aaaaaaaaAATOMIA QUIRURGICA DE COLON.pptx

anatomia quirurgica de colon, nivel intermedio

1. ANATOMIA DE COLON Carlo Ruiz de Somocurcio Medina MIR I - Cirugía general y digestiva Hospital Clinico Santiago de Compostela

2. EMBRIOLOGIA El tubo digestivo proviene del intestino primitivo Intestino anterior Intestino medio : ciego, ascendente y 2/3 proximales del transverso Intestino posterior : resto del colon y porción proximal del conducto anal

3. EMBRIOLOGIA El tubo digestivo primitivo queda suspendido por un mesenterio dorsal, y en cuyo espesor discurre la arteria vitelina derecha que persiste después como arteria mesentérica superior

4. EMBRIOLOGIA: R otación del asa intestinal en 90° en torno a la AMS

5. EMBRIOLOGIA

6. HISTOLOGIA TNM Tis : carcinoma in situ o intramucoso I: invasión hasta la muscular propia II: invasión hasta la serosa o invasión local de órganos pericolorrectales III: ganglios linfáticos regionales IV: metástasis de órganos o de ganglios linfáticos a distancia

7. HISTOLOGIA Plexo submucoso de Meissner: regula la secreción Plexo mientérico de Auerbach : controla la motilidad

8. ANATOMIA

9. ATOMIA QUIRURGICA DE COLON

10. IMPORTANTE Ofrecer la técnica mas adecuada para cada caso Precisamos conocimientos claros de las estructuras anatómicas Conocimiento del canal anal y aparato esfinteriano y suelo pelvico

11. ANATOMIA QUIRURGICA DEL COLON COLON DERECHO - Ciego - Colon ascendente - Angulo hepático COLON TRANSVERSO COLON IZQUIERDO - Angulo esplénico - Colon descendente - Colon sigmoide

12. CIEGO Saco intestinal entre 6-7.5cm Suele ser móvil y no presentar fascia de coalescencia, por lo cual esta expuesto a vólvulos En su cara posterior se encuentra el apéndice vermiforme

13. COLON ASCENDENTE: Se extiende entre 15-20 cm hasta el colon transverso Se encuentra adherido al retroperitoneo por la fascia de Toldt Se encuentra adherido a la cara anterior de la 2da y 3ra porción duodenal y a la cabeza del páncreas por la fascia de Fredet Este decolamiento parcial es parte de la maniobra de Catell

14. FASCIA DE TOLDT

15. FASCIA DE FREDEDT

16. VASCULARIZACION DEL COLON DERECHO Vascularización arterial: Arteria mesentérica superior Ileocolica Colica derecha Colica media

17. VASCULARIZACION DEL COLON DERECHO: ARTERIA MESENTERICA SUPERIOR ILEOCOLICA : Es la rama más constante (98%), Cólica: anastomosa con la cólica derecha Ileal: hasta la unión ileocólica y se anastomosa con la rama terminal de la AMS - Apendicular - Cecal: anterior y posterior

18. VASCULARIZACION DEL COLON DERECHO: ARTERIA MESENTERICA SUPERIOR COLICA DERECHA Ausente en un 30%, irriga el colon ascendente

19. ANGULO HEPATICO Unión entre colon ascendente y transverso, sus Elementos de fijación son: Ligamento colofrénico derecho a la pared abdominal Ligamento hepatocólico Epiplon mayor al estomago

20. VASCULARIZACION DEL ANGULO HEPATICO: Arteria cólica derecha y rama derecha de la cólica media

21. DRENAJE VENOSO DE COLON DERECHO Todas las arterias tienen venas satélites que drenan a la vena mesentérica superior, excepto Vena cólica derecha superior (85-95%): confluencia de las venas marginales del ángulo hepático que se unen en un único tronco que drenan a la VMS o al tronco gastrocólico de Henle

22. TRONCO GASTROCÓLICO DE HENLE Sobre la cabeza del páncreas y esta formado por al menos dos de las siguientes Vena gastroepiplóica derecha Vena pancreatoduodenal anterosuperior Vena cólica derecha superior Mide 1.5 cm y se une a la pared lateral derecha de la VMS en sentido horizontal

23. Gastroepiplóica derecha Pancreatoduodenal anterosuperior Vena colica derecha superior

24. COLON TRANSVERSO Es intraperitoneal Tiene un amplio mesenterio, que al unirse con la pared posterior del epiplon mayor da origen al mesocolon transverso Formaran la bolsa omental

25. VASCULARIZACION DEL COLON TRANSVERSO ARTERIA COLICA MEDIA: 94.6% Nace de la AMS, asciende entre las 2 hojas del mesocolon transverso Derecha: ángulo hepático y 2/3 derechos del colon transverso Izquierda: 1/3 distal y ángulo esplénico. El retorno venoso es satélite y drenan a la VMS

26. ANGULO ESPLENICO Se forma por la unión del colon transverso y el descendente Se encuentra mas superior, es mas aguda y menos móvil que el ángulo hepático. Esta irrigado por ramas de la AMS y AMI, irrigación dual.

27. ANGULO ESPLENICO, ELEMENTOS DE FIJACION

28. ARCADAS ENTRE AMS Y AMI Arteria marginal o de Drummondt (100%) Arcada de Riolan (18%): porción media de la rama izquierda de la colica media con la rama ascendente de la colica izquierda Arteria de Moskowitz o sinuosa (11%) encima del borde inferior del pancreas

29. COLON DESCENDENTE Se extiende 25-30cm por el lado izquierdo desde el CT hasta el sigmoides Su cara posterior y su mesenterio se adhieren a la pared posterior mediante la fascia de Toldt Entre la cara lateral y la pared abdominal se forma el ligamento parietocolico izquierdo

30. VASCULARIZACION DEL DESCENDENTE: ARTERIA MESENTERICA INFERIOR ARTERIA COLICA IZQUIERDA Ascendente: al ángulo esplénico y se une con la RICM formando las arcadas vasculares del angulo esplenico Descendente: se une a las arterias sigmoideas ARTERIAS SIGMOIDEAS Arteria rectal superior, rama de la AMI Arterias sigmoideas

31. COLON SIGMOIDE Desde el colon descendente hasta el recto La unión rectosigmoidea esta determinada por la terminación a ese nivel de las tenias colicas En la raíz del mesocolon izq hay un espacio que lo separa de la pared posterior, el receso intersigmoideo donde el uréter cruza la arteria iliaca izquierda , lateral a uréter se encuentran los vasos gonadales izquierdos

32. VASCULARIZACION DEL COLON SIGMOIDE: AMI Arterias sigmoideas: 3-6 ramas, pueden nacer independientes o de un tronco común (tronco sigmoideo) La AMI toma el nombre de arteria rectal tras el nacimiento de las sigmoideas y se dirige al recto a través del mesorrecto Drenaje venoso por venas satélites a la VMI

33. DRENAJE LINFÁTICO DEL COLON Al surgir embriológicamente de las venas, el drenaje linfático será satélite a la vascularización colonica La linfa de la flexura izquierda drena a los nódulos linfáticos MS a través de los NLCM y en los nódulos linfáticos MI a través de los NLCI Finalmente el drenaje linfático termina en un grupo ganglionar llamado confluente común retropancreatico o portal junto con la linfa del ID, estomago y pancreas

34. GRUPOS GANGLIONARES Pericólicos: en la serosa de la pared Paracólicos: son los considerados con mayor frecuencia de infiltración (alrededor de la arcada marginal) Intermedios: ejes vasculares (ileocólico, CD, CM, CI, sigmoideos y rectales) Principales: en los ejes principales AMS y AMI

35. RESECCION GANGLIONAR D1: Pericólicos y paracólicos D2: D1 + intermedios D3: D2 + Principales (alrededor de la VMS y laterales a la AMS) - Izquierdo: AMI, entre la aorta y colica izquierda - Derecho: alrededor y lateral a la AMS

36. INDICACIONES Tis : D0 o D1 T1: D2 T2: D2 – D3 T3: D3

37. DRENAJE VENOSO

38. ANATOMIA QUIRURGICA DE RECTO Y ANO Los cirujanos consideramos que el recto se inicia a nivel del promontorio sacro Se dirige caudalmente y se originan 3 pliegues por las válvulas de Houston Ocupa la concavidad sacra unos 10-15cm hasta el anillo anorectal donde se angula hacia la región posterior para atravesar los MEA

39. CANAL ANAL ANATOMICO: desde el margen anal hasta la línea pectinea QUIRURGICO: desde el canal anal al anillo anorectal

40. ESTRUCTURAS FASCIALES Y PLANOS ANATOMICOS Generan los distintos planos anatómicos naturales o embriológicos que permiten una disección concreta del mismo El 1/3 superior del recto esta cubierto por peritoneo Los 2/3 inferiores son extraperitoneales

41. MESORRECTO O GRASA PERIRRECTAL El mesorrecto esta constituido por tejido linfovascular y nervioso que rodea al recto de forma circunferencial 3/4 partes posteriores y esta envuelto por una fascia visceral En la región posterior del mesorrecto se encuentra la fascia presacra Entre la fascia visceral y presacra se encuentra un tejido laxo que se diseca fácilmente durante la exeresis del mesorrecto , con su disección se entra al espacio retrorectal La fascia presacra cubre ramas nerviosas, arteria sacra media y plexos venosos presacros

42. VASCULARIZACION DE RECTO Y ANO Arteria mesentérica inferior: Rectal superior (posterior) Arteria iliaca interna: - Rectal media (anterolateral) - Rectal inferior (canal anal)

43. DRENAJE VENOSO Drenaje venoso portal 1/3 superior del recto: Vena rectal superior a través de la VMI Drenaje sistémico 2/3 inferiores del recto: venas rectales medias e inferiores a través de la Vena iliaca interna

44. DRENAJE LINFATICO 2/3 SUPERIORES: Ganglios rectales superiores -> mesentéricos inferiores -> cadena paraaortica 1/3 INFERIOR En sentido cefálico a los rectales superiores o lateralmente a los iliacos internos

45. PAPEL PRONOSTICO DE LA CIRUGIA EN CA DE COLON La disección debe realizarse en el origen de los vasos nutricios del tumor Los ganglios linfáticos considerados sospechosos deben resecarse o biopsiarse aunque estén fuera del campo de resección Son necesarios mínimo 12 ganglios para estadificar un N La ausencia de resección de gaglios sospechosos macroscópicamente supone un N2

46. Disección completa del mesocolon: diseccion fina por planos embriológicos a través de la fascia del mesocolon y ligadura vascular central de los vasos nutricios del tumor Linfadenectomia extendida D3: tumores con adenopatías +, angulo hepático y vertiente derecha del transverso mejor resultado oncologico pero mayor tiempo operatorio

47. CONSIDERACIONES ANATOMICAS Disección embriológica Fascia de Toldt Fascia de Fredet