Adenocarcinoma de Páncreas

1. Cirugía I Leslie Pascua Adenocarcinoma de Páncreas

2. Introducción El adenocarcinoma es la neoplasia maligna más frecuente de páncreas, con un mal pronóstico debido a que la mayoría de los casos se presentan en estadios avanzados, por lo que no son candidatos a la cirugía, siendo ésta la única modalidad potencialmente curativa. Menos del 5% de los pacientes con CA de páncreas sobreviven a los 5 años tras el diagnóstico. Es la cuarta causa de muerte por CA en los países occidentales.

3. LOCALIZACION El 70% de los adenocarcinomas de páncreas se localizan a nivel de la cabeza del páncreas, y el 30% a nivel de cuerpo y cola. La supervivencia media sin tratamiento es de unos 4-6 meses, y con tratamiento es de 20-25 % al año.

4. Etiopatogenia La etiología del cáncer pancreático es desconocida. En la mayoría de los adenocarcinomas de páncreas existen alteraciones genéticas y/o cromosómicas. Mutaciones del oncogén K-ras, (70%) lo cual es útil en el diagnóstico de la enfermedad mediante su detección en el jugo pancreático o aspirado de masas pancreáticas por punción con aguja fina. Mutaciones del gen supresor p53, APC o DCC. Mutaciones del cromosoma 9p, 17p y 18q, que contienen muchos genes supresores .

5. Factores de Riesgo Antecedentes familiares. Edad avanzada. Tabaquismo. Sexo masculino. Obesidad. Exposición ocupacional. Dieta rica en grasa. Lesiones premalignas. Gastrectomía parcial.

6. Manifestaciones Clínicas El cáncer de páncreas suele ser asintomático en las fases iniciales de la enfermedad o se presenta con síntomas inespecíficos . Síndrome constitucional (pérdida de peso, astenia y anorexia) Caquexia I ctericia mucoconjuntival Dolor abdominal Náuseas, vómitos, Diarrea con esteatorrea Diabetes Mellitus Tromboflebitis migratoria H emorragia digestiva

7. Características del Dolor Abdominal Es el síntoma más frecuente, de localización epigástrica o en ambos hipocondrios, de intensidad severa, que se irradia "en cinturón" a las regiones dorsolumbares . Suele tener un predominio nocturno, empeora con las comidas y con el decúbito supino y se alivia con la flexión ventral de la columna vertebral . Se debe a: I nvasión perineural del plexo celíaco y compresión de estructuras vecinas. Obstrucción parcial o total del conducto pancreático.

8. Exploración Física Ictericia Palpación de una vesícula distendida (signo de Courvoisier ), Palpación de una masa abdominal. Ascitis por carcinomatosis peritoneal o por hipertensión portal.

9. Diagnostico Tomografía computarizada: permite evaluar la localización y tamaño del tumor, la extensión local y a distancia del mismo. Ecografía abdominal. CPRE y Ecoendoscopía: permiten obtener muestra para estudio citológico y genético  El marcador tumoral CA 19.9, que es sintetizado por el epitelio del árbol biliar y páncreas exocrino, suele ser un buen indicador de enfermedad diseminada cuando se encuentra cifras muy elevadas .

10. Actitud Terapéutica La modalidad terapéutica curativa en el CA de páncreas es la cirugía. Pero , la mayoría de los casos son irresecables. Sólo el 20% de los cánceres de páncreas son candidatos a la cirugía  . La resecabilidad del tumor está determinada por: Ausencia de metástasis a distancia. Ausencia de afectación de estructuras vasculares vecinas.

11. Técnicas quirúrgicas de elección Para los tumores de: Cabeza de páncreas: Duodenopancreatectomía cefálica de Whipple Cuerpo y cola: Pancreatectomía distal o total con o sin esplenectomía.

12. Complicaciones postoperatorias de la pancreatoduodenectomía Fístula pancreática. Sepsis intraabdominal. Retardo del vaciamiento gástrico. Hemorragia digestiva alta. Dehiscencia de la anastomosis. Falla respiratoria. Infección de la herida.

13. Adenocarcinoma de páncreas resecable Adenocarcinomas menores de 6 cm de diámetro, confinados al páncreas, sin metástasis, ni invasión de estructuras vasculares. Aparte del tratamiento quirúrgico, se añade un tratamiento adyuvante, en forma de quimioterapia o quimioradioterapia.  

14. Ictericia obstructiva Si existe una ictericia obstructiva por compresión de la vía biliar se puede recurrir a diversas técnicas de drenaje de la vía biliar : Conservadoras : drenaje biliar interno o externo mediante la colocación de stent y tubos de drenaje, mediante CPRE o técnicas de radiología intervensionista . Quirúrgicas : colecistoyeyunostomía o coledocoyeyunostomía.

15. Tratamiento paliativo Control del dolor mediante analgésicos. Evitar los cuadros malabsortivos mediante la administración de suplementos enzimáticos. Si el dolor es medicamente intratable se puede recurrir al bloqueo neurolítico celíaco o esplácnico .

16. Fármacos adyuvantes al tratamiento Gemcitabina Oxaliplatino Cetuximab Gefitinib Bevacizumab

17. Gracias por su atención! Fuentes bibliográficas: Tratado de Cirugía, Sabiston , 18 ed. http:// scielo.isciii.es/scielo.php?pid=S0212-71992005000800010&script=sci_arttext http://www.boloncol.com/boletin-18/cancer-de-pancreas.html