ยกเว้นผู้ป่วยที่อาเจียนและมีอาการขาดน้ำอย่างมาก ถ้าให้น้ำเกลือโดยไม่จำเป็น
ในระยะนี้อาจมีผลเสีย ทำให้ผู้ป่วยมีการติดเชื้อแทรกซ้อนหรือมีภาวะน้ำเกินได้ ระยะที่จำเป็นต้องให้น้ำเกลือ
ทางเส้นเลือดคือระยะวิกฤตที่มักตรงกับเวลาที่ไข้ลง ถ้าผู้ป่วยไม่สามารถดื่มน้ำเกลือแร่ หรือรับประทานอาหาร
ได้ตามความต้องการและมีการรั่วของน้ำเหลืองออกไปนอกเส้นเลือดมาก ผู้ป่วยทุกรายสภาพการรั่วของ
น้ำเหลืองแต่ละคนจะไม่เท่ากัน ผู้ป่วยที่มีการรั่วมากจนมีความเข้มข้นของเลือดสูง ต้องให้น้ำเกลือในอัตราที่
เร็วกว่าผู้ป่วยที่มีความเข้มข้นของเลือดต่ำกว่า
{อาการปวดท้องมีสาเหตุจากอะไร?
ตอบ มีหลายสาเหตุที่พบบ่อยในระยะวันแรกๆ ของไข้คือ ผู้ป่วยรับประทานอาหารได้น้อยกว่าปกติ หรือ
มีอาเจียน ทำให้น้ำย่อยซึ่งมีฤทธิ์เป็นกรดทำลายเยื่อบุกระเพาะ จึงมีอาการเหมือนเป็นโรคกระเพาะ
ผู้ป่วยที่มีประวัติเป็นโรคกระเพาะอยู่เดิมจะมีอาการมากขึ้น การรักษาคือ การให้ยาเคลือบกระเพาะหรือ
ให้ยาลดกรดในกระเพาะร่วมด้วย อีกสาเหตุที่พบได้บ่อยคือ ก่อนระยะที่ผู้ป่วยจะมีภาวะช็อกหรือกำลังช็อก
ผู้ป่วยจะมีอาการปวดท้องมาก จนบางครั้งอาจเหมือนอาการไส้ติ่งอักเสบที่ต้องได้รับการผ่าตัดอย่างเร่งด่วน
แนวทางการวินิจฉัยและรักษาโรคไข้เลือดออกในระดับโรงพยาบาลชุมชน 91

อาการปวดท้องนี้น่าจะเกิดจากการที่เลือดไปเลี้ยงกระเพาะอาหาร/ ลำไส้น้อยลง ดังนั้นในผู้ป่วยที่มีอาการ
ปวดท้องมาก ต้องรีบนำส่งโรงพยาบาล เพื่อการวินิจฉัยและรักษาอย่างถูกต้อง
{ทำไมมีแน่นท้อง ท้องอืดโต?
ตอบ มีการรั่วของน้ำเหลืองเข้าไปอยู่ในช่องปอดและช่องท้อง ทำให้ผู้ป่วยมีท้องอืด อึดอัด แน่นท้อง
แน่นหน้าอก ถ้ามีน้ำในช่องปอด ช่องท้องมาก ผู้ป่วยจะมีหายใจหอบเหนื่อย
{ทำไมต้องงดอาหารสีดำ แดง น้ำตาล ในผู้ป่วยโรคไข้เลือดออก?
ตอบ ในผู้ป่วยไข้เลือดออกเฉพาะที่มีอาการรุนแรงจะมีเลือดออกในอวัยวะต่างๆ ที่พบบ่อยคือในระบบ
ทางเดินอาหาร เมื่อรับประทานอาหารสีดำ แดง หรือน้ำตาลแล้วผู้ป่วยอาเจียนออกมา อาจทำให้เข้าใจผิดว่า
เป็นเลือดออกในทางเดินอาหาร เนื่องจากเลือดที่ออกในกระเพาะหรือลำไส้จะถูกกรดในกระเพาะ
เปลี่ยนสีเป็นสีน้ำตาลออกดำเหมือนกัน
{ทำไมเมื่อแพทย์สงสัยเป็นไข้เลือดออก ไม่ให้ผู้ป่วยนอนโรงพยาบาล และทำไมต้องนัดเจาะเลือดทุกวัน?
ตอบ ในระยะไข้ของโรคไข้เลือดออก โดยทั่วไปจะไม่มีอันตราย นอกจากบางรายอาจมีอาการชักจากไข้สูง
การดูแลลดไข้ และให้ผู้ป่วยดื่มน้ำ รับประทานอาหาร รวมถึงให้มีการพักผ่อนก็เพียงพอแล้ว การ
เจาะเลือดทุกวันนั้นเพื่อติดตามการเปลี่ยนแปลงของโรคอย่างใกล้ชิด การเจาะเลือดจะดูจำนวนเม็ดเลือดขาว
ถ้าน้อยกว่า 5,000 เซล/ลบ.มม. เกล็ดเลือด ถ้าต่ำกว่า 100,000 เซล/ลบ.มม. และความเข้มข้นของเลือด
ถ้าเพิ่มขึ้นมากกว่าเดิม 10-20% เหล่านี้แสดงว่าผู้ป่วยกำลังจะเข้าสู่ระยะอันตราย ซึ่งจำเป็นต้องได้รับการดูแล
รักษาอย่างใกล้ชิด แพทย์จึงจะรับไว้รักษาในโรงพยาบาล ถ้าไม่เจาะเลือด ติดตามแต่ดูเฉพาะอาการทางคลินิก
อาจจะวินิจฉัยภาวะวิกฤตผิดพลาดไป เนื่องจากผู้ป่วยส่วนใหญ่จะมีอาการทางคลินิกดี เกือบจนนาทีสุดท้าย
ของชีวิต
{ทำไมน้ำเกลือหยดไม่เท่ากันในผู้ป่วยแต่ละคน หรือในแต่ละช่วงเวลา?
ตอบ เพราะปริมาณการให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำจะขึ้นกับน้ำหนักของผู้ป่วย และอัตราความเร็ว
ของการไหลของสารน้ำขึ้นอยู่กับความเข้มข้นของเลือดผู้ป่วย ซึ่งจะทราบจากการเจาะเลือดที่บริเวณปลายนิ้ว
{ทำไมผู้ป่วยบางรายเป็นไข้เลือดออกปีละหลายๆ ครั้ง?
ตอบ การเป็นไข้เลือดออกส่วนใหญ่จะเป็นเพียงครั้งเดียว การวินิจฉัยไข้เลือดออกที่ถูกต้องและยอมรับได้
อย่างน้อยที่สุดต้องมีการรัดแขนและเจาะเลือด ถ้าได้รับการวินิจฉัยโดยไม่ได้มีการรัดแขนและเจาะเลือด
ให้ถือว่าอาจไม่ถูกต้อง อีกประการหนึ่งคือผู้ป่วยอาจเป็นเพียงไข้เดงกี ไม่ใช่ไข้เลือดออก โรคไข้เดงกีนี้
เกิดจากไวรัสเดงกีชนิดเดียวกับที่ทำให้เกิดโรคไข้เลือดออก แต่ความรุนแรงน้อยกว่า โรคนี้จะไม่มีการรั่ว
ของน้ำเหลืองออกไปนอกเส้นเลือด จึงไม่มีโอกาสเกิดภาวะช็อกและเสียชีวิต ไข้เดงกีอาจเป็นซ้ำได้ถึง 4 ครั้ง
และการเป็นแต่ละครั้งจะห่างกันไม่น้อยกว่า 6 เดือนถึง 1 ปี
{เป็นไข้เลือดออกแล้วเป็นอีกได้หรือไม่?
ตอบ ส่วนใหญ่โอกาสเป็นไข้เลือดออกซ้ำจะน้อยมาก พบประมาณร้อยละ 0.5 ของผู้ป่วยเท่านั้น และการ
เป็นซ้ำ จะไม่รุนแรงเท่ากับการเป็นครั้งแรก
{การรัดแขนมีประโยชน์อย่างไร? จุดสีแดงเล็กๆ ที่ผิวหนังเกิดจากอะไร?
ตอบ การรัดแขนช่วยในการวินิจฉัยโรคตั้งแต่ระยะแรก จุดแดงเล็กๆ คือจุดที่มีเลือดออกใต้ผิวหนัง
เกิดจากการที่เราใช้ความดันรัดแขน ความดันนี้ทำให้เส้นเลือดแตก ทำให้เม็ดเลือดออกมาอยู่ภายนอก
เป็นจุดสีแดงเล็กๆ ในผู้ป่วยไข้เลือดออกจะมีเส้นเลือดเปราะแตกง่าย จึงจะตรวจพบมีจุดแดงๆ นี้จำนวนมาก
แนวทางการวินิจฉัยและรักษาโรคไข้เลือดออกในระดับโรงพยาบาลชุมชน 92

เมื่อเทียบกับผู้ที่ไม่ได้เป็น โดยถ้ามีจุดแดงนี้มากกว่า 10 จุดต่อหนึ่งตารางนิ้วจะช่วยทำให้นึกถึงโรค
ไข้เลือดออกมากขึ้น
{ผู้ป่วยไข้เลือดออกเมื่อแพทย์ให้กลับบ้านจะทำอะไรได้ ต้องระวังอะไรบ้าง?
ตอบ ทำกิจกรรมได้ตามปกติ สามารถไปโรงเรียนได้ แต่งดการออกกำลังกายหรือการทำกิจกรรมใดๆ
ที่อาจทำให้ได้รับการกระทบกระแทกเช่น ขี่จักรยาน เล่นฟุตบอล เตะตะกร้อ ชกต่อย ถอนฟัน เป็นต้น
เพราะจะทำให้เลือดออกได้ เนื่องจากหลังจากผู้ป่วยพ้นระยะวิกฤต ปริมาณของเกล็ดเลือดยังไม่เพิ่มขึ้น
จนถึงระดับปกติ ควรงดกิจกรรมเหล่านี้เป็นเวลา 1-2 สัปดาห์
{ทำอย่างไรไม่ให้เป็นโรคไข้เลือดออก?
ตอบ ไม่ให้ยุงกัดตลอดวัน และไม่ให้มียุงลายและแหล่งเพาะพันธุ์ยุงลายในบ้าน โรงเรียน โรงพยาบาล วัด
สถานที่ทำงาน ฯลฯ
แนวทางการวินิจฉัยและรักษาโรคไข้เลือดออกในระดับโรงพยาบาลชุมชน 93

แนวทางการวินิจฉัยและรักษาโรคไข้เลือดออกในระดับโรงพยาบาลชุมชน 94

QUEEN SIRIKIT NATIONAL INSTITUTE OF CHILD HEALTH
Form TPR & BP for DHF ( ) Shock BP = mm Hg ( ) Non Shock
DateTime B.P. T. P. R. HctTreatment Symptom Remark
CBC แรกรับ OPD Maintenance Fluid BW = Kgs. Day of fever =
Hct. = M = Day of illness =
WBC = M + 5%D = T.T. = Liver =
Plt = Lym = Bleeding = Epistaxis =
ATL =
Name Age. Yr. Mo D. H.N. A.N.
Department Ward Attending Physician
Pulse F = Full, M = Moderate, W = Weak, N = Not Palpable
ภาคผนวก 1
ภาคผนวก
แนวทางการวินิจฉัยและรักษาโรคไข้เลือดออกในระดับโรงพยาบาลชุมชน 95

QUEEN SIRIKIT NATIONAL INSTITUTE OF CHILD HEALTH
I.V. Transfusion
Date Type of Fluid Note
Name Age Hospital No.
Location in Hospital Attending Physician
Starting
Time
Rate
qtts/min
Ending
Time
Total Amount
Absorbed
แนวทางการวินิจฉัยและรักษาโรคไข้เลือดออกในระดับโรงพยาบาลชุมชน 96

Fluid Balance Chart
INTAKE OUTPUT
Subc.
Date Time Oral I.V.Drip I.M. Total Time Urine Catheter Vomit Suction Total
Rectal 24 Hours Passed 24 Hours
แนวทางการวินิจฉัยและรักษาโรคไข้เลือดออกในระดับโรงพยาบาลชุมชน 97

Colloidal solutions
COLLOIDAL SOLUTION OSMOLARITY MW
10% Dextran-40 in NSS> 600 40,000
Rheomacrodex > 600 40,000
Hespander 310 48,000
6% Haes-steril 308 200,000
10% Haes-steril 420 200,000
Haemaccel 350 30,000-35,000
ภาคผนวก 2
แนวทางการวินิจฉัยและรักษาโรคไข้เลือดออกในระดับโรงพยาบาลชุมชน 98

ภาคผนวก 3
ข้อมูลประกอบใบส่งต่อผู้ป่วยไข้เลือดออกไปโรงพยาบาล___________________________
จากโรงพยาบาล______________________________ วันที่ ________________HN___________________
ชื่อ________________________________________ อายุ _______________ น้ำหนัก________________กก.
วันที่เริ่มมีไข้_______________________ วันที่ช็อก________________________เวลา_______________
แรกรับ ขณะช ็อก ก ่อนส่งต่อ
วันที่, เวลา
consciousness
อุณหภูมิ
ความดันโลหิต
ชีพจร
การหายใจ
Tourniquet test
ขนาดของตับ (ซม.)
Hct (%)
Platelets count/smear
Blood sugar
อาการเลือดออก
การรักษาที่ได้รับ :
5% D/N/3, 5% D/N/2, ____________________วันที่ _____________เวลา______________________ ml.
5% D/NSS, 5% DLR, 5% DAR, ____________วันที่ _____________เวลา______________________ ml.
Colloid : Dextran-40, _____________________วันที่ _____________เวลา______________________ ml.
FDP, FFP, plasma,_______________________วันที่ _____________เวลา______________________ ml.
FWB, PRC_____________________________วันที่ _____________เวลา______________________ ml.
รวมปริมาณสารน้ำที่ได้ทั้งหมดก่อนส่งต่อ ________________________ml. ในเวลา________________ชม.
IV fluid ที่ให้ก่อนส่งต่อ_______________Rate(ไม่ควรเกิน 10 มล./กก./ชม.) ______________ มล./กก./ชม.
ข้อสังเกตุเพิ่มเติม________________________________________________________________________
ติดต่อกับโรงพยาบาลที่จะรับส่งต่อแล้ว โดยมีแพทย์/ พยาบาลที่รับผิดชอบคือ________________________
แพทย์ผู้ดูแลผู้ป่วยก่อนส่งต่อ______________________________________โทร._____________________
แนวทางการวินิจฉัยและรักษาโรคไข้เลือดออกในระดับโรงพยาบาลชุมชน 99

แนวทางการวินิจฉัยและรักษาโรคไข้เลือดออกในระดับโรงพยาบาลชุมชน 100

พิมพ์ที่ : โรงพิมพ์ชุมนุมสหกรณ์การเกษตรแห่งประเทศไทย จำกัด
แนวทางการวินิจฉัยและรักษาโรคไข้เลือดออกในระดับโรงพยาบาลชุมชน 101

แนวทางการวินิจฉัยและรักษาโรคไข้เลือดออกในระดับโรงพยาบาลชุมชน 102

แนวทางการวินิจฉัยและรักษาโรคไข้เลือดออก ระดับ รพ.ชุมชน 2004

About This Presentation

Slide Content

Tags

Categories

Download

Quick Actions

Statistics

Related Slideshows

แนวทางการวินิจฉัยและรักษาโรคไข้เลือดออก ระดับ รพ.ชุมชน 2004

About This Presentation

Slide Content

Slide 2

Slide 3

Slide 5

Slide 7

Slide 8

Slide 9

Slide 11

Slide 12

Slide 13

Slide 14

Slide 15

Slide 16

Slide 17

Slide 18

Slide 19

Slide 20

Slide 21

Slide 22

Slide 23

Slide 24

Slide 25

Slide 26

Slide 27

Slide 28

Slide 29

Slide 30

Slide 31

Slide 32

Slide 33

Slide 34

Slide 35

Slide 36

Slide 37

Slide 38

Slide 39

Slide 40

Slide 41

Slide 42

Slide 43

Slide 44

Slide 45

Slide 46

Slide 47

Slide 48

Slide 49

Slide 50

Slide 51

Slide 52

Slide 53

Slide 54

Slide 55

Slide 56

Slide 57

Slide 58

Slide 59

Slide 60

Slide 61

Slide 62

Slide 63

Slide 64

Slide 65

Slide 66

Slide 67

Slide 68

Slide 69

Slide 70

Slide 71

Slide 72

Slide 73

Slide 74

Slide 75

Slide 76

Slide 77

Slide 78

Slide 79

Slide 80

Slide 81