Anaesthesia consent

anesthesia consent hindi and english

1. Patient Name ………………………… …….……………. Reg. No………………..…… Age/ Sex……………
CONSENT FOR ANAESTHESIA SERVICES
I ………………………………………………… Registration no…………………………….. understand that Anesthesia
service are needed for me/my operation. The Anaesthesiologist has explained to me that all types of
anaesthesia although safe but it involves some risk. Although they are rare and unexpected several
complications with Anaesthesia may occur including but not limited to infection, bleeding, drug
reaction, blood clot, loss of sensation, loss of limb function,paralysis,blindness,stroke,brain damage,
heart failure, heart attack, or death. I understand that these risks apply to all forms of anaesthesia
and that additional of specific risks have been identified below as they may apply to a specific type of
anaesthesia.
General Anaesthesia (Whole body under anaesthesia) Risks: Mouth or throat pain, hoarseness,
lip/dental injury, nausea/vomiting,awarness under anaesthesia, injury to blood
vessels,aspiration,pneumonia,prolonged effect of muscle relaxants , risk of malignant hyperthermia.
General Anaesthesia (Whole body under anaesthesia) Benefits : General anesthesia Reduces
intraoperative patient awareness and recall, Allows proper muscle relaxation for prolonged periods
of time, Facilitates complete control of the airway, breathing, and circulation.
Spinal/Epidural (injection at bank to numbs lower part of body) Risks: Headache, backache,
convulsions, infection, persistent or prolonged weakness, numbness, residual pain, prolonged low
blood pressure or/ and hearth rate.
Benefits of Spinal/Epidural Better pain control, Earlier recovery of bowel function, Less need for
systemic opioids (narcotics) and less nausea, Easier breathing resulting
I understand that the type (s) of anaesthesia to be used in determined be many factors including my
health status, the type of surgeon’s preference, as well my own desire.
Anesthesiologist Prefer ___________________________________________________________________
I consent to the anaesthesia services deemed appropriate by anaesthesia team. I acknowledge that I
have read this form or had it read to me in a language that I understand and that I have come to
know about the risks, benefits, alternatives and expected results of anaesthesia, and all my queries
are addressed satisfactorily.
Patient Name & Signature ____________________________________ Date____________

(In case of minor / unconscious patient )
Attendant’s Name & Signature _______________________________________ Date_____________

I certify that I have informed the patient (or authorized individual) regarding the recommended
anaesthesia techniques, the risk involved and the possible complications of anaesthesia associated
with the intended surgery

Anaesthesiologist Signature _____________________________________ Date_____________

2. नाम ……………………… ….……… पंजीकरण क्रमांक ............................. आयु/ ल ंग.....................
ननश्चेतन की सेवाओ के ल ए सहमनत पत्र
मैं .................................................................................. पंजीकरण न .......................................................समझ गया/गयी ह ूँ की मेरे
ऑपरेशन के लिए ननश्चेतन क्रिया आवश्यक हैं। चचक्रकत्सक में मुझे समझाया दिया है की ननश्चेतन के सभी प्रकार हािांक्रक प री
तरह से सुरक्षित है। परंतु इसके कुछ संभाववत खतरे भी हो सकते है जो की िुिलभ एवं अप्रत्यालशत है जैसे संिमण होना ,
ख न का बहते रहना, िवा से प्रनतक्रिया होना , ख न का थक्का बनाना ,सनसनी महस स न करना, अंग का कायल न करना , पिाघात,
अंधापन, स्ट्रोक, मस्स्ट्तष्क िनत, दिि का िौरा पड़ना या मृत्यु हो सकती है । मैं समझता ह ूँ क्रक यह खतरे सभी प्रकार की
ननश्चेतन प्रक्रियाओ ं में हो सकते है। इसके अिावा मुझे ववशेष ननश्चेतन से होने वािे संभववत खतरे और ननश्चेतन के फायिे भी
बता दिए गए है जो की यह है।
सामान्य ननश्चेतन ( पूरे शरीर का ननश्चेतन ) के संभाववत खतरे : मुंह या गिे में ििल, आवाज का बैठना, होंठ / िंत में चोट,
मतिी / उल्टी आना , चेतनाश न्य हो जाना , रक्त वादहकाओ ं में नुकसान या चोट आना, भोजन या तरि का श्वसन नािी में जाना
, ननमोननया हो जाना , िंबे समय तक मांसपेलशयों में ढीिापन, घातक अनतताप आदि है।
सामान्य ननश्चेतन ( प रे शरीर का ननश्चेतन ) आपरेशन के िौरान रोगी की जागरूकता और याि कम कर िेता
है, इससे िंम्बे समय तक मांसपेशी में ििल नहीं होता , श्वसन एवम शरीर की क्रियाओ पर प रा ननयंत्रण रहता है।
रीढ़ की हड्डी में / एपीड्यूर (बैंक शरीर के ननच े हहस्से में ननश्चेतन ) के संभाववत खतरे : लसरििल, पीठ में ििल, ऐंठन, संिमण,
िगातार या िंबे समय तक कमजोरी, सुन्नता, अवलशष्ट ििल, िंबे समय तक कम रक्तचाप ह्रिय के धड़कने की िर कम होना।
स्ट्पाइनि /एवपड्य रि ननस्ट्चेतन से ििल से तुरंत आराम लमिता है , पाचनतंत्र जल्िी क्रियाशीि होता है , इससे घबराहट कम होती
है तथा साूँस िेने में आसानी होना जैसे फायिे होते है।
मैं यह भी समझता/ समझती ह ूँ क्रक ननश्चेतन के प्रकार का ननधालरण मेरे स्ट्वास्ट््य की स्स्ट्थनत, सजलन की वरीयता और मेरी
इच्छा पर ननभलर करता है।
मैं यह सहमनत िेता/िेती ह ूँ की ननश्चेतन टीम द्वारा मुझे ननश्चेतन के बारे में सबकुछ बता समझा दिया है। मैं यह भी स्ट्वीकार
करता ह ूँ की यह फॉमल मेरी भाषा में पि और समझ च का ह ूँ । मैं अब ननश्चेत के सभी प्रकारों के खतरे, फायिे, उनके ववकल्प और
आपेक्षित पररणाम के जान गया ह ूँ और मेरे सभी सवािो के संतोषजनक जवाब भी लमि गए है।
रोगी का नाम व हस्ताक्षर ________________________________________ हिनांक ______________
(रोगी के नाबाल ग या बेहोश होने पर )
पररजन का नाम व हस्ताक्षर ________________________________________ हिनांक ______________
मैं प्रमाणणत करता/करती ह ूँ क्रक मैंने लसदिए जाने वािे ननश्चेतन के बारे में रोगी / पररजनों की इसके संभाववत खतरे, फायिे एवं
शल्य चचक्रकत्सा से जुडी संभाववत जदटिताओ ं के बारे में स चचत कर दिया है।
एनेस्स्िलसयॉ ॉस्जस्ट नाम व हस्ताक्षर __________________________________ हिनांक _____________