Abordaje integral del Paciente con Ascitis

ascitis

1. Abordaje del Paciente con Ascitis Dr Olmedo Almanza Barrios MRMI

2. Definición Askítes  que significa "como una bolsa". Acumulación patológica de líquido en la cavidad peritoneal. Es un síntoma de numerosas afecciones médicas y tiene un amplio diagnóstico diferencial. Qayed E, Shahnavaz N. Sleisenger and Fordtran's gastrointestinal and liver disease. 10th ed. 2018.

3. Patogenia Ascitis en Presencia de Cirrosis Qayed E, Shahnavaz N. Sleisenger and Fordtran's gastrointestinal and liver disease. 10th ed. 2018.

4. Carcinomatosis peritoneal P roducción de un líquido proteináceo por las células tumorales que recubren el peritoneo. El líquido extracelular entra en la cavidad peritoneal para restablecer el balance oncótico. Metástasis hepáticas masivas Hipertensión Portal causada por estenosis producto de la o clusión de las venas portales por los nódulos tumorales o por embolias tumorales Hepatocarcinoma Hipertensión portal relacionada con la cirrosis subyacente T rombosis de la vena porta inducida por el tumor o por ambos mecanismos. Linfoma Obstrucción de ganglios linfáticos por el tumor y por la rotura de los vasos linfáticos que contienen el quilo Al igual que la cirrosis, el volumen de sangre arterial eficaz parece estar disminuido y se activan los sistemas de vasopresina y renina-aldosterona y el sistema nervioso simpático. Patogenia Ascitis en Ausencia de Cirrosis Qayed E, Shahnavaz N. Sleisenger and Fordtran's gastrointestinal and liver disease. 10th ed. 2018.

5. Causas de Ascítis Qayed E, Shahnavaz N. Sleisenger and Fordtran's gastrointestinal and liver disease. 10th ed. 2018.

6. The diagnostic work-up in patients with ascites: current guidelines and future prospects. The Netherlands Journal of Medicine. 2016;(V OL . 7 4 , N O. 8).

7. Historia Clínica Patrón de aumento de peso corporal Cambios en la circunferencia abdominal y edema de tobillo Uso de medicamentos Estilo de vida Riesgo para enfermedad hepática Consumo excesivo de alcohol, hepatitis C crónica, esteatohepatitis no alcohólica Riesgo de enfermedades infecciosas The diagnostic work-up in patients with ascites: current guidelines and future prospects. The Netherlands Journal of Medicine. 2016;(V OL . 7 4 , N O. 8).

8. Examen Físico Se debe realizar un examen físico de detección en cada paciente, con conocimiento de los signos de: Enfermedad hepática (eritema palmaré, nevos de araña, esplenomegalia) Falla Cardíaca (edema periférico, distensión venosa yugular, tercer ruido cardíaco, estertores pulmonares) Malignidad. (linfadenopatía) The diagnostic work-up in patients with ascites: current guidelines and future prospects. The Netherlands Journal of Medicine. 2016;(V OL . 7 4 , N O. 8).

9. Flancos abultados + Matidez en los flancos 1500 ml de líquido ascítico Sensibilidad 75% Especificidad 57% Si está ausente la probabilidad de ascitis es <10% Matidez cambiante Cambio de la opacidad del flanco de 3 cm cuando el paciente cambia de una posición de decúbito supino a una lateral Sensibilidad 69% Especificidad 69% Signo de onda de líquido Menos confiable Sensibilidad de 62% Especificidad 90% The diagnostic work-up in patients with ascites: current guidelines and future prospects. The Netherlands Journal of Medicine. 2016;(V OL . 7 4 , N O. 8).

10. Presencia de eritema palmar, telangiectasias en araña de gran tamaño y pulsátiles, venas colaterales grandes en la pared abdominal o fetor hepático hacen sospechar una hepatopatía parenquimatosa e hipertensión portal Las complicaciones que acompañan a la ascitis son particularmente comunes en pacientes cirróticos. Hernia umbilical Inguinal Hidrotórax hepático The diagnostic work-up in patients with ascites: current guidelines and future prospects. The Netherlands Journal of Medicine. 2016;(V OL . 7 4 , N O. 8).

11. Análisis de sangre Creatinina Urea Electrolitos Tiempo de protrombina Pruebas de función hepática Hemograma completo The diagnostic work-up in patients with ascites: current guidelines and future prospects. The Netherlands Journal of Medicine. 2016;(V OL . 7 4 , N O. 8).

12. Ecografía abdominal La ecografía abdominal es el método de imagen de primera línea para confirmar la presencia y cantidad de ascitis. La ecografía permite detectar cantidades de tan solo 100 ml de líquido en el abdomen Proporciona información sobre la causa de la ascitis Detecta signos de hipertensión portal Esplenomegalia Colaterales portosistémicas Orientación durante la paracentesis The diagnostic work-up in patients with ascites: current guidelines and future prospects. The Netherlands Journal of Medicine. 2016;(V OL . 7 4 , N O. 8).

13. Paracentesis Paso más importante en el diagnóstico. Está indicado en todo paciente con ascitis De nueva aparición Ascitis conocida y deterioro clínico Las complicaciones ocurren con poca frecuencia Hematoma de la pared abdominal (1%) Hemoperitoneo (<0,1%) Perforación intestinal (<0,1%) Infección (<0,1%) The diagnostic work-up in patients with ascites: current guidelines and future prospects. The Netherlands Journal of Medicine. 2016;(V OL . 7 4 , N O. 8).

14. La paracentesis suele realizarse en el cuadrante inferior izquierdo A 3 cm cranealmente y a 3 cm medialmente de la espina ilíaca anterosuperior. Otros sitios incluyen el cuadrante inferior derecho y la línea alba de la línea media entre el ombligo y el hueso púbico The diagnostic work-up in patients with ascites: current guidelines and future prospects. The Netherlands Journal of Medicine. 2016;(V OL . 7 4 , N O. 8).

15. Análisis del líquido ascítico La inspección visual del líquido ascítico puede mostrar una apariencia lechosa, turbia, sanguinolenta, de color pajizo o transparente La ascitis lechosa sugiere la presencia de quilomicrones, que contienen predominantemente triglicéridos, por lo que se denomina ascitis quilosa. La ascitis quilosa puede resultar de malignidad, traumatismo, cirrosis hepática, infección, pancreatitis The diagnostic work-up in patients with ascites: current guidelines and future prospects. The Netherlands Journal of Medicine. 2016;(V OL . 7 4 , N O. 8).

16. La ascitis turbia, también conocida como ascitis pseudoquilosa , puede indicar peritonitis, pancreatitis o perforación intestinal. La ascitis sanguinolenta a menudo se asocia con neoplasias o es el resultado de una paracentesis traumática, mientras que la ascitis clara o de color pajizo es común en la cirrosis hepática. La primera impresión de la aparición de ascitis es inespecífica, pero puede orientar el diagnóstico. Análisis del líquido ascítico Qayed E, Shahnavaz N. Sleisenger and Fordtran's gastrointestinal and liver disease. 10th ed. 2018.

17. The diagnostic work-up in patients with ascites: current guidelines and future prospects. The Netherlands Journal of Medicine. 2016;(V OL . 7 4 , N O. 8).

18. Laboratorios del Liquido Ascítico Qayed E, Shahnavaz N. Sleisenger and Fordtran's gastrointestinal and liver disease. 10th ed. 2018.

19. Pruebas bioquímicas

20. Gradiente de albúmina en suero-ascitis Marcador más sensible para distinguir entre ascitis debida a hipertensión portal y otras causas, con una precisión del 97% . Se obtiene restando el nivel de albúmina del suero – albúmina del líquido ascítico Un valor ≥ 1,1 g/dl indica hipertensión portal subyacente o congestión hepática Un valor <1,1 g/dl indica etiologías no debidas a hipertensión portal, como malignidad, pancreatitis o infección. The diagnostic work-up in patients with ascites: current guidelines and future prospects. The Netherlands Journal of Medicine. 2016;(V OL . 7 4 , N O. 8).

21. Qayed E, Shahnavaz N. Sleisenger and Fordtran's gastrointestinal and liver disease. 10th ed. 2018.

22. Proteína total La concentración de proteína total tiene valor pronóstico, ya que concentraciones inferiores a 1.5 g/dl se asocian con un mayor riesgo de peritonitis bacteriana espontánea (PBE) en pacientes cirróticos. The diagnostic work-up in patients with ascites: current guidelines and future prospects. The Netherlands Journal of Medicine. 2016;(V OL . 7 4 , N O. 8).

23. Amilasa La concentración de amilasa en el líquido ascítico debe medirse cuando se considere una enfermedad pancreática. La ascitis pancreática puede deberse a una fuga de seudoquistes pancreáticos o a una rotura del conducto pancreático. Una relación de concentración amilasa de líquido ascítico/suero de 6,0 es indicativa de enfermedad pancreática, considerando que una relación de 0,4 es normal en la ascitis no pancreática. Sin embargo, también se han detectado niveles altos de amilasa en pacientes con malignidad y otras condiciones. Aún así, puede ser de gran valor en pacientes con comorbilidades como cirrosis alcohólica y pancreatitis. The diagnostic work-up in patients with ascites: current guidelines and future prospects. The Netherlands Journal of Medicine. 2016;(V OL . 7 4 , N O. 8).

24. Triglicéridos Una concentración de triglicéridos en el líquido ascítico que excede el nivel en suero sanguíneo (2.2 mmol/l) indica ascitis quilosa. Entre las principales causas se encuentran la cirugía abdominal previa, la pancreatitis, los traumatismos y el linfoma retroperitoneal. Se diagnostica malignidad en el 80% de los pacientes con ascitis quilosa; sin embargo, debe tenerse en cuenta que la ascitis hasta en un 6% de los pacientes cirróticos tiene un carácter quiloso The diagnostic work-up in patients with ascites: current guidelines and future prospects. The Netherlands Journal of Medicine. 2016;(V OL . 7 4 , N O. 8).

25. Actividad de la Adenosina Desaminasa La actividad de la adenosina desaminasa (ADA), una enzima del metabolismo de las purinas, es un marcador confiable para diferenciar la ascitis tuberculosa de otras etiologías. Un valor de corte de ADA entre 36 y 40 UI / l tiene una alta sensibilidad (100%) y especificidad (97%) para el diagnóstico de tuberculosis abdominal. The diagnostic work-up in patients with ascites: current guidelines and future prospects. The Netherlands Journal of Medicine. 2016;(V OL . 7 4 , N O. 8).

26. Glucosa y Lactato deshidrogenasa Una concentración de glucosa más baja en el líquido ascítico que en el suero sanguíneo puede indicar la presencia de bacterias, glóbulos blancos o células cancerosas. Un nivel bajo de lactato deshidrogenasa se asocia con ascitis no maligna, niveles altos sugieren una etiología maligna. Desafortunadamente, ambas mediciones están influenciadas por el SAAG, son inespecíficas The diagnostic work-up in patients with ascites: current guidelines and future prospects. The Netherlands Journal of Medicine. 2016;(V OL . 7 4 , N O. 8).

27. Urea y creatinina Una causa muy poco común de ascitis es la pérdida de orina hacia la cavidad peritoneal. La ascitis urinaria se asocia con cambios patológicos de la vejiga y obstrucción de la salida Normalmente, el cociente creatinina ascitis/creatinina plasmática es aproximadamente uno, mientras que en el caso de ascitis urinaria se informa un cociente de cinco. Es importante destacar que la ascitis urinaria puede ir acompañada de insuficiencia pseudorrenal debido a la absorción peritoneal de urea The diagnostic work-up in patients with ascites: current guidelines and future prospects. The Netherlands Journal of Medicine. 2016;(V OL . 7 4 , N O. 8).

28. Pruebas no bioquímicas

29. Recuento de leucocitos polimorfonucleares Se debe realizar un recuento de neutrófilos polimorfonucleares (PMN) en el líquido ascítico de todos los pacientes con ascitis ingresados ​​en el hospital o que presenten signos clínicos sugestivos de PBE. Un recuento de PMN ≥ 250 células / mm3 (0,25 x 109 células/L) confirma el diagnóstico de PBE en ausencia de una fuente de infección intraabdominal evidente Un recuento de PMN repetido después de 48 horas de administración de antibiótico puede distinguir entre PBE y peritonitis bacteriana secundaria, una disminución sugiere PBE y un aumento sostenido de peritonitis bacteriana secundaria. Se recomienda un recuento repetido de PMN 48 horas después de iniciar la terapia con antibióticos para documentar la eficacia de la terapia con antibióticos para la PBE. Aunque la PBE es principalmente una complicación de la ascitis por hipertensión portal, también puede desarrollarse en pacientes con ascitis de otras etiologías. The diagnostic work-up in patients with ascites: current guidelines and future prospects. The Netherlands Journal of Medicine. 2016;(V OL . 7 4 , N O. 8).

30. Cultivos bacterianos Se debe cultivar líquido ascítico si se sospecha clínicamente de PBE. Conduce a la identificación de un organismo en ~ 80% de los pacientes de PBE Se deben realizar cultivos de líquido ascítico antes de iniciar el tratamiento antibiótico. The diagnostic work-up in patients with ascites: current guidelines and future prospects. The Netherlands Journal of Medicine. 2016;(V OL . 7 4 , N O. 8).

31. PCR de ADN bacteriano Mycobacterium tuberculosis El ADN bacteriano de Mycobacterium tuberculosis en el líquido ascítico se puede detectar mediante la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) y se puede realizar cuando se sospecha ascitis tuberculosa. Este método tiene una alta sensibilidad (94%) en comparación con los frotis microscópicos de bacilos acidorresistentes (~ 0%) y el cultivo de micobacterias (~ 50%). Además de una mayor precisión diagnóstica, la PCR ofrece un método que ahorra tiempo en comparación con los métodos actuales. The diagnostic work-up in patients with ascites: current guidelines and future prospects. The Netherlands Journal of Medicine. 2016;(V OL . 7 4 , N O. 8).

32. Citología La citología del líquido ascítico debe realizarse en caso de sospecha de ascitis maligna o cuando la etiología subyacente esté en duda (p. Ej., Sin disminución en el recuento de PMN después de 48 horas de tratamiento con antibióticos). La citología positiva es muy indicativa de carcinomatosis peritoneal. La sensibilidad de la citología es del 83%, pero puede llegar al 97% si se analizan tres muestras de paracentesis separadas. Los factores cruciales son evitar cualquier retraso entre la obtención del líquido ascítico y el procesamiento de la citología, así como obtener al menos 50 ml de líquido ascítico, o incluso 1000 ml si la primera prueba fue negativa. La sensibilidad de la citología en pacientes con carcinoma hepatocelular y ascitis es baja (~ 27%). The diagnostic work-up in patients with ascites: current guidelines and future prospects. The Netherlands Journal of Medicine. 2016;(V OL . 7 4 , N O. 8).

33. Tinción de Gram Demuestra la presencia de bacterias solo cuando hay más de 10.000 bacterias/ml. La mediana de la concentración de bacterias en el líquido ascítico de la PBE es de solo 1 microorganismo/ml, similar al recuento de colonias en la bacteriemia. Por tanto, solicitar una tinción de Gram en el líquido ascítico para detectar las bacterias en la PBE es igual que solicitar una tinción de Gram en sangre para detectar la bacteriemia. Las bacterias se detectan en la tinción de Gram solo cuando existe una infección abrumadora, como sucede en la PBE o en la sepsis neumocócica con asplenia. La tinción de Gram en el líquido ascítico es más útil para el diagnóstico de una perforación libre del intestino hacia el líquido ascítico Qayed E, Shahnavaz N. Sleisenger and Fordtran's gastrointestinal and liver disease. 10th ed. 2018.

34. Tiras reactivas de esterasa leucocitaria Sensibilidad y Especificidad 80-93% y 93-98%, respectivamente. El valor predictivo negativo es notablemente alto y va desde 97-99%, lo que la convierte en una herramienta ideal para descartar SBP. The diagnostic work-up in patients with ascites: current guidelines and future prospects. The Netherlands Journal of Medicine. 2016;(V OL . 7 4 , N O. 8).

35. Viscosidad Se encontró que la viscosidad era capaz de discriminar hipertensión portal e hipertensión no portal Factor de Crecimiento Endotelial Vascular (VEGF) Proteína fundamental en el proceso de vasculogénesis y angiogénesis. Se han asociado altas concentraciones de crecimiento endotelial vascular con ascitis maligna. Se necesitan investigaciones adicionales para definir el valor diagnóstico de esta prueba. The diagnostic work-up in patients with ascites: current guidelines and future prospects. The Netherlands Journal of Medicine. 2016;(V OL . 7 4 , N O. 8).

36. ADN bacteriano, citocinas y otras proteínas La presencia de ADN bacteriano en la ascitis se encuentra regularmente documentando la translocación bacteriana, lo que podría indicar un peor pronóstico clínico en este grupo de pacientes, sin implicar un diagnóstico de PBE. Los marcadores, como la endotoxina y el peptidoglicano / β-glucano, podrían predecir un resultado clínico desfavorable Otro estudio, que incluyó a pacientes con PBE y 27 pacientes control con ascitis cirrótica, encontró que las concentraciones séricas de procalcitonina y una concentración de líquido ascítico de calprotectina fueron significativamente mayores en pacientes con PBE. Tanto los niveles séricos como ascíticos de TNF-α e IL-6 fueron significativamente más altos en pacientes con PBE que en pacientes sin PBE. Estos hallazgos deben confirmarse en series más grandes de pacientes. The diagnostic work-up in patients with ascites: current guidelines and future prospects. The Netherlands Journal of Medicine. 2016;(V OL . 7 4 , N O. 8).

37. Índices de plaquetas Índices de plaquetas aumentados, p. Ej. El volumen medio de plaquetas y el ancho de distribución de las plaquetas se han notificado en la sangre de pacientes cirróticos con PBE. La precisión diagnóstica no fue suficiente en este estudio, sin embargo, estos índices pueden considerarse como una potencial herramienta diagnóstica38. The diagnostic work-up in patients with ascites: current guidelines and future prospects. The Netherlands Journal of Medicine. 2016;(V OL . 7 4 , N O. 8).

38. Marcadores tumorales Varios estudios han abordado el valor diagnóstico de los marcadores tumorales en el líquido ascítico, incluida la α-fetoproteína, la des-gamma-carboxi protrombina, el antígeno carcinoembrionario, el antígeno del cáncer 19-9 y el antígeno del cáncer 125. El aumento de las concentraciones se ha asociado con neoplasias malignas subyacentes, pero también se encuentra en condiciones médicas como gastritis, diverticulitis, cirrosis y pancreatitis. The diagnostic work-up in patients with ascites: current guidelines and future prospects. The Netherlands Journal of Medicine. 2016;(V OL . 7 4 , N O. 8).

39. The diagnostic work-up in patients with ascites: current guidelines and future prospects. The Netherlands Journal of Medicine. 2016;(V OL . 7 4 , N O. 8).

40. Laparoscopia diagnóstica Si el estudio convencional no revela la causa de la ascitis, se debe considerar la laparoscopia. La laparoscopia ofrece las ventajas de la inspección visual de la cavidad peritoneal en combinación con la capacidad de obtener biopsias específicas para estudios histológicos y microbiológicos. El procedimiento puede ser particularmente útil para diagnosticar carcinomatosis peritoneal, peritonitis tuberculosa y otras enfermedades peritoneales u omentales como el mesotelioma y la peritonitis esclerosante. The diagnostic work-up in patients with ascites: current guidelines and future prospects. The Netherlands Journal of Medicine. 2016;(V OL . 7 4 , N O. 8).

41. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LA ASCITIS

42. Diagnóstico Diferencial Aunque la cirrosis es la causa de la ascitis en la mayoría de los pacientes con ascitis evaluados por los médicos de atención primaria, en el 15% de los casos la hepatopatía se debe a otra causa 5% de los pacientes tiene dos causas de ascitis ( A scitis mixta ) Qayed E, Shahnavaz N. Sleisenger and Fordtran's gastrointestinal and liver disease. 10th ed. 2018.

43. Qayed E, Shahnavaz N. Sleisenger and Fordtran's gastrointestinal and liver disease. 10th ed. 2018.

44. Complicaciones

45. Infección del Líquido Ascítico La infección de líquido ascítico se puede clasificar en cinco categorías según los resultados del cultivo de la ascitis, del recuento de PMN y de la presencia o ausencia de una fuente quirúrgica de infección. Antes de establecer un diagnóstico fiable de infección del líquido ascítico se debe realizar una paracentesis abdominal y analizar el líquido ascítico N o es adecuado establecer el diagnóstico «clínico» de infección de líquido ascítico sin una paracentesis. Qayed E, Shahnavaz N. Sleisenger and Fordtran's gastrointestinal and liver disease. 10th ed. 2018.

46. Peritonitis Bacteriana Espontánea Cultivo positivo de líquido ascítico R ecuento absoluto elevado de PMN S in signos de una fuente intraabdominal de infección que pudiera someterse a tratamiento quirúrgico. Bacterioascitis monomicrobiana no neutrocítica (BMNN) Cultivo positivo de líquido ascítico para un único microorganismo Recuento de PMN en líquido ascítico inferior a 250/mm3 Sin indicios de una fuente intraabdominal de la infección que pudiera recibir tratamiento quirúrgico Qayed E, Shahnavaz N. Sleisenger and Fordtran's gastrointestinal and liver disease. 10th ed. 2018.

47. Ascitis neutrocítica con cultivo negativo (ANCN) Cultivo del líquido ascítico negativo R ecuento de PMN en el líquido ascítico es de 250/mm3 o mayor N o se han administrado antibióticos C uando no se ha podido identificar ninguna otra explicación para la elevación del recuento de PMN en la ascitis (p. ej., una hemorragia hacia la ascitis, carcinomatosis peritoneal, TB o pancreatitis) Peritonitis bacteriana secundaria Cultivo del líquido ascítico es positivo (normalmente para varios microorganismos) R ecuento de PMN es de 250/ mm3 o mayor S e ha identificado una causa intraabdominal susceptible de tratamiento quirúrgico como fuente primaria de la infección (p. ej., intestino perforado o absceso perinéfrico ) La importancia de distinguir esta variante de la PBE radica en que la peritonitis secundaria normalmente requiere una intervención quirúrgica de urgencia Qayed E, Shahnavaz N. Sleisenger and Fordtran's gastrointestinal and liver disease. 10th ed. 2018.

48. Ascitis bacteriana polimicrobiana Aparecen varios microorganismos en la tinción de Gram o se cultivan en el líquido ascítico R ecuento de PMN es menor de 250/mm3 Este diagnóstico se debe sospechar cuando la paracentesis es traumática o inusualmente difícil por la presencia de íleo o cuando se aspiran heces o aire en la jeringa de paracentesis. La ascitis bacteriana polimicrobiana es esencialmente diagnóstica de una perforación intestinal por la aguja de paracentesis. Qayed E, Shahnavaz N. Sleisenger and Fordtran's gastrointestinal and liver disease. 10th ed. 2018.

49. Qayed E, Shahnavaz N. Sleisenger and Fordtran's gastrointestinal and liver disease. 10th ed. 2018.

50. Síntomas y Signos de infección de Líquido Ascítico Qayed E, Shahnavaz N. Sleisenger and Fordtran's gastrointestinal and liver disease. 10th ed. 2018.

51. Bacteriología Qayed E, Shahnavaz N. Sleisenger and Fordtran's gastrointestinal and liver disease. 10th ed. 2018.

52. Tratamiento Qayed E, Shahnavaz N. Sleisenger and Fordtran's gastrointestinal and liver disease. 10th ed. 2018.

53. Qayed E, Shahnavaz N. Sleisenger and Fordtran's gastrointestinal and liver disease. 10th ed. 2018.

54. Albúmina por vía intravenosa La insuficiencia renal aparece en el 33% de los episodios de PBE. La PBE provoca el aumento de la producción intraperitoneal de óxido nítrico, que a su vez aumenta más la vasodilatación sistémica y favorece la insuficiencia renal La administración de albúmina i.v . (1,5 g/kg de peso corporal en el momento en el que se detecta la infección y 1 g/kg en el día 3) aumenta el volumen intravascular y, junto con la cefotaxima, reduce el riesgo de insuficiencia renal y mejora la supervivencia frente a cefotaxima sin albúmina en un ensayo aleatorizado de gran tamaño. La albúmina parece ser eficaz por disminución de la vasodilatación sistémica. Se recomienda utilizar albúmina i.v . como adyuvante del tratamiento antibiótico debido a la ventaja obtenida en la supervivencia. Qayed E, Shahnavaz N. Sleisenger and Fordtran's gastrointestinal and liver disease. 10th ed. 2018.

55. Derrames pleurales Los derrames pleurales pueden producirse en los pacientes con cirrosis y ascitis. Normalmente son unilaterales y derechos, pero en ocasiones pueden ser bilaterales y mayores en el lado derecho que en el lado izquierdo. Un derrame pleural unilateral izquierdo hace sospechar una TB. Un derrame de gran volumen en pacientes con ascitis cirrótica se denomina hidrotórax hepático. La restricción de sodio más el uso de diuréticos con toracocentesis intermitente es el tratamiento de primera línea más seguro y eficaz del hidrotórax hepático. Se ha descrito que la colocación de una TIPS tiene éxito y constituye un tratamiento razonable de segunda línea. Qayed E, Shahnavaz N. Sleisenger and Fordtran's gastrointestinal and liver disease. 10th ed. 2018.

56. Hernias de la pared abdominal Normalmente, se trata de hernias umbilicales o incisionales , y a veces son inguinales. Hasta el 20% de los pacientes con cirrosis y ascitis tienen hernias umbilicales en el momento de la hospitalización. Algunas de estas hernias se incarceran o perforan. Debido a estas complicaciones potenciales, se debe plantear el tratamiento quirúrgico programado en un paciente con hernia y ascitis. La colocación de mallas debe evitarse ya que pueden infectarse Qayed E, Shahnavaz N. Sleisenger and Fordtran's gastrointestinal and liver disease. 10th ed. 2018.

57. TRATAMIENTO DE LA ASCITIS

58. Ascitis con gradiente bajo de albúmina La carcinomatosis peritoneal es la causa más frecuente de ascitis con gradiente bajo de albúmina. El edema periférico de los pacientes afectados se puede tratar con diuréticos. Por el contrario, los pacientes que no tienen edema periférico y reciben diuréticos pierden solo volumen intravascular sin perder líquido ascítico. El pilar del tratamiento de la carcinomatosis peritoneal no ovárica es la paracentesis terapéutica ambulatoria. Qayed E, Shahnavaz N. Sleisenger and Fordtran's gastrointestinal and liver disease. 10th ed. 2018.

59. La ascitis provocada por la peritonitis tuberculosa (sin cirrosis) se cura con fármacos antituberculosos. La ascitis pancreática se puede resolver espontáneamente C olocación endoscópica de una endoprótesis en el conducto pancreático Somatostatina. Qayed E, Shahnavaz N. Sleisenger and Fordtran's gastrointestinal and liver disease. 10th ed. 2018.

60. Ascitis con gradiente alto de albúmina La cirrosis es la causa más frecuente de hepatopatía que provoca una ascitis con gradiente alto de albúmina Muchos pacientes con cirrosis sufren lesiones en el hígado de varios orígenes, como son el consumo excesivo de alcohol, la EHNA y la hepatitis C crónica. Hepatopatía alcohólica Cesar consumo de alcohol Tras unos meses, la abstinencia del alcohol puede conseguir la curación del componente reversible de una hepatopatía alcohólica, y la ascitis se puede resolver o responder mejor al tratamiento médico. Baclofeno De igual modo, los pacientes con otras formas de hepatopatía tratable (p. ej., hepatitis autoinmunitaria, hepatitis B crónica con reactivación, hemocromatosis, enfermedad de Wilson) deberían recibir el tratamiento específico de estas enfermedades. Qayed E, Shahnavaz N. Sleisenger and Fordtran's gastrointestinal and liver disease. 10th ed. 2018.

61. Hospitalización El tratamiento ambulatorio de pacientes con ascitis de pequeño volumen se puede intentar inicialmente C uando el volumen de la ascitis es grande y en aquellos casos que son resistentes al tratamiento ambulatorio frecuentemente es necesaria la hospitalización para el diagnóstico y tratamiento definitivos. Restricción de sodio: < 2.000 mg (88 mmol) al día. Las proteínas no están restringidas a menos que el paciente tenga encefalopatía hepática Qayed E, Shahnavaz N. Sleisenger and Fordtran's gastrointestinal and liver disease. 10th ed. 2018.

62. Diuréticos La espironolactona es el pilar del tratamiento de los pacientes con cirrosis y ascitis, pero aumenta la natriuresis lentamente. El tratamiento con espironolactona como único diurético requiere varios días para inducir la pérdida de peso. S e ha demostrado que la espironolactona sola es mejor que la furosemida sola para el tratamiento de la ascitis Qayed E, Shahnavaz N. Sleisenger and Fordtran's gastrointestinal and liver disease. 10th ed. 2018.

63. Ascitis refractaria La ascitis refractaria se define como una ascitis que no responde a una dieta con restricción de sodio y al tratamiento con diuréticos en dosis altas. La refractariedad se puede manifestar como una pérdida de peso mínima o nula a pesar de los diuréticos o por el desarrollo de complicaciones debidas a estos fármacos. Los estudios han demostrado que la ascitis en el contexto de cirrosis es refractaria al tratamiento médico estándar en menos del 10% de los pacientes. Las opciones viables para los pacientes refractarios al tratamiento médico habitual son Trasplante de hígado P aracentesis terapéutica seriada TIPS y las derivaciones peritoneovenosas Qayed E, Shahnavaz N. Sleisenger and Fordtran's gastrointestinal and liver disease. 10th ed. 2018.

64. Trasplante de hígado El trasplante de hígado se debe plantear entre las opciones de tratamiento para los pacientes con cirrosis y ascitis, tanto si el líquido es sensible a diuréticos como si es refractario La supervivencia a los 12 meses de los pacientes con ascitis refractaria al tratamiento médico es solo del 32%. La supervivencia después del trasplante de hígado es mucho mayor. Qayed E, Shahnavaz N. Sleisenger and Fordtran's gastrointestinal and liver disease. 10th ed. 2018.

65. Derivación portosistémica intrahepática transyugular La TIPS o DPIT es una derivación portocava laterolateral que realiza un radiólogo intervencionista (o un hepatólogo), normalmente utilizando anestesia local. La colocación de la TIPS se utilizó por primera vez para el tratamiento de hemorragias varicosas refractarias, pero también se ha propuesto para el tratamiento de la ascitis resistente a diuréticos Qayed E, Shahnavaz N. Sleisenger and Fordtran's gastrointestinal and liver disease. 10th ed. 2018.

66. PRONÓSTICO La cirrosis complicada por una ascitis se asocia a una morbimortalidad significativa, relacionada en parte a una hepatopatía subyacente grave y en parte a la ascitis per se. En la mitad de los casos en los que se detecta la cirrosis antes de la descompensación (es decir, desarrollo de ascitis, ictericia, encefalopatía o hemorragia digestiva), la ascitis se presenta en un plazo de 10 años. Una vez aparecida, la tasa de mortalidad esperada se acerca al 50% en solo 2 años. La supervivencia ha mejorado muchísimo con el trasplante de hígado. Qayed E, Shahnavaz N. Sleisenger and Fordtran's gastrointestinal and liver disease. 10th ed. 2018.

67. Bibliografía The diagnostic work-up in patients with ascites: current guidelines and future prospects. The Netherlands Journal of Medicine. 2016;(V OL . 7 4 , N O. 8). Qayed E, Shahnavaz N. Sleisenger and Fordtran's gastrointestinal and liver disease. 10th ed. 2018.