407640227-ANATOMI-SISTEM-PERKEMIHAN-pptx.pptx

j

1. ANATOMI FISIOLOGI SISTEM PEKEMIHAN

2. Urinary System

3. Sistem perkemihan adalah : Suatu system yang di dalamnya terjadi penyaringan darah sehingga darah bebas dari zat yang tidak digunakan oleh tubuh . Zat ini akan larut dalam air dan dikeluarkan oleh urin . Zat yang dibutuhkan tubuh akan beredar kembali dalam tubuh melalui pembuluh darah kapiler ginjal , masuk ke dalam pembuluh darah dan beredar ke seluruh tubuh .

4. Sistem perkemihan disebut juga urinary system atau renal system. Terdiri dari : Dua buah ginjal yang membuang zat-zat sisa metabolisme atau zat yang berlebihan dalam tubuh serta membentuk urin . Dua buah ureter yang mentransport urin ke kandung kencing /bladder/ vesika urinaria . Kandung kencing /bladder/ vesika urinaria : tempat penampungan urin . Uretra : saluran yang mengalirkan urin dari bladder/ ke kandung kencing keluar tubuh .  

5. GINJAL Ginjal merupakan organ yang terpenting dalam mempertahankan homeostatis cairan tubuh . Ginjal terletak dalam rongga abdomen retroperitoneal kiri dan kanan kolumna vertebralis , dikelilingi oleh lemak dan jaringan ikat di belakang peritoneum. Batas atas ginjal kiri setinggi iga ke - 11 dan ginjal kanan setinggi iga ke-12 Setiap ginjal mempunyai panjang 11,25 cm, lebar 5-7 cm, dan tebal 2,5 cm. Ginjal kiri memiliki ukuran lebih panjang dari pada ginjal kanan . Berat ginjal pria dewasa 150-170 gram dan wanita 115-155 gram. Bentuk ginjal seperti kacang , sisi dalam menghadap ke vertebra torakalis , sisi permukaannya cembung dan di atas setiap ginjal terdapat sebuah kelenjar suprarenal.

6. Struktur Ginjal Ginjal ditutup oleh kapsul tunika fibrosa yang kuat . Bila kapsula dibuka terlihat permukaan ginjal yang licin dengan warna merah tua .

7. Ginjal terdiri atas : Medula ( bagian dalam ) : substansi medularis terdiri atas pyramid renalis , jumlahnya antara 8-16 buah yang mempunyai basis sepanjang ginjal . Korteks ( bagian luar ) : substansi kortekalis berwarna coklat merah , konsistensi lemak , dan bergranula . Substansi tepat di bawah fibrosa , melengkung sepanjang basis pyramid yang berdekatan dengan sinus renalis . Bagian dalam di antara pyramid dinamakan kolumna renalis .

8. Fungsi ginjal : Keseimbangan transportasi air dan zat terlarut Ekskresi zat buangan Menyimpan nutrient Mengatur keseimbangan asam basa Mengatur konsentrasi garam dalam darah Membentuk urin dan sebagai tempat ekskresi

9. Struktur Mikroskopis Ginjal Satuan fungsional ginjal disebut juga nefron , mempunyai ±1,3 juta . Selama 24 jam nefron dapat menyaring 170 liter darah . Arteri renalis membawa darah murni dari aorta ke ginjal . Lubang-lubang yang terdapat pada renal pyramid masing-masing membentuk simpul yang terdiri atas satu badan malpigi yang disebut glomerulus .

10. Bagian-bagian dari nefron : 1. Glomerulus : Bagian ini merupakan gulungan atau anyaman kapiler yang terletak di dalam kapsula Bowman menerima darah dari arteriole aferen dan meneruskan ke system vena melalui arteriol eferen . Kapsula Bowman ujung-ujung buntu tubulus ginjal seperti kapsula cekung menutupi glomerulus yang saling melilitkan diri berfungsi sebagai tempat terjadinya filtrasi .

11. a. Elektro mikroskopis glomerulus . Glomerulus berdiameter 200 µm, dibentuk oleh invaginasi suatu anyaman kapiler yang menempati kapsula Bowman. b. Aparatus junkta glomerulus . Dinding arteriol bersentuhan dengan ansa Henle menjadi tebal karena sel-selnya mengandung butiran sekresi renin yang besar . Sel ini disebut sel junkta glomerulus . c. Sawar ginjal : adalah istilah yang digunakan untuk bangunan yang memisahkan darah kapiler glomerulus dari filtrate dalam rongga kapsula bowman.

12. 2. Tubulus proksimal konvulta Tubulus ginjal yang langsung berhubungan dengan kapsula Bowman dengan panjang 15 mm dan diameter 55 µm. Berfungsi sebagai tempat reabsorpsi dan beberapa sekresi . Pada ginjal yang sehat nutrient organic seperti asam amino, glukosa , laktat , dan vitamin direabsorpsi , sedangkan zat-zat yang disekresikan seperti hydrogen, kalium kreatinin , ammonia dan asam organic serta obat-obatan yang tidak dibutuhkan oleh tubuh .

13. 3. Gelung Henle ( ansa henle ) : bentuknya lurus dari segmen tipis selanjutnya ke segmen tebal , panjangnya 12 mm. Berfungsi tempat pengenceran dan pemekatan urin .

14. 4. Tubulus distal konvulta : bagian tubulus ginjal yang berkelok-kelok dan letaknya jauh dari kapsula Bowman panjangnya 5 mm. Berfungsi sebagai tempat reabsorpsi dan lebih banyak sekresi . 5. Duktus koligentis medula : saluran yang secara metabolic tidak aktif . Berfungsi untuk pemekatan urin dan menyalurkan urin ke renal pelvis.

15. Peredaran Darah Ginjal Arteriol aferen merupakan cabang arteria interlobularis yang pendek dan lurus . Tiap arteriol aferen bercabang-cabang menjadi gelung-gelung kapiler glomerulus . Kapiler-kapiler ini kemudian bersatu membentuk arteriol eferen , yang kembali bercabang-cabang menjadi kapiler yang memberi darah ke tubulus ( kapiler peritubulus ) Arteriol eferen dari tiap-tiap glomerulus membentuk kapiler-kapiler yang mengalirkan darah kesejumlah nefron .

16. Ginjal mendapat darah dari arteri renalis yang merupakan cabang dari aorta abdominalis sebelum masuk ke massa ginjal . Arteri renalis mempunyai cabang besar yaitu arteri renalis anterior dan arteri renalis posterior. Cabang anterior memberikan darah untuk ginjal anterior dan ventral dari ginjal sedangkan cabang posterior memberikan darah untuk ginjal posterior dan bagian dorsal.

17. URETER Ureter terdiri atas dua buah saluran masing-masing bersambung dari ginjal ke kandung kemih , panjangnya 20 – 30 cm dan lebarnya 5mm. Lapisan dinding ureter menimbulkan gerakan peristaltic setiap 5 menit sekali untuk mendorong air kemih masuk ke dalam kandung kemih .

18. Lapisan Ureter Dinding luar jaringan ikat ( jaringan fibrosa ) 2. Lapisan tengah ( otot polos ) 3. Lapisan sebelah dalam ( Lapisan mukosa )

19. Lokasi Ureter 1. Pars abdominal ureter : dalam kavum abdomen ureter terletak di belakang peritoneum sebelah media anterior muskulus psoas mayor dan ditutupi oleh fasia subserosa . 2. Pars pelvis ureter : pars pelvis ureter berjalan pada bagian dinding lateral dari kavum pelvis sepanjang tepi anterior dari insisura iskiadika mayor dan tertutup oleh peritoneum.

20. 3. Ureter pada pria : ureter pada pria terdapat dalam fisura seminalis , bagian atasnya disilang oleh duktus deferens dan dikelilingi oleh pleksus vesikalis . Sewaktu menembus kandung kemih dinding atas dan dinding bawah ureter akan tertutup , sedangkan pada waktu kandung kemih terisi penuh akan membentuk katup ( valvula ) dan mencegah pengembalian urin dari kandung kemih . 4. Ureter pada wanita : Ureter pada wanita terdapat di belakang fossa ovarika berjalan ke bagian lateralis serviks uterus, bagian atas vagina untuk mencapai fundus vesika urinaria . Dalam perjalanannya ureter didampingi oleh arteri uterina sepanjang 2,5 cm. Ureter berjarak 2 cm dari sisi serviks uterus.

21. KANDUNG KEMIH (VESIKA URINARIA) Organ cekung yang dap a t berdistensi dan tersusun atas jaringan otot serta merupakan wadah tempat urin dan merupakan organ ekresi . Kandung kemih berada di dalam rongga panggul dibelakang simpisis pubis. Pada pria kandung kemih terletak pada rectum bagian posterior pada wanita terletak disebelah anterior tepat dibelakang ospubis . Bentuk kandung kemih berubah saat terisi dengan urin .

22. Kandung kemih dapat menampung urin sekitar 600 ml urin , pengeluaran urin hanya 300 ml. Dalam keadaan penuh kandung kemih membesar dan membentang sampai ke simpisis pubis. Kandung kemih pada wanita hamil janin mendorong kandung kemih menimbulkan perasaan penuh dan mengurangi daya tampung kandung kemih . Dua ureter bermuara secara oblik di sebelah basis, letak oblik menghindarkan urine mengalir kembali ke dalam ureter . Ureter keluar dari kandung kemih sebelah depan . Daerah segitiga antara dua lubang ureter dan uretra disebut segitiga kandung kemih ( trigonum vesica urinarius ) . Pada wanita , kandung kemih terletak di antara simpisis pubis, uterus, dan vagina. Dari uterus kandung kemih dipisahkan oleh lipatan peritoneum.

23. Dinding kandung kemih memiliki empat lapisan : 1. Lapisan mukosa didalam , 2. Lapisan submukosa pada jaringan penyambung , 3. Lapisan otot serta 4. Lapisan serosa di bagian luar .

24. Pengisian Kandung Kemih Kontraksi peristaltic ureter 1-5 kali/ menit akan menggerakkan urine dari pelvis renalis ke dalam kandung kemih dan disemprotkan setiap gelombang peristaltic. Ureter yang berjalan miring melalui dinding kandung kemih untuk menjaga ureter tertutup selama gelombang peristaltic untuk mencegah urin tidak kembali ke ureter.

25. Proses Pembentukan Urine : Terdapat 3 proses penting yang berhubungan dengan proses pembentukan urine, yaitu  : 1. Filtrasi ( penyaringan )  : kapsula bowman dari badan malpighi menyaring darah dalam glomerus yang mengandung air, garam , gula , urea dan zat bermolekul besar (protein dan sel darah ) sehingga dihasilkan filtrat glomerulus (urine primer). Di dalam filtrat ini terlarut zat yang masih berguna bagi tubuh maupun zat yang tidak berguna bagi tubuh , misal glukosa , asam amino dan garam-garam .

26. 2. Reabsorbsi ( penyerapan kembali )  : dalam tubulus kontortus proksimal zat dalam urine primer yang masih berguna akan direabsorbsi yang dihasilkan filtrat tubulus (urine sekunder ) dengan kadar urea yang tinggi . 3. Ekskesi ( pengeluaran )  : dalam tubulus kontortus distal, pembuluh darah menambahkan zat lain yang tidak digunakan dan terjadi reabsorpsi aktif ion Na+ dan Cl - dan sekresi H+ dan K+. Di tempat sudah terbentuk urine yang sesungguhnya yang tidak terdapat glukosa dan protein lagi , selanjutnya akan disalurkan ke tubulus kolektifus ke pelvis renalis .

27. Proses Perkemihan Miksi / mikturisi merupakan proses pengosongan kandung kemih bila kandung kemih terisi . Mikturisi merupakan gerakan yang dap a t dikendalikan dan ditahan oleh pusat-pusat persarafan .

28. Proses pengeluaran urin diatur oleh refleks mikturisi : 1. Sejumlah urin ( sekitar 200-300 ml) akan menyebabkan regangan pada kandung kencing . 2. Regangan akan merangsang reseptor regangan , sinyal akan diteruskan melalui syaraf afferen kenervus pelvikus di medulla spinalis . 3. Di medulla spinalis sinyal akan diteruskan ke nervus motorik parasimpatis dan melalui interneuron di bawa ke hipotalamus yang akan dihantarkan ke otak sehingga manusia mempersepsikan keinginan untuk BAK.

29. 4 . Sinyal dari nervus motorik parasimpatis akan dibawa oleh saraf efferen ke otot detrusor dan menstimulasi otot tersebut untuk berkontraksi . 5. Kontraksi otot detrusor menyebabkan semakin meningkatnya tekanan di kandung kemih , tetapi urin tidak keluar sampai spingter internal dan eksternal relaksasi ( Relaksasi spingter uretra internal dan eksternal ini di bawah kontrol volunter ). 6. Ketika volume urin di kandung kemih meningkat sampai dengan 600 ml akan meningkatkan rangsangan pada reseptor regangan sehingga sensasi semakin kuat . 7. Refleks yang dihasilkan cukup kuat untuk membuka spingter uretra internal terbuka sehingga spingter uretra eksternalpun terangsang relaksasi dan terjadilah pengeluaran urin .

30. URETRA Uretra merupakan alur sempit yang berpangkal pada kandung kemih yang berfungsi menyalurkan urin ke luar .

31. Uretra Pria Uretra pria mulai dari orifisium uretra interna di dalam kandung kemih sampai orifisium uretra eksterna pada penis, panjangnya 17,5-20 cm yang terdiri atas bagian-bagian berikut : 1. Uretra prostatika : saluran terlebar , panjangnya 3 cm berjalan hampir vertical melalui glandula prostat 2. Uretra pars membranase : uretra ini merupakan saluran yang paling pendek dan paling dangkal

32. 3. Uretra pars kavernosa : uretra ini mempunyai saluran terpanjang dari uretra , terdapat di dalam korpus kavernosus uretra , panjangnya ± 15 cm mulai dari pars membranase sampai ke orifisium superfisialis dari diafragma urogenitalis 4. Orifisium uretra eksterna : bagian ini merupakan bagian erector yang paling berkontraksi , berupa sebuah celah vertical.

33. Uretra Wanita Terletak di belakang simpisis , salurannya dangkal , panjangnya ± 4 cm, mulai dari orifisium uretra interna sampai ke orifisium uretra eksterna . Uretra ini menembus fasia diafragma urogenitalis dan orifisium eksterna langsung di depan permukaan vagina. Jaraknya ± 2,5 cm di belakang gland klitoris . Uretra wanita jauh lebih pendek daripada uretra pria dan terdiri atas lapisan otot polos yang diperkuat oleh sfingter otot rangka

34. Lapisan uretra wanita terdiri atas : 1 . Tunika muskularis 2. Lapisan spongeosa berjalan pleksus dari vena- vena 3. Lapisan mukosa sebelah dalam

35. Pemeriksaan fisik sistem perkemihan Umum : Status kesehatan secara umum Tanda-tanda vital : tekanan darah , nadi , pernapasan , dan suhu tubuh Pemeriksaan fisik sistem perkemihan Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi

36. Inspeksi Kulit dan membran mukosa . Catat warna , turgor, tekstur , dan pengeluaran keringat . Kulit dan membran mukosa yang pucat , indikasi gangguan ginjal yang menyebabkan anemia. Penurunan turgor kulit merupakan indikasi dehidrasi .

37. Palpasi Dilanjutkan dengan palpasi Ginjal Kiri : Pindah di sebelah kiri penderita, Tangan kanan untuk menyangga dan mengangkat dari belakan. Tangan kiri diletakkan dengan lembut pada kuadran kiri atas di lateral otot rectus, minta pasien menarik nafas dalam agar terjadi relaksasi abdomen, pada puncak inspirasi tekan tangan kiri dalam-dalam di bawah arcus aorta untuk menangkap ginjal di antar kedua tangan (normalnya jarang teraba ), normalnya keras dan halus, p ada org dewasa mungkin kandung kemih tidak dapat dipalpasi , kecuali terjadi distensi urin maka palpasi dilakukan di daerah simphysis pubis dan umbilicus.

38. Perkusi a. Ginjal Atur posisi klien duduk membelakangi pemeriksa . Letakkan telapak tangan tidak dominan pada sudut kostovertebral (CVA), lakukan perkusi atau tumbukan di atas telapak tangan dengan menggunakan kepalan tangan dominan . Ulangi prosedur untuk ginjal kanan Tenderness dan nyeri pada perkusi CVA merupakan indikasi glomerulonefritis atau glomerulonefrosis .

39. b. Kandung kemih Perkusi area diatas kandung kemih , dimulai 5cm diatas simfisis Untuk mendeteksi perbedaan bunyi , perkusi kearah dasar kandung kemih Jika berisi urin menghasilkan bunyi pekak

40. Auskultasi kaji adanya bruit ginjal (suara yang terjadi dalam pembuluh darah dimungkinkan adanya penumpukan plak/ kerusakan pembuluh darah), paling jelas tepat di atas umbilikus. Adanya bruit menunjukan kemungkinan stenosis arteri renalis di sebabkan olah aterosklerosis

41. Istilah yang menggambarkan infeksi saluran kemih : Disuria : rasa nyeri atau nyeri seperti terbakar saat berkemih Frekuensi nokturia : Sering berkemih sedikit-sedikit atau banyak Nokturia : Sering terbangun waktu malam karena harus berkemih Hematuria : Adanya sel darah merah dalam urine (dapat kelihatan dengan mata telanjang atau mikroskopis (tak kasat mata) Hesitansi : sulit memulai berkemih poliuria : Urine yang keluar dari 3000 ml/24 jam oliguria : Urine yang keluar kurang dari 400 ml/24 jam Anuria : Urine yang keluar kurang dari 100/24 jam Urgensi : Merasa harus berkemih segera Urine berbau : Bau urine yang khas Frothing : Urine yang berbuih

42. Makna Klinis Disuria : Infeksi saluran kemih Frekuensi : ISK, retensi urine,hiperglikemia, dengan asupan cairan yang banyak hipertrofi prostat Nokturia : Diuretik, hipertropi prostat, gagal/insufiensi ginjal, cairan banyak, gagal jantung kongestif Hesitansi : Obstruksi uretra parsial, kandung kemih neurogenik Inkontinensia : ISK, obstruksi uretra, setelah urinarius dilepas, penyakit sistem saraf atau medula spinalis, pascaprostatektomi, relaksasi otot perineal pada wanita lansia Frothing : Adanya protein dalam urine Bau busuk : ISK Poliuria : DM, ggal ginjal haluaran banyak Oliguria : Gagal ginjal, retensi, obstruksi Anuria : Gagal ginjal, obstruksi total (dari tumor atau trauma) Hematuria : Batu ginjal, ISK, inflamasi ginjal, atau kandung kemih, trauma ginjal, setelah kateter di lepas, menstruasi

43. 1. Pielografi - Memvisualkan saluran kemih, prosedurnya dengan kateterisasi uretra, injeksi zat kontras (hypaque, renografin) dan sinar X struktur ginjal. Efek : ketidaknyamanan daerah ginjal saat zat kontras diijeksikanvolume besar berkibat disteni pelvis ginjal 2. IVP (Pielografi intravena) - Untuk menentukan lokasi dan besar ginjal, adanya kista/tumor, memperlihatkan pengisian pelvis ginjal, garis bentuk ureter dan kandung kemih, prosedur: menggambar film sinar x untuk mengidentifikasi posisi besar ginjal, zat kontras dinjeksi /IV, film sinar X ginjal diambil dengan jarak waktu 3,5,10 dan 30 menit. Uji Diagnostik

44. 3. Kidney, ureter, bladder (KUB) Tujuan untuk memvisualisasi ginjal, ureter dan kandung kemih, dilakukan terhadap abdomen 4. CT Scan Tujuan memvisualisasi ginjal dan sirkulasi ginjal, alat berupa whole body CT scanner 5. Angiografi ginjal Tujuan memvisualisasi sirkulasi ginjal dan mengkaji stenosis arteri renalis, mirip dengan IVP, hanya kontras diinjeksikn langsung ke arteri femoralis melaului kateter yang dimasukkan sampai ke arteri renalis 6. Ultrasonografi Menggunakan gelombang suara untuk melihat besarnya dan susunan ginjal, gelombang suara dapat memantulkan ginjal dan komputer memberi informasi berbagai densitas ginjal, kandung kemih harus penuh agar stuktur abdomen dapat terlihat

45. 7. Biopsi Ginjal Kemungkinan perdarahan setelah tindakan harus diperhatikan, ada 2 prosedur biopsi ginjal perkutan (closed) dan biopsi terbuka (open). Asuhan setelah tindakan : - Tirah baring 24 jam, terlentang tidak bergerak selama 4 jam setelah tindakan - Tidak boleh batuk selama 4 jam pertama - TD dan nadi dipantau, a. setiap 15 menit selama 1 jam pertama, b. Setiap 30 menit selama 1 jam berikutnya c. Setiap jam sampai TTV stabil - pantau hematuria dalam 24 jam - Pasien tidak boleh mengangkat barang selama 10 hari 8. Sistoskopi Adalah pemeriksaan langsung pada kandung kemih menggunkana sitoskopi (tabung lentur/ kaku dengan kamera dan sumber cahaya bergerak melalui uretra dan masuk kekandung kemih, cahaya akan menerangi bagian dlam dan mengirim ke layar), sitoskopi dilengkapi dengan serat optik fleksibel sehingga dapat melihat uretra, kandung kemih dan orifisium uretra.terus

46. Uji Laboratorium 1. Uji darah yang paling lajim digunakan yaitu : BUN (blood urea nitrogen ) dan kadar kreatinin . BUN tinggi dapat dipengaruhi oleh tinggi protein dan perdarahan gastrointestinal 2. Uji fungsi ginjal a. Kreatinin serum , pria : 0,85 – 1,5 mg/100 ml wanita : 0,7-1,25 mg/100ml Tujuannya dalah menilai kemampuan ginjal untuk mengekskresikan kreatinin, memperkirakan laju filtrasi glomerulus (GFR) b. Nitrogen Urea Darah (BUN) Normal : 5-20mg/100 ml, untuk menilai kemampuan ginjal mengekresikan ampas nitrogen, sangat dipengaruhi diit tinggi protein, darah dalam saluran pencernaan dan keadaan katabolik (trauma, infeksi, demam dan nutrisi yang buruk) c. Berat jenis Urine Nilai Normal 1,010-1,026 , mengukur kemampuan ginjal untuk mengonsentrasi urine dimulai dengan mengambil urine pertama waktu bangun tidur d. Osmolalitas urine Nilai normal 500- 800 mOsm untuk mengetahui fungsi ginjal, osmolalitas adalah konsentrasi total partikel dalam larutan e. Kliren kreatini Nilai normal Pria 90-140ml/menit, wanita 85-125 ml/mnt untuk menilai kecepatan ginal untuk mengambil kreatinin dari plasma

47. 3. Urinalisasi Adalah pemeriksaan mikroskopis urine, menggunakan sedimen setelah urine disentrifigurasu, urine yang normal tidak mengandung sedimen 4. Spesimen urine aliran darah dengan cara clean-catch, specimen diantar ke laboratorium dalam 30 menit, digunakan juga untuk pemeriksaan obat atau kimia dalam urine (toksikologi), adanya sel abnormal atau uji kehamilan 5. Urine 24 jam Semua urine yang dikeluarkan pasien dalam 24 jam dikumpulkan dalam satu tempat spesimen tujuannya : a. Kemempuan ginjal untuk mengeksresi dan menahan berbagai macam larutan b. Produksi berbagai macam hormon yang diekskresi melalui ginjal c. Perubahan pengaturan tubuh terhadap metabolisme glukosa d. Mengidentifikasi organisme yang sulit diidentifikasi melalui kultur urine yang rutin e. Adanya se yang abnormal dalam urine

48. TUGAS KELOMPOK Kelompok : Pielonefritis Sistitis Abses Ginjal Batu Saluran Kemih Hiperplasia P rostat Benigna Hidronefrosis Trauma ginjal, kandung kemih, uretra dan genitalia eksterna Kelainan kongenital sistem perkemihan ginjal Kelainan kongenital sistem perkemihan ureter Kelainan kongenital uretra Kelainan kogenital skrotum dan penis) Perioperatif, intraoperatif dan pot operatif genitourinarius

49. Tugas : * Mencari Journal sesuai judul * Journal 3 tahun terkhir * Dianalisis sesuai PICO * Di lampirkan LP tentang judul : terdiri dari pengertian, etiologi, fatofisiologi, pathway, manifestasi klinik, prognosis, pemeriksaan penunjang, penatalaksaan medis, asuhan keperawatan (pengkajian diagnosa keperawatan) * Daftar Pustaka * Di jilid

50. PICO P: Problem/population masalah baru, jawaban baru dari sebuah penelitian, selalu menimbulkan masalah baru dan terus berkesinambungan, sehingga dalam penelitian akan menemukan masalah baru yang bisa diteliti kedepannya I : Intervensi (Tindakan) yaitu tindakan yang dilakukan dalam EBN (eviden base) itu sendiri, dengan keefektifannya yang nantinya akan menghasilkan out come yang baik, perlakuan yang dilakukan pada populasi terhadap penomena yang terjadi C : Comparison Pembanding yang digunakan dari sebuah penelitian, O : Out come/ hasil kesimpulan dari penelitian akan menghasilkan pertimbangan ( apakah bisa diterapkan, kemajuan dalam EBN itu sendiri ) atau hasil yang didapatkan serta implikasinya

51. terimakasih