Abordajes y posiciones quirúrgicas

Seminario sexto semestre. Estudiantes de medicina

1. Anatomía de pared abdominal

2. Limites Superior: apofisis xifoides y bordes costales Posterior: columna vertebral Inferior: parte superior de crestas iliacas

3. Capas

4. Fascia transversal •Capa continua que recubre la cavidad abdominal y continua en la cavidad pélvica •Cruza la línea media en la parte anterior para unirse a a la fascia del otro lado . •En la parte posterior es continua con la fascia profunda y se inserta en la fascia toracolumbar .

5. Vaina de los rectos •Formada por una capa única de aponeurosis de los músculos oblicuo interno, externo y el transverso del abdomen . •¾ partes superiores : Capa anterior: Aponeurosis del oblicuo externo Mitad de la aponeurosis del oblicuo interno Capa posterior: Otra mitad de la aponeurosis del oblicuo interno Aponeurosis del transverso del abdomen.

6. Fascia extraperitonel •Se encuentra por debajo de la fascia transversal •Contiene una cantidad variable de grasa •Recubre la cavidad peritoneal y pélvica •Contiene la vasculatura

7. El abdomen se encuentra una gran bolsa serosa que delimita la cavidad peritoneal , dentro de la cual se insinúan las vísceras que forman la mayor parte del c a nal alimentario y sus glándulas anexas . El espacio situado por detrás de esta bolsa, contra la pared abdominal posterior, es el espacio retroperitoneal que contiene los riñones y la parte abdominal del uréter, las glándulas suprarrenales, la aorta abdominal, la vena cava inferior

8. Irrigación •Superficie: Porción superior de la pared: Arteria musculofrénica : rama terminal de la arteria mamaria interna Porción inferior de la pared : Arteria epigástrica superficial Porción lateral : A rteria iliaca superficial rama de la arteria femoral

9. •Profundo: Porción superior de la pared: Arteria epigástrica superficial rama terminal de la arteria mamaria interna. Porción terminal de la pared : Arterias intercostales décima y undécima y arteria subcostal Porción inferior de la pared: Arteria epigástrica inferior: medialmente y arteria circunfleja iliaca profunda: lateralmente . Ramas de la arteria iliaca externa

10. ANATOMIA TORAX

11. REFERENCIAS ANATOMICAS

12. DIAMETROS

13. DIAMETROS

14. MÚSCULOS

15. CONTENIDO Corazón Aorta y sus ramas Venas cavas Tráquea Pulmones Serosas Esófago Nervio vago Cadena simpática

16. IRRIGACIÓN Arteria subclavia  Art . torácica media intercostales anteriores  dos arterias por cada espacio

17. PAQUETE VASCULONERVIOSO

18. PERICARDIO FIBROSO : inervado por el nervio pericardico-frenico SEROSO: hoja visceral (ramas del nervio vago y cadena simpática) y hoja parietal ( nervio pericárdico frénico)

19. CORAZÓN Cara Esterno -costal o anterior: se relaciona con el esternón y los cartílagos costales izquierdos. Presenta un surco para el trayecto de la arteria coronaria derecha e interventricular anterior. Cara Posterior Cara Inferior o Diafragmática: la mayor parte esta formada por el ventrículo derecho e izquierdo. La mayor parte del VI esta en contacto con el Pulmón izquierdo. En el centro frénico del Diafragma descansa el corazón.

20. VASOS SANGUÍNEOS

21. Abordajes quirúrgicos en tórax

22. Toracotomía posterolateral Es la incisión habitual para la mayoría de las operaciones de la cavidad torácica, la prolongación posterior es útil para mejorar el acceso a mediastino y a la cisura superior. Es mal tolerada en paciente con baja reserva cardiorrespiratoria y con mayor frecuencia que otras incisiones se acompaña de dolor postoracotomía prolongado.

23. Pasos La incisión a 2 centímetros por debajo del ángulo de la escapula desde el ángulo de las costillas por detrás hasta el borde anterior de músculo dorsal ancho paralela a los EI, el cuerpo del dorsal ancho se secciona en el lecho de la incisión. secciona de la aponeurosis y se localiza el espacio auscultatorio y se eleva el serrato mayor, se localiza el espacio intercostal adecuado identificando la segunda costilla que es la mas prominente. La incisión del EI se realiza sobre el borde superior de la costilla por la orientación de los músculos intercostales la sección de los mismos debe ser de la zona posterior a la anterior. El ingreso a la pleura debe ser de forma roma En pacientes de la tercera edad debe seccionarse una costilla por encima y otra por debajo en el borde de los músculos espinosos para evitar las fractura de las costillas al separar la herida.

24. Esternotomía media: Es el abordaje torácico más frecuente, en cirugía torácica, los tumores de mediastino y la resección de metástasis pulmonares bilaterales son sus indicaciones más frecuentes. Con el paciente en decúbito supino y los brazos pegados al cuerpo, se realiza una incisión desde la escotadura esternal hasta el xifoides. Tras separar la fascia de ambos pectorales, se diseca el ligamento interclavicular situado bajo la escotadura, con cuidado de no lesionar troncos innominados, y a continuación se efectúa una disección digital en la cara posterior del esternón. Previamente, y durante la utilización de la sierra mecánica, se debe mantener al paciente en apnea con el fin de evitar lesiones pleuropulmonares .

25. El separador se colocará lo más caudalmente posible con el fin de disminuir el riesgo de daño, tanto en el plexo braquial como en la vasculatura . El cierre se suele realizar con puntos metálicos del n.º 6, 2 en el manubrio y 4 en el cuerpo, existiendo múltiples variantes según las características del paciente y preferencias del cirujano: a través o alrededor del hueso, alambres simples o dobles, placas, etc. Abordaje quirúrgico estándar para la mayoría de los procedimientos cardiacos a cielo abierto.

26. Pasos La incisión se realiza desde la horquilla esternal hasta el apéndice xifoides. Se profundiza a lo largo de la decusación del músculo pectoral mayor. El ligamento ínter clavicular se secciona con electro cauterio. El esternón se secciona con una sierra esternal de arriba hacia abajo, otras alternativas son el uso de una sierra de Gigle o del esternotomo . Se elevan los bordes del esternón y se realiza hemostasia son electro cauterio. Al terminar la operación los bordes del esternón se unen con sutura de alambre que se pasan a través del esternón en los pacientes mas pequeños o alrededor del mismo en pacientes de más edad, otras alternativas incluyen placas ancladas o bandas que lo circunden, la aponeurosis y la piel se cierran en planos separados. Posición supina con los brazos a los lados

27. T oracotomia transversal   . paciente en decúbito supino, con brazos extendidos y codos flexionados suspendiendo los antebrazos sobre la cabeza

28. se realiza de forma bilateral y se une en el centro mediante esternotomía transversa. Previamente a dicha estereotomía, se ligan ambos paquetes vasculares mamarios y a continuación se realiza la esternotomía con una sierra de Gigli , a una distancia adecuada de la apófisis xifoides para facilitar su posterior cierre. Habitualmente se accede al tórax por el 4.º-5.º EI Colocando un separador de Finochietto a ambos lados conseguimos una excelente exposición del mediastino anterior y medio y ambos pulmones. Se utiliza : la metastasectomía pulmonar bilateral, la cirugía cardiaca y los tumores extensos del mediastino.

29. Pasos

30. Toracotomía anterolateral: La incisión se extiende desde el borde esternal por arriba del 4º espacio intercostal hasta la línea axilar media. Requiere seccionar los músculos pectorales mayor y menor y el serrato anterior. Permite abordar el tórax con rapidez, es la preferida en pacientes traumatizados y hemodinámicamente inestables. Brinda exposición adecuada para cirugía mediastínica , para algunos procedimientos cardiacos y extirpación de lóbulo medio y superior de pulmón.

31. Pasos

32. Toracotomía axilar: Su uso es muy limitado. Solo es útil en las enfermedades de vértice, porque el acceso al resto de la cavidad torácica es muy limitado. Desplazado por la cirugía endoscopica .

33. Indicaciones Exposición limitada de las estructuras intratorácicas Para la simpatectomía cervico dorsal Enfermedad bulosa del vértice Biopsia de lesiones del vértice    

34. POSICIONES QUIRÚRGICAS.

35. POSICIÓN SUPINA O DORSAL Intervenciones en el abdomen, ginecológicas, urológicas, de cara y cuello, de tórax, de hombros vasculares y ortopédicas.

36. Variaciones de la posición supina Trendelemburg Trendelemburg invertido Litotomía

37. A) Trendelemburg

38. B) Trendelenburg invertido

39. C) Posición de litotomía

40. POSICIÓN DECÚBITO PRONA O VENTRAL

41. POSICIÓN DE SIMS O LATERAL

42. Uso de la posición de sims La posición básica lateral se cambia  en intervenciones específicas de tórax, riñón y uréteres.  La colocación  de los brazos se modifica según el sitio y la extensión de la incisión torácica.  Para mejorar el estado de la posición se utilizan de apoyos extras  como cojines en intervenciones que involucran el tórax y riñones. 

43. POSICIÓN DE FLOWER O SENTADO

44. POSICIÓN PARA CRANEOTOMÍA