(2022-10-04) DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE EDEMAS (PPT).pptx

Los edemas son una condición clínica muy prevalente en las consultas de atención primaria, cuya fisiopatología fundamental es la es la presencia de exceso de líquido en el espacio intersticial de las extremidades que provoca hinchazón palpable.
Es importante recordar que es un signo inespecífico y que habrá que relacionar con un proceso patológico subyacente de etiología variada. Se debe prestar atención a los signos y síntomas asociados que presente el paciente ya que pueden indicar gravedad y deberemos actuar con un tratamiento en ocasiones requerirá derivación urgente.
Las claves a un correcto diagnóstico y manejo adecuado requieren una anamnesis adecuada, así como una exploración física detallada y minuciosa del paciente. En la anamnesis preguntaremos por las características de los edemas, cuando se ha instaurado, la rapidez, la localización y como varia a lo largo del día, síntomas acompañantes.
Para un adecuado enfoque en la toma de decisiones ante pacientes con edema se debe valorar inicialmente si es un edema unilateral o bilateral y si su instauración ha sido aguda o crónica. Los edemas bilaterales como causas más frecuentes están producidos por la insuficiencia venosa crónica (IVC), y la insuficiencia cardiaca (IC), siendo otras menos frecuentes son el linfedema, o la hipertensión pulmonar. Debemos repasar los fármacos que tome nuestro paciente ya que pueden ser causa de edema bilateral. En caso de IC deberemos destacar la presencia o no de congestión, ya que será prioritario instaurar tratamiento descongestivo y buscar la causa que ha provocado la descompensación.
Entre las causas de edema unilateral destaca la trombosis venosa profunda (TVP), que se presenta como un edema asimétrico, de instauración aguda, doloroso y que requiere una derivación a urgencias para determinación del D-dímero para aquellos que presenten una puntuación en la escala Wells menos a 2, y en caso de los pacientes con alta probabilidad de TVP con escala Wells mayor a 2 para realizar una ecografía-Doppler venosa e iniciar la terapéutica adecuada. El diagnostico diferencial fundamentalmente será con patología arterial, que diferenciaremos por ser un dolor súbito de intensidad grave-moderada y en reposo, con frialdad de la extremidad, falta de pulsos distales, perdida de sensibilidad o parestesias.
El tratamiento de los edemas, será por tanto etiológico, y buscaremos la causa que subyace en el proceso y revertirla.

1. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE EDEMAS EN EXTREMIDADES INFERIORES CLARA MUÑOZ VILLANOVA ANDREA BARRADO BALLESTERO R1 MFYC CS. SAN JOSÉ CENTRO

2. ESTOY HINCHADO DR… Definición: El edema periférico es la presencia de exceso de líquido en el espacio intersticial de las extremidades que provoca hinchazón palpable.

3. FISIOLOGÍA DE LOS EDEMAS Aumento de la presión hidrostática Disminución de la presión oncótica (hipoalbuminemia) Aumento de la permeabilidad capilar Obstrucción linfática (aumento de la presión oncótica intersticial) Insuficiencia cardiaca Insuficiencia renal, incluyendo síndrome nefrótico Obstrucción venosa Cirrosis hepática Fármacos Sobrecarga de sodio o volumen Embarazo Síndrome nefrótico Enteropatía pierde proteínas Insuficiencia hepática Malnutrición Quemaduras Alergias, angioedema Síndrome de distrés respiratorio del adulto Diabetes mellitus   Resección nódulos linfáticos Hipotiroidismo Ascitis maligna Neoplasia pélvica Falta de estudios de prevalencia en AP Fuerzas de Starling

4. VALORACIÓN INICIAL - ANAMNESIS Momento de aparición (agudo, crónico) y duración Intensidad y localización Unilateral o bilateral. Evolución a lo largo del día Enfermedad sistémica (cardiovascular, hepática o renal) Fármacos, incluyendo los de venta libre en farmacias. Sintomatología acompañante: disnea, fiebre, dolor del edema, nicturia, ortopnea, herida o traumatismo reciente en esa zona... “¿Cuántos días a la semana ha notado inflamación de los tobillos?” INDICE DE CORRELACION DE 0,72

5. EXPLORACIÓN INSPECCIÓN ​ PALPACIÓN ​ Coloración​ - Anodino: ret liquidos ​ - Eritematosos: TVP, celulitis ​ - Marronaceo: ins venosa ​ Temperatura ​ - Celutitis TVP​ - Isquemia arterial​ Simetría​ (uni o bilateral) Dureza ​ Estado de la piel , heridas ​ Fóvea ​ Escala 0-4 (grado recomen. C) ​ V arices, cordones venosos ​ (ins venosa crónica) ​ Cordones venosos ​ Maniobra de Hommmans​: dolor gemelar a la flexión dorsal del pie ​ Pulsos​ ​ Adenopatías​

6. CP+ 8,9 de aumento anormal de presión venosa central

7. Analítica Combur Ecografía ?

8. FÁRMACOS POTENCIALMENTE CAUSANTES DE EDEMAS BILATERALES

9. CAUSAS MÁS FRECUENTES

10. INSUFICIENCIA VENOSA CRÓNICA (IVC) Síntomas: pesadez, dolor, prurito, cansancio, calambres musculares e hinchazón en miembros inferiores.

11. Peor : ortostatismo o calor Mejor : Decúbito y frío.

12. INSUFICIENCIA CARDIACA Edemas bilaterales en extremidades inferiores. -Disnea -Ortopnea -Disnea paroxística nocturna -Antecedentes de infarto de miocardio -Bendopnea CP+ 10,4: Presión venosa yugular CP+ 5,7 3º ruido CP+ 2,68 Crepitantes pulmonares ProBNP, ECG, RX torax, Ecocardiograma Tratamiento médico óptimo, con paciente estable -IECA/ARAII o INRA -Betabloqueantes -Inh del receptor mineralcorticoide -iSGLT2

13. SINDROME NEFRÓTICO Edemas bilateral y periorbitario BIOPSIA! Proteinuria en rango nefrótico: >3.5gr/24h Hipoalbuminemia: <3gr/dL Lipiduria Hiperlipidemia Niños: GMN de cambios mínimos : idiopatica> IRA> Infección virica> Crisis atópica Adultos: GMN membranosa: idiopatica> neoplasia>enf autoinmunes>infecciones> fármacos

14. CLÍNICA TRATAMIENTO - Fóvea en zonas declive -Anasarca -Infecciones -Trombosis vena renal 10-40% HM+BQ+Coagulación + Gasometria venosa Sedimento de orina con iones Ecografia renal Serologia: VHC, VHB, VIH, Sifilis RX torax En urgencias: Furosemida 1 amp de 40mg IV Si infección intercurrente: Ceftriaxona 2gr IV Vigilar TA, evitar sobrecarga hídrica En sala de observación Dieta baja en sal Furosemida: 40mg/8h IV y valorar hasta 40/6h . No iniciar tratamiento con IECAs/ARAII Profilaxis antitrombotica a valorar Estatinas a valorar · Pruebas complementarias

15. TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA Daño endotelial que provoca estasis sanguíneo y estado de hipercoagulabilidad. Factores de riesgo: Inmovilización extremidad Cáncer activo Encamamiento prolongado Embarazo, puerperio, ACO Cirugía 3 meses previos Tabaco Obesidad Clínica: Edema unilateral Agudo y doloroso Eritema blando, calor Fóvea Cianosis Circulación colateral, cordón varicoso palpable S hommas + Analgesia + atb si sobrefinfección + anticoagulación 5000 IV bolo + 1000 IV U/h

16. Abordaje diagnóstico TVP

17. ISQUEMIA ARTERIAL AGUDA Edema unilateral doloroso Palidez cutánea Pulsos ausentes Parestesias Parálisis Frialdad Interrupción súbita del aporte sanguíneo en el territorio arterial sin alternativa de flujo y que compromete la viabilidad del miembro inferior. TROMBOSIS ARTERIALES 30% ​ ​- Insidiosas​ y progresiva - Dolor moderado/ grave ​ - ausencia de pulso contralateral EMBOLIAS ARTERIALES 60%​ ​- Brusco​​ - Dolor intenso ​​ - Ausencia de pulso palpable​​ - Pulso contralateral presente ​ OTRAS 10%: ​​​ aneurismas, arteriospasmo, trauma, yatrogenia. Factores de riesgo: Hipercolesterolemia, HTA Estados procoagulación DM Tabaco Obesidad Analgesia + atb si sobrefinfección + anticoagulación 5000 IV bolo + 1000 IV U/h

18. LINFEDEMA Inflamación de los tejidos causada por una acumulación de líquido rico en proteínas que generalmente se drena a través del sistema linfático del cuerpo. V endajes de compresión, medias de compresión, cuidado minucioso de la piel, atb si sospecha de infección. Edema de la extremidad P esadez u opresión EE Liomitación movimiento Infecciones recurrentes Endurecimiento de la piel Engrosamiento de la piel Factores de riesgo: Neoplasia Postradiación Linfadenectomía Infecciones parasitarias Edad avanzada Sobrepeso

19. ¡Muchas Gracias!