(2016 04-12)tratamiento con idpp-4 en dm tipo 2(ppt)

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1. TRATAMIENTO CON IDPP-4 EN DM TIPO 2 Autoras: Raquel Labat Ponsá Almudena Marco Ibáñez C. S. Torrero- La Paz Fecha: 12 Abril 2016

2. ÍNDICE Introducción Justificación de la elección del tema Concepto de IDPP-4 y mecanismo de acción Resumen histórico Indicaciones y posibles asociaciones Tipos de IDPP-4 Manejo en AP Caso clínico Bibliografía

3. INTRODUCCIÓN Morbimortalidad DM : Enfermedad crónica Gasto económico Criterios diagnósticos: Glucemia basal ≥ 126 mg/dl en ayunas ≥ 8h ≥ 2 ocasiones Glucemia después de 2h de la S.O.G. (75g) ≥ 200 mg/dl en dos ocasiones (en 1 año ) C línica típica (4P) y glucemia al azar ≥200 mg/dl Hb A1c ≥6.5% en dos ocasiones, o una junto a otro de los criterios anteriores

4. Hiperglucemia sin diabetes: GBA : Glucemia en ayunas 100-125mg/dl (AAD) / 110-125mg/dl (OMS) ITG : Glucemia a las 2h de SOG 140-199mg/dl Riesgo elevado de desarrollar diabetes HbA1c 5.7-6.4% DIABETES MELLITUS TIPO 2 Estilo de vida Metformina (1700mg/día): ITG Antecedentes de Diabetes Gestacional IMC > 35kg/m2 < 60 años No respuesta a medidas higiénico-dietéticas

5. Control : Objetivo estándar HbA1c ≤ 7% Características pacientes y entorno

6. JUSTIFICACIÓN DE LA ELECCIÓN DEL TEMA Prevalencia DM tipo 2 : 30% ≈ 75 años : Características individuales Control glucémico Efectos secundarios Metformina + IDPP-4: Control y <hipoglucemias

7. CONCEPTO DE IDPP-4 Y MECANISMO DE ACCIÓN Inhibidores dipeptidil-peptidasa 4  degradar INCRETINAS endógenas GIP GLP-1

8. RESUMEN HISTÓRICO Estudios preclínicos: 1998 IDPP-4 en DM tipo 2 : 2002 EMA  AEMPS: 1ª Autorización: Sitagliptina : Marzo 2007 Vildagliptina : Octubre 2007 Saxagliptina : Octubre 2009 Linagliptina : Septiembre 2011 Alogliptina : Septiembre 2012

9. INDICACIONES Y POSIBLES ASOCIACIONES

10. Según HbA1c: < 8%: Dieta y ejercicio  3 meses Metformina SU / IDPP-4 Triple terapia/Insulina basal o agonista GLP-1  Doble terapia HbA1c 8-10% Asintomáticos: Estilo de vida + Metformina Si clínica: Insulina Basal + Metformina Hb A1c > 10% Sintomatología / Pérdida peso: Insulina basal + Metformina Pocos síntomas: Metformina + SU/ IDPP-4

11. CONDICIONANTE CLÍNICO: FG < 30 ml/min : NO  Metformina, SU, I-SGLT-2, agonistas GLP-1  IDPP4 Insulina ≥ 75 años o paciente frágil : Estilo de vida + Metformina  IDPP-4 IMC > 35kg/m2 : Estilo de vida + Metformina  + agonista GLP-1 o I-SGLT-2  Considerar Cx Bariátrica

12. TIPOS DE IDPP-4 LINAGLIPTINA Nombre comercial : Trajenta ®, Jentadueto ® (+ Metformina) Presentación : 5mg / 2.5 +850 mg/ 2.5 + 1000mg Posología: Oral Ads .: 5mg, 1 vez/día Combinado con metformina (misma dosis) Combinado con sulfonilurea o insulina (dosis más baja  hipoglucemia) Permitida en IR (precaución en diálisis) Permitida en Iª hepática

13. RAM: Nasofaringitis, ITU, infecciones respiratorias, hipoglucemia (monoterapia) Contraindicaciones: Hipersensibilidad, embarazo/lactancia Advertencias y precauciones:

14. SAXAGLIPTINA Nombre comercial : Onglyza ®, Komboglyze® (+Metformina) Presentación : 5mg / 2.5 +850 mg/ 2.5 + 1000mg Posología: Oral Ads . ≥ 18 años: 5 mg, 1 vez/día No establecida seguridad y eficacia en tto oral triple IR moderada y grave : 2,5 mg, 1 vez/día

15. RAM: Inf. respiratorias altas (monoterapia), ITU, GEAs, sinusitis , nasofaringitis, cefalea y vómitos Contraindicaciones: Hipersensibilidad. Iª hepática moderada y grave , embarazo/lactancia Advertencias y precauciones:

16. SITAGLIPTINA Nombre comercial : Januvia ®, Janumet ® (+ Metformina ), Tesavel ®, Efficib ® (+ Metformina), Xelevia ®, Velmetia ® (+ Metformina), Ristaben ®, Ristfor ® (+ Metformina ) Presentación : 100mg/ 50mg+ 1000mg Posología: Oral Ads .: 100 mg, 1 vez/día Combinado con metformina y agonista PPAR-gamma (misma dosis) Insuficiencia renal: I.R. moderada (FG ≥ 30-< 50): 50 mg 1 vez/día I.R. grave (FG < 30) o ERT que precise hemodiálisis o diálisis peritoneal: 25 mg 1 vez/día

17. RAM: Inf. de vías respiratorias altas (monoterapia), nasofaringitis, cefalea, hipoglucemia , artrosis, artralgias Contraindicaciones: Iª hepática moderada, embarazo/lactancia, hipersensibilidad Advertencias y precauciones:

18. VILDAGLIPTINA Nombre comercial : Galvus ®, Eucreas ® (+ Metformina), Jalra, Jalra+M® (+ Metformina), Zomarist ® (+ Metformina ), Icandra ®, Xiliarx ® (+ Metformina) Presentación: 100mg / 50mg+ 1000mg Posología: Oral En monoterapia o combinación con metformina, con una tiazolidindiona, con metformina + SU o con insulina: 50 mg/12 h (mañana y noche ) En combinación dual con una SU, 50 mg/día por la mañana. D isminuir la dosis de SU si riesgo de hipoglucemia I.R . grave o moderada o ERT: 50 mg 1 vez/día.

19. RAM: En monoterapia, mareos Contraindicaciones : Iª hepática moderada , embarazo, lactancia. Hipersensibilidad Advertencias y precauciones:

20. ALOGLIPTINA Nombre comercial: Vipidina ® Presentación: 12.5mg, 6.25mg, 25mg Dosis diaria (mg ): Ads . ≥ 18 años: 25 mg 1 vez/día (+/- metformina , tiazolidindiona, sulfonilurea o insulina) 1vez/día (como terapia triple con metformina y tiazolidindiona o insulina) No seguridad y eficacia como tto oral triple con metformina y sulfonilurea Insuficiencia renal: I.R. moderada (FG ≥30 a ≤ 50): 12,5 mg/día I.R. grave (FG< 30) o ERT que requiere diálisis: 6,25 mg/día

21. RAM: Infecciones del tracto respiratorio superior, nasofaringitis; cefalea; dolor abdominal, ERGE; prurito, erupción Contraindicaciones : Hipersenibilidad. Embarazo. Lactancia . Iª hepática Advertencias y precauciones:

22. En resumen… PANCREATITIS: No mayor I con Sitagliptina , Vildagliptina , Alogliptina . Mayor I con Linagliptina . INSUFICIENCIA RENAL: Grado de insuficiencia renal (FG (ml/min/1.73m2) Leve (>60) Moderada (50-30) Grave (<30) Hemodiálisis LINAGLIPTINA Permitida Permitida Permitida Precaución SAXAGLIPTINA Permitida Precaución: 2.5mg/día Precaución: 2.5mg/día Contraindicado SITAGLIPTINA Hasta FG 50 Precaución: 50mg/día Precaución: 25mg/día Precaución: 25mg/día VILDAGLIPTINA Hasta FG 50 Precaución: 50mg/día Precaución: 50mg/día Precaución ALOPGLIPTINA Hasta FG 50 Precaución: 12.5mg/día Precaución: 6.25mg/día Experiencia limitada

23. HIPERSENSIBILIDAD: Anafilaxia y angioedema (en la mayoría) Linagliptina + IECA  Incidencia de angioedema SEGURIDAD CARDIOVASCULAR: En estudio: No aumentan por ahora la I de eventos CV

24. MANEJO EN AP Promover hábitos de vida saludables Mal control de glucemia + ADO (1º Metformina) Objetivo individualizado (HbA1c /comorbilidad)

25. A los 3 meses  si no se alcanza objetivo  AÑADIR otro ADO   Sulfonilurea Tiazolidindiona   iDPP-4 iSGLT-2 Agonista del receptor GLP-1 Insulina basal   Disminución de HbA1c Alta Alta Intermedia Intermedia Alta Más que todos Hipoglucemia R moderado R bajo R bajo R bajo R bajo Alto R Peso Ganancia Ganancia Neutral Pérdida Pérdida Ganancia EESS Hipoglucemia Edema, iC , Fx Infrecuentes GU, deshidratación GI Hipoglucemia Costes Bajo Alto Alto Alto Alto Variable

26. A los tres meses  si no se alcanza objetivo  añadir otro ADO A los tres meses  sin alcanzar objetivo  estrategia más compleja con insulina: Ej. Insulina basal + Insulina rápida en las comidas + 1 o 2 ADO Metformina + Metformina + Metformina + Metformina + Metformina + Metformina + Sulfonilurea + Tiazolidindiona +   iDPP-4 + iSGLT-2 + Agonista del receptor GLP-1 + Insulina basal +   TZD , IDPP-4 , SGLT2-i , AR GLP-1 , INSULINA SU , IDPP-4 , SGLT2-i , AR GLP-1 , INSULINA SU , TZD , SGLT2-I , INSULINA SU , IDPP-4 , TZD , INSULINA SU , TZD , INSULINA TODOS

27. IMPORTANTE… VIGILAR ADHERENCIA A TRATAMIENTO (50% DIABÉTICOS  INCUMPLIMIENTO TERAPEÚTICO) INDIVIDUALIZAR LA FRECUENCIA DE LAS VISITAS  SI BUEN CONTROL: CADA 6 MESES  SI CAMBIO TERAPÉUTICO: CADA 3 MESES EVITAR LA INERCIA TERAPÉUTICA O AUSENCIA DE INTENSIFICACIÓN DEL TRATAMIENTO!!!!

28. CASO CLÍNICO Presentación del caso : María del Carmen, 76 años , ama de casa H ace 8 años fue diagnosticada de DM tipo 2 H ace un par de días fue remitida desde la consulta de enfermería para ajustar tratamiento ya que presentaba glucemias capilares fuera de los objetivos

29. Anamnesis: Carmen se encuentra bien físicamente y en casa siempre está haciendo cosas Desde que murió su marido apenas sale ni se relaciona socialmente . Vive con su hijo soltero el cual tiene un horario muy variable. No sigue una alimentación variable y equilibrada ni realiza ejercicio físico   Antecedentes familiares : Padre fallecido por accidente de tráfico . Madre falleció por ACV, padecía DM 2 Sus hermanos no padecen diabetes Tres hijos (uno diabetes gestacional que se resolvió) Antecedentes personales : DM tipo 2 desde hace 8 años diagnosticada tras analítica rutinaria. Insuficiencia Cardiaca . No HTA. No DLP. No fumadora ni bebedora. Sin alergias medicamentosas Tratamientos : Metformina con dosis de 2000mg (1-0-0), Seguril 40mg (1-0-0)

30. Exploración Física: Talla 1.58m. Peso 60kg. ICM 24kg/m2 . PA: 86cm. TA: 121/68 AC: Rítmico. FC 70ppm Sin soplos. No soplos carotideos. AP: Normo ventila en ambos campos pulmonares. Exploración neurológica sin alteraciones. No edemas en EEII. Pulsos femorales, poplíteos, tibiales y pedios conservados y simétricos. Monofilamento y reflejo alquíleo normal sin presencia de trastornos en el pie. Índice tobillo/brazo: bilateral normal (ITB = 1).

31. ¿Qué pruebas pediríamos? 1) ECG : Ritmo sinusal. 72ppm Sin otras alteraciones. 2) AS: Bioquímica: Glucemia 156md/dl HbA1c 7.7 % Cr 0.8 Na 141 K 4.3 Ácido úrico: 6.5 FG: 55ml/min/1.73m2 Perfil hepático: Normal Hemograma: Sin alteraciones Col total: 186 mg/dl HDL: 64 LDL: 80 mg/dl TG: 163 mg/dl 3) Retinografía: Sin signos de retinopatía diabética.

32. ¿Qué haríamos en este momento? Objetivos de plan terapeútico : Edad: 76 años No complicaciones micro/ macrovasculares moderadas/severas Comorbilidad la Insuficiencia Cardiaca HbA1c: 7.7 DM 2 de 8 años de evolución. Glucemia basal: 156 TA: 121/68 LDL: 80 HDL: 64 TG: 163 IMC: 24 No realiza ejercicio físico No fumadora. No bebedora.

33. PLAN TERAPÉUTICO: Cambios en su estilo de vida: Caminar una hora cada día, dieta variada Objetivo de HbA1c : HbA1c < 7.5 %. (IC, > 75 años) Terapia combinada: Carmen tiene 76 años, no tiene sobrepeso. Comorbilidades: IC, IRA leve con un FG de 55. P odríamos añadir un IDPP-4 : Edad >75años Tiene un FG>50 IDPP-4 “no aumentan” el riesgo de eventos CV p ocos efectos secundarios No interfieren en IMC Existen presentaciones que combinan metformina con IDPP-4 . Ej. Linagliptina  mayor permisividad en IR (otro tipo ajustando dosis a función renal)   I nconveniente  elevado coste

34. BIBLIOGRAFÍA Formiga F 1 ,  Gómez-Huelgas R 2 ,  Rodríguez L 3 . Differential characteristics of type 2 diabetes in the elderly. Role of dipeptidyl peptidase 4 inhibitors. Rev Esp Geriatr Gerontol .  2016 Jan-Feb;51(1):44-51. doi : 10.1016/j.regg.2015.04.002. Epub 2015 Jun 12. Sicras A 1 ,  Roldán C ,  Font B ,  Navarro R ,  Ibáñez J . Clinical and economical consequences of the combination of metformin with dipeptidyl peptidase inhibitors in type 2 diabetes patients. Rev Clin Esp ( Barc ).  2013 Nov;213(8):377-84. doi : 10.1016/j.rce.2013.06.003. Epub 2013 Jul 17. AACE. Comprehensive Diabetes Management. Algorithm 2013 Consensus Statement, Endocr Pract . 2013;19( suppl 2) Iglesias R, Barutell L, Artola S, Serrano R. Resumen de las recomendaciones de la American Diabetes Association (ADA) 2014 para la práctica clínica en el manejo de la Diabetes Mellitus. Diabetes Práctica 2014;05( Supl Extr 2):1-24 Inzucchi S, Bergenstal R, Buse J, Diamant M, Ferrannini E, Nauck M et al. Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes, 2015: A Patient-Centered Approach: Update to a Position Statement of the American Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes. Diabetes Care 2015. Guía Fisterra de Práctica Clínica de Diabetes Mellitus tipo 2. SEMFYC. Manejo del paciente con diabetes mellitus en atención primaria. 2012 Dungan K, DeSantis A. Dipeptidyl peptidase 4 (DPP-4) inhibitors for the treatment of type 2 diabetes mellitus. Up-to-date. Nov 12, 2015 Conthe P, Artola S, Lisbona A, Alegría J. ¿Qué hay de Nuevo en diabetes Mellitus tipo 2? Libro actualizado.2015. Alonso M, Carramiñana F, García F,Huidobro C, Mancera J, Mediavilla J et al. Guía Rápida Diabetes Mellitus. Documentos SEMERGEN 2015 White W, Canon C, Heller S. Alogliptin after acute coronary sindrome in patients with type 2 diabetes. The new England Journal of Medicine. October, 2013. Green, Bethel M, Armstrong P. Effect of Sitagliptin on cardiovascular outcomes in type 2 diabetes. The new England Journal of Medicine. July 16, 2015.