Amenaza de parto pretermino (app)

APP

1. AMENAZA DE PARTO PRETERMINO (APP) Irene Angel Maria Margarita Badel Blas Lopez Claudia Yeneris

2. DEFINICIONES Parto Pretermino (PTT): El que se presenta después de la semana 22 y antes de haber completado la semana 37 (259 días de gestacion ). Trabajo de Parto Pretermino (TPPT): Presencia de contracciones regulares que ocurren antes de la sem . 37 y se asocia con cambios en el cuello. Amenaza de Parto Pretermino (APP): Aparición de una o más contracciones uterinas en 10 minutos, con nulas o escasas modificaciones cervicales y con rotura o no de membranas, en una gestación de menos de 37 semanas

3. COMPLICACIONES ASOCIADAS A PREMATUREZ Síndrome de dificultad respiratoria (SDR) Hemorragia intraventricular (HIV) Leucomalacia periventricular Enterocolitis necrotizante (ECN) Displasia broncopulmonar (DBP) Sepsis Persistencia del ductus arterioso. Parálisis cerebral El retardo mental Retinopatía del prematuro. Corto Plazo Largo Plazo

4. EPIDEMIOLOGIA La incidencia de TPPT y de PPT en el mundo permanece constante entre el 5% y el 10%. La APP Se presenta en un 8-10% de los partos y es la principal causa de morbilidad y mortalidad neonatal . OMS Año 2005: 12,9 millones de partos prematuros 9,6% de todos los nacimientos a nivel mundial. América Latina y el Caribe, 0,9 millones. Constituye 70% de mortalidad perinatal. 50% de anormalidades neurológicas

5. FACTORES PREDISPONENTES 1. INFECCIÓN (40-50%) Vaginosis bacteriana : ↑ 1.5 a 3 veces el riesgo La corioamnionitis clínica: complica el 1 al 5 % de los embarazos de término y casi el 25 % de los partos de pretérmino Ureaplasma Urealyticum , Micoplasma Hominis , Gardnerella Vaginalis , Peptoestreptococo y Bacteroides ACOG NEWS RELEASE November 2002 Aunque la causa exacta del trabajo de parto prematuro a menudo se desconoce, hay una fuerte evidencia de que la infección intrauterina puede jugar un papel en el trabajo de parto prematuro muy temprano

6. FACTORES PREDISPONENTES Antecedentes ginecoobstetricos y personales Factores demográficos Antecedente PPT (Recurrencia 17-40%). Abortos recurrentes. Paridad Malformaciones Uterinas Miomas Submucosos Conizacion Desgarros cervicales Peso Previo al embarazo <45 Kg Ganancia Insuficiencia o perdidad de peso durante la gestacion   Edad <17 años o >35 años. Bajo nivel socioeconomico y cultural Madre soltera Raza no blanca (Riesgo 2 veces mayor) Estilo de vida

7. Hábitos y conductas Carencia o inadecuado control prenatal . Complicaciones medicas Complicaciones obstétricas Trauma , cx abdominal, enfermedades virales. Tabaquismo (20-30%) Drogadicción Alcoholismo Estrés físico y psíquico. HTA DBT Enfermedades renales Anemia DNT Sífilis.

8. ETIOLOGIA Iatrogenico MATERNAS UTERINAS. PLACENTARIAS. LIQUIDO AMNIOTICO FETALES CERVICALES Enfermedad sistémica grave Malformaciones Abruptio placentario Polihidramnios Malformación fetal. Incompetencia cervical Patología abdominal no obstétrica grave Sobredistensión aguda. Placenta previa RPM Gestación múltiple. Cervicitis Abuso de drogas Miomas Corioangioma Infección intramniótica subclínica. Hidrops fetalis . vaginitis aguda. Eclampsia/ preeclampsia . Deciduitis . Sangrado marginal por la placenta Corioamnionitis clínica. CIR. Sufrimiento fetal agudo. Traumatismos Actividad uterina idiopática Muerte fetal.

9. FISIOPATOGENIA

10. DIAGNOSTICO

11. DIAGNOSTICO SIGNOS Y SINTOMAS ( suelen ser inespecíficos ) contracciones frecuentes (más de 4 por hora), calambres, presión pelviana, dolor lumbar sordo, molestias en hipogastrio (dolor menstrual), excesivo flujo vaginal, hemorragia vaginal discreta. El diagnóstico deberá realizarse en pacientes entre 20 y 36 ,6 semanas de gestación si las c c uterinas ocurren con una f r de 4 en 20 minutos u 8 en 60 minutos, y están acompañadas de: RPM, dilatación cervical >2 cm, borramiento cervical del 50%, o cambios cervicales detectados en exámenes seriados.

12. FIBRONECTINA FETAL La fibronectina fetal es una glucoproteína presente en el líquido amniótico, la placenta y la membrana decidua, que normalmente aparece en las secreciones cérvicovaginales hasta la semana 20 y hasta el 10% en la semana 24. Luego puede indicar despegamiento de las membranas fetales desde la decidua. En un Metaanálisis con 27 estudios prospectivos donde se dosó fibronectina en las 24/26/28/30 semanas de gestación en pac sintomáticas se obtuvo una alta especificidad (84%) y baja s ensibilidad (61%) para un punto de corte de 50 ng/ml British Journal of Obstetrics & Gynecology 104(4):436-444. The CochraneLibrary (4):1. La presencia de fibronectina ( > 50 ng/ml) en la secreción cérvicovaginal representa un riesgo incrementado para nacimiento pretérmino, mientras que su excelente valor predictivo negativo es tranquilizador,especialmente dentro de un período de 15 días por lo que es clínicamente útil para descartar nacimiento pretérmino en pacientes sintomáticas . La fibronectina fetal y la Eco TV fueron moderamente exitosas para predecir parto pretérmino pero resultaron sumamente útiles para identificar a aquellas pacientes que no presentaron riesgo inmediato de parto pretérmino evitando así intervenciones innecesarias

13. ESTRIOL EN SALIVA El nivel de estriol en suero materno es un marcador de la actividad adrenal fetal. Tiene un aumento i mportante 3 o 4 semanas antes del nacimiento tanto en partos de término como en pretérminos . Los niveles de estriol en saliva se correlacionan con los niveles de estriol séricos . McGregor JA y col. encontraron que valores de E3 > 2.1 ng / mL predijeron nacimientos antes de las 37 semanas de gestación (p <0.0003; OR 3,4; IC 95% 1,7-6,8). Si la repetición del test a la semana era también >2,1 ng / mL , el RR de nacimiento pretérmino se incrementa a 6,86 (3,2-14,5; p <0,0001 ). Prim Care Update Ob Gyns ; 5(4):179.

14. CITOQUINAS CERVICOVAGINALES El trabajo de parto pretérmino ha sido Asociado con concentraciones elevadas en líquido amniótico de interleukina-1(beta), interleukina-6, interleukina-8 , interleukina 10 y FNT. Los niveles de interleukina-6 cervical son más altos en las mujeres que tienen su p arto dentro de las 4 semanas siguientes de efectuado el test, con valores que disminuyen a medida que aumenta el intervalo al nacimiento.

15. TEST RAPIDO (phIGFBP) Se basa en la detección de factor de c recimiento tipo insulina fosforilada unida a proteína 1 (phIGFBP), por inmunocromato - grafía en secrec . c ervicales . PhIGFBP-1 es segregada por las células deciduales y se filtra en la secreción cervical cuando las membranas fetales se despegan de la decidua. En un estudio prospectivo d e 36 pacientes con c ontracciones regulares, 18 tuvieron un test ( +) y 18 (-) . De las 18 mujeres con test (-) solo 2 tuvieron nacimiento pretérmino y 17/18 con test (+) finalizaron en parto pretérmino (p <0,05). La sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y valor predictivo negativo del test fue de 89,5%, 94,1%, 94,4% y 88,9% respectivamente. L a presencia de phIGFBP-1 es predictiva de parto pretérmino (<37 sem de gestación). Los resultados son prometedores, dado que es un test rápido y de fácil aplicación . Acta Obstet Gynecol Scand 2002; 81:706-712.

16. ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS Rutina , cultivo de orina y cérvicovaginales para la detección de Mycoplasma , Ureaplasma , Chlamydia, S treptococo beta hemolítico y gérmenes comunes. Las b acteriurias sintomáticas, las cervicitis g onocócicas y vaginosis bacterianas están asoc con amenaza de parto pretérmino . Ecografía obstétrica y transvaginal para la medición de la longitud cervical, dilatación del orificio interno y presencia del signo del embudo en gestaciones menores de 28 sem . ( A ) . Monitoreo fetal semanal en gestaciones mayores o iguales a 32 semanas sin otra patología que i ndique aumentar su frecuencia.

17. PREVENCION Detección y tratamiento de la infección asintomática. Control prenatal adecuado con detección precoz de FR. VDRL, hemograma, no fumar, suplemento nutricional (calcio, selenio, magnesio, hierro) manejo adecuado del estress , ansiedad, depresión, tamización para trombofilias. Administración de progesterona: óvulos de 100 mg/ dia de la sem 24-34. Intervenciones preconcepcionales : aumento del periodo intergenesico , planificación familiar, mejorar la nutrición, condiciones físico-emocionales y laborales adecuadas.

18. MANEJO

19. APP Puede ser ambulatorio reposo en cama hidratación oral tocolitico como Nifedipina 10 mg por VO cada 6 horas o 30 mg de Nifedipina de liberación lenta cada 12 hora Paraclinicos (HLG con sedimentación, estudio del exudado vaginal para VB o tricomonas, VDRL, glicemia pre y posprandial y PCR )

20. TPPT MEDIDAS GENERALES Reposo en cama Hidratación y sedación (fenobarbital)

21. MANEJO FARMACOLOGICO Nifedipino : bloqueador de los canales de calcio Dosis: Inicio con 10 mg cada 20 minutos hasta 40 mg, continuar con 10 mg cada 8 horas . Efectos adversos: Vértigo, cefalea, náuseas , hipotensión transitoria Contraindicaciones: Hipersensibilidad . Debe darse con precaución en pacientes con Enfermedad coronaria y cerebrovascular

22. Atosiban : antagonista competitivo del receptor de oxitocina , bloqueando la acción de esta sobre la proteína G, lo cual suprime la actividad de la fosfolipasa C inhibiendo finalmente la liberación de calcio del retículo sarcoplásmico disminuye la incidencia de parto pretermino a las 24 h, 48 h y 7 dias posterior al inicio del medicamento Es menos efectivo por debajo de las 28 semanas

23. Terbutalina Agonista selectivo de los receptores B2 adrenérgicos del musculo liso , produce liberación de AMPc inhibiendo a la proteincinasa que estimula la fosforilación de la miosina y la liberación de calcio hiperpolarizando la membrana muscular Dosis: 2.5 mg/hora = 5 ampolla de terbutalina en 450 cc de Lactato de Ringer pasar a 30 cc/h Suspendiendo a las 8 horas del control de la actividad uterina. efectos adversos : dolor torácico, disnea,taquicardia fetal y materna, palpitaciones, temblor, cefalea, Hipokalemia e hiperglicemia

24. Indometacina Es un antiinflamatorio y analgésico, potente inhibidor de prostaglandinas, perteneciente a la familia de los AINES . controversial debido a la asociación de riesgo neonatal de leucomalasia periventricular y enterocolitis necrotizante en prematuros uso en pacientes con refractariedad al tratamiento betamimético . cierre prematuro del Ductus Arterioso Fetal y oligohidramnios Dosis: Dosis: 50 a 100 mg seguida por 25 mg cada 4 a 6 hs, durante un lapso no mayor a 48 hs

25. Sulfato de Magnesio fármaco depresor del sistema nervioso central y tocolítico en la alteración de la excitabilidad de la fibra miometrial , que se alcanza inhibiendo la entrada de Ca al sarcoplasma , inhibiendo la liberación de acetilcolina y reduciendo la frecuencia de los potenciales de acción Uso como tocolitico: IV 4-6 gramos inicial Mantenimiento 2g/h x 24 hras mezclar 3 ampollas de sulfato de magnesio en 250 cc de hartman , pasar en 20 minutos mezclar 5 ampolla de sulfato de magnesio en 450 cc de hartman y pasar

26. PROGESTERONA EN PACIENTES CON ANTECEDENTE DE PARTO PRETERMINO . disminución del riesgo PP y en pacientes con cuello corto Progesterona Micronizada Dosis 200 mg vía oral o intravagial día

27. Terapia de maduración pulmonar se realiza entre semana 24 a 34. Betametasona : 12 mg ( 3 amp de 4 mg ) IM dia por 2 dias .

28. Contraindicaciones absolutas para detener el PPT RPMO con sospecha de infección Feto muerto o con malformaciones congénitas graves Dilatación 6 cm Nefropatía en evolución arritmia cardiaca o cardiopatía compensada Diabetes descompensada DPP, PP con sangrado importante Hipertermia sin causa aparente

29. Menos de 34 semanas Mas de 34 semanas hospitalización paraclinicos Manejo Tocolitico maduración pulmonar Cervicomtria Hospitalaria hemograma , uroanalisis, frotis de secreción vaginal Nifedipino : Inicio con 10 mg cada 20 minutos hasta 40 mg, continuar con 10 mg cada 8 horas. Terbutalina : Dosis 5 ampolla de terbutalina en 450 cc de Lactato de Ringer pasar a 30 cc/h (2.5 mg/h) entre semana 24 a 34. Betametasona : 12 mg ( 3 amp de 4 mg ) IM dia por 2 dias Crevicomtria mayor de 25 mm Crevicomtria menor de 25 mm Manejo ambulatorio con Nifedipino . ( 30 mg día) Manejo hospitalario con Progeterona Micronizada 200 mic vía oral cada 12horas. Control de actiidad uterina y modificaciones cervicales no requiere manejo tocolitico vigilar trabajo de parto y bienestar fetal