Acessos vasculares .ppt

Acessos Vasculares
Acessos Venosos
Acessos Arteriais
Indicações
Contraindicações
Professor: Brunno Rosique
Cirurgião Plástico

1. Habilidades Médicas
1

2. Habilidades Médicas
2
Paciente na enfermaria com diagnóstico de Mal de
Alzheimer. Recusa alimentação e a família está
apreensiva. As melhores enfermeiras do serviço já
foram chamadas para puncionar o acesso periférico,
sem sucesso. Restou o senhor, doutor, para resolver
de vez a questão!!!!

3. Acesso Venoso Periférico
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4. Acesso Venoso Periférico
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5. Acesso Venoso Periférico
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6. Acesso Venoso Periférico
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7. Acesso Venoso Periférico
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8. Acesso Venoso Periférico
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9. Acesso Venoso Periférico
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10. Acesso Venoso Periférico
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11. Acesso Venoso Periférico
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12. Acesso Venoso Periférico
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13. Acesso Venoso Periférico
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14. Acesso Venoso Periférico
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15. Acesso Venoso Periférico
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16. Acesso Venoso Periférico
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17. Acesso Venoso Periférico
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18. Acesso Venoso Periférico
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19. Acesso Venoso Periférico
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20. Acesso Venoso Periférico
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21. Acesso Venoso Periférico
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22. Acesso Venoso Periférico
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23. Acesso Venoso Periférico
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24. Acesso Venoso Periférico
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25. Acesso Venoso Periférico
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26. Acesso Venoso Periférico
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27. Acesso Venoso Periférico
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28. Acesso Venoso Periférico
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29. Acesso Venoso Periférico
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30. Acesso Venoso Periférico
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31. Acesso Venoso Periférico
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32. Acesso Venoso Periférico
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33. Acesso Venoso Periférico
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34. Acesso Venoso Periférico
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35. Acesso Venoso Periférico
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36. Acesso Venoso Periférico
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37. Acesso Venoso Periférico
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38. ACESSO VENOSO CENTRAL
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Definição
Define-se por canulação venosa central o
posicionamento de um dispositivo apropriado de
acesso vascular cuja extremidade atinja a veia cava
superior ou inferior, independentemente do local da
inserção periférica.

39. INDICAÇÕES
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•Monitorizaçãohemodinâmica(PVC)
•Marcapassotransvenoso
•Nutriçãoparenteral, infusãode
quimioterápicose drogasvasoativas
•Hemodiálise, plasmaférese
•Impossibilidadede acessoperiférico
•Infusãode grandesvolumes

40. CONTRAINDICAÇÕES
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•Infecção, ferimentos e queimaduras
•Anatomia local distorcida
•Extremos de peso
•Vasculites
•Canulaçãopréviade longotermo
•Injeçãopréviade agentesesclerosantes
•Lesão vascular distal

41. CONTRAINDICAÇÕES
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•Radioterapia prévia
•Distúrbios de sangramento
•Terapia trombolítica ou anticoagulação
•Paciente combativo (pediatria)
•Médico inexperiente e não supervisionado

42. ANATOMIA
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43. ANATOMIA
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44. Técnica de Seldinger
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45. ULTRASSOM
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PneumotóraxApós Punção da Veia Jugular Guiada por
Ultrassom paraAcesso Venoso Centralem Radiologia
Intervencionista: quatroanos de experiência.
(Pneumothorax Following Ultrasound-Guided Jugular Vein
Puncture for Central Venous Access in Interventional Radiology: 4
Years of Experience).
Oner B, Karam AR, Surapaneni P, Phillips DA. Journal of
Intensive Care Medicine, 18/07/2011
Um total 1.262punções venosas jugulares guiadas por
ultrassonografia para acesso venoso central foram realizados em
um total de 1.066 pacientes entre 01 julho de 2004 e 30 de junho
de 2008. Os autores concluem sugerindo queuma taxa
extremamente baixa de pneumotórax com a ultra-sonografia
para obtenção do acesso venoso central (0% no estudo), a
rotina radiografia de tórax pós-procedimento para excluir
pneumotórax pode ser dispensada, a menos que seja suspeita por
parte do operador, ou se o paciente se torna sintomático.

46. EQUIPAMENTO
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•Cateter de acesso central duplo lúmen
•Guia metálico
•Fixadores do cateter
•Agulha introdutora do guia 18G + seringa de 5ml
•Seringa e agulha para anestesia local
•Bisturi 11 e dilatador
•Campos estéreis, incluindo um fenestrado
•Material para sutura (pinça, porta agulha, tesoura)
•Fio mononylon 3-0

47. EQUIPAMENTO
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48. EQUIPAMENTO
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•Cuba para soro fisiológico
•Gazes, compressas, campos cirúrgicos
•Lidocaína 2% sem vasoconstritor
•Clorexidina ou iodopovidona
•Avental e luvas estéreis, máscara, gorro e
óculos de proteção

49. PROCEDIMENTO
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Preparação:
Do material: dispostos de fácil acesso ao operador em
mesa de Mayo ou similar.
Do ambiente: iluminado e com bastante espaço para mobilidade
do operador em caso de intercorrência.
Do paciente: posiçãosupina, em Trendelenburg nas abordagens
subclávia e jugular. Coximinterescapular no acesso
subclávio e lateralização da cabeça. Desconectar
oventilador não mais que 15 segundos.
Do operador: higienização e paramentação com gorro, óculos,
máscara e avental estéril.

50. PROCEDIMENTO
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Higienização do paciente
Limpeza com solução de clorexidina (ou iodopovidona) esfregada
com gaze ou esponja por pelo menos 30 segundos e deixar agir
por 2 minutos, não se deve limpar ou remover o excesso.

51. PROCEDIMENTO
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Anestesia local
Botão anestésico e depois aprofunda. Usar lidocaína a 1ou 2%
sem vasoconstrictor. Na abordagem subclávia, infiltrar bem
próximo ao osso (clavícula).

52. VEIA SUBCLÁVIA
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Identificar pontos de referência
•Na abordagem subclávia, o local de inserção é o ponto de
interseção do terço medial (ou proximal) e médio da clavícula.
•a veia subclávia é mais superficial que a artéria: não aprofunde...
•a agulha deve ser apontada para a fúrcula esternal.

53. 53

54. 54

55. QUE LADO?
55

56. QUE LADO?
01/04/2022
CT de Medicina de Urgência e
Emergência CT de Medicina
Intensiva
-
CREMEC/CFM
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57. QUE LADO?
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Preferência ao lado direito:
•Cúpula pleural D é mais baixa (menor risco de
pneumotórax, especialmente na punção de subclávia)
•O trajeto até o átrio direito é mais retilíneo (menor
possibilidade de mau posicionamento do cateter,
especialmente pela jugular interna)
•Ducto torácico desemboca na subclávia esquerda
(menor risco de quilotórax)

58. PUNÇÃO DA VEIA
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59. PUNÇÃO DA VEIA
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60. INSERINDO GUIA
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61. DILATAÇÃO DO TRAJETO
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62. INSERINDO CATÉTER
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63. CONECTANDO EQUIPO
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64. FIXAÇÃO NA PELE
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65. RESULTADO FINAL
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66. ACESSO SUBCLÁVIO
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Vantagens
•Anatomia relativamente fixa.
•No estado de choque hipovolêmico: não
colaba!
•O local é relativamente imóvel, permitindo a
manutenção de um curativo fixo e estéril, com menor
perda acidental de cateteres.

67. ACESSO SUBCLÁVIO
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Desvantagens
•Apresenta alto risco de complicações graves e
mesmo fatais (pneumotórax, hemotórax).
•O local não é compressível manualmente
•Um alto grau de experiência em punções venosas
centrais é necessário para minimizar as complicações.

68. ACESSO SUBCLÁVIO
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Complicações
•Punção acidental de artéria subclávia, hematomas,
sangramentos.
•Pneumotórax / hemotórax.
•Quilotórax (especialmente nas punções do lado
esquerdo).
•Embolia aérea.
•Trombose, flebite, sépse.
•Má-posição do cateter.
•Lesão cardíaca pelo cateter.

69. VEIA JUGULAR INTERNA
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Identificar pontos de referência
•Na abordagem jugular, o local de inserção é o ápice do triângulo
formado pelas cabeças do músculo esternocleidomastóideo tendo
como base a clavícula.
•A veia jugular é lateral em relação a Carótida
•A agulha deve ser apontada para o mamilo ipsilateral.

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71. VAI ENCARAR?
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72. ACESSO JUGULAR INTERNO
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Vantagens
•Menor risco de complicações graves em relação
à subclávia.
•É relativamente superficial, o local é
compressível manualmente e o acesso ao vaso e
estruturas subjacentes é fácil
•Em discrasias sangüíneas de moderada gravidade,
sua punção é possível
•Durante a ressuscitação cardiorrespiratória pode
ser canulada por pessoa treinada

73. ACESSO JUGULAR INTERNO
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Desvantagens
•A punção é difícil em pessoas com pescoço
curto e em obesos.
•A anatomia da jugular é menos fixa.
•Na hipovolemia a jugular tende a colabar
•O local é muito móvel, dificultando a manutenção
de um curativo seco e estéril, bem como facilitando
a perda do cateter por tração acidental

74. ACESSO JUGULAR INTERNO
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Complicações
•Punção acidental de carótida, formação de hematomas.
•Punção acidental de traquéia, lesão de nervo
recorrente laríngeo.
•Embolia aérea, pneumotórax.
•Trombose, flebite, sépse.
•Má-posição, perda e embolia do cateter.
•Lesão cardíaca pelo cateter.

75. CUIDADOS PÓS PUNÇÃO
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•Após conectar SF0.9%, abaixar o frasco para permitir
refluxo de sangue
•Auscultar pulmão
•Solicitar RX de tórax. A extremidade do cateter deve
estar na veia cava superior
•Curativo

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78. VEIA FEMORAL
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79. TÉCNICA
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•A veia pode ser canulada até cerca de 5cm abaixo
do ligamento inguinal.
•O membro inferior deve ser levemente abduzido
•A agulha é introduzida cranialmente, num ângulo
de 45º em relação à pele, em direção ao umbigo
•Distância de 0,5cm medialmente à artéria femoral.

80. ACESSO FEMORAL
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Vantagens:
•superficial e de fácil acesso
•menor risco de complicação e sem
complicações fatais (da técnica)
•permite cateteres calibrosos
•pode ser realizado na PCR

81. ACESSO FEMORAL
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Desvantagens:
•Local móvel e úmido, potencialmente
contaminado
•Maior risco de complicação infecciosa e
trombótica
Complicações:
•Punção inadvertida de artéria femoral, hematomas.
•Trombose, flebite, sépse.

82. E AÍ?
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83. DISCRASIAS SANGUINEAS
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•Preferir os locais de possível compressão manual
e fácil acesso cirúrgico, como a femoral e jugular.
•Pacientes com TAP/TTPA alargado fazer 2 bolsas
de PFC e vit. K 10mg EV imediatamente antes do
procedimento se o acesso for fundamental para
garantir a vida do paciente, por ex., hemodiálise de
urgência

84. DEFORMIDADES ANATÔMICAS
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85. QUEIMADURAS
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86. LESÕES CERVICAIS
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87. NÃO ESQUECER!!!
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•Acesso central é um procedimento cirúrgico.
Como tal devem ser observadas as normas de
assepsia e anti-sepsia, exceto em casos
de extrema urgência. Descreva o procedimento.
•Em pacientes intubados desconectar ventilador
por no máximo 15s.
•Realizar o teste de refluxo de sangue.
•Solicitar Rx tórax após realizar os acessos superiores.

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CT de Medicina de Urgência e
Emergência CT de
Medicina Intensiva
-
CREMEC/CFM
01/04/2022
OBRIGADO!