(2017-02-16) Tratamiento del Asma (PPT)

El asma es una enfermedad inflamatoria crónica de las vías respiratorias que cursa con hiperreactividad bronquial y obstrucción variable al flujo aéreo. Afecta a unos 300 millones de personas en todo el mundo y genera grandes gastos sanitarios, sobre todo cuando su intensidad es moderada o grave. En España, su prevalencia oscila entre el 10% en niños y el 5% en adultos.

El objetivo principal del tratamiento del asma es lograr mantener el control de la enfermedad lo antes posible, prevenir las exacerbaciones y la obstrucción crónica al flujo aéreo y reducir su mortalidad. Los objetivos del tratamiento pueden alcanzarse en una gran mayoría de pacientes con un tratamiento adecuado.

1. Gómez ferreruela laura Gramuglia núñez caterina Cs san josé norte 16/02/2017 TRATAMIENTO DEL ASMA

2. ÍNDICE INTRODUCCIÓN OBJETIVOS CLASIFICACIÓN DEL ASMA TRATAMIENTO ESCALONES TERAPÉUTICOS DISPOSITIVOS DE INHALACIÓN ELECCIÓN DISPOSITIVO DE INHALACIÓN CONTROL AMBIENTAL INMUNOTERAPIA CON ALÉRGENOS VACUNACIÓN ANTIGRIPAL Y ANTINEUMOCÓCICA EDUCACIÓN OBJETIVOS CONOCIMIENTOS Y HABILIDADES PLAN DE ACCIÓN HABILIDADES TERAPÉUTICAS OTROS ASPECTOS A CONSIDERAR BIBLIOGRAFÍA

3. INTRODUCCIÓN El asma es una enfermedad inflamatoria crónica de las vías respiratorias que cursa con hiperreactividad bronquial y obstrucción variable al flujo aéreo total o parcialmente reversible Prevalencia en España: 5% adultos, 10% niños

4. OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO Controlar la enfermedad lo antes posible, prevenir las exacerbaciones y la obstrucción crónica al flujo aéreo y reducir la mortalidad El tratamiento se ha de ajustar a cada paciente y además hay que realizar medidas de supervisión, control ambiental y educación Se pretende: Controlar síntomas diarios (dominio control actual) Prevenir la pérdida de función pulmonar y las exacerbaciones (control futuro)

5. En el dominio control actual: Prevenir los síntomas diurnos, nocturnos y tras el ejercicio físico Uso de agonista beta-adrenérgico <2 veces/semana Mantener una función pulmonar normal No padecer restricciones en la actividad Cumplir las expectativas de los pacientes y sus familias En el dominio riesgo futuro: Prevenir las exacerbaciones Minimizar la pérdida progresiva de función pulmonar Evitar RAMs Evitar la inercia terapéutica OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO

6. CONTROL DEL ASMA Grado en el que las manifestaciones del asma no existen o son mínimas por el tratamiento y se cumplen los objetivos Incluye CLÍNICA+PRUEBAS DE FX PULMONAR Factores de riesgo de exacerbaciones: Mal control actual Exacerbación en el año previo UCI o intubación por asma Eosinofilia en sangre Uso excesivo de agonistas β2-adrenérgicos de acción corta Infratratamiento con glucocorticoides inhalados (no prescritos, mala adherencia, mala técnica de inhalación) FEV1 basal bajo Problemas psicosociales Tabaco o sustancias laborales Comorbilidades obesidad, síndrome de apnea- hipopnea del sueño, rinosinusitis , alergia alimentaria Embarazo

7. CONTROL DEL ASMA   BIEN CONTROLADA (todas las siguientes) PARCIALMENTE CONTROLADA (cualquier medida en cualquier semana) MAL CONTROLADA Síntomas diurnos Ninguno o <2 veces a la semana >2 veces a la semana Si > de 3 características de asma parcialmente controlada Limitación de actividades Ninguna Cualquiera Síntomas nocturnos/despertares Ninguno Cualquiera Necesidad de medicación de rescate Ninguna o <2 veces a la semana >2 veces a la semana Función pulmonar: FEV 1   PEF >80% del valor teórico >80% del mejor valor personal <80% del valor teórico <80% del mejor valor personal Exacerbaciones Ninguna >1 al año >1 en cualquier semana

8. CONTROL DEL ASMA FUNDAMENTAL: VISITA MÉDICA DE SEGUIMIENTO Síntomas, función pulmonar (FEV1), exacerbaciones, cumplimiento… Cuestionarios: Test de control de asma (ACT) Cuestionario de control del asma (ACQ) ESPIROMETRIA FORZADA: FEV1

9. TRATAMIENTO Se ajusta de forma continua para conseguir el control, revisándolo periódicamente

10. TRATAMIENTO 2 TIPOS DE FÁRMACOS: Control o mantenimiento Glucocorticoides inhalados (GCI) o sistémicos Antagonistas de los receptores de los leucotrienos (ARLT) Agonistas β 2 -adrenérgicos de acción larga (LABA) Tiotropio Anticuerpos monoclonales anti- IgE ( omalizumab ) Alivio Agonistas β 2 -adrenérgicos de acción corta (SABA) inhalados (de elección) Anticolinérgicos inhalados (bromuro de ipratropio ).

11. TRATAMIENTO ESCALÓN 1 SABA inhalados sólo a demanda Síntomas diurnos leves y ocasionales (<2 veces/semana) No síntomas nocturnos, no exacerbaciones ni FR Asintomático entre episodios, función pulmonar normal Sólo si intolerancia a SABA  anticolinérgico inhalado

12. ESCALÓN 2 SABA inhalados a demanda De mantenimiento: GCI a dosis bajas diario ( beclometasona , budesonida , ciclesonida , fluticasona , mometasona ) Controlan los síntomas diarios y disminuyen el riesgo de exacerbaciones Alternativa: ARLT ( montelukast y zafirlukast ) RAMs con GCI, dificultades con inhalación, rinitis alérgica… TRATAMIENTO

13. ESCALÓN 3 De elección: GCI a dosis bajas + LABA ( salmeterol , formoterol o vilanterol ) Combinaciones: fluticasona+salmeterol , budesonida+formoterol , beclometasona+formoterol , fluticasona+formoterol , fluticasona+vilanterol LABA nunca en monoterapia ! Formoterol (LABA de inicio rápido) Se puede usar como mantenimiento y alivio (estrategia MART) Alternativa: GCI dosis bajas + ARLT TRATAMIENTO

14. ESCALÓN 4 De elección: GCI dosis media + LABA GCI + formoterol (estrategia MART)  más útil para prevenir exacerbaciones Alternativa: GCI a dosis medias + ARLT TRATAMIENTO

15. ESCALÓN 5 De elección: Dosis alta GCI + LABA GCI dos veces al día ( budesonida 4 veces/día) Además se pueden añadir otros fármacos de mantenimiento: ARLT o teofilinas Tiotropio (FEV1 posbroncodilatación <70%) Asma alérgica mal controlada  Ac monoclonal anti IgE ( omalizumab ) vía SC Azitromicina a dosis bajas durante meses TRATAMIENTO

16. ESCALÓN 6 Considerar todo lo anterior y añadir glucocorticoides orales (a la menor dosis y el menor tiempo posible) TRATAMIENTO

17. DISPOSITIVOS DE INHALACIÓN Inhaladores en cartucho presurizado ( pMDI ) Inhaladores de polvo seco (IPS) Inhaladores de vapor suave (IVS) o inhaladores de niebla fina (SMI) Nebulizadores Inhaladores presurizados convencionales Sistema Modulite ® y sistema Alvesco ® Sistema Activado por A spiración ( Autohaler ® y Easy Breathe ® ) Sistema Jet ® Sistema Respimat ® Monodosis ( sDPI ) ( Aerolizer ® , Breezhaler ® y HandiHaler ® ) Multidosis ( mDPI ) ( Accuhaler ® , Easyhaler ® , Ellipta ® , Forspiro ® , Genuair ® , Nexthaler ® , Novolizer ® , Spiromax ® , Turbuhaler ® y Twisthaler ® ) Jet , ultrasónicos o de malla vibrante

18. DISPOSITIVOS DE INHALACIÓN Inhaladores presurizados convencionales Fármaco en suspensión en cartucho Baja efectividad: 9-10% árbol bronquial 75-85% en faringe Bajo flujo inspiratorio (20-30 l/min) Crisis de broncoespasmo Se adaptan a cámara espaciadora aumentan depósito pulmonar precisan menor capacidad inhalatoria mala coordinación inhalación-pulsación

19. DISPOSITIVOS DE INHALACIÓN Inhaladores presurizados convencionales Agonistas β 2 -adren é rgicos de acci ó n corta: Salbutamol : Salbutamol Aldo Union ® , Salbutamol Sandoz ® , Ventoaldo ® , Ventolin ® Glucocorticoides inhalados: Beclometasona dipropionato : Becloforte Inhalador ® , Becotide ® Budesonida : Budesonida Aldo Union ® , Budesonida Pulmictan ® , Olfex Bucal ® Fluticasona propionato : Flixotide ® , Flusonal ® , Inalacor ® , Trialona ® Combinaciones de glucocorticoides inhalados + agonistas β 2 -adren é rgicos de acci ó n larga: Formoterol + fluticasona propionato : Flutiform ® Salmeterol + fluticasona propionato : Anasma ® , Brisair ® , Inaladuo ® , Plusvent ® , Seretide ® Combinaciones de glucocorticoides inhalados + agonistas β 2 -adren é rgicos de acci ó n corta: Salbutamol + beclometasona : Butosol ® Agonistas β 2 de acci ó n larga: Formoterol : Broncoral Neo ® Salmeterol : Beglan ® , Betamican ® , Inaspir ® , Serevent ® Anticolin é rgicos de acci ó n corta: Ipratropio : Atroaldo ® , Atrovent ® Inhibidores de la degranulaci ó n de los mastocitos : Nedocromilo : Tilad ®

20. DISPOSITIVOS DE INHALACIÓN Inhaladores en cartucho presurizado ( pMDI ) Inhaladores de polvo seco (IPS) Inhaladores de vapor suave (IVS) o inhaladores de niebla fina (SMI) Nebulizadores Inhaladores presurizados convencionales Sistema Modulite ® y sistema Alvesco ® Sistema Activado por A spiración ( Autohaler ® y Easy Breathe ® ) Sistema Jet ® Sistema Respimat ® Monodosis ( sDPI ) ( Aerolizer ® , Breezhaler ® y HandiHaler ® ) Multidosis ( mDPI ) ( Accuhaler ® , Easyhaler ® , Ellipta ® , Forspiro ® , Genuair ® , Nexthaler ® , Novolizer ® , Spiromax ® , Turbuhaler ® y Twisthaler ® ) Jet , ultrasónicos o de malla vibrante

21. DISPOSITIVOS DE INHALACIÓN Fármaco en solución en cartucho Formulación extrafina Salida más lenta y partículas de menor tamaño mayor depósito pulmonar mayor alcance vía aérea distal menor impacto faríngeo menor necesidad de coordinación inhalación-activación menor dosis necesaria Compatibles con cámara espaciadora Sistema Modulite ® y sistema Alvesco ® Modulite ® Alvesco ® Glucocorticoides inhalados: Ciclesonida : Alvesco ® Combinaciones de glucocorticoides inhalados + agonistas β 2 -adren é rgicos de acci ó n larga: Beclometasona (extrafina) + formoterol (en sistema Modulite  ): Formodual  , Foster 

22. DISPOSITIVOS DE INHALACIÓN Inhaladores en cartucho presurizado ( pMDI ) Inhaladores de polvo seco (IPS) Inhaladores de vapor suave (IVS) o inhaladores de niebla fina (SMI) Nebulizadores Inhaladores presurizados convencionales Sistema Modulite ® y sistema Alvesco ® Sistema Activado por A spiración ( Autohaler ® y Easy Breathe ® ) Sistema Jet ® Sistema Respimat ® Monodosis ( sDPI ) ( Aerolizer ® , Breezhaler ® y HandiHaler ® ) Multidosis ( mDPI ) ( Accuhaler ® , Easyhaler ® , Ellipta ® , Forspiro ® , Genuair ® , Nexthaler ® , Novolizer ® , Spiromax ® , Turbuhaler ® y Twisthaler ® ) Jet , ultrasónicos o de malla vibrante

23. DISPOSITIVOS DE INHALACIÓN Perciben la inspiración forzada y se activan No requieren coordinar inspiración-pulsación No comercializados en España Sistema Activado por A spiración ( Autohaler ® y Easy Breathe ® ) Sistema Jet ® Cartucho presurizado + base de plástico con pequeña cámara espaciadora de escaso volumen (unos 100 ml) Glucocorticoides inhalados: Budesonida : Ribujet 

24. DISPOSITIVOS DE INHALACIÓN Inhaladores en cartucho presurizado ( pMDI ) Inhaladores de polvo seco (IPS) Inhaladores de vapor suave (IVS) o inhaladores de niebla fina (SMI) Nebulizadores Inhaladores presurizados convencionales Sistema Modulite ® y sistema Alvesco ® Sistema Activado por A spiración ( Autohaler ® y Easy Breathe ® ) Sistema Jet ® Sistema Respimat ® Monodosis ( sDPI ) ( Aerolizer ® , Breezhaler ® y HandiHaler ® ) Multidosis ( mDPI ) ( Accuhaler ® , Easyhaler ® , Ellipta ® , Forspiro ® , Genuair ® , Nexthaler ® , Novolizer ® , Spiromax ® , Turbuhaler ® y Twisthaler ® ) Jet , ultrasónicos o de malla vibrante

25. DISPOSITIVOS DE INHALACIÓN Fármaco en disolución en cartucho junto a un muelle Nube más lenta y amplia de partículas pequeñas aumenta depósito pulmonar menor necesidad de fuerza inspiratoria (20-30 litros/ min) No posee ningún tipo de propelente a diferencia de otros dispositivos Puede acoplarse a cámara espaciadora: no requiere coordinación inspiración-activación Sistema Respimat ® Anticolin é rgicos de acci ó n larga: Tiotropio (en sistema Respimat ® ): Spiriva Respimat ® Agonistas β 2 -adren é rgicos de acci ó n larga: Olodaterol (en sistema Respimat ® ): Striverdi Respimat ®

26. DISPOSITIVOS DE INHALACIÓN Inhaladores en cartucho presurizado ( pMDI ) Inhaladores de polvo seco (IPS) Inhaladores de vapor suave (IVS) o inhaladores de niebla fina (SMI) Nebulizadores Inhaladores presurizados convencionales Sistema Modulite ® y sistema Alvesco ® Sistema Activado por A spiración ( Autohaler ® y Easy Breathe ® ) Sistema Jet ® Sistema Respimat ® Monodosis ( sDPI ) ( Aerolizer ® , Breezhaler ® y HandiHaler ® ) Multidosis ( mDPI ) ( Accuhaler ® , Easyhaler ® , Ellipta ® , Forspiro ® , Genuair ® , Nexthaler ® , Novolizer ® , Spiromax ® , Turbuhaler ® y Twisthaler ® ) Jet , ultrasónicos o de malla vibrante

27. DISPOSITIVOS DE INHALACIÓN Fármaco en forma de polvo seco en el interior de cápsulas Hueco preparado para las cápsulas dentro del dispositivo, cerrar este y perforarla con unas puntas accionadas mediante botones dificultad en pacientes con problemas de visión o deformidad en las manos Maniobra más sencilla que con los ICP, no necesidad de coordinación inspiración-pulsación Depósito pulmonar mayor que con el cartucho presurizado pero menor que con el inhalador de vapor suave Precisa de una capacidad inspiratoria mayor que con los ICP y el vapor suave (30-60 litros/min frente a 20-30 litros/min ). Monodosis ( sDPI ) ( Aerolizer ® , Breezhaler ® y HandiHaler ® ) Aerolizer ® Breezhaler ® HandiHaler ®

28. DISPOSITIVOS DE INHALACIÓN Monodosis ( sDPI ) ( Aerolizer ® , Breezhaler ® y HandiHaler ® ) Corticoides inhalados: Budesonida (en sistema Aerolizer ® ): Miflonide ® Anticolin é rgicos de acci ó n larga: Glicopirronio (en sistema Breezhaler ® ): Enurev ® , Seebri ® , Tovanor ® Tiotropio (en sistema Handihaler ® ): Spiriva ® Agonistas β 2 -adren é rgicos de acci ó n larga: Formoterol (en sistema Aerolizer ® ): Foradil ® , Formoterol Aldo Union ® , Formoterol Stada ® , Neblik ® Indacaterol (en sistema Breezhaler ® ): Hirobriz ® , Onbrez ® , Oslif ® Combinaciones de agonistas β 2 -adren é rgicos de acci ó n larga + anticolin é rgicos : Indacaterol + Glicopirronio (en sistema Breezhaler ® ): Ultibro ® , Ulunar ® , Xoterna ®

29. DISPOSITIVOS DE INHALACIÓN Inhaladores en cartucho presurizado ( pMDI ) Inhaladores de polvo seco (IPS) Inhaladores de vapor suave (IVS) o inhaladores de niebla fina (SMI) Nebulizadores Inhaladores presurizados convencionales Sistema Modulite ® y sistema Alvesco ® Sistema Activado por A spiración ( Autohaler ® y Easy Breathe ® ) Sistema Jet ® Sistema Respimat ® Monodosis ( sDPI ) ( Aerolizer ® , Breezhaler ® y HandiHaler ® ) Multidosis ( mDPI ) ( Accuhaler ® , Easyhaler ® , Ellipta ® , Forspiro ® , Genuair ® , Nexthaler ® , Novolizer ® , Spiromax ® , Turbuhaler ® y Twisthaler ® ) Jet , ultrasónicos o de malla vibrante

30. DISPOSITIVOS DE INHALACIÓN Multidosis ( mDPI ) ( Accuhaler ® , Easyhaler ® , Ellipta ® , Forspiro ® , Genuair ® , Nexthaler ® , Novolizer ® , Spiromax ® , Turbuhaler ® y Twisthaler ® ) Fármaco en forma de polvo seco en “celdillas” dentro del dispositivo “Cargar” una celdilla e inhalar Maniobra más sencilla que con los ICP al no requerir coordinación inspiración-pulsación y más sencilla que con los IPS monodosis , al no ser necesario introducir cada cápsula y perforarla Llegada del fármaco al bronquio y capacidad inspiratoria requerida similares a los de un IPS monodosis Son los preferidos por los pacientes por su sencillez de manejo, aunque no siempre están indicados.

31. DISPOSITIVOS DE INHALACIÓN Multidosis ( mDPI ) ( Accuhaler ® , Easyhaler ® , Ellipta ® , Forspiro ® , Genuair ® , Nexthaler ® , Novolizer ® , Spiromax ® , Turbuhaler ® y Twisthaler ® ) Glucorticoides inhalados: Budesonida , en sistema Easyhaler ® ( Budesonida Easyhaler ® ), en sistema Novolizer ® ( Novopulm ® ) y en sistema Turbuhaler ( Pulmicort ® ) Fluticasona (en sistema Accuhaler ® ): Flixotide ® , Flusonal ® , Inalacor ® , Trialona ® Mometasona (en sistema Twisthaler ® ): Asmanex ® Agonistas β 2 -adrenérgicos de acción corta: Terbutalina (en sistema Turbuhaler ® ): Terbasmin ® Combinaciones de agonistas β 2 de acción larga + corticoides inhalados: Formoterol + beclometasona (en sistema Nexthaler ® ): Formodual ® , Foster ® Formoterol + budesonida en sistema Turbuhaler ® ( Rilast ® , Symbicort ® ), en sistema Easyhaler ( Bufomix  ) y en sistema Spiromax ® ( DuoResp ® ) Salmeterol + fluticasona propionato en sistema Accuhaler ® ( Anasma ® , Brisair ® , Inaladuo ® , Plusvent ® y Seretide ® y en sistema Forspiro ® ( Airflusal ® ) Vilanterol + fluticasona furoato (en sistema Ellipta ® ): Relvar ® Agonistas β 2 -adrenérgicos de acción larga: Formoterol en sistema Novolizer ® ( Formatris ® ) y en sistema Turbuhaler ® ( Oxis ® ) Salmeterol (en sistema Accuhaler ® ): Beglan ® , Betamican ® , Inaspir ® , Serevent ® Anticolinérgicos de acción larga: Aclidinio (en sistema Genuair ® ): Bretaris ® , Eklira ® Combinaciones de agonistas β 2 -adrenérgicos de acción larga + anticolinérgicos de acción larga: Vilanterol + umeclidinio (en sistema Ellipta ® ): Anoro ®

32. DISPOSITIVOS DE INHALACIÓN Multidosis ( mDPI ) ( Accuhaler ® , Easyhaler ® , Ellipta ® , Forspiro ® , Genuair ® , Nexthaler ® , Novolizer ® , Spiromax ® , Turbuhaler ® y Twisthaler ® ) Accuhaler ® Easyhaler ® Ellipta ® Forspiro ® Genuair ® Nexthaler ® Novolizer ® Spiromax ® Turbuhaler ® Twisthaler ®

33. ¿CÓMO ELEGIR EL DISPOSITIVO ADECUADO? ¿ ?

34. ¿CÓMO ELEGIR EL DISPOSITIVO ADECUADO? Edad, capacidad inspiratoria, manejo, coordinación… Preferencias Adherencia Comorbilidades Fármaco Distintas dosis Características Coste Flujo inspiratorio adecuado  gravedad de la obstrucción Tiempo y disponibilidad

35. Niños 0-3 años ICP + cámara con mascarilla 4-5 años ICP + cámara con mascarilla o boquilla > 5 años ICP con o sin cámara Inhalador de polvo seco Adultos Buena coordinación inhalación-activación Flujo inspiratorio ≥ 30 l/min ICP Inhalador polvo seco Inhalador vapor suave Flujo inspiratorio < 30 l/min ICP Inhalador vapor suave Mala coordinación inhalación-activación Flujo inspiratorio ≥ 30 l/min ICP con cámara Inhalador polvo seco Inhalador vapor suave Flujo inspiratorio < 30 l/min ICP con cámara Inhalador vapor suave ¿CÓMO ELEGIR EL DISPOSITIVO ADECUADO? Tipo de inhalador más adecuado según edad y condiciones físicas. Las 4 reglas de la terapia inhalada

36. CONTROL AMBIENTAL Tabaco: síntomas más graves respuesta más desfavorable a glucocorticoides pérdida función pulmonar  incrementar escalón terapéutico Contaminantes ambientales y tabaquismo pasivo: FR para desarrollar asma en la infancia e mpeoran curso del asma AAS y AINE  EVITARLOS a smáticos con poliposis nasosinusal c orrectamente diagnosticados exacerbaciones graves Recomendaciones específicas en asma alérgica: confirmar sensibilizaciones a distintos alérgenos disminuir drásticamente exposición asma ocupacional (cambio de puesto de trabajo) asma por epitelios (retirar los animales del domicilio)

37. INMUNOTERAPIA CON ALÉRGENOS Vía subcutánea Tratamiento eficaz en asma alérgica bien controlada en escalones terapéuticos 2 a 4 Sensibilización mediada por IgE frente a aeroalérgenos comunes que sea clínicamente relevante Extractos bien caracterizados y estandarizados NO debe prescribirse a pacientes con asma grave o mal controlada, por ineficaz y por el elevado riesgo de reacciones adversas graves, incluso mortales Inmunoterapia sublingual reduce significativamente manifestaciones clínicas bronquiales en pacientes con asma alérgica Extractos bien categorizados y a dosis muy superiores que por vía subcutánea

38. INMUNOTERAPIA CON ALÉRGENOS VENTAJAS Control manifestaciones de la enfermedad Mantenimiento beneficios clínicos hasta varios años tras retirada tratamiento Frena progresión de la rinoconjuntivitis alérgica por pólenes al desarrollo de asma Frena aparición de nuevas sensibilizaciones en pacientes monosensibles

39. VACUNACIÓN ANTIGRIPAL Y ANTINEUMOCÓCICA No eficacia en prevención de exacerbaciones de asma Vacunación antigripal Considerar en pacientes con asma moderada y grave Estrategia coste-efectiva y elevado riesgo de complicaciones en pacientes con procesos crónicos Vacunación antineumocócica Se recomienda en pacientes con asma grave Mayor riesgo de enfermedad neumocócica invasiva

40. EDUCACIÓN AUTONOMÍA CONTROL ÓPTIMO DE LA ENFERMEDAD Parte indispensable del tratamiento Reduce riesgo de padecer exacerbaciones Aumenta calidad de vida Disminuye costes sanitarios

41. Conocimientos y habilidades básicas EDUCACIÓN Enfermedad crónica y tratamiento continuo Diferenciar fármacos “controladores” de la inflamación, de “aliviadores” de la obstrucción Reconocer síntomas Usar correctamente inhaladores Identificar y evitar desencadenantes Reconocer signos y síntomas de agravamiento Actuar ante un deterioro para prevenir crisis o exacerbación Las intervenciones co n planes de acción por escrito son más efectivas y las acciones sólo informativas son inefectivas Las intervenciones educativas breves administradas en cada visita y por personal sanitario adiestrado han demostrado eficacia en el control actual y futuro

42. BIBLIOGRAFÍA Brau Tarrida A, Canela Pujol C, Murillo Anzano C. ¿Cómo se utilizan los dispositivos de inhalación? FMC. 2014: 21(3): 153-9. Consenso SEPAR-ALAT sobre terapia inhalada. Arch Bronconeumol . 2013; 49( Supl 1): 2-14. De Ávila Cabezón GR, Rey JG, Balaguer Balaguer EM. Las 4 reglas de la terapia inhalada. Grupo de Traballo de Enfermidades Respiratorias da Asociación Galega de Medicina Familiar e Comunitaria ( Agamfec ). Sociedad de Respiratorio en Atención Primaria (GRAP). 2014. Gema 4.1. Guía española para el manejo del asma. Madrid. 2016. INFAC. Información Farmacoterapéutica de la Comarca. Técnica y dispositivos de inhalación: puesta al día (II). 2016; 24 (7). Disponible en: http://www.osakidetza.euskadi.eus/cevime Martínez Moragón E. Control del asma: un objetivo lejano. ArchBronconeumol . 2010; 46 (7): 347–348. Perpiñá Tordera M. Asma. Medicine. 2010; 10 (64): 4400-7. Sicras A, Ferrer V, Collar JM, Navarro R, Sáez M. Persistence to treatment by type of inhaler device in patients with asthma and chronic obstructive pulmonary disease. Semergen . 2016. Tristan Alonso A, López Viña A, Usetti Gil P. Actualización en asma. Medicine. 2014; 11 (65): 3861-3873.