4. trabajo de parto

ginecologia y ostetricia

1. Trabajo de parto Dr. Carlos Castellanos Torres Facultad de Medicina y Cirugía. U.A.B.J.O.

2. CONTRACTILIDAD UTERINA NORMAL 1950 Alvárez y Caldeyro Barcia. Catéter de polietileno. Ley de Pascal: la presión ejercida en un medio líquido se trasmite con la misma intensidad en todas direcciones y sentidos. Microbalones especiales colocados en el espesor de la pared uterina (intramiometriales). Un transductor que transforma la presión en un impulso eléctrico. Sistema de registro de uno o varios canales para captar los cambios de voltaje e inscribirlos en una gráfica.

3. a) Frecuencia: Número de contracciones uterinas que se presentan en 10 min. b) Intensidad: Presión máxima desarrollada en la cavidad uterina durante la contracción. c) Duración: Periodo comprendido entre el inicio y el término de la contracción. d) Tono: la menor presión registrada entre dos contracciones. CONTRACTILIDAD UTERINA NORMAL

4. Método de Caldeyro Barcía para estudiar las presiones amniótica y miometrial CONTRACTILIDAD UTERINA NORMAL

5. CONTRACTILIDAD UTERINA NORMAL Gráfica de contractilidad uterina Actividad uterina: Resultante de multiplicar la frecuencia por la intensidad de las contracciones, y se expresa en Unidades Montevideo

6. Origen y propagación de la onda contráctil - Onda contractil inicia en uno de los marcapasos: cuernos uterinos. Predomina la acción de uno de ellos y no interfieren entre sí. - La contracción se propaga hacia el resto del útero a una velocidad de 2 cm/s y alcanza la totalidad de éste en 14 seg. - Las cs. miometriales alcanzan de 500 a 600 microm al término del embarazo. Tienen núcleo excéntrico y numerosas fibrillas, colágenas, que trasmiten la contracción muscular desde la proteína contráctil hasta el tejido conectivo. CONTRACTILIDAD UTERINA NORMAL

7. Triple gradiente descendente Consiste en que la propagación, duración e intensidad de las contracciones uterinas son descendentes del fondo del útero al cuello. La duración e intensidad son mayores en el fondo uterino que en el segmento. La onda contráctil se dirige en sentido descendente. CONTRACTILIDAD UTERINA NORMAL Propagación Duración Intensidad

8. Tono de base : 8 a 19 mmHg La relajación sincrónica de todos los elementos uterinos hace que el miometrio recupere su tono normal (tono de base). CONTRACTILIDAD UTERINA ANORMAL

9. Manifestación clínica de las contracciones uterinas - En la fase de contracción el dolor aparece hasta que se alcanza una intensidad de 15 mm Hg. - En la fase de relajación sucede lo contrario, primero desaparece el dolor y más tarde la onda contráctil desaparece por completo. CONTRACTILIDAD UTERINA NORMAL

10. Factores que modifican la contractilidad uterina durante el trabajo de parto - La compresión sobre los grandes vasos durante el decúbito dorsal de la paciente, modifican la actividad uterina y la circulación maternofetal. - Decúbito lateral izquierdo disminuye la compresión, con lo que aumenta la intensidad de las contracciones uterinas y disminuye la frecuencia de las mismas. CONTRACTILIDAD UTERINA ANORMAL Posición Intensidad Frecuencia Decúbito lateral ++ __ Decúbito dorsal __ ++

11. Registro de la presión intrauterina Menos de 30 semanas Después de 30 sem. (contracciones de Braxton Hicks) Preparto Inicio del trabajo de parto Registro tipo Actividad uterina Menos 20 UM Menos 20 UM 30 a 60 UM 85 a 100 UM Tono basal 3 a 8 mm Hg 3 a 8 mm Hg 8 mm Hg 8 mm Hg Frecuencia Irregular Irregular 1 x 30 min 3 en 10 min Intensidad 2 a 4 mmHg 10 a 15 mm Hg Hasta 30 mm Hg 30 mm Hg Observaciones Contracciones breves. No son percibidas por la paciente ni a la palpación. Contraciones se difunden en áreas mayores. Percibidas por la paciente y a la palpación. Indoloras, de baja intensidad, aumentan progr. Aumentan gradualmente de intensidad y frec. Se hacen rítmicas, extensas, con lo cual se efectúa la maduración progresiva del cérvix. En forma insensible, se pasa de una etapa a la otra; se termina el borramiento del cuello y la formación del segmento.

12. Registro de la presión intrauterina Primero Segundo Tercero Posparto inmediato Registro tipo Actividad uterina 150 a 200 UM 250 a 300 UM 150 a 200 UM 120 UM Tono basal 10 mm Hg 10 mm Hg 10 mm Hg 8 a 10 mm Hg Frecuencia 4.2/10 min 5/10 min 4/10 min 1 en 10 min Intensidad 40 a 50 mm Hg 40 a 60 mm Hg 45 a 50 mm Hg 110 a 120 mmHg Frecuencia 40 a 60 seg. 50 a 60 seg. 100 seg 120 seg Características Aumentan progresivamente: frecuencia, duración, intensidad, hasta dilatación completa. cambios en la posición materna modifican la dinámica uterina Se suma la presión de los músculos abdominales, para facilitar la expulsión del producto. Hay contracciones no dolorosas. Disminuyen la superficie uteroplacentaria, por lo que se desprende la placenta. Aumenta la presión uterina de tal manera que se expulsa la placenta y cierre de vasos. Disminuyen frecuencia, intensidad y propagación de las contracciones . En este periodo ayudan en la expulsión de coágulos.

13. Sedación materna, el bloqueo epidural, la edad del embarazo, el grado de distensión del útero: modifican la actividad uterina normal. Características de las contracciones uterinas para que ocurra la dilatación cervical: - Extenderse por todo el útero. - Poseer el triple gradiente descendente. - Frecuencia de 3 a 4 contracciones /10 min - Presión amniótica de 35 a 60 mm Hg. - Relajación uterina completa entre una contracción y la siguiente. CONTRACTILIDAD UTERINA NORMAL

14. CONTRACTILIDAD UTERINA NORMAL 7. Aumento de presión amniótica de 50 a 60 mm Hg y de presión intramiometrial a 100 o 130 mmHg 6. Aumento de presión intraabdominal 5. Contracción voluntaria de músculos abdominales y diafragma 4. Aparición del reflejo pujo 3. compresión de ámpula rectal y la vejiga por la presentación 2. Descenso del producto 1. Inicio de las contracciones uterina

15. CURSO CLÍNICO DEL TRABAJO DE PARTO Fenómeno dinámico que pasa de una etapa a otra en forma insensible. Preparto : etapa de formación del segmento uterino y de la maduración cervical. Pródromos del trabajo de parto : etapa en la cual ocurre irregularidad en la dinámica uterina. Trabajo de parto : en esta etapa la dinámica uterina es regular y efectiva a) Primer periodo o fase de borramiento y dilatación cervical. b) Segundo periodo o fase de expulsión del feto. c) Tercer periodo o etapa de alumbramiento.

16. Preparto : Ocurren con más frecuencia las contracciones de Braxton Hicks: a) Se presentan de manera irregular b) Son indoloras c) No siempre son perceptibles por la paciente d) No se irradian a la región lumbosacra e) No se modifican en breve plazo CURSO CLÍNICO DEL TRABAJO DE PARTO

17. Las contracciones de Braxton Hicks tienen la finalidad de: a) Favorecer que ocurra la presentación cefálica. b) Lograr en el producto una actitud de flexión óptima. c) Orientar la presentación hacia la excavación pélvica. d) Expandir el segmento inferior del útero. e) Encajar la presentación en las primigestas y abocarla en las multigestas. f) Acortar el cuello uterino. CURSO CLÍNICO DEL TRABAJO DE PARTO

18. En las primigestas el encajamiento se manifiesta por : a) Descenso del fondo uterino. b) Mejoría de la función respiratoria por descenso del diafragma. c) Aumento de molestias urinarias por compresión vesical. d) Aumento de edema de miembros inferiores por dificultad en el retorno venoso. e) Aumento de calambres en miembros inferiores, por fenómenos radiculares. f) Constipación. CURSO CLÍNICO DEL TRABAJO DE PARTO

19. Pródromos de trabajo de parto Es un periodo de transición entre el preparto y el trabajo de parto regular; es muy difícil de precisar su duración y se manifiesta por: a) Contracciones uterinas que de irregulares se convierten en más frecuentes, duraderas e intensas. b) Maduración del cuello, fenómeno que propicia: Mayor reblandecimiento Acortamiento cervical que permite el paso de un dedo y orientación del cuello hacia el centro del eje de la vagina. Expulsión del tapón mucoso o rasgo de sangre ( no siempre) CURSO CLÍNICO DEL TRABAJO DE PARTO

20. Maduración cervical CURSO CLÍNICO DEL TRABAJO DE PARTO

21. Teorías que tratan de explicar el inicio del trabajo de parto Límite en la distensión uterina. Factores endocrinos diversos (disminución brusca de niveles de estrógenos y progesterona) a) Mayor liberación de oxitocina b) Aumento de la sensibilidad de la fibra uterina a la acción de la oxitocina. c) Disminución de la capacidad de la progesterona para bloquear la contractilidad del miometrio. 3. Aumento de las prostaglandinas circulantes. CURSO CLÍNICO DEL TRABAJO DE PARTO

22. Reflejo de Fergusson o círculo vicioso del parto CURSO CLÍNICO DEL TRABAJO DE PARTO

23. Trabajo de parto Primer periodo del trabajo de parto. Segundo periodo de trabajo de parto. Tercer periodo de trabajo de parto CURSO CLÍNICO DEL TRABAJO DE PARTO

24. Primer periodo de trabajo de parto - Comprende el inicio del trabajo de parto regular hasta la dilatación completa. - Presencia de contracciones dolorosas en abdomen, irradiadas hacia la región lubosacra, y progresivas en frecuencia, intensidad y duración. - 3 contracciones uterinas en 10 minutos. - Duración de contracción 30 a 60 segundos (dolor). - Contracciones eficaces para modificar el cuello, ya que producen borramiento y dilatación. CURSO CLÍNICO DEL TRABAJO DE PARTO

25. CURSO CLÍNICO DEL TRABAJO DE PARTO Primer periodo de trabajo de parto - En la primigesta primero ocurre el borramiento y después se inicia la dilatación. - En la multigesta ocurre simultáneamente ambos fenómenos. - A medida que el cuello se va borrando, las fibras musculares que la forman se incorporan a un nivel más alto del útero, dando lugar a la ampliación del segmento uterino inferior.

26. Diferencias del mecanismo de borramiento y dilatación cervicales entre la primigesta y la multigesta

27. A medida que la presentación se apoya, la actividad uterina es más intensa, con lo cual progresa la dilatación. CURSO CLÍNICO DEL TRABAJO DE PARTO

28. Rotura de membranas: - Dilatación cervical mayor de 4 cm. - Presión de las contracciones (ruptura esponánea) - Ruptura artificial, pretendiendo acelerar el trabajo de parto. CURSO CLÍNICO DEL TRABAJO DE PARTO

29. Características del líquido amniótico CURSO CLÍNICO DEL TRABAJO DE PARTO Tipo de líquido Características interpretación Normal Claro transparente
Cetrino
Olor característico Embarazo normal Meconial Color verdoso turbio
Espeso Hipoxia fetal (SF)
Presentación pélvica Hemático Color rojo vino turbio Patología placentaria (DPPNI)
Ruptura uterina Purulento Blanquecino amarillento
Grumoso
Espeso
Fétido Amnioítis

30. Segundo periodo de trabajo de parto - Al completarse la dilatación cervical entra en juego otra fuerza muy importante en el parto: la presión abdominal, que aunada a la fuerza contráctil del útero, impulsa al feto hacia el exterior y propicia el descenso de la presentación, así como la expulsión del producto. CURSO CLÍNICO DEL TRABAJO DE PARTO

31. CURSO CLÍNICO DEL TRABAJO DE PARTO Tercer periodo de trabajo de parto - Este periodo comprende desde el nacimiento del producto hasta la expulsión de la placenta y sus membranas

32. MECANISMO DEL TRABAJO DE PARTO Serie de movimientos que realiza la presentación durante su transito por el canal del parto. a) Encajamiento Flexión Orientación Asinclitismo b) Descenso Rotación interna c) Expulsión o desprendimiento Extensión Restitución Rotación externa Desprendimiento de los hombros Expulsión del resto del cuerpo fetal

33. MECANISMO DEL TRABAJO DE PARTO a) Encajamiento Flexión : Flexiona el polo cefálico para ofrecer sus diámetros menores. La contracción se trasmite a través de la columna vertebral, y hace que se flexiones la cabeza a nivel de la articulación occipitoatloidea, la cual actúa como palanca de primer grado. Orientación : En el estrecho superior de la pelvis, el producto conjuga sus diámetro mayor (occipitofrontal) con uno de los diámetros mayores de la pelvis (oblicuos). - El movimiento de orientación obedece a la Ley de Selheim: ¨Dos óvalos desiguales únicamente pueden quedar orientados conjugando sus ejes mayores¨ Asinclitismo : La presentación tiende a inclinarse lateralmente para franquear el promontorio; en esta forma ofrece mayor superficie de un parietal que del otro. - El encajamiento sinclítico es excepcional.

34. MECANISMO DEL TRABAJO DE PARTO Flexión

35. MECANISMO DEL TRABAJO DE PARTO Orientación

36. ASINCLITISMO - Sinclitismo - Asinclitismo anterior - Asinclitismo posterior MECANISMO DEL TRABAJO DE PARTO

37. Entendiendo el mecanismo del asinclítismo. MECANISMO DEL TRABAJO DE PARTO

38. MECANISMO DEL TRABAJO DE PARTO MECANISMO DEL TRABAJO DE PARTO b) Descenso : El producto continua su descenso hacia la pelvis; al llegar el vértice de la presentación cefálica al piso muscular del periné, que forma un ángulo diedro, tiende a orientar su diámetro mayor (occipitofrontal) en ese ángulo, quedando conjugado con el diámetro anteroposterior de la pelvis. - En este momento el diámetro biparietal del producto coincide con el diámetro bicíatico. Rotación interna - Para lograr lo anterior, se necesita efectuar un giro de la cabeza fetal dentro de la pelvis.

39. MECANISMO DEL TRABAJO DE PARTO b) Descenso Rotación interna - Giro de 45º en las variedades anteriores. - Giro de 90º en las transversas. - Giro de 135º en las variedades posteriores.

40. MECANISMO DEL TRABAJO DE PARTO c) Expulsión Extensión Restitución Rotación externa Desprendimiento de los hombros Expulsión del resto del cuerpo fetal

41. c) Expulsión o desprendimiento Extensión Cuando la cabeza fetal se encuentra a la altura del 4º plano, el occipucio se apoya en el arco subpúbico de la pelvis, y la cabeza se extiende siguiendo la curva del sacro. Primero nace el occipucio, luego la sutura sagital, la frente, la nariz y el mentón. MECANISMO DEL TRABAJO DE PARTO

42. MECANISMO DEL TRABAJO DE PARTO c) Expulsión Restitución - Movimiento que realiza la cabeza fetal una vez que se encuentra en el exterior, para mantener su posición anatómica en relación con los hombros. - La cabeza fetal debe realizar un giro de 45º en sentido inverso al que efectuó durante la rotación interna.

43. c) Expulsión Rotación externa - Movimiento que ejerce la cabeza fetal. que ya se encuentra fuera de la pelvis materna en el momento en que descienden los hombros en uno de los diámetros oblicuos de la pelvis y giran para acomodarse en el diámetro anteroposterior de la parte baja de la pelvis. MECANISMO DEL TRABAJO DE PARTO

44. MECANISMO DEL TRABAJO DE PARTO c) Expulsión Desprendimiento de los hombros Al terminar la rotación externa, el hombro anterior desciende y se apoya en el arco subpúbico de la pelvis, lo cual permite que con facilidad el hombro posterior se deslice por la concavidad sacra, al ser impulsado por las contracciones uterinas. Esto se logra con el esfuerzo de los músculos abdominales y la tracción moderada que ejercer el obstetra sobre la cabeza fetal.

45. c) Expulsión Expulsión del resto del cuerpo fetal - Al salir los hombros prácticamente cesa el obstáculo para la salida del producto, ya que, en condiciones normales, el abdomen, la pelvis y los miembros inferiores, gracias al tamaño de sus diámetros y a que son susceptibles de reducción, no ofrecen dificultades para su expulsión. MECANISMO DEL TRABAJO DE PARTO