(2022-01-13) patologia anorrectal (ppt)

La patología anorrectal benigna tiene una alta prevalencia en la población general. La gran mayoría de los pacientes consultan en su médico de atención primaria, y seremos capaces de resolver un gran porcentaje en nuestras consultas. Por este motivo, es importante que conozcamos los aspectos básicos de la patología anorrectal benigna, tanto de las entidades clínicas existentes, su diagnóstico clínico y el tratamiento específico, así como el momento adecuado para derivar a un nivel asistencial superior

1. Patología ano-rectal Pilar navarro sierra Sara pardos yurss Cs san José centro

2. Introducción Procesos patológicos acaecidos en el trayecto terminal del tubo digestivo, conformado por el recto y el canal anal. Patología de alta prevalencia en la población general, afectando al 80% de las personas mayores de 50 años. El manejo inicial de esta patología se hace desde nuestras consultas de atención primaria. El diagnóstico se basa en una buena anamnesis y exploración física . INTRODUCCIÓN ANAMNESIS EXPLORACIÓN FÍSICA PATOLOGÍAS MÁS FRECUENTES DERIVACIÓN PUNTOS CLAVE

3. Introducción NUESTROS OBJETIVOS: Conocer principales cuadros clínicos. Diagnóstico clínico y tratamiento de cada uno. Cuándo derivar a urgencias o al especialista. INTRODUCCIÓN ANAMNESIS EXPLORACIÓN FÍSICA PATOLOGÍAS MÁS FRECUENTES DERIVACIÓN PUNTOS CLAVE

4. Anamnesis Antecedentes personales y familiares: Oncológicos Cirugías región perianal Medicación Prácticas sexuales Clínica: Proctalgia Prurito Rectorragia Fiebre Supuración/ensuciamiento Tumoración perianal Incontinencia Hábitos intestinales RELACIÓN CON LA DEFECACIÓN INTRODUCCIÓN ANAMNESIS EXPLORACIÓN FÍSICA PATOLOGÍAS MÁS FRECUENTES DERIVACIÓN PUNTOS CLAVE

5. Exploración física Colocar al paciente en la “posición de SIMS”: decúbito lateral izquierdo con las caderas y las rodillas flexionadas. Debe ser bien tolerada y lo menos incomoda posible. Descartar causas malignas. Consta de 3 partes: INSPECCIÓN, PALPACIÓN Y TACTO RECTAL. INTRODUCCIÓN ANAMNESIS EXPLORACIÓN FÍSICA PATOLOGÍAS MÁS FRECUENTES DERIVACIÓN PUNTOS CLAVE

6. Exploración física TACTO RECTAL Lubricar el dedo índice enguantado, el cual presiona suavemente el orificio anal antes de introducirlo. Pedir al paciente que haga una breve maniobra defecatoria lo cual contribuye a la apertura del ano. Una vez introducido el dedo, se llega a la altura máxima para, en retirada, ir palpando toda la circunferencia ano-rectal. Finalmente, tras su retirada, debemos inspeccionar el guante para verificar la presencia de manchado patológico. INTRODUCCIÓN ANAMNESIS EXPLORACIÓN FÍSICA PATOLOGÍAS MÁS FRECUENTES DERIVACIÓN PUNTOS CLAVE

7. HEMORROIDES Aproximadamente el 50% de la población presenta sintomatología hemorroidal, al menos, una vez en la vida. La prevalencia entre sexos es similar (común en el embarazo y los partos). El tejido hemorroidal es un componente normal de la submucosa del canal anal y contribuye a la oclusión del canal anal y a la continencia . Las hemorroides patológicas son el resultado del agrandamiento, congestión o desplazamiento de este revestimiento. Hay dos plexos hemorroidales, separados por la línea pectínea: interno y externo. Las internas se clasifican en 4 grados según el prolapso . INTRODUCCIÓN ANAMNESIS EXPLORACIÓN FÍSICA PATOLOGÍAS MÁS FRECUENTES DERIVACIÓN PUNTOS CLAVE

8. HEMORROIDES Están recubiertas de piel perianal y forman parte del plexo hemorroidal inferior . Clínica de rectorragia +/- prurito . DOLOR = crisis hemorroidal. Sospechar de trombosis (punto violáceo doloroso a la presión) Hemorroides externas Hemorroides internas Están recubiertas de mucosa rectal y forman parte del plexo hemorroidal superior . Clínica de rectorragia +/- prurito +/- mucosidad. DOLOR = crisis hemorroidal. Sospechar de prolapso y dilatación aguda. INTRODUCCIÓN ANAMNESIS EXPLORACIÓN FÍSICA PATOLOGÍAS MÁS FRECUENTES DERIVACIÓN PUNTOS CLAVE

9. HEMORROIDES INTRODUCCIÓN ANAMNESIS EXPLORACIÓN FÍSICA PATOLOGÍAS MÁS FRECUENTES DERIVACIÓN PUNTOS CLAVE

10. HEMORROIDES INTRODUCCIÓN ANAMNESIS EXPLORACIÓN FÍSICA PATOLOGÍAS MÁS FRECUENTES DERIVACIÓN PUNTOS CLAVE

11. HEMORROIDES Hemorroides externas Hemorroides internas TRATAMIENTO DE INICIO Tratamiento conservador Tratamiento conservador Tratamiento quirúrgico G I-II G III-IV INTRODUCCIÓN ANAMNESIS EXPLORACIÓN FÍSICA PATOLOGÍAS MÁS FRECUENTES DERIVACIÓN PUNTOS CLAVE

12. HEMORROIDES Tratamiento conservador Medidas higiénico-dietéticas Ingesta de fibra: 20-30g diarios Bajar de peso Ejercicio físico Tomarse el tiempo necesario para evacuar Evitar la sedestación prolongada Baños de asiento con agua templada durante 5-10 minutos, 2-3/ día y después de defecar INTRODUCCIÓN ANAMNESIS EXPLORACIÓN FÍSICA PATOLOGÍAS MÁS FRECUENTES DERIVACIÓN PUNTOS CLAVE

13. HEMORROIDES Tratamiento conservador Tratamiento farmacológico Laxantes VO (formadores de volumen u osmóticos): Plántago , Movicol ; Casenlax (1 sobre/12h). Cremas y pomadas en los casos agudos y de forma limitada en el tiempo: Hemoal (2-3veces/día durante un período inferior a 7-10 días). Venotónicos VO: Daflón 500 mg cada 8 horas durante 2 semanas. Se puede optar por dosis de choque con 2comp/8h 5 días + 1comp/8h 5 días + 0,5comp/h 5 días. INTRODUCCIÓN ANAMNESIS EXPLORACIÓN FÍSICA PATOLOGÍAS MÁS FRECUENTES DERIVACIÓN PUNTOS CLAVE

14. HEMORROIDES Tratamiento quirúrgico Hemorroides internas de grado III y IV. Cuando falla tratamiento conservador o en cuadros muy sintomáticos. Tratamiento de una trombosis hemorroidal externa de menos de 72h de evolución. Complicaciones como necrosis/ extrangulación o infección . INTRODUCCIÓN ANAMNESIS EXPLORACIÓN FÍSICA PATOLOGÍAS MÁS FRECUENTES DERIVACIÓN PUNTOS CLAVE

15. HEMORROIDES En una trombosis hemorroidal externa: Primeras 48-72 horas de evolución y que produce dolor intenso: podría estar indicada la trombectomía . Si el dolor no es intenso y/o han transcurrido más de 72 horas se intenta tratamiento conservador ( Enantyum + urbason IM). La trombosis hemorroidal interna sobre todo cuando están estranguladas e incarceradas y pueden llegar a producir necrosis o infección del pedículo trombosado . TRATAMIENTO URGENTE INTRODUCCIÓN ANAMNESIS EXPLORACIÓN FÍSICA PATOLOGÍAS MÁS FRECUENTES DERIVACIÓN PUNTOS CLAVE

16. HEMORROIDES EMBARAZADAS El tratamiento suele ser conservador con medidas higiénico-dietéticas +/-paracetamol +/- FitoroiD . Sólo suele indicarse tratamiento quirúrgico en las mujeres que presentan un prolapso hemorroidal estrangulado muy sintomático INTRODUCCIÓN ANAMNESIS EXPLORACIÓN FÍSICA PATOLOGÍAS MÁS FRECUENTES DERIVACIÓN PUNTOS CLAVE

17. FISURA ANAL Es una lesión longitudinal o úlcera en la línea media del canal anal, generalmente posterior (90%). Afecta principalmente a adultos jóvenes . La mayoría son por causa de traumatismo local (heces duras, diarrea crónica, parto vaginal o sexo anal). Causas secundarias : enfermedades digestivas ( EII ), enfermedades de transmisión sexual ( VIH ), tumores, quimioterapia o procedimientos quirúrgicos anales previos. INTRODUCCIÓN ANAMNESIS EXPLORACIÓN FÍSICA PATOLOGÍAS MÁS FRECUENTES DERIVACIÓN PUNTOS CLAVE

18. FISURA ANAL El principal síntoma es el DOLOR INTENSO durante la defecación que persiste tras la misma durante 10-30 minutos; que puede acompañarse de rectorragia autolimitada e hipertonía del esfínter . Hablamos de fisura crónica cuando perdura la clínica más de 6 semanas . CRÓNICA AGUDA INTRODUCCIÓN ANAMNESIS EXPLORACIÓN FÍSICA PATOLOGÍAS MÁS FRECUENTES DERIVACIÓN PUNTOS CLAVE

19. FISURA ANAL AGUDAS Tratamiento conservador , con medidas higiénico dietéticas para evitar el estreñimiento : Dieta rica en fibra; ingesta hídrica abundante; agentes formadores de bolo fecal ( plántago ); analgesia; baños de asiento. Respuesta el 90% de los casos; en caso de no respuesta iniciar tratamiento médico. CRÓNICAS Pomada de nitroglicerina 0,2% ( RECTOGESIC ®) por vía rectal/12h hasta que el dolor remita, máximo 8 semanas. Diltiazem tópico al 0,2%/12h durante 4-8 semanas.  Inyección de toxina botulínica, que actúa como relajante del músculo estriado (en desuso) El objetivo del TRATAMIENTO es reducir la hipertonía del esfínter INTRODUCCIÓN ANAMNESIS EXPLORACIÓN FÍSICA PATOLOGÍAS MÁS FRECUENTES DERIVACIÓN PUNTOS CLAVE

20. FISURA ANAL Si no hay respuesta, el paciente presenta intolerancia al tratamiento tópico o aparecen complicaciones como un absceso o una fístula subfisuraria , el tratamiento quirúrgico es de elección ( esfinterotomía lateral interna) . TRATAMIENTO QUIRÚRGICO INTRODUCCIÓN ANAMNESIS EXPLORACIÓN FÍSICA PATOLOGÍAS MÁS FRECUENTES DERIVACIÓN PUNTOS CLAVE

21. ABSCESO PERIANAL Los abscesos de la región anorrectal son colecciones purulentas localizadas en algunas regiones de ano y recto. Pueden vaciar su contenido a través de la piel perianal o de la mucosa rectal . Se pueden clasificar según su localización anatómica, pero nos centraremos en los perianales ya que son los más frecuentes, constituyendo hasta un 60% del total. INTRODUCCIÓN ANAMNESIS EXPLORACIÓN FÍSICA PATOLOGÍAS MÁS FRECUENTES DERIVACIÓN PUNTOS CLAVE

22. ABSCESO PERIANAL Clínica y exploración física Dolor intenso y una tumoración perianal dolorosa, a menudo fluctuante y con signos de flogosis; y, si lleva mayor tiempo de evolución, se acompaña además de malestar general y fiebre o febrícula .  Debe realizarse una búsqueda sistemática de orificios fistulosos subyacentes. Realizaremos un tacto rectal , ya que, aunque en el absceso perianal se puede visualizar la inflamación en la inspección ; en el resto de las localizaciones no. INTRODUCCIÓN ANAMNESIS EXPLORACIÓN FÍSICA PATOLOGÍAS MÁS FRECUENTES DERIVACIÓN PUNTOS CLAVE

23. ABSCESO PERIANAL FASE CELULÍTICA FASE DE ABSCESO TRATAMIENTO ATB : Amoxicilina-ácido clavulánico 875/125mg/8h; o cefuroxima 500mg/12h vía oral. AINE , como ibuprofeno en dosis de 600 mg cada 8 horas por vía oral. Desbridamiento y drenaje quirúrgico para evitar su progresión hacia una sepsis generalizada (gangrena de Fournier ); por lo que ante la sospecha debe derivarse a Urgencias. INTRODUCCIÓN ANAMNESIS EXPLORACIÓN FÍSICA PATOLOGÍAS MÁS FRECUENTES DERIVACIÓN PUNTOS CLAVE

24. FÍSTULA ANAL Es una comunicación entre dos superficies epiteliales (piel y canal anal), y consta de un orificio fistuloso externo, un trayecto fistuloso y un orificio fistuloso interno. La mayoría se deben a la infección de una glándula criptoglandular anal y a la cronicidad de un absceso anorrectal . Producen supuración perineal crónica de pus, sangre, moco y, en ocasiones, material fecal a través del orificio externo. En ocasiones, también si el trayecto fistuloso se obstruye. En la inspección , se visualizan los orificios que drenan pus, mientras que la palpación de la zona a veces permite percibir los trayectos fistulosos con su induración característica. INTRODUCCIÓN ANAMNESIS EXPLORACIÓN FÍSICA PATOLOGÍAS MÁS FRECUENTES DERIVACIÓN PUNTOS CLAVE

25. FÍSTULA ANAL Se debe realizar una rectosigmoidoscopia para detectar procesos que cursan con fístulas anales, como la enfermedad de Crohn. En las fístulas, en ocasiones, puede ser preciso realizar RM, TC, ecografía endorrectal o fistulografía para completar el diagnóstico. No hay tratamiento farmacológico, sino quirúrgico , siendo el objetivo la curación sin comprometer la integridad anatómica del mecanismo esfinteriano . La técnica de elección es la fistulotomía , ya que en la mayoría de casos puede realizarse de forma segura sin afectar a la continencia INTRODUCCIÓN ANAMNESIS EXPLORACIÓN FÍSICA PATOLOGÍAS MÁS FRECUENTES DERIVACIÓN PUNTOS CLAVE

26. SINUS PILONIDAL Es un seno en la región sacrococcígea que se encuentra ocupado por pelo , siendo la evolución más frecuente hacia la abscesificación , apareciendo una lesión tumescente y dolorosa en la línea media sobre el sacro y el coxis. Es un proceso adquirido, idiopático y autolimitado . Es un problema relativamente frecuente, que se suele manifestar de los 18 a los 30 años con predominio en varones. Se ha asociado a historia familiar , sexo masculino, obesidad, conducción de vehículos, vida sedentaria , hipertricosis , mala higiene, foliculitis o foruncilitis en alguna otra parte del cuerpo. INTRODUCCIÓN ANAMNESIS EXPLORACIÓN FÍSICA PATOLOGÍAS MÁS FRECUENTES DERIVACIÓN PUNTOS CLAVE

27. SINUS PILONIDAL Se manifiesta como una depresión cutánea en el pliegue interglúteo , que se extiende mediante un tracto fibroso subcutáneo hasta uno o más orificios secundarios, a través de los cuales drena líquido sero -hemático o sero -purulento y, ocasionalmente, se puede objetivar la salida de pelos . Al sobreinfectarse , se producen los síntomas clásicos de dolor, tumoración e inflamación; acompañados o no de fiebre . Puede ser un proceso asintomático . INTRODUCCIÓN ANAMNESIS EXPLORACIÓN FÍSICA PATOLOGÍAS MÁS FRECUENTES DERIVACIÓN PUNTOS CLAVE

28. SINUS PILONIDAL TRATAMIENTO El sinus asintomático , estaría indicado la observación , siendo beneficioso mantener una buena higiene local y corregir los factores de riesgo (bajar peso, evitar el sedentarismo y evitar los periodos largos de conducción). En la fase aguda del absceso , el mejor tratamiento es la incisión y el drenaje del contenido infectado, y la administración de antibióticos de amplio espectro por vía oral durante 5-7 días, como amoxicilina-ácido clavulánico 875/125mg/8h; o cefuroxima 500 mg/12h. Una vez resuelta la fase aguda se realiza, en un segundo tiempo , la extirpación completa del seno previa derivación a la consulta externa de cirugía . INTRODUCCIÓN ANAMNESIS EXPLORACIÓN FÍSICA PATOLOGÍAS MÁS FRECUENTES DERIVACIÓN PUNTOS CLAVE

29. OTRAS PATOLOGÍAS PROLAPSO RECTAL CONDILOMAS ACUMINADOS HIDROSADENITIS PERINEAL CÁNCER ANAL INTRODUCCIÓN ANAMNESIS EXPLORACIÓN FÍSICA PATOLOGÍAS MÁS FRECUENTES DERIVACIÓN PUNTOS CLAVE

30. DERIVACIÓN A urgencias del hospital Absceso perianal Trombosis hemorroidal externa primeras 48 horas Prolapso hemorroidal interna incarcerada Signos de sobreinfección A cirugía Hemorroides internas grado III y IV Fracaso tratamiento conservador de hemorroides o fisura anal Fístula anal Sinus pilonidal abscesificado INTRODUCCIÓN ANAMNESIS EXPLORACIÓN FÍSICA PATOLOGÍAS MÁS FRECUENTES DERIVACIÓN PUNTOS CLAVE

31. Puntos clave No todo signo o síntoma anal son hemorroides. Importancia de la exploración y el tacto rectal (excepto en fisura anal). La rectorragia requiere estudios complementarios. Fisuras múltiples o en diferente localización a la posterior conviene descartar otros procesos. Derivación urgente del absceso anal. Pensar en la incontinencia fecal. La importancia de las medidas higiénico dietéticas en toda la patología perianal. INTRODUCCIÓN ANAMNESIS EXPLORACIÓN FÍSICA PATOLOGÍAS MÁS FRECUENTES DERIVACIÓN PUNTOS CLAVE

32. ¡GRACIAS POR VUESTRA ATENCIÓN!