(2024-05-07). ANTICONCEPCIÓN EN ATENCIÓN PRIMARIA

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1.   ANTICONCEPCIÓN EN ATENCIÓN PRIMARIA Esther Cobo Fernández Teresa Mahave Carcelen MIR 1º año MFyC Fecha: 07 de Mayo de 2024

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4. 1. INTRODUCCIÓN Los métodos anticonceptivos se definen como las estrategias para impedir o reducir de forma significativa las probabilidades de que se produzca la fecundación y, con ello, el embarazo , al mantener relaciones sexuales con penetración vaginal. Existen varios tipos de anticonceptivos, los cuales se pueden clasificar en función de su composición y mecanismo de acción. Debemos de tener en cuenta que:

5. Ningún método anticonceptivo excepto el preservativo previene las infecciones de transmisión sexual No interfieren en la fertilidad futura Cuando se desea quedarse embarazada, basta con interrumpir su uso en ese momento. No hay que abandonar el tratamiento con anterioridad. No se aconseja realizar descansos Dada la variedad y la alta eficacia de los métodos anticonceptivos actuales, no se recomiendan los métodos irreversibles, como la ligadura de trompas o la vasectomía.

6. La clasificación de los anticonceptivos en función de su reversibilidad seria de esta forma:

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8. 2. Anamnesis y exploración Antes de pautar ningún método anticonceptivo, se debería de hacer una historia clínica completa y una buena anamnesis. La historia clínica básica debería incluir: Historia familiar: HTA, diabetes, ictus en pacientes menores de 50 años, enfermedades hereditarias importantes, cáncer de mama. Historia obstétrica: hipertensión, diabetes gestacional, ictericia/prurito, trastornos del embarazo. Historia personal: ictericia, hepatopatía, hepatitis B, VIH, enfermedades crónicas, tabaquismo, alergias medicamentosas, medicación actual, historia de migrañas, disnea, depresión… Además, estaría indicado hacer una toma de tensión y peso y talla de la paciente para calcular su IMC.

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10. 3. ANTICONCEPCIÓN HORMONAL 3.1 ANTICONCEPCIÓN COMBINADA Estos son los métodos anticonceptivos más utilizados en la mujer. Los anticonceptivos hormonales se componen de versiones sintéticas de las hormonas sexuales femeninas, normalmente de estrógenos y progesterona . Los estrógenos son los que impiden la ovulación, y la progesterona, la que evita la preparación endometrial y altera el moco cervical, por lo que los anticonceptivos pueden estar compuestos de cualquiera de los dos.

11. Además de su función anticonceptiva, estos métodos hormonales de anticoncepción tienen otras aplicaciones: ayudan a controlar las hemorragias vaginales de la menstruación y sirven para el tratamiento de enfermedades como la endometriosis. No obstante, los anticonceptivos hormonales también presentan algunos inconvenientes. Puesto que actúan regulando el sistema hormonal propio de cada mujer, muchas de las que los usan sufren efectos secundarios indeseados. Además, no todas las mujeres pueden utilizar anticonceptivos hormonales y no previenen del contagio de las ETS.

12. 3.1.1 Oral Se trata de un anticonceptivo en forma de pastillas que deben tomarse diariamente por vía oral. Existen varias pautas de administración cíclica (21 o 28 comprimidos) con diferente composición. INCONVENIENTES: Son de uso diario: requieren una toma al día en la misma franja horaria, lo que puede provocar olvidos, aumentan el riesgo de padecer enfermedades cardiovasculares, t ienen efectos secundarios: cambios de peso, aumento y sensibilidad de las mamas, aparición de celulitis, pesadez, depresión, etc … y requieren un control médico. VENTAJAS: Si se produce olvido: - < 12 h: tomar la píldora olvidada cuanto antes y la siguiente en horario normal - > 12 h: igual que caso anterior + 7 días de método barrera

13. 3.1.2 No oral Parche transdérmico Se trata de pequeños parches colocados en la piel que van liberando de forma continuada la dosis hormonal de estrógenos y gestágenos. Además, estos parches deben cambiarse una vez por semana y, aunque su efectividad normalmente es elevada, se ve reducida en mujeres con sobrepeso INCONVENIENTES: No protegen de las ETS, sangrados leves entre periodos al inicio de su uso , i rritación en la piel, posibilidad de desprendimiento del parche, no se recomienda su uso en mujeres mayores de 35 años, su efectividad disminuye en mujeres con peso superior a los 90 kg, es costoso en comparación con otros métodos. Si se produce olvido: - Al inicio del ciclo: Nuevo parche y se considera ese día como el día de cambio semanal - En mitad del ciclo: si son <48 h  nuevo parche y ese dia es el cambio semanal si son <48 h  nuevo parche, ese dia es el cambio semanal y 7 días de doble método

14. b) Anillo vaginal Es un anillo de plástico blando que se coloca en el cuello del útero y también libera de forma diaria estrógenos y gestágenos. El anillo vaginal se mantiene en la vagina durante tres semanas y luego se quita. INCONVENIENTES: El anillo vaginal no protege contra las ETS, puede causar cambios en su período, puede saltarse períodos o puede tener manchado o algo de sangrado, puede causar cambios en el estado de ánimo, menos interés en el sexo o aumento de peso. VENTAJAS: El anillo vaginal es más eficaz para prevenir el embarazo que los métodos anticonceptivos de barrera, como el condón o el diafragma, previene el embarazo durante hasta 1 mes por aplicación, puede reducir el acné, el sangrado intenso y los cólicos, así como los síntomas del síndrome premenstrual, y es cómodo, ya que solo se pone 1 vez por mes. No tiene que interrumpir las relaciones sexuales para protegerse del embarazo.

15. 3. ANTICONCEPCIÓN HORMONAL 3.2 ANTICONCEPCIÓN SOLO GESTÁGENOS Sus principales características son que no controlan el ciclo. No se puede determinar el patrón de sangrado que puede ir desde la ausencia de regla a un manchado escaso menstrual o hasta un sangrado intermitente. Generalmente no engordan, y se pueden dar durante la lactancia o cuando no están indicados los estrógenos 3.2.1 Oral Todos los preparados son de 28 comprimidos de Desogestrel 75 mg (toma diaria sin interrupción). Están especialmente indicados en mujeres que tienen contraindicados los estrógenos. Si se produce olvido: - < 12 h: tomar la píldora olvidada cuanto antes y la siguiente en horario normal - > 12 h: igual que caso anterior + 2 días de método barrera

16. 3.1.2 No oral Implante subdérmico El implante anticonceptivo consiste en un pequeño implante de plástico flexible que se coloca bajo la piel del brazo y va liberando la dosis hormonal necesaria para evitar la ovulación. Su principal ventaja es que puede durar uno, tres o cinco años. Por tanto, es un anticonceptivo permanente con alta eficacia anticonceptiva. INCONVENIENTES: requiere una cirugía menor para su colocación, puede dejar una pequeña cicatriz y las hormonas pueden causar efectos secundarios VENTAJAS: regula las menstruaciones, reduce el sangrado y evita los dolores.

17. b) Anticonceptivo inyectable Este tipo de anticonceptivos consisten en una inyección de hormonas por vía intramuscular. Su duración es de un mes o tres meses en función de la dosis hormonal y tiene una eficacia muy elevada, del 99%. INCONVENIENTES: puede tener varios efectos secundarios: sangrado irregular, dolores de cabeza, náuseas, manchas en la piel, aumento de peso o sensibilidad en los senos. Además, la inyección anticonceptiva no previene de las ETS, requiere un control médico y, en caso de abandono por deseo de embarazo, la ovulación puede tardar un tiempo en restablecerse. VENTAJAS: La principal ventaja de los anticonceptivos inyectables es que elimina el riesgo de olvido en comparación con las pastillas anticonceptivas diarias. Además, la inyección anticonceptiva reduce el acné, los dolores menstruales y el sangrado de la regla.

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19. 4. ANTICONCEPCIÓN no HORMONAL 4.1 MÉTODOS NATURALES LACTANCIA MATERNA EXCLUSIVA En condiciones ideales, protege de nuevos embarazos durante las 10 primeras semanas postparto El índice de Pearl se estima entre 0.2 y 2.7. considerándose un método de alta efectividad. Lactancia materna exclusiva Mantenerse en amenorrea VENTAJAS : No requiere el uso de métodos anticonceptivos adicionales. Fomenta el vínculo entre madre y el/la bebé Es económico y no presenta efectos secundarios.

20. 4. ANTICONCEPCIÓN no HORMONAL 4.1 MÉTODOS NATURALES MÉTODO SINTOTÉRMICO Registro de la Temperatura Basal: Observación del Moco Cervical: Otros Indicadores Secundarios: la posición y la textura del cuello uterino, el dolor ovulatorio y otros síntomas físicos y emocionales asociados con el ciclo menstrual. VENTAJAS Alta eficacia sin utilización de factores externos Personalización y conocimiento del ciclo menstrual A nticoncepcion + planificación de embarazo Puede adaptarse a diferentes situaciones y ciclos DESVENTAJAS : Requiere una formación adecuada y un seguimiento riguroso. Puede ser más complejo que otros métodos anticonceptivos naturales. No protege contra las ITS. Indice Pearl estimado entre 0.4 y 3.0 ( efectividad comparable a los métodos de barrera y supera la de otros métodos naturales)

21. 4. ANTICONCEPCIÓN no HORMONAL 4.2 DIU DE COBRE Cuerpo extraño  efecto citotóxico local Cobre  acción espermicida -Método anticonceptivo reversible más utilizado a nivel mundial (23% de las usuarias AC). -El índice del Pearl del DIU de Cobre de alta carga oscila entre el 0´1 y el 1% VENTAJAS Alta eficacia No modifica el ciclo menstrual No necesidad de controles a corto plazo Posible protección frente a Ca cervix y endometrio DESVENTAJAS : No protege contra las ITS . Riesgo expulsión, infección… AUMENTO SANGRADO MENSTRUAL AUMENTO DISMENORREA A los tres meses de la inserción el 63% de las usuarias refieren más dolor de regla, mientras que a los 6 meses sólo lo refieren el 15%

22. INSERCIÓN Inserción durante los días de regla en los que el orfiicio cervical está mas permeable podría ser menos dolorosa Si se desea colocar justo después de un embarazo habrá que hacerlo durante las primeras 48h postparto o bien esperar hasta 4 semanas tras el mismo RETIRADA Al finalizar el periodo de efectividad, (en la mayoría de los DIUs a los 5 años de su inserción), salgo algunas excepciones: - A partir de los 40 años no es preciso retirarlo hasta la menopausia. - Si la menopausia atiene lugar después de los 50 años se mantiene un año más. - Si la menopausia fua nantes de los 50 se recomienda retirar a los dos años. CRITERIOS ELEGIBILIDAD OMS CONTRAINDICADO (CATEGORÍA 4) Embarazo Infección cervical, uterina o pélvica. Cáncer cervical o endometrial. Cavidad uterina severamente distorsionada Sangrado uterino anormal sin causa diagnosticada.

23. 4. ANTICONCEPCIÓN no HORMONAL 4.1 MÉTODOS BARRERA CAPUCHÓN CERVICAL/DIAFRAGMA Son dispositivos plásticos reutilizables que se colocan en el fondo de la vagina. Su uso no está especialmente extendido . Índice de Pearl en condiciones reales: 16 vs en condiciones ideales: 6 Se recomienda su uso cobinado con espermicidas.

24. 4. ANTICONCEPCIÓN no HORMONAL 4.1 MÉTODOS BARRERA ESPERMICIDAS Deben ser colocados por la mujer en el fondo vaginal antes de iniciar la relación sexual. No debe retirarse el espermicida hasta al menos pasadas 6 horas desde la relación sexual . Pueden ocasionar irritación vaginal y reacciones alérgicas. No se han descrito efectos teratogénicos

25. 4. ANTICONCEPCIÓN no HORMONAL 4.1 MÉTODOS BARRERA PRESERVATIVO FEMENINO -Índice de Pearl en condiciones reales: 21 Índice de Peral en condiciones ideales: 5 -Dispositivo de látex o de poliuretano que reviste el cérvix, la vagina y el introito, proporcionando una barrera amplia al paso de espermatozoides a través del cuello del útero. Supone un 1% de los condones fabricados. -El dispositivo femenino es importante no retirarlo antes de 6-8h. PRESERVATIVO MASCULINO Índice de Pearl en condiciones reales: 15 Índice de Peral en condiciones ideales: 2

26. 4. ANTICONCEPCIÓN no HORMONAL 4.1 CIRUGÍA VASECTOMIA LIGADURA/OCLUSIÓN TUBÁRICA Ambulatoria Con ingreso Anestesia local Laparoscopia Menor morbimortalidad , +rentable No inmediato Inmediato Se debe asegurar que la paciente comprende que se producirá una esterilidad permanente, que difícilmente será reversible, con riesgo de arrepentimiento (varía del 2 al 26% con tasas de solicitud de reversión del 1-4%).

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28. 5. ANTICONCEPCIÓN DE URGENCIA 5.1 FARMACOLÓGICA Cuando los métodos anticonceptivos fallan o no se administran adecuadamente, existe la posibilidad de utilizar un método anticonceptivo de emergencia. Se trata de la píldora del día después, también conocida como  postday . Es un método hormonal oral con una alta dosis hormonal que inhibe la ovulación y la fecundación. INCONVENIENTES: puede producir más efectos secundarios que el resto de anticonceptivos, como náuseas, vómitos, dolor de cabeza o alteraciones de la menstruación posterior. Es importante destacar que se trata de un método de emergencia y no debe ser empleado de forma habitual. Además, la píldora del día después no protege de la transmisión de las ETS. Levonogestrel 1,5mg VO (72h) Acetato de ulipristal 30mg VO (120h)

29. 5. ANTICONCEPCIÓN DE URGENCIA 5.2 NO FARMACOLÓGICA: DIU de Cobre Colocación de DIU de cobre <120h tras relacion sexual sin protección Efecto citotóxico local (CE)  gameticida ¡¡¡¡ IMPRESCINDIBLE HC Y ANAMNESIS PARA VALORAR RIESGO DE ETS!!!! EFICACIA 99%

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31. CRITERIOS DERIVACION CONSEJO ANTICONCEPTIVO Patolog í a m é dica o psiqui á trica grave SitUaciones especiales tales como discapacidad , deficiencias cognitivas , patologia oncol ó gica , edades extremas … INSERCI Ó N DE METODOS INVASIVOS DIU Implante Ligadura tub á rica / occlusion PROBLEMAS CON EL M É TODO ANTICONCEPTIVO NO SOLUCIONADOS EN AP

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33. FORMAS COMERCIALES Y PERFIL DE USO DE ACO COMBINADOS

34. CONCLUSIONES Es imprescindible realizar una Buena anamnesis e historia clinica de cara a recomendar el método anticoncepticvo más adecuado para cada paciente El índice de Pearl mide la eficacia de cada método Existen unos criterios de elegibilidad de la OMS para decidir en base a riesgos, beneficios y preferencias el método más adecuado Cada composición hormonal de los ACO tiene efectos diferentes, que podemos utilizar para tratar otros problemas de salud, más allá de la anticoncepción Los anticonceptivos de barrera (preservativo masculino y femenino) son los únicos que protegen frente a ETS En cuanto a opciones irreversibles quirúrgicas es preferible la vasectomía a la ligadura/oclusión tubarica por la mayor sencillez de la misma. Los métodos naturales si se utilizan bajo condiciones ideales (conocimiento, constancia…) pueden ser una buena opción. El DIU de cobre es un método no hormonal muy fiable, aunque puede aumentar el sangrado menstrual y la dismenorrea. El DIU de cobre se puede utilizar como método anticonceptivo de urgencia Existe un circuito y unos criterios de derivación tanto a Consulta de Matrona como a Consulta de Ginecología

35. GRACIAS POR VUESTRA ATENCIÓN