79. diarrea cronica

1. FACULTAD DE MEDICINA – UNMSM
CURSO PREPARATORIO AL
RESIDENTADO MEDICO 2006
DIARREA CRONICA
Dra. Teresa Castillo Rosales

2. PREGUNTA No. 1
•Una de los siguientes enunciados es incorrecto con relación a la diarrea
crónica:
a- La diarrea de origen osmótico o secretorio suele ser acuosa
b- Un incremento de 60 ml de agua fecal ya provoca heces sueltas
c- La desregulación del sistema nervioso entérico es causa de diarrea
crónica
d- Se justifica un estudio diagnóstico cuando la diarrea tiene una
duración de más de 3 a 4 semanas
e- Si el gap osmótico fecal es mayor a 50 mOsm/kg, estamos frente a
una diarrea osmótica

3. PREGUNTA No. 2
•Si la historia clínica es fundamental en el diagnóstico etiológico de
la diarrea crónica, marque cuál de los siguientes planteamientos
es incorrecto:
a- La diarrea que se acompaña de dolor en CID y fiebre, sugiere
Crohn en ileon terminal
b- Diarrea, palpitaciones, taquicardia, sugiere diarrea nerviosa
c- Si la diarrea despierta al paciente sugiere causa orgánica
d- Diarrea y hematoquezia orienta a daño estructural del intestino
e- El hallazgo de signos carenciales en un paciente con diarrea
crónica sugiere mala absorción

4. PREGUNTA No. 3
•Con relación al manejo diagnóstico de un paciente con diarrea
crónica marque lo incorrecto:
a- Si la historia es poco contributoria es razonable iniciar la
evaluación con exámenes de laboratorio básicos y examen
completo de heces
b- Un enterotest permite descartar Giardiasis
c- La biopsia intestinal es el examen standard para Dx de
enfermedad celíaca
d- Un test de D’Xilosa anormal descarta patología de origen
intestinal
e- Si hay grasa fecal es apropiado buscar causa de mala absorción

5. PREGUNTA No. 4
•Paciente de 30 años de edad, quien desde hace 01 año
tiene episodios frecuentes de diarrea acuosa de poco
volumen, a veces con restos de alimentos, acusa
palpitaciones y cierto grado de nerviosismo. Conserva su
peso. Su manejo diagnóstico incluye pruebas que le
permitan investigar en primer lugar:
a- Intestino Irritable
b- Hipertiroidismo
c- Ingesta subrepticia de laxantes
d- TBC intestinal
e- Giardiasis

6. FACULTAD DE MEDICINA – UNMSM
CURSO PREPARATORIO AL
RESIDENTADO MEDICO 2006
DIARREA CRONICA
Dra. Teresa Castillo Rosales

7. PREGUNTA No. 1
•Una de los siguientes enunciados es incorrecto con relación a la diarrea
crónica:
a- La diarrea de origen osmótico o secretorio suele ser acuosa
b- Un incremento de 60 ml de agua fecal ya provoca heces sueltas
c- La desregulación del sistema nervioso entérico es causa de diarrea
crónica
d- Se justifica un estudio diagnóstico cuando la diarrea tiene una
duración de más de 3 a 4 semanas
e- Si el gap osmótico fecal es mayor a 50 mOsm/kg, estamos frente a
una diarrea osmótica

8. DIARREA
Consideraciones generales
•Peso promedio de heces: 200gr /24horas
•Un incremento de 50 a 60 ml de agua fecal provoca
heces sueltas
•Un incremento de 100 ml de agua fecal incrementa el
peso de las deposiciones por encima de 200 g
•Pérdida de heces sueltas por:
–Falta de absorción de agua y electrolitos
–Incremento de secreción de agua y electrolitos

9. DIARREA
•DISMINUCION EN LA CONSISTENCIA DE
LAS HECES
•AUMENTO EN LA FRECUENCIA DE LAS
DEPOSICIONES CON RELACION AL RITMO
HABITUAL
•AUMENTO DEL VOLUMEN CON RELACION
AL RITMO HABITUAL
•MALA ABSORCION DE AGUA Y SALES

10. DIARREA CRONICA
•DIARREA DE 3 ó MAS SEMANAS DE
DURACION
•EPISODIOS FRECUENTES DE DIARREA
POR 3 o MAS MESES

11. CAUSAS Y MECANISMOS
•Por ingesta de sustancias pobremente absorbidas
•Por excesiva pérdida de electrolitos fecales
•Infecciones
•Reducción del área de superficie de la mucosa
•Ausencia de mecanismos de transporte iónico (congénito)
•Inflamación (Mediadores inflamatorios)
•Desregulación (Sistema Nervioso Entérico)
•Secretagogos circulantes (tumores)

12. MECANISMOS FISIOPATOLOGICOS
•SECRETORIA (diarrea acuosa)
•OSMOTICA (diarrea acuosa)
•POR MALA ABSORCION (heces grasosas)
•INFLAMATORIA (diarrea sanguinolenta)

13. DIARREA SECRETORIA
•Mecanismo: Falla en el transporte de agua y
electrolitos
•Características de las deposiciones:
–Heces acuosas
–Gran volumen: > a 1 litro 24 hrs.
–Persisten a pesar del ayuno
–Gap osmótico fecal: menor a 50 mOsm / kg

14. CAUSAS DE DIARREA SECRETORIA
•Abuso de laxantes no osmóticos (senna, cáscara,
bisacodyl, aceite de ricino)
•Consumo crónico de etanol
•Drogas y Venenos
•Toxinas ambientales (arsénico)
•Neoplasias: Adenoma velloso de colon
•Mala absorción ileal de ácidos biliares:
–Resección ileal, Crohn, post colecistectomía,
fístula enterocólica
•Clorhidrorrea congénita
•Diarrea secretoria epidémica
•Diarrea secretoria idiopática

15. CAUSAS DE DIARREA SECRETORIA
•Tumores neuroendocrinos:
•Zollinger Ellison (Gastrina)
•VIPoma (Polipéptido Vasoactivo Intestinal)
•Somatostinoma
•Mastocytosis
•Carcinoide (5HIA urinario)
•Carcinoma medular de tiroides (Calcitonina)

16. DIARREA OSMOTICA
•MECANISMO: Por ingesta o mala absorción de
sustancias osmóticas
•CARACTERISTICAS DE LAS HECES:
–Poco volumen
–Menos de 1 litro en 24 /hrs
–Muchos gases
–Quemantes a la emisión
–Disminuyen con el ayuno
–Gap osmótico fecal: mayor a 50 mosm /kg

17. CAUSAS DE DIARREA OSMOTICA
•Abuso de laxantes:
•Mg2 ++, SO4-2, PO4-3
•Mala absorción de Carbohidratos:
•Deficiencia de Lactasa y otras disacaridasas
•Carbohidratos no absorbibles: sorbitol, lactulosa,
PEG

18. DIARREA POR
MALA ABSORCION GENERALIZADA
•CARACTERISTICAS:
–Esteatorrea
–Diarrea osmótica
–Pérdida de peso
–Deficiencias nutricionales

19. CAUSAS DE DIARREA
POR MALA ABSORCION
•Mala Absorción:
•Enfermedades de la mucosa: Sprue celiaco,
Sprue tropical, Enfermedad de Whipple,
Gastroenteritis eosinofílica,
• Síndrome de Intestino corto
•Obstrucción linfática
•Isquemia mesentérica
•Mala digestión:
•Insuficiencia pancreática exócrina
•Sobrecrecimiento bacteriano
•Enfermedad hepática
•Disminución luminal de ácidos biliares

20. DIARREA INFLAMATORIA
•CARACTERISTICAS:
–Hematoquezia
–Fiebre
–Dolor abdominal

21. CAUSAS DE DIARREA INFLAMATORIA
•Enfermedad Inflamatoria Intestinal:
•Colitis Ulcerativa, Enfermedad de Crohn
•Colitis linfocítica, colitis colagenósica
•Enfermedades de la mucosa relacionadas a
problemas
inmunológicos:
•Inmunodeficiencia primarias o secundarias
•Gastroenteritis eosinofílica
•Enfermedad por injerto
•Colitis Isquémica
•Enterocolitis por radiación
•Neoplasias:
•Cáncer de colon
•Linfoma

22. INFECCIONES CRONICAS
COMO CAUSA DE DIARREA
•MECANISMO: Variable
•INFECCIONES:
–Bacteriana invasiva: TBC
–Parasitaria: Giardiasis, Amebiasis, Nemátodes
–Infección viral ulcerativa: Citomegalovirus, Herpes
simple
–Relacionadas a SIDA: Citomegalovirus,
Mycobacterium avium. Cryptosporidium, Ciclospora,
Isospora belli

23. OTRAS CAUSAS DE
DIARREA CRONICA
•Desórdenes de regulación del

sistema nervioso entérico:
•Post vagotomía,
•Post simpatectomía
•Neuropatía diabética
•Hipertiroidismo
•Enfermedad de Addison
•Intestino Irritable
•Diarrea ficticia:
•Munchausen
•Bulimia

24. CAUSAS DE DIARREA CRONICA EN NIÑOS
•Post infecciosa
•Intolerancia a leche de
vaca o proteína de soya
•Infección oculta
•Malnutrición
•Fibrosis quística del
páncreas
•Hipogamaglobulinemia
transitoria
•Enteropatía al gluten
•E. Hirschprung
•Enteropatia perdedora
de proteínas
•Enteroc. Necrotizante
•Enferm. Inflamatoria
•Sind. Intestino corto
•Gastroenteritis
eosinofílica
•Colon Irritable

25. PREGUNTA No. 2
•Si la historia clínica es fundamental en el diagnóstico etiológico de
la diarrea crónica, marque cuál de los siguientes planteamientos
es incorrecto:
a- La diarrea que se acompaña de dolor en CID y fiebre, sugiere
Crohn en ileon terminal
b- Diarrea, palpitaciones, taquicardia, sugiere diarrea nerviosa
c- Si la diarrea despierta al paciente sugiere causa orgánica
d- Diarrea y hematoquezia orienta a daño estructural del intestino
e- El hallazgo de signos carenciales en un paciente con diarrea
crónica sugiere mala absorción

26. INTERROGATORIO
•Inicio: congénito, brusco, insidioso
•Patrón de la diarrea: continua o intermitente.
•Duración de los síntomas: días, semanas, meses, años.
•Características de las deposiciones: acuosa, sanguinolenta, grasosa.
•Presencia de incontinencia fecal: nunca, ocasionalmente, siempre
•Factores agravantes: dieta, stress.
•Factores mitigantes: cambios de dieta, uso de medicamentos
•Presencia de dolor abdominal: localización, tipo, relación con las
comidas, relación con movimientos intestinales
•Pérdida de peso: conserva peso, pérdida inicial y luego se estabilizó,
pérdida progresiva

27. INTERROGATORIO
•Factores epidemiológicos: ingesta de agua o alimentos
contaminados, viajes, enfermedades en otros miembros de la
familia.
•Historia de: medicación, cirugía, radiación.
•Posibilidad de ingesta subrepticia de laxantes: desórdenes de
alimentación, ganancia secundaria, problemas psiquiátricos.
•Enfermedades sistémicas: Hipertiroidismo, diabetes,
enfermedades del colágeno, SIDA, otros problemas
inmunológicos.
•Registrar resultados de evaluaciones previas: informes escritos,
radiografías, biopsias.

28. EXAMEN FISICO
v Fiebre. Edema. Ascitis.
v Manifestaciones cutáneas.
v Glositis. Queilosis. Macroglosia.
vTemblor. Taquicardia. Tiroides palpable.
v Enf. Pulmonar crónica. Derrame pleural
v Adenopatías. Tromboflebitis migrans
v Masa abdominal. Fístula perianal. Absceso.
v Soplo cardíaco. Sibilantes. Hepatomegalia. RHA

incrementados. Flushing.
v Dermatitis. Artritis. Acropaquia
v Examen anorectal.

29. SINDROMES CLASICOS
•Dolor en CID, fiebre, diarrea : E. Crohn
•Diarrea, palpitaciones, taquicardia, baja de peso:
Hipertiroidismo
•Diarrea, pérdida de peso, palidez, ardor de lengua: Mala
Absorción de Vitamina B12
•Diarrea, flushing, soplo cardiaco, hepatomegalia:
Carcinoide
•Episodios frecuentes de diarrea, factores de riesgo para
HIV: SIDA
•Diarrea, adenopatías, dermatitis: E. Whipple

30. PREGUNTA No. 3
•Con relación al manejo diagnóstico y terapéutico de un paciente
con diarrea crónica marque lo incorrecto:
a- Si la historia es poco contributaria es razonable iniciar la
evaluación con exámenes de laboratorio básicos y examen
completo de heces
b- Un enterotest permite descartar Giardiasis
c- La biopsia intestinal es el examen standard para Dx de
enfermedad celíaca
d- Un test de D’Xilosa anormal descarta patología de origen
intestinal
e- Si hay grasa fecal es apropiado buscar causa de mala absorción

31. MANEJO DIAGNOSTICO
•HISTORIA CLINICA: FUNDAMENTAL
–Permite seleccionar adecuadamente al paciente para
tomar decisiones de manejo diagnóstico acordes con
el cuadro clínico.
–Los exámenes auxiliares se orientarán sobre la base
de lo obtenido por la historia clínica.
–Si la historia clínica no es orientadora, hay que
planificar el manejo diagnóstico por niveles

32. MANEJO DIAGNOSTICO
IMPORTANCIA DE LA HISTORIA CLINICA
HISTORIA CLINICA
SUGIERE DX DX INCIERTO
CERTIFICAR Y TRATAR ORGANICA?
FUNCIONAL?

33. CONSIDERACIONES INICIALES
•¿Orgánica o Funcional? Considerar:
–Edad del paciente
–Presencia o ausencia de síntomas sistémicos
–Presencia o ausencia de diarrea que despierte
al paciente
–Peso de la deposición (> ó < 200gr/d)
–Estado general
•¿Acuosa? Grasosa? sanguinolenta?
•Si es acuosa es ¿Osmótica o Secretoria ?

34. LABORATORIO INICIAL BASICO
–Hemograma
–Velocidad de Sedimentación
–Glucosa, Urea, Creatinina
–Electrolitos séricos
–Proteínas totales y fraccionadas
–Pruebas de función tiroidea

35. MANEJO DIAGNOSTICO
•HISTORIA CLINICA POCO CONTRIBUTORIA :
–PLANIFICAR EXAMENES POR NIVELES

36. I NIVEL
•EXAMEN DE HECES:
–Examen directo
–Coprológico Funcional
–Parasitológico seriado
–Coprocultivo
–Investigación de sangre oculta
•ENTEROTEST
•PROCTOSIGMOIDOSCOPIA
•RX DE COLON DOBLE CONTRASTE

38. II NIVEL
Investigación de Sprue celiaco
•Biopsia intestinal: Prueba standard
– Incremento de linfocitos intraepiteliales,




aplanamiento de vellosidades
•Test serológicos:
–Anticuerpos IgA antiendomysium (EmA),
–Anticuerpos IgG, IgA antigliadina
–Anticuerpos antitrasnglutaminasa hística

40. INVESTIGACION DE GRASA FECAL
( SUDAN ó VAN DE KAMMER)






NEGATIVA POSITIVA



INVESTIGAR
MALA ABSORCION TEST DE XILOSA TRANSITO INTESTINAL
SELECTIVA


NORMAL ANORMAL YEYUNO ILEON
ANORMAL ANORMAL




INVESTIGAR BIOPSIA DE TEST DE
INSUFICIENCIA YEYUNO SCHILLING
PANCREATICA Y
TEST DE
ACIDOS BILIARES

41. III NIVEL: INVESTIGACION POSTERIOR
•TAC ABDOMINAL
•INVESTIGAR TUMORES FUNCIONANTES
–Gastrina: Zollinger Ellison
–5 Hidroxindolacético: Carcinoide
–Tirocalcitonina: Carcinoma Medular de Tiroides
–Polipéptido Vasoactivo Intestinal: Cólera
Pancreático

42. IV NIVEL: INVESTIGACION DE
CAUSAS INFRECUENTES
–Reevaluación de la Historia Clínica:
•Búsqueda de pequeños detalles: Ingesta de laxantes, fructuosa, sorbitol
–Investigación de toxinas para Clostridium difficile
–Coloraciones especiales para Cryptosporidium y Microsporidium
–Examen de Na, K, pH en heces: Investigando diarrea osmótica,
secretoria, mala absorción de monosacáridos, etc.
–Biopsia de mucosa rectal aparentemente sana, para investigar
colitis microscópica, colagenósica
–Inmunoglobulinas séricas
–Test de Insuficiencia Adrenal
–Medición de Retención de Hemotaurocolato marcado con Se

43. TRATAMIENTO
•Puede ser:
–CURATIVO
–SUPRESIVO
–EMPIRICO

44. TRATAMIENTO
•Inicial:
–Evaluar el estado hidro electrolítico
–Rehidratar, de acuerdo a la situación clínica
–Suspender ingesta de leche
•Tratamiento de causas específicas
•Medicación sintomática

45. TRATAMIENTO DE
CAUSAS ESPECIFICAS
•Enfermedad Inflamatoria : 5 aminosalicilato -
Corticoesteroides - Inmunosupresores
•Insuficiencia Pancreática: Enzimas pancreáticas
•Enfermedad Celiaca: Dieta libre de gluten
•Enfermedad de Whipple: Antibióticos
•Sobrecrecimiento bacteriano: Antibióticos
•TBC intestinal: tratamiento específico
•Deficiencia de lactasa intestinal: suprimir leche y
derivados

46. TRATAMIENTO DE
CAUSAS ESPECIFICAS
•Hipertiroidismo: Drogas antitiroideas
•Enfermedad de Addison: Reemplazo de esteroides
•Esclerodermia: Antibióticos
•Sind. Zollinger Ellison: Inhibidores de Bomba de Protones
•Carcinoide: Análogos de Somatostatina (Octreotide)
•Linfoma: Quimioterapia
•Diarrea por ácidos biliares: Colesteramina

47. TRATAMIENTO SINTOMATICO
•Agentes Intraluminales:
–Kaolín : 15 ml qid
–Bismuto: 30 ml qid
–Psyllium: 18 - 30 gr/24 h
•Drogas que inhiben el tránsito:
–Difenoxilato con atropina: 1 tab qid
–Loperamida 2 mg: 1 tab qid

48. TRATAMIENTO SINTOMATICO
•Otras:
–Acetorphan (estimulación prolongada de receptores de
opiáceos)
–Clonidine: 0.1 - 0.3 mg tid (provoca hipotensión)
–Octreotide: (análogo de somatostatina) 50 - 200 ug tid

49. PREGUNTA No. 4
•Paciente de 30 años de edad, quien desde hace 01 año
tiene episodios frecuentes de diarrea acuosa de poco
volumen, a veces con restos de alimentos, acusa
palpitaciones y cierto grado de nerviosismo. Conserva su
peso. Su manejo diagnóstico incluye pruebas que le
permitan investigar en primer lugar:
a- Intestino Irritable
b- Hipertiroidismo
c- Ingesta subrepticia de laxantes
d- TBC intestinal
e- Giardiasis

50. BIBLIOGRAFIA
•Lawrence R. Schiller MD. Chronic Diarrhea: logical and cost effective approach.
Treatment Strategies. In: 2003 AGA Spring Post Graduate Course. A day and
Night in the life of a Gastroenterologist. May 17-18, 2003 Orlando, Fl, pag 477
•David A. Ahlquist, Michael Camilleri. Diarrhea and Constipation. In Harrison’s
Principles of Internal Medicine 15 th edition. Braunwald, Fauci, Kasper, Hauser,
Longo, Jameson Eds. McGraw-Hill. New York; 2001, .241-250
•Kenneth D. Fine. Diarrhea. In Sleisenger & Fordtran’s Gastrointestinal and Liver
Diseases. 6th Ed. W.B. Saunders Company. Philadelphia. 1998, 128-152