Abordaje Quirurgico deltopectoral Ortopedia

abordaje quirurgico deltopectoral anterior

1. ANATOMÍA QUIRÚRGICA Y ORTOPÉDICA: ABORDAJE DELTOPECTORAL y anterolateral EN HOMBRO HGZ#7 Monclova, Coahuila Dr. Diego Rodríguez Aranza Elena García Aréstegui R1 TyO Abril 15 de 2021

2. ABORDAJE ANTERIOR <<CABALLO DE BATALLA>> El abordaje quirúrgico anterior proporciona una amplia exposición de la articulación del hombro , permitiendo reparar sus cubierta anterior, superior e inferior. Entre sus muchas indicaciones , el abordaje anterior ( deltopectoral ) permite : Reconstrucción de luxaciones recidivantes Drenaje de infecciones Biopsia y resección de tumores Reparación o estabilización del tendón de la cabeza larga del bíceps Artroplastías de hombro , que generalmente se colocan a través de incisiones anteriores modificadas . Notorio por la cantidad de sangrado , debe controlarse antes de disecar los planos profundos .

3. POSICIÓN DEL PACIENTE En decúbito supino sobre mesa quirúrgica . Colocar bulto o saco de arena entre columna y borde medial de la escápula . Se eleva la cabecera a uno 30-45º Preparar el brazo de manera que quede libre

4. REFERENCIAS APÓFISIS CORACOIDES Es el punto más profundo de la concavidad de la clavícula . Tiene una orientación anterolateral, se encuentra en profundidad con respecto al pectoral mayor por lo que puede percibirse con una palpación firme . SURCO DELTOPECTORAL Más fácil de ver que de palpar en especial en pacientes delgados . La vena cefálica en su tránsito por el surco es visible en ocasiones .

5. INCISIONES INCISIÓN ANTERIOR 10 a 15 cm siguiendo la línea del surco deltopectoral . Debe comenzar justo debajo de la apófisis coracoides . INCISIÓN AXILAR Con el paciente en decúbito supino , se abduce el hombro a 90º con rotación externa. Se realiza una incisión en el punto medio del pliegue axilar anterior y se extiende posteriormente hacia la axila . Se toca suavemente con el dedo utilizando la vena cefálica como guía Tiene ventaja estética al quedar oculta

6. PLANO INTERNERVIOSO Se sitúa entre el deltoides , inervado por el nervio axilar , y el pectoral mayor, inervado por los nervios pectorales lateral y medial.

7. PELIGROS NERVIOS N. Musculocuáneo : penetra el vientre del coracobraquial a unos 5 a 8 cm distal a su origen en la apófisis coracoides VASOS De ser posible siempre se debe preserbar la vena cefálica Aunque su ligadura no da lugar a porblemas graves. Si se lesiona se debe ligar con el objeto de evitar el pequeño riesgo de tromboembolismo

8. ANATOMÍA QUIRÚRGICA APLICADA DEL ABORDAJE ANTERIOR Todos los abordajes de hombro conllevan a traspasar las dos cubiertas o capas musculares que recubren a articulación . Capa externa= deltoides , Capa interna = manguito de los rotadores (S, I, R, S). Deltoides + pectoral mayor + dorsal ancho: proporcionan a mayor parte de la fuerza muscular necesaria para movilizar el hombro . Músculos de la capa interna pueden actuar como los iniciadores del movimiento del húmero aunque su acción principal es = controlar la cabeza del humeral dentro de la cavidad glenoidea .

9. Supraespinoso : iniciador del mov. de abducción del hombro Redondo menor + infraespinoso : Rotadores externos Coordinación y estabilidad articular La patologia de la articulación casi siempre se asocia con este grupo muscular interno Un 3er grupo muscular se interpone entre las dos capas musculares cuando se aborda la articulación por delante : cabeza corta del bíceps + coracobraquial + pectoral menor , todos insertados en la apófisis coracoides .

10. REFERENCIAS APÓFISIS CORACOIDES DE LA ESCÁPULA LIGAMENTO CORACOACROMIAL LIGAMENTO CONOOIDE Y TRAPEZOIDE TENDONES CONJUNTOS DEL CORACOBRAQUIAL Y BÍCEPS BRAQUIAL

11. DISECCIÓN QUIRÚRGICA SUPERFICIAL Implica 3 estructuras principales : m. deltoides laterlamente , el m. pectoral mayor medialmente y la vena cefálica .

12. M. DELTOIDES Fibras discurren paralelas entre sí , sin ningún tabique fibroso entre ellas . Es difícil reinsertar el deltoides en la clavícular ya que este tipo de fibras musculares tienden a desgarrarse . Las suturas deben realizarse a través de todo el espesor del músculo , incluyendo fascia, para conseguir una reinserción resistente . La reinserción debe protegerse de mov. Activos durante 4 semanas para permitir la cicatrización . Puede denervarse la porción anterior si se secciona completamente y se retrae lateralmente de manera vigorosa . M. PECTORAL MAYOR Los 2 nervios que lo inervan permiten que pueda dividirse sin denervarse ninguna de las dos porciones . VENA CEFÁLICA Drena en la vena axilar después de atravesa la fascia clavipectoral . Ligarlo no supone muchas complicaciones

13. DISECCIÓN QUIRÚRGICA PROFUNDA Coracobraquial y cabeza corta del bíceps braquial comprenden un origen común en la apófisis coracoides y misma inervación por el nervio musculocutáneo . M. CORACOBRAQUIAL N. musculocutáneo pasa entre dos de sus cabezas originales , fusionadas durante el desarrollo . M. BÍCPES BRAQUIAL Tendón de la cabeza larga pasa a través de una cavidad sinovial . Realiza un recorrido de hasta 6 cm entre abducción y aducción completa . La cápsula articular del hombro esta incompleta por su parte inferior de manera que el tendón puede escapar por debajo del ligamento transverso . El tendón del bíceps es un localización frecuente de procesos inflamatorios . Un surco poco profundo + pared medial plana = predispone a que una luxación .

14. PECTORAL MENOR Su importancia quirúrgica radia en sus relaciones neurovasculares . La 2da porción de la arteria axilar y los troncos del plexo braquial se encuentran justo por detrás del músculo y debajo de la apófisis coracoides . M. SUBESCAPULAR Capa más profunda de la disección Porción anterior del manguito rotador . Limita la rotaión externa, ayudando a evitar luxaciones anteriores

15. CÁPSULA ARTICULAR DEL HOMBRO Rango amplio de movimientos , es laxa y redundante . La superficie de la cápsula fibrosa en sí es aprox . 2 veces la superficie de la cabeza humeral La parte anterior de la cápsula suele presenta una pequeña hendidura que permite a la membrana sinovial comunicarse con la bursa subyacente al subescapular . La bursa se extiende por delante del cuello de la escápula hacia la apófisis coracoides . Posteriormente e inferiormente se inserta en el reborde del labrum. La cápsula se inserta en el húmero alrededor del margen articular del cuello . La cápsula puentea este intervalo del surco bicipital, formando una estructura conocida como lig . transverso . Recibe los esfuerzos de los 4 músculos del manguito .

16. MEMBRANA SINOVIAL DE LA ARTICULACIÓN DEL HOMBRO Insertada alrededor del labrum glenoideo , delimita la càpsula articular. Suele comunicar con la bursa subescapular y en ocasiones con la infraespinosa . Envuelve a al tendón del bíceps en el interior de la articulación Forma una envuelta tubular que permite al tendón desplazarse

17. LABRUM GLENOIDE Estructura fibrocartilaginosa triangular que rodea la cavidad glenoidea . La cápsula articular se inserta en sus porciones superior, inferior y posterior. Por delante , la inserción depende de la presencia o ausencia del receso sinovial alrededor del cuello de la escápula . La desinserción anterior del labrum da lugar a la lesión de Bankart .

18. PELIGROS NERVIO MUSCULOCUTAÉNO Rama del cordçon lateral del plexo braquial Inerva al coracobraquial , bíceps braquial y braquial anterior y termina como el nervio cutáneo lateral proximal del antebrazo . Nervio pasa a través del coracobraquial , entrando en el músculo por su lado medial a unos 8 cm por debajo de la punta de la apófisis . VASOS 2da parte de la arteria axilar discurre por debajo de la apófisis coracoides , por debajo de la cubierta del pectoral menor . Puede lesionarse si el brazo no se mantiene en aducción mientras se trabaja sobre la apófisis coracoides .

19. ABORDAJE ANTEROLATERAL Ofrece una excelente exposición de la articulación acromioclavicular y del ligamento coracoacromial subyacente y del tendón del supraespinoso . INDICACIONES 1. Descompresión anterior del hombro 2. Repración del maguito rotador 3. Reparación o estabilización de la cabeza larga del tendón del biceps 4. Resección de osteófitos de la articulación acromioclavicular. La utilización de la descompresión subacromial artroscópica ha reducido el uso de este abordaje como tx del síndrome de pinzamiento subacromial y algunos casos de reparación del manguito rotador .

20. POSICIÓN DEL PACIENTE Coloque al paciente en decúbito supino sobre la mesa quirúrgica , con un saco de arena entre la columna y el margen medial de la escápula con objeto de elevar el lado afectado . Eleve la cabecera 45º Coloque los campos quirúrgicos de manera que pueda moverse libremente la extremidad durante la intervención .

21. REFERENCIAS E INCISIÓN Apófisis coracoides a 2.5 cm del extremo anterior de la clavicula , justo por debajo del punto de máxima concavidad de la misma . Acromion: palpe el acromion en el vértice del hombro INCISIÓN Realice incisión transversa que comience en el borde anterolateral del acromion y termine inmediatamente lateral a la apófisis coracoides .

22. PLANO INTERNERVIOSO No existe un plano internervioso utilizable. Se desinserta el músculo deltoides a un nivel suficientemente proximal a su inervación , por tanto , no corre peligro . DISECCIÓN QUIRÚRGICA SUPERFICIAL Profundizar la incisión a través de la grasa subcutánea hasta la fascia prpfunda Se seccionan numerosos pequeños vasos que deben coagularse de manera meticulosa Seccione la fascia siguiendo la incisión cuténea . Palpe la articulación acromioclavicular.. Si el abordaje es para una descompresión subacromial y no es necesario llegar al maguito , desinserte las fibras deltoides que surgen de la articulación acromioclavicular y continua lateralmente hasta exponer 1cm de la porción anterior del acromion.

23. Si el abordaje va a emplearse para repara el maguito , divida el deltoides siguiendo sus fibras comenzando a nivel de la articulación acromioclavicular. Amplie 5 cm distal a la articulación acromioclavicular