PEDOMAN PELAPORAN K3 PEMBERITAHUAN KECELAKAAN TAMBANG KEPADA KAPIT Nama Perusahaan : ……………………………. Nomor Urut Kecelakaan : ……………………………. Nama yang Celaka : ….…………..….. Umur : …..………….…. Jenis Kelamin : ………..……L/P Pekerjaan : ……………………. Lama Bekerja : .…….........…... Bagian/Departemen : …..………..…………. Tgl. Kecelakaan : …….…………………….. Jam : ……………….WIB/WIT/WITA, Shift : ………..….………… Tempat Kecelakaan : …………………………… Uraian tentang kecelakaan (jelaskan secara kronologis hal-hal yang dilakukan korban sampai dengan kecelakaan terjadi, bagaimana, dan sebab-sebab kecelakaan) ………………………….……………………. Saksi Kecelakaan : ……………………………………………………………………………………….……………. Perkiraan lama tidak bekerja kembali : ……………………………….Ringan/Berat/Mati Bagian Badan Terluka : Kepala, Mata, Telinga, Kaki bgn Atas/Bawah, Telapak Kaki, Jari Kaki, Jari Tangan, Telapak Tangan, Tangan Bgn Atas/Bawah, Tubuh Keadaan Luka : Retak/Remuk, terkilir, Amputasi, Luka iris/robek, Memar, Pingsan, Dislokasi, Luka Bakar, dll Jenis Kecelakaan : Terjatuh, Terkena Listrik, Tergilas, Terkena Zat Kimia, Terpukul, Terjepit, Tertimbun, Kejatuhan Benda, Tenggelam, Terpeleset, Keracunan Gas, Kemasukan Benda, Terbentur, Peledakan, Temperatur Ekstrim, dll Sumber Kecelakaan : Permesinan, Sinar/Radiasi, Alat Angkut Orang, Gas, Alat Muat/Gali/Angkat, Alat Angkut Bahan Galian, Alat-alat Statis, Api, Perkakas Bengkel, Udara Tekan, dll Kecelakaan tersebut diatas didaftar pada tanggal : …………………………………. Dalam Daftar Kecelakaan yang Disebabkan : ……………...........................……. Pemberitahuan ini diberitahukan pada tanggal : ………….………… KEPALA TEKNIK TAMBANG Bentuk III i