(2021 06-08) traumatismo craneoencefalico (ppt)

El TCE es una patología con una incidencia alta en un servicio de urgencias, lo que, unido a su potencial morbimortalidad, hacen imprescindible conocer su manejo. En esta sesión, repasaremos su diagnóstico, tratamiento y posibles complicaciones.

1. Traumatismo Craneoencefálico Adrián Palacios Olaechea Javier García-Rodeja Díaz de Greñu

2. Concepto Impacto violento recibido en la región craneal y facial. Médico de urgencias debe controlar el manejo diagnóstico y terapéutico, los signos de alarma. Forma parte con frecuencia del contexto del paciente politraumatizado. Orden de prioridad

3. Clasificación Según su gravedad , definida en función de la puntuación en la escala de coma de Glasgow: TCE leve (Glasgow: 14-15 puntos) (80% de los casos). TCE moderado (Glasgow: 9-13 puntos) (10% de los casos). TCE grave (Glasgow: ≤8 puntos) (10% de los casos).

4. TCE sin fractura craneal : el más frecuente, carácter banal, (no se acompaña de pérdida de conciencia transitoria ni de alteraciones neurológicas) TCE con fractura craneal asociada: Fractura lineal : deformación elástica, 80% de las fracturas craneales. No requiere tratamiento específico, alertar respecto a la intensidad del traumatismo. Fractura con hundimiento : depresión de un fragmento óseo del cráneo. Subgrupos: simple o cerrada (cuero cabelludo permanece intacto) y compuesta o abierta ( cuero cabelludo está lacerado, el 80% de las fracturas con hundimiento. Asociarse a laceración de la duramadre, puerta de entrada para la infección . Rápido desbridamiento, reparación de la integridad de la duramadre y elevación quirúrgica de los fragmentos).

5. Desde el punto de vista patológico Conmoción cerebral : breve pérdida de conciencia, corto período de amnesia, recuperación rápida y total , sin ningún signo focal. No lesión estructural macroscópica lesiones por estiramiento, pérdida reversible de su función. Contusión cerebral : contacto entre superficie cerebral y el interior del cráneo, pequeña área cortical hasta lesiones extensas, a menudo hemorrágicas. Alteración del estado de conciencia, confusión, inquietud y delirio, hasta coma. Puede originar deficiencias neurológicas focales, según la zona. Lesión cerebral difusa (sustancia blanca).

6. ACTITUD DIAGNÓSTICA Pérdida de conciencia transitoria inicial y su duración. Amnesia o cefalea. Alteración del estado de conciencia valorado con la escala de coma de Glasgow. Signos de hipertensión intracraneal y de déficit neurológico focal. Fracturas craneales (mediante radiografía), contusiones o heridas en el cuero cabelludo, y hemorragias externas.

7. ANAMNESIS ¿Fue un accidente, un síncope, una crisis epiléptica …? Si fue un accidente , ¿fue un mecanismo de alta energía, como atropello, caída de más de 1 metro? ¿Hubo pérdida de la conciencia ? Se pregunta al paciente si en algún momento «se despertó», o es capaz de relatar todos los hechos después del golpe (quién lo recogió y trasladó al servicio de urgencias…). Si hubo pérdida de la conciencia, ¿cuánto tiempo? Más de 15 minutos, mayor riesgo de presentar lesiones intracraneales.

8. ANAMNESIS ¿Ha vomitado? ¿Tiene cefalea global o solo dolor en la región contusionada? ¿Tiene dolor o contractura cervical, parestesias o déficits focales ? ¿Ha tomado algún medicamento (antiagregantes y anticoagulantes), droga o alcohol? ¿Tiene amnesia ? Para algunos autores, la amnesia postraumática es el mejor índice para valorar la gravedad de la lesión cerebral difusa secundaria al traumatismo. Va recuperándose de forma gradual, en general el propio accidente y un período antes, permanecen velados para siempre. Menor de 1 hora suele conllevar buen pronóstico

9. EXPLORACIÓN FÍSICA Inspección : examinar la cabeza del paciente, detectar signos de lesiones, como laceraciones, hundimiento. Datos exploratorios generales : frecuencia cardíaca y la presión arterial (hipotensión arterial es un evento terminal, evidencia clínica de herniación cerebral) Exploración neurológica : estado de conciencia dato más importante, descartarse alteraciones (alcohol y drogas, accidente cerebrovascular, hipoglucemia..) La más conocida y específica Glasgow .

10. Cambios producidos El término «apertura de los ojos a la presión» ha sustituido a la «apertura al dolor. En la escala verbal, «palabras inapropiadas» y «sonidos incomprensibles» se han simplificado por «palabras» y «sonidos». Estímulo a emplear: músculo trapecio y arcos supraorbitarios, la uña distalmente, secuencia de intensidad graduada. Zonas no recomendadas : detrás de la mandíbula (estiloides) difícil de aplicar. Nudillos sobre la región puede causar equimosis, difíciles de interpretar.

11. EXPLORACIÓN FÍSICA Pupilas : tamaño: puntiformes, mióticas, midriáticas; su igualdad (isocoria o anisocoria); reflejos ante la luz (reactivas o arreactivas). Orientan hacia la localización. Fija y dilatada inmediatamente después de un TCE, indica un golpe directo en la órbita o lesión directa del III par. Si se desarrolla gradualmente en un paciente en coma, indica una herniación del uncus. Movimientos oculares y reflejos oculocefálicos y oculovestibulares : en reposo . Reflejo oculocefálico («en ojos de muñeca»), su ausencia lesión muy grave del tronco encefálico. Reflejo oculovestibular . Inyección de agua, Su ausencia indica, al igual, disfunción grave o irreversible.

12. EXPLORACIÓN FÍSICA Reflejo nauseoso : independientemente del estado de conciencia, no debe utilizarse como único signo para valorar aislamiento de la vía aérea. Hipertensión craneal : Su detección después de un TCE indica la existencia de un hematoma intracraneal, edema cerebral o ambos. Cefalea, se agrava con el esfuerzo. Vómitos , no suelen precederse de náuseas. Edema de papila , no se observa en las fases iniciales- Paresia del VI par . Disminución del estado de conciencia. Cardiovasculares , aumento de la presión arterial y bradicardia. Respiratorias , irregular, Cheyne-Stokes, lenta...

13. 1.Uncus del temporal: se manifiesta por parálisis del III par craneal y descerebración. 6. Cerebelo en el canal espinal: trastornos respiratorios, vómitos repentinos y disfagia

14. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS (TC) craneal , existencia de sangre, compresión de los ventrículos y desplazamiento de las estructuras de la línea media.

15. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS Radiografía columna cervical . Todo paciente Glasgow inferior a 15, parestesias en las extremidades o cualquier otro déficit neurológico, intoxicaciones, traumatismo de alto impacto. TC de columna cervical, la prueba idónea. Hemograma y bioquímica sanguínea que incluya los parámetros habituales, ACOs o subsidiario de tratamiento quirúrgico se solicita estudio de coagulación. Concentraciones proteína S-100β . Es liberada al torrente circulatorio cuando se produce una lesión traumática del encéfalo Determinación de copeptina , marcadores pronósticos del resultado funcional y de la mortalidad.

16. COMPLICACIONES Hematoma epidural: + frec . temporal y parietal. Periodo lúcido (1-24h.) seguido de rápido deterioro del nivel de conciencia con/sin cefalea, agitación, vómitos, vértigo o convulsiones.

17. Hematoma subdural: según su evolución: - Agudo: menos de 72 h. tras el TCE. ¡Cuidado! En 1/3 de los casos presenta también periodo lúcido. - Subagudo: 4-21 días. - Crónico: después de los 21 días tras el TCE.

18. Hemorragia subaracnoidea: deterioro progresivo del nivel de conciencia en los días anteriores. ¡MUY IMPORTANTE!, si se sospecha una HSA postraumática, NO HACER punción lumbar.

19. Hematoma intraparenquimatoso: la clínica depende de la localización, e incluso pueden ser asintomáticos.

20. CRITERIOS DE INGRESO Alteración del nivel de conciencia inicial o durante la exploración o amnesia Ingesta de tóxicos que dificulten la exploración neurológica Fractura craneal Crisis convulsiva postraumática Vómitos repetitivos Cefalea persistente Focalidad neurológica Lesión intracraneal Alteraciones de la coagulación, tratamientos con antiagregantes (al menos 6 horas) o con anticoagulantes (al menos 24 horas )

21. TRATAMIENTO: Extrahospitalario: basado en ABCDE - IOT si: Glasgow<8, pérdida de reflejos de la vía aérea, patrón respiratorio anómalo, FR<10 o >35, agitación o convulsiones, PO2<60 con FiO2>50% o PaCO2 <25 o >40. - Hiperventilación aguda durante un breve periodo de tiempo: SÓLO EN PACIENTES CON TCE GRAVE QUE SE DETERIORAN RÁPIDAMENTE O PRESENTAN SIGNOS DE HERNIACIÓN. - Control de las heridas de cuero cabelludo. SSF 1500ml/24h. - Manitol: para tratar la HIC. Contraindicados corticoides, porque ↑ la mortalidad. - Midazolam: para las convulsiones y agitación. Si asocia delirium, haloperidol.

22. Hospitalario: - Reposo en cama, cabecera elevada 30º. Dieta líquida o triturada. Si náuseas o vómitos, metoclopramida 10mg IV cada 8 horas. Control de constantes cada 2-4 horas. - Continuar sueroterapia: objetivo Tas >100 en 50-69 años, >110 en el resto. - Analgesia: metamizol a 2g/8h IV o dexketoprofeno a 50 mg/8 o 12 horas no más de 48 horas. Deben evitarse opiáceos y demás depresores del SNC. - Profilaxis anticonvulsiva: de elección difenilhidantína . - Monitorización de PIC: indicada si: 1. TCE grave con TC patológica 2. TCE grave con TC normal pero >40 años, afectación motora o TAS<90 mmHg . 3. PIC>22 4. TCE leve o moderado con lesión ocupante de espacio

23. - Profilaxis antibiótica: sólo indicada si pérdida de LCR, fractura de base de cráneo o fractura craneal con hundimiento compuesta: Amoxicilina-clavulánico - Profilaxis ETEV: con HBPM. - Antitetánica: en penetrantes

24. Tras el alta: - Reposo relativo 1-2 días. Dieta absoluta las primeras 8 horas. Después reintroducción tanto de líquidos como de sólidos de forma progresiva. - Evitar depresores del SNC (¡INCLUIDO ALCOHOL!). - Comprobar que el paciente está orientado en tiempo y espacio cada 2-3 horas, así como que puede mover las extremidades con normalidad. - Se explica clínica de alarma por la que acudir de nuevo a urgencias

25. Reducción , abierta si se precisa, y osteosíntesis de la fractura en las primeras 24-36 horas. Artroplastia total de superficialización de la cadera el lunes de forma programada. Esperar a que mejore del traumatismo craneal y programar la semana siguiente una cirugía reglada consistente en la reducción y osteosíntesis de la fractura. Ante el riego de no consolidación de estos tipos de fractura le implantaría de urgencias una hemiartroplastia bipolar de cadera. Paciente de 25 años de edad, que sufre un accidente de moto un viernes por la noche. Es trasladado a urgencias y diagnosticado de traumatismo abdominal (eco- fast negativa), un traumatismo craneal leve (Glasgow = 14) y una fractura intracapsular desplazada de cadera derecha . Hemodinámicamente está estable. ¿ Cuál sería el tratamiento de elección ?:

26. Paciente de 25 años de edad, que sufre un accidente de moto un viernes por la noche. Es trasladado a urgencias y diagnosticado de traumatismo abdominal (eco- fast negativa), un traumatismo craneal leve (Glasgow = 14) y una fractura intracapsular desplazada de cadera derecha . Hemodinámicamente está estable. ¿ Cuál sería el tratamiento de elección ?: Reducción , abierta si se precisa, y osteosíntesis de la fractura en las primeras 24-36 horas. Artroplastia total de superficialización de la cadera el lunes de forma programada. Esperar a que mejore del traumatismo craneal y programar la semana siguiente una cirugía reglada consistente en la reducción y osteosíntesis de la fractura. Ante el riego de no consolidación de estos tipos de fractura le implantaría de urgencias una hemiartroplastia bipolar de cadera.

27. P aciente de 25 anos, que sufrió un traumatismo craneoencefálico de alta energía, ingresó en el hospital en coma con una valoración en la escala de Glasgow de 5 puntos. se realizaron diversos tac cerebrales que fueron informados repetidamente como normales. Una R nm realizado al cabo de una semana del accidente detectó una zona de contusión hemorrágica a nivel del esplenio del cuerpo calloso. al cabo de un mes del traumatismo, la situación del paciente persistía igual, con una puntuación de 5 puntos de Glasgow presentando diversos episodios de hiperhidrosis e hiperpirexia , y no detectándose otras lesiones que la citada en sucesivos controles radiológicos: La causa más frecuente de coma mantenido en un traumático craneal es el status epiléptico y debería iniciarse tratamiento para ello Creo que la situación clínica del paciente obedece a causas no neurológicas Creo que el paciente presenta una lesión axonal difusa Es imposible que un paciente en coma presenta una TAC normal Debería procederse a la evacuación quirúrgica de la lesión de cuerpo calloso

28. Paciente de 25 anos, que sufrió un traumatismo craneoencefálico de alta energía, ingresó en el hospital en coma con una valoración en la escala de G lasgow de 5 puntos. se realizaron diversos tac cerebrales que fueron informados repetidamente como normales. Una R nm realizado al cabo de una semana del accidente detectó una zona de contusión hemorrágica a nivel del esplenio del cuerpo calloso. al cabo de un mes del traumatismo, la situación del paciente persistía igual, con una puntuación de 5 puntos de Glasgow presentando diversos episodios de hiperhidrosis e hiperpirexia , y no detectándose otras lesiones que la citada en sucesivos controles radiológicos: La causa más frecuente de coma mantenido en un traumático craneal es el status epiléptico y debería iniciarse tratamiento para ello Creo que la situación clínica del paciente obedece a causas no neurológicas Creo que el paciente presenta una lesión axonal difusa Es imposible que un paciente en coma presenta una TAC normal Debería procederse a la evacuación quirúrgica de la lesión de cuerpo calloso