(2023-25-05) Intoxicación por digital. Manejo a través de un caso clínico (ppt).pptx

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1. INTOXICACIÓN CRÓNICA POR DIGOXINA Manejo a través de un caso clínico Cristina álvarez Pablo rueda 25 mayo 2023

2. ¿Por qué digital? Es una de las intoxicaciones medicamentosas más prevalentes Afecta a un perfil de paciente cada vez más frecuente en nuestro medio: >70 años, Cardiópata, IRC

3. Objetivo DE LA SESIÓN Sospechar esta intoxicación ante pacientes con clínica variable y toma del fármaco Conocer los procedimientos diagnósticos y terapéuticos iniciales desde Urgencias

4. DIGOXINA, ¿qué es? - Sustancia obtenida de la Digitalis purpurea. Glucosido cardiotónico - Principal indicación: IC + FA o Flutter Digital o “dedalera”

5. epidemiología Es una de las intoxicaciones medicamentosas más prevalentes. 0.07% de todos los ingresos hospitalarios Su forma de presentación más frecuente es la intoxicación secundaria a una terapéutica crónica La intoxicación aguda es mucho menos frecuente, y se da en el contexto de: - Tentativas suicidas - Accidentes domésticos en niños - Impregnaciones en urgencias

6. FISIOPATOLOGÍA ↑Ca2+ → Inotropismo + Hiperexcitabilidad miocárdica (arritmias) ↓Fase IV → ↓FC ↑Tono vagal → ↓FC Bradicardias y bloqueos Bloqueo bomba ATPasa Na +/K+ K+

7. FARMACOLOGÍA Biodisponibilidad: 80% Inicio efectos 30-90 min. Efecto max 4-6 h Eliminación renal. Semivida 35-45 h. IR: 3-5 días Margen terapéutico: 0.5-2 ng/ml

8. CASO CLÍNICO Mujer de 81 años con antecedentes de hipertensión y fibrilación auricular (FA) persistente. Hace 2 años episodio de FA rápida con IC que requirió ingreso, donde se instauró tratamiento con A pixaban (5mg/día), Digoxina (0,25mg/día descansando jueves y domingo), B isoprolol (10mg/día) y Valsartan /Hidroclorotiazida (160/25mg al día). Al alta presentaba una función renal conservada (creatinina 1,11 mg/dl, filtrado glomerular 61 ml/min).

9. CASO CLínico La paciente consulta ahora al servicio de urgencias por astenia, náuseas, anorexia y diarrea líquida (2-3 deposiciones/día). Presentaba temperatura de 36,5°C, presión arterial de 130/80 mmHg , frecuencia cardiaca de 60 lpm , saturación de oxígeno de 95% y glucemia capilar de 101 mg/dl.

10. PREGUNTA 1 Cual de las siguientes manifestaciones clínicas te hace sospechar una intoxicación digitálica: Náuseas Diarreas Síncope Todas las anteriores

11. PREGUNTA 1 Cual de las siguientes manifestaciones clínicas te hace sospechar una intoxicación digitálica: Náuseas Diarreas Síncope Todas las anteriores

12. CLÍNICA Cardiovasulares : mareos, inestabilidad o síncopes. En los casos más graves, hipotensión arterial, oligoanuria e incluso shock cardiogénico. Gastrointestinales: diarreas, náuseas y vómitos, anorexia, pérdida de peso y dolor abdominal. Neurológicas: letargia, confusión, debilidad, delirios y alucinaciones y alteraciones visuales ( cromatopsia , xantopsia).

13. CASO clínico Se realizó ECG, Rx de tórax y analítica sanguínea. En la analítica destacaba: PCR 2,3 mg/dl (VN: 0-5 mg/l) PCT 0,01 ng/ml (VN: 0,00-0,05 ng/ml) NT- ProBNP > 35.000 pg /ml (VN: < 300 pg / mL ) C reatinina 8,96 mg/dl, FG 5 ml/min, U rea 125 mg/dl Na 147 mEq/l, K 3,1 mEq/l, C a 0,96 mmol/l, Mg 1,5 mg/dl L eucocitos 11.100 células/ml con fórmula normal Digoxinemia 7,1 ng/ml (rango 0,5-2 ng/ml)

14. PREGUNTA 2 De las siguientes pruebas complementarias, ¿cuál confirma el diagnóstico de intoxicación digitálica? ECG proBNP Digoxinemia Rx de tórax

15. PREGUNTA 2 De las siguientes pruebas complementarias, ¿cuál confirma el diagnóstico de intoxicación digitálica? ECG proBNP Digoxinemia Rx de tórax

16. DIAGNÓSTICO Sospecha → Clínica + ECG Confirmación → Digoxinemia Evaluar gravedad: Laboratorio Iones completos (K, Mg y Ca) Función renal (Cr y FG) Marcadores función cardiaca ( proBNP )

17. digoxinemia El intervalo terapéutico de la digoxina es estrecho, y oscila entre 0,8 y 2 ng/ mL . La valoración de esta cifra requiere que hayan pasado al menos 6 horas desde la última ingesta, para que realmente refleje el equilibrio de distribución entre plasma y tejidos. El nivel de digoxinemia no se correlaciona directamente con las manifestaciones clínicas ni con la gravedad.

18. MANIFESTACIONES ECG Pueden iniciarse al cabo de 2-4 horas de la ingesta, pero en ocasiones tardan 12 o más hora MONITORIZAR ECG 24 h Es posible la aparición de prácticamente cualquier arritmia. Ninguna de ellas es patognomónica. Cubeta digitálica Bradiarritmias: bradicardia sinusal, BAV… Extrasístoles Taquicardias supraventriculares: Taquicardia auricular Taquicardias ventriculares: TV, FV

19. ALTERACIONES HIDROELECTROLÍTICAS Hipopotasemia (+ frec en intoxicación crónica por toma de diuréticos) Hiperpotasemia (+ frec en intoxicación aguda) Hipomagnesemia Hipocalcemia *Deshidratación e insuficiencia renal son indicativos de gravedad

20. CASO clínico Se decidió ingreso en sala de observación con monitorización cardiaca continua. Retirada de Digoxina e Hidroclorotiazida. Tratamiento con sueroterapia (SSF), ClK Y Mg IV, así como su medicación habitual. Durante su estancia en sala de observación, presenta síncope brusco sin pródromos con recuperación espontánea a los pocos segundos, presentando posteriormente clínica de confusión y debilidad. En monitor se observa FC a 34 lpm . Se decide traslado a sala de vitales. A su llegada presenta PA: 139/82 mmHg ; FC 32 lpm ; frecuencia respiratoria 24 rpm; saturación de oxígeno 90%. Se repitió la determinación de digoxinemia , que fue de 6,90 ng/ml. En ECG se observa bradicardia sinusal a 32 lpm . Se administran 0,5mg IV de Atropina, que se repiten a los 5 minutos, consiguiendo una FC de 65. Tras estabilización, el paciente fue trasladado a planta de Medicina Interna.

21. TratamientO Alta Ingreso

22. Tratamiento ALT HIDROELECTROLÍTICAS Sueroterapia según necesidades del paciente (Deshidratación, Na , FR, IC) Hipopotasemia → ClK Hiperpotasemia → Glucosa-i nsulina, Bicarbonato Hipomagnesemia → Mg IV Hipocalcemia → No tratar β-adrenérgicos Carbonato Ca

23. Tratamiento arritmias Bradiarritmias <40 lat /min → Atropina (0,5 mg IV , cada 5 min, hasta 2mg) Taquicardia supraventricular → Fenitoína (100 mg/ IV, cada 5 min, hasta 1g. Seguir con 2mg/kg IV cada 12h) Taquicardia ventricular → Fenitoína o Lidocaína (bolo 1,5 mg/kg IV. Seguir con 2,5-4mg/kg cada 12h) TV sin pulso o FV → Desfibrilación + Sulfato Mg (1,5 mg IV en 20min)

24. Tratamiento AC ANTIDIGITAL Neutralizan la digoxina libre en sangre, evitando su toxicidad. Administrados siempre por vía intravenosa. Se eliminan r enalmente. Ti enen un coste económico alto, por lo que su indicación ha de estar bien justificada Por ello n o cuentan con indicaciones establecidas de forma uniforme por la comunidad científica  

25. Tratamiento AC ANTIDIGITAL I ndicaciones más relevantes: Asistolia Bradiarritmia con frecuencia ventricular <40 lpm y que no responde a dosis repetidas de atropina Extrasistolia ventricular con riesgo de taquicardia o fibrilación ventricular ( extrasistolia ventricular frecuente, dobletes, tripletes, multifocales o con fenómeno de R sobre T) Taquicardia ventricular Fibrilación ventricular Shock cardiogénico Hiperpotasemia >5 mEq/L con presencia de signos de toxicidad digitálica en la intoxicación aguda Digoxinemia >6 ng/ mL (>6 horas postingesta )

26. conclusiones Sospechar en todo paciente que toma digital Suele manifestarse como clínica sincopal o cuadro larvado con síntomas digestivos/neurológicos Puede aparecer cualquier alteración en el ECG, no siendo ninguna patognomónica Debemos monitorizar estrechamente constantes, ECG, iones y digoxinemia durante 24h El tratamiento va dirigido a las alteraciones hidroelectrolíticas y arritmias En última instancia podemos utilizar los Ac antidigital

27. BIBLIOGRAFÍA Levine, M.D., O'Connor, A. Digitalis (cardiac glycoside) posioning . In: UpToDate, Post, TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2023. Nogué , S., Cino , J., Civeira , E., Puiguriguer , J., Burillo Putze , G., Dueñas, A., ... & Corominas, N. (2012). Tratamiento de la intoxicación digitálica. Bases para el uso de los anticuerpos antidigital . Emergencias, 24, 462-475. Mehta RN, Mehta NJ, Gulati A. Late rebound digoxin toxicity after digoxinspecific antibody Fab fragments therapy in anuric patient. J Emerg Med 2002;22:203. Nogué , S., et al. (2010). Productos tóxicos, Digoxina. En Nogué , S. Intoxicaciones agudas. Bases para el tratamiento en un servicio de urgencias (pp. 378-382). Laboratorios Menarini