Acute hepatitis case-3 differential diagnosis.pptx

Acute hepatitis case-3 differential diagnosis.pptx

1. Case discussion 報告者： R3 韓逸宏 指導老師： VS 許文欣醫師 日期： 2024/03/27

2. General data Age: 31 Gender: Male Marriage: Single Occupation: Officer Height: 178 cm Weight: 75 kg

3. Chief complaint Epigastralgia for one month, visited GI OPD for help

4. Present Illness Epigastralgia for one month with mild belching Associated with anorexia and unintentional weight loss of 3kg Not related to meal, regular stool passage Denied chest pain, no radiation to the back, no cold sweating, no dyspnea, no fever, no heart burn sensation, no tarry stool, no bloody stool. Denied recent alcohol, cigarette or betel nut use

5. Past history Hypertension: nil Diabetes mellitus: nil Surgical history: Bilateral cruciate ligament s/p op 105/10

6. Family history Type 2 diabetes mellitus (Mother)

7. Personal history Allergy: denied Smoking: denied Alcohol: denied Betel nut: denied

8. Physical examination T:36.9’C P:74/min R:18/min BP:112/82mmHg GCS: E4V5M6, alert HEENT: anicteric sclera, pink conjunctiva Neck: no jugular vein engorgement Chest: symmetric expansion of chest wall, normal tactile fremitus, symmetric resonance, bilateral clear breathing sounds Heart: Regular heart beats, no murmur, no S3, no S4 Abdomen: flat, soft, hypoactive bowel sounds, no bruit, liver/spleen not palpable, tenderness at epigastric area , no rebound tenderness, no Murphy’s sign, no Mcburney point tenderness Extremities: no pitting edema Skin: normal skin turgor, no jaundice

9. Plan Medication: Alginic acid 1# TID, Mosapride 1# TID Lab test: CBC, LFT, RFT, HbA1c, tumor markers Arrange EGD + Abdominal echo on next GI OPD

10. 2 nd GI OPD S: Epigastric pain improved O: EGD + Abdominal echo Lab result

11. Abdominal Echo GB :NP CBD :NP PV :NP Pancreas :Tail was masked Spleen :NP Kidney :NP Others :No ascites. Diagnosis :Diffuse liver disease.

12. Abdominal Echo GB :NP CBD :NP PV :NP Pancreas :Tail was masked Spleen :NP Kidney :NP Others :No ascites. Diagnosis :Diffuse liver disease.

13. Abdominal Echo GB :NP CBD :NP PV :NP Pancreas :Tail was masked Spleen :NP Kidney :NP Others :No ascites. Diagnosis :Diffuse liver disease.

14. Abdominal Echo GB :NP CBD :NP PV :NP Pancreas :Tail was masked Spleen :NP Kidney :NP Others :No ascites. Diagnosis :Diffuse liver disease.

15. Abdominal Echo GB :NP CBD :NP PV :NP Pancreas :Tail was masked Spleen :NP Kidney :NP Others :No ascites. Diagnosis :Diffuse liver disease.

16. Abdominal Echo GB :NP CBD :NP PV :NP Pancreas :Tail was masked Spleen :NP Kidney :NP Others :No ascites. Diagnosis :Diffuse liver disease.

17. Abdominal Echo GB :NP CBD :NP PV :NP Pancreas :Tail was masked Spleen :NP Kidney :NP Others :No ascites. Diagnosis :Diffuse liver disease.

18. EGD Esophagus : Mucosal breaks at ECJ, ＜ 5 mm, without confluence. Stomach :Miliary erythema of gastric mucosa; bile contents was seen. CLO test was done Duodenum :DU scar at bulb, AW; 2nd portion: negative Diagnosis :Reflux esophagitis, LA grade A Superficial gastritis. DU scar, bulb

19. EGD Esophagus : Mucosal breaks at ECJ, ＜ 5 mm, without confluence. Stomach :Miliary erythema of gastric mucosa; bile contents was seen. CLO test was done Duodenum :DU scar at bulb, AW; 2nd portion: negative Diagnosis :Reflux esophagitis, LA grade A Superficial gastritis. DU scar, bulb

20. EGD Esophagus : Mucosal breaks at ECJ, ＜ 5 mm, without confluence. Stomach :Miliary erythema of gastric mucosa; bile contents was seen. CLO test was done Duodenum :DU scar at bulb, AW; 2nd portion: negative Diagnosis :Reflux esophagitis, LA grade A Superficial gastritis. DU scar, bulb, AW

21. EGD Esophagus : Mucosal breaks at ECJ, ＜ 5 mm, without confluence. Stomach :Miliary erythema of gastric mucosa; bile contents was seen. CLO test was done Duodenum :DU scar at bulb, AW; 2nd portion: negative Diagnosis :Reflux esophagitis, LA grade A Superficial gastritis. DU scar, bulb

22. Hemogram WBC (/ L ) 7200 Hb (g/dl) 12.5 HCT (%) 36.6 MCV ( fL ) 83.7 Platelet (/ L ) 325000 Biochemistry GOT (U/ L ) 50 GPT (U/ L ) 160 ALP (U/ L ) 108 Bil (T) (mg/d L ) 0.52 Bil (D) (mg/d L ) 0.05 TP (g/dL) 9.0 Alb (g/dL) 4.10 Lipase(U/L) 2231 BUN (mg/ dL ) 18 Cr (mg/ dL ) 0.83 eGFR (ml/min/1.73) 93.6

23. CEA (ng/ml) 0.8 AFP (ng/ml) 3.1 CA-199 (U/ml) 2.45 Free T4 (ng/ml) 1.04 Cortisol (ug/dl) 10.2 HbA1c (%) 5.8 CLO test: Negative

24. Impression Diagnosis :Reflux esophagitis, LA grade A Superficial gastritis. DU scar, bulb Normocytic anemia, Hb: 12.5, MCV: 83.7 Acute hepatitis? Cause?

25. W hat are your DDx?

26. DDx for Acute Hepatitis Infectious Toxin or substance-related Immunologic or inflammatory conditions Metabolic or hereditary Pregnancy-related Ischemic and Vascular Miscellaneous

27. Hepatotropic viruses : Hepatitis A Virus(HAV) Hepatitis B Virus (HBV) Hepatitis C Virus (HCV) Hepatitis D Virus (HDV) Hepatitis E Virus (HEV) Nonhepatotropic virus : Epstein-Barr virus (EBV) Cytomegalovirus (CMV) Herpes simplex virus (HSV) Coxsackievirus Adenovirus Dengue virus Coronavirus-19(COVID-19) Bacteria, fungi, and parasites: Typhus fever (Rickettsia tsutsugamushi), Q fever, Leptospirosis Infectious causes :

28. Toxin or substance-related causes : Alcohol-related : fatty liver disease, acute alcoholic hepatitis, or alcoholic cirrhosis Drugs and toxins Dose-dependent, e.g. acetaminophen (paracetamol) Non-dose-dependent, e.g., idiosyncratic drug reaction most commonly related to antibiotics and anticonvulsants but also statins, NSAIDs, herbal/nutritional supplements Other toxins, e.g., mushroom ( Amanita phalloides),  herbal and dietary supplements, carbon tetrachloride, sea anemone sting  

29. Autoimmune hepatitis Biliary disease such as primary biliary cholangitis or primary sclerosing cholangitis. Immunologic or inflammatory conditions

30. Metabolic or hereditary Nonalcoholic fatty liver disease (NAFLD) Metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease (MASLD) Hemochromatosis Wilson's disease

31. Preeclampsia Acute fatty liver of pregnancy HELLP syndrome Pregnancy-related  

32. Cardiogenic/Distributive shock Hypotension Heatstroke Cocaine, methamphetamine, ephedrine Acute Budd-Chiari syndrome Sinusoidal obstruction syndrome Ischemic and Vascular

33. Acute fatty liver of pregnancy Malignancy Eclampsia HELLP syndrome Reye' syndrome Primary graft non-function after liver transplantation Miscellaneous

34. What would you do next?

35. Plan Add Esomeprazole and Kascoal for epigastralgia Screen for HepA , HepB , HepC , ANA, E.S.R, CRP for hepatitis survey

36. 3rd GI OPD S: Improved appetite O: HAV Ab-IgG Non-reactive HAV Ab-IgM Non-reactive Anti-HBs 0.95 HbsAg Non-reactive HCV Ab Non-reactive ANA < 1:80x E.S.R (mm/ hr ) 63 (<15) CRP (mg/dL) 0.68 (<0.3)

37. 3rd GI OPD S: Improved appetite O: HAV Ab-IgG Non-reactive HAV Ab-IgM Non-reactive Anti-HBs 0.95 HbsAg Non-reactive HCV Ab Non-reactive ANA < 1:80x E.S.R (mm/ hr ) 63 (<15) CRP (mg/dL) 0.68 (<0.3) T: Orchid island (1 month ago) PE: Neck LN (+) Eschar?

38. Plan Suspect Typhus fever, Q fever, Leptospirosis, report to CDC Add Minocycline for atypical infection coverage Follow up LFT

39. 4th GI OPD S: Smaller neck LN, Left armpit eschar, BW regain O:

40. What is your diagnosis now?

41. 4th GI OPD S: Smaller neck LN, Left armpit eschar, BW regain O: CDC: Confirmed tsutsugamushi disease

42. Hemogram 1st 2nd WBC (/ L ) 7200 6300 Hb (g/dl) 12.5 12.1 HCT (%) 36.6 35.3 MCV ( fL ) 83.7 84.9 Platelet (/ L ) 325000 259000

43. Biochemistry 1st 2nd 3rd GOT (U/ L ) 50 22 20 GPT (U/ L ) 160 35 17 ALP (U/ L ) 108 52 Bil (T) (mg/d L ) 0.52 0.44 Bil (D) (mg/d L ) 0.05 0.13 TP (g/dL) 9.0 8.1 Alb (g/dL) 4.10 4.43 E.S.R (mm/ hr ) 63 35 8

44. Diagnosis Acute hepatitis, Tsutsugamushi disease related Diagnosis :Reflux esophagitis, LA grade A Superficial gastritis DU scar, bulb Normocytic anemia, Hb: 12.5, MCV: 83.7

45. Thank you~~

46. 恙蟲病 Tsutsugamushi Diseas e

47. 前 言 古時候居住環境多草叢， 容易被恙蟲叮咬，故常相 互問候「無恙」 恙蟲病 （Tsutsugamushi diseas e ；tsu t s u是惡疾之 意 ，mushi 是指恙蟲） 恙蟲病又名叢林型斑疹傷 寒（Scrub typhus）

48. 病原與病媒 病原體 ： 恙蟲病立克次體 （ Orientia tsutsugamushi ） 病媒 ： 恙蟎，屬於蛛形綱 （Arachnida），幼蟲 （chigge r ）相當微小，肉 眼幾乎看不見 臺灣的病媒主要 是 地里恙蟎 （ Leptotrombidium deliense ） 恙蟎幼蟲大小比較

49. 恙 蟎 感染立克次體的 恙 蟎 ，會經由遺傳而代傳立克次 體 ， 並於 每個 發育 期 中 ，即 卵、 幼蟲 、若 蟲 、 成蟲 各 階 段均保有立克次 體 ，成為 永久性感染 動物宿主 囓齒類（為主要動物宿主） 哺乳類（羊、豬、狗、貓） 鳥類

50. 恙蟎的生活史 恙蟲的 發 育過程 為 卵、幼 蟲 、若蟲 、 成蟲四 時 期。

51. 立克次體相關疾病 抗原分類 疾病名稱 致病原 傳染媒介 動物宿主 感染症狀 流行區域 T yphus fever group Epidemic typhus fever （流行性斑疹傷寒） Rickettsia 體蝨 人類 發燒、頭痛、畏寒、 肌肉酸痛 、 出疹 亞洲、美國、 中南美洲及非 洲之高山地區 Endemic typhus fever R. typhi 蚤 鼠、貓 發燒、頭痛、惡寒、 肌肉酸痛、出疹 全世界 （地方性斑疹傷寒） Spotted fever group ric k ett s ia Rocky Mountain spotted fever（ 洛磯 山斑疹熱） Mediterranean spotted fever（ 地中 海斑點熱） J a p a ne se s pot t e d fever （日本紅斑熱） Rickettsia 蜱（Ti c k ） 嚙齒類 發燒、頭痛、肌肉酸 痛、出疹 美國、加拿大、 中南美洲 R. conorii R . japonica 蜱（Ti c k ） 蜱（Ti c k ） 嚙齒類 嚙齒類 發燒、頭痛、肌肉酸 痛、出疹 發燒、頭痛、寒顫、 出疹、焦痂 地中海、印度、 非洲 日本 Orientia Scrub typhus （恙蟲病） Orientia 蟎（ M i t e ） 嚙齒類 發燒、頭痛、出疹、 焦痂、淋巴結腫大 亞洲、澳洲 Coxiella Q fever （Q 熱） Coxiella burnetii 吸入含病原 體之微粒 蜱 （Tick） 山羊、綿羊、 牛、家畜 發燒、腹瀉、頭痛、 肌肉酸痛、肺炎、 肝炎、心內膜炎 全世界

52. 感染過程 傳染方式 – 被具傳染性的 恙蟎 叮咬，經由其唾液使宿主感染立克次體 – 不會直接人傳人 潛伏期 – 潛伏 期 6至21天，通常 為 9至12天 感受性及抵抗力 感染後 對 同一型別 的立克次體有 長期的保護力 ，但對不同 型別此保護力僅短暫存在 對於生活在流行地區的人，有可能第二次甚至第三次遭受 感染，不過症狀通常較輕微

53. 傳染途徑

54. 恙蟲病全球地理分佈 恙蟲病於世界之地理分布範 圍廣泛，並呈三角區域 從 日本 北部至 澳大利亞 北部以及 巴基斯坦 等地所構成 多數病例發生在東南亞、印 度尼西亞、中國、日本、印 度和澳大利亞北部 的農村地 區

55. 全年皆有恙蟲病病例發生，歷年通報數自 4 至 5 月開始呈現 上升，6 至 7 月達高峰 ，9 至 10 月出現第二波流行 臺灣病例概況詳見衛生福利部疾病管制 署 「傳染病統計資料 查詢系統」 201 3 -202 2 年臺灣地區恙蟲 病 例趨 勢 圖 發病年月 病 例 數 （ 人 ） 臺灣恙蟲病流行趨勢

56. 2013 至 2022年 國內 恙 蟲病 流 行情形 流行地區 – 以臺東縣、花蓮縣、澎湖縣及高雄 市 之病 例 數較多 高危險群 – 於恙蟎流行地區（特別是草叢區域 ） 活動者 歷年疫情可至傳染病統計資料查詢 系 統網 站 查詢 https://nidss.cdc.gov.tw/

57. 臨床症狀 發燒 ：猝發且持續性高燒 焦 痂 （eschar）： 約 50%至80% 的患者 可 在 叮咬 處發現潰瘍性焦痂，大多為無痛性 出疹 ：發燒 1 週後皮膚出現紅色斑 狀 丘疹 ， 並擴 散至四肢，於數天後消失 其他症狀 ：頭痛、背痛、惡寒、盜 汗 、淋 巴 結腫 大 等 ；有時會併發肺炎或肝功能異常

58. 焦痂 （escha r ） 腰部的典型螫口 第五病日 尚未變成焦痂 左圖螫口放大圖 第十病日 已變成焦痂

59. 病例定義 臨床條件 猝發且持續性高燒、頭痛、背痛、惡寒、盜汗、淋巴結腫大、 恙蟎叮咬處出現無痛性的焦痂 、 1 週後皮膚出現紅色斑狀丘 疹，有時會併發肺炎或肝功能異常。 通報定義 符合臨床條件。 屬於 第四類傳 染病，應於 一週內 完 成 通報。

60. 檢驗條件 符合下列檢驗結果之任一項者，定義為檢驗結 果 陽性 ： 臨床檢體（血液或皮膚傷口（焦痂））分離並鑑定出恙蟲 病立克次體 （ Orientia tsutsugamushi ） 臨床檢體分子生物學核酸檢測陽性 以間接免疫螢光抗體法 （Indirect Immunofluorescene Assay，IFA） 檢測急性期（或初次採檢）血清 ，IgM 抗體 力價達1：80以 上 且 IgG 抗體力價達1：320以上 以間接免疫螢光染色法，檢測配對（急性期及恢復期）血 清，恙蟲病立克次體特異 性IgG 抗體力價 達 4倍以上上升 符合上述 檢驗結果陽性定義之任一項 ，為確定病例

61. 恙蟲病檢體採檢送驗事項 採檢項目 採檢目的 採檢時間 採檢量及規定 送驗方式 應保存種類 ( 應保存時間) 注意事項 抗凝固全血 病原體檢測 急性期，且 未投藥前 以含抗凝劑 （heparin 或 EDTA） 採血管採 集5-10 mL 靜 脈 血 ， 並混合均勻。 2-8℃ （B類感染 性物質 包 裝） 菌株 （30日） 抗凝固全血採檢請 參閱傳染病檢體採 檢手冊第 3.2 節。 血清勿加入任何添加 物。 血清檢體請參閱傳染 病檢體採檢手冊 2.8.3 及 2.8.4備註說 明及採檢步驟請參 閱傳染病檢體採檢 手冊第 3.3 節。 以不做二採為原則， 如有臨床上個別需 要，請連繫檢體單 一窗口。 血清 抗體檢測 立即採檢 以無菌試管收集 3mL血清。 陽性血清 （30日）

62. 治療及預後 治療方法 – 四環黴素類抗生素，需遵從醫囑使用 預後 – 未經治療，死亡率可 達 60% – 經妥適治療後死亡率小 於 5%

63. 防治措施

64. 衛教宣 導 1 避免恙蟎附著叮咬 避免暴露於恙蟎孳生的草叢環境， 因 此至 郊 區、戶 外活動或工作時應注意 ： 穿著長袖衣褲、手套、長筒襪及長靴等保護性衣物，並 將褲管紮入襪內 於衣物及皮膚裸露部位可使用政府主管機關核可 含 DE E T 、 Picaridin 或 IR3535 之防蚊藥劑。

65. 衛教宣 導 2 離開草叢地區後應 儘快沐浴 ，並換 洗 全部 衣 物 若出現恙蟲病疑似症狀時，應儘速 就 醫， 並 告訴 醫 師 曾旅遊的地方與是否有草叢或特殊 暴 露史 ， 以供 醫 師 診斷參考

66. 衛教宣 導 3 剷除雜 草 以消除恙蟎孳生地，尤其 在 住宅 附 近、道 路兩旁以及田埂等草叢區域 剷除的雜草及垃圾應焚燒或掩埋 除草時需做好個人防護措施 如情況容許，可用焚燒法減低恙蟎密度 進行滅鼠工作避免鼠類孳生，以降 低 感染 恙 蟲病的 機會

67. 衛教宣 導 4 居家防鼠三不政策 不讓鼠來 封住屋子周圍之鼠洞及空隙，以防止老鼠進入屋內 不讓鼠吃 食物收藏於適當的封閉容器內，以免引來老鼠覓食 不讓鼠住 居家環境保持清潔，勿堆積雜物，以免提供老鼠躲藏與築 巢的處所

68. 防治工作 醫療院所對於疑似病例應確實通報 依規定進行檢體採檢並送驗 落實疫情調查 – 維護傳染病個案通報系統、傳染病問卷調查管理系統相 關資料之完整性 監控群聚感染事件 – 發生群聚感染事件應立即展開擴大疫情調查