Anatomia quirurgica de la via biliar

Desarrollo de la anatomia quirurgica de la vesicula biliar y las vias biliares.

1. Anatomia Quirurgica Vesicula Biliar CIRUGIA GENERAL DR. NERY NICOLAS CHACOJ LOPEZ RI DRA. ENMA KAROLINA SUCHINI RI

2. HISTORIA Aristóteles (284-322 a.C. )  • Menciona la ausencia de vesícula biliar en animales Galeno (130-200 d.C. )  •Humanos tienen un conducto biliar único o tal vez pares

3. Bergman 1701 Primer caso confirmado de ausencia de vesicula biliar   Vater 1723 Primer reporte de dilatación de la via biliar  Morgagni 1769   Reporto deformaciones de la vesicula biliar

4. Calot 1891   Descripcion del triangulo colecistohepatico    Boyden 1926   Estudio la duplicacion de la vesicula biliar

5. Variaciones y anomalias congenitas de la vesicual AUSENCIA DE LA VESICULA - se confirma descartando una vesicula intrahepatica o una vesicula de localizacion izquierda - agenesia de la vesicula asociada a la presencia de litiasis en la via biliar principal VESICULA MULTIPLE - 1674 Blasio = vesicula doble - 1911 Harlaftis = 297 vesiculas dobles y 8 vesiculas triples - cada una puede tener un conducto cistico individual, o compartir el mismo conducto, y en caso de haber tres vesiculas dos de ellas pueden compartir uno y el otro solo

6. Grupo del primordio dividido Vesicula tabicada Vesicula bilobulada en “v” Duplicacion en “y”

7. Grupo de vesiculas accesorias Duplicacion ductal en H Duplicacion travecular Triple Vesicula

8. Triada extrahepàtica  ARTERIA HEPATICA  VENA PORTA  CONDUCTO HEPATICO 

9. ARTERIA HEPATICA 

10. Arteria hepatica comun Tonco celiaco 83% Arteria mesenterica superior 2.9% Aorta 1.1%

11. Clasificacion de Michaels 

12. VENA PORTA

13. Proporciona el 75% del flujo sanguìneo hepàtico y el 50% del oxigeque que llega al hìgado.  Se forma por la confluencia de la vena mesentèrica superior con la vena esplènica en la cara posterior del cuello del pàncreas, en algunas ocasiones la vena mesentèrica inferior puede participar en la formaciòn de la vena porta.  Longitud de 7 – 10cm, diàmetro de 0.8 - 1.4cm , carece de valvulas

14. Vena suprahepática Se localizan en una region denominada por Rodney Smith ( hilio superior), hay 3 venas suprahepaticas mayores ( derecha , media e izquierda ) y entre 10 y 50 venas que drenan directamete la vena cava inferior. La longitud extrahepatica de las tres venas mayores es de 0.5cms a 1.5cms

15. Vía biliar extrahepática

16. Conducto hepático derecho Se forma por la union de ls conductos biliares de los segmentos anterior y posterior del lobulo derecho en el hilio hepático. La longitud completa del conducto hepatico derecho cuando está presente es de 0.9cm

17. Conducto hepático izquierdo Está formado por la unión de los conductos de los segmentos medial y lateral, aunque el conducto del segmento medial drena en ocasiones el conducto biliar anterolaeral. La union de estos dos conductos biliares de área se produce en la línea de la cisura segmentaria izquierda (50%), a la derecha de la cisura (42%) o a la izquierda (8%). La longitud completa del conducto hepatico izquierdo es de 1.7cms.

18. Conducto hepático comun Se forma por la union de los conductos biliares derecho e izquierdo en la cisura tranversa del higado. El extremo inferior finaliza en la insercion del conducto cistico. La distancia entre estos dos puntos varía de 1 cm a 7.5cms.  El diametro del conducto es de 0.4cms aproximadamente.

19. Conducto cístico Tiene una serie d 5 a 15 excrecencias en la mucosa similares a las que presenta el cuello de la vesicula. Se denominan valvulas esperirales o de Heister. La longitud del conducto cistico y la forma en la que se inserta en la vñia biliar son variables. El conducto cistico se une  al conducto hepático, formando un angulo aproximado de 40 grados en el 64% al 75% de los individuos. En el 17% al 23%, el conducto cistico es paralelo al conducto hepático en un trayecto más o menos largo, y puede incluso entrar en el duodeno de forma independiente.

20. A: conducto cistico paralelo a la vía biliar antes de entrar en ella. B-C: conducto cistico que cruza la via biliar y entra por el lado izquierdo . D-E: conducto cistico corto . F: Conducto cistico largo que entra en el duodeno .

21. VESÍCULA

22. Tiene una capacidad de 30 a 50ml. Con una longitud de 7cms a 10 cms. Se encuentra en la unión dl lóbulo cuadrado ( segmento IV) y el lóbulo derecho a lo largo de la línea de Rex. La vesicula esta separada del higado por teido conectivo de la capsula de Glisson. En la parte anterior, el peritoneo de la vesícula continua con el del hígado. La vesicula puede dividirse en: fondo, cuerpo, infundibulo y cuello.

23. FONDO Se localiza habitualmente a nivel del àngulo que forma el noveno arco costal con el recto anterior del abdomen, y a la izquierda dl ángulo hepñatico del colon.  Est acubierto por peritoneo, se extiende mas alla de la cara inferior del hígado.

24. CUERPO Se encuentra en contacto con la primera y segunda porcion del duodeno  ocupa la fosa de la vesícula biliar en el hígado. En raras ocasiones, esta cubierto en su totalidad de peritoneo, y la vesícula puede erosionarse (vesícula móvil) La comunicación más frecuente se produce con el duodeno; la más infrecuente se produce con el estomágo. No sabemos si existe relacion entre los ligamentos y los correspondientes trayectos fistulosos y el ileo biliar.

25. INFUNDÍBULO Es la parte posterior angulada del cuerpo de la vesícula, que se encuentra entre el cuello y e punto de entrada de la arteria cistica. Si esta parte esta dilatada se llama receso de Hartmann

26. Cuello El cuello o cérvix de la vesicula se incurva y da lugar a una trayectoria en S con el conducto cístico. La   mucosa que se forma a partir del cuello tiene una estructura espiroidea, que no debe confundirse con la vàlvula espiral del conducto cístico ( Valvula de Heister).

27. Gorro frigio   2-6%  La bolsa de Hartmann, prob. es una variación normal en lugar de una deformación verdadera .

28. Conducto biliar común: colédoco

29. La longitud del colédoco varía de 5 a 15 cm El diametro medio es de 6mm. El colédoco puede dividirse de manera arbitraria en cuatro porciones 1. Supraduodenal: longitud promedio 2 cm, límites 0 a 4 cm  2. Retroduodenal: longitud promedio 1.5 cm, límites 1 a 3,5 cm  3. Pancreática: longitud promedio 3.0 cm, límites 1.5 a 6.0 cm   4. lntramural: longitud promedio 1.1 cm, límites 0.8 a 2.4 cm

30. Porción supraduodenal Se encuentra entre las dos capas del ligamento hepatoduodenal por delante del foramen epiploico o hiato de Winslon, a la derecha o la izquierda de la arteria hepática, y anteriormente a la vena porta. Su longitud es de 2.5cms Si la union del conducto cistico con el conducto hepatico comun es pequeña, el segmento supraduodenal es corto o ausente.

31. Porcion retroduodenal Se encuentra entre el margen superior del duodeno y el borde de la cabeza del pancreas. Tiene una longitud de 1cms a 3.5 cms. El coledoco puede estar libre o parcialmente fijado al duodeno. La relacion de la arteria gastroduodenal con la vía biliar se divide en cuatro tipos:  Tipo 1: Las dos estructuras se separan progresivamente, permaneciendo la arteria a la izquierda de la vía biliar. Tipo 2: Las estructuras se aproximan una a la otra sin cruzarse. Tipo 3: la arteria gastroduodenal cruza por delante de la vía iliar a la altura de la segunda porcion del duodeno Tipo 4: la arteria gastroduodenal cruza la vñia biliar y se sitúa a la derecha.

32. Porcion pancreatica Se extiende desde el borde superior de la cabeza del páncreas hasta el punto de entrada en el duodeno. Se dirige hacia la parte inferior, a la derecha, en la zona posterior del páncreas o incluida en el parenquima. El coledoco puede estar en ìntimo contacto con el duodeno entre 0.8 cms y 2.2 cm antes de entrar en la pared.

33. Porcion intramural Sigue una trayectoria oblicua situada a 1.5cm de la pared del duodeno. Aqui recibe, en la parte inferior, el conducto pancreatico. Los dos conductos, el biliar y el pancreatico, discurren con las adventicias en contacto durante varios milimetros. El colédoco y el conducto pancreático terminan en la papila de VAter, en la pared posteromedial de la segunda porcion del duodeno, justo a la derecha de la segunda o tercera vertebras lumbares.

34. Un canal común largo con una longirud superior a 15mm se asocia con una incidencia más alta de carcinoma de vesícula y vías biliares.

35. Vasos de la Vesicula ARTERIAS La arteria cistica generalmente es una rama de la arteria hepatica derecha y atraviesa el triangulo hepatocisticao a la derecha del conducto hepatico comun . El ganglio linfatico de Calot es generalmente superficial a la arteria en el triangulo cistico y puede ser una referencia cuando se quiere ligar la arteria. En la proximidad de la vesicula detras del conducto hepatico comun suele dividirse en dos ramas , una anterior o superficial y otra posterior o profunda. Estas ramas se anastomosan y emiten ramas que se dirigen al parenquima hepatico . 30% de los casos la arteria hepatica derecha es rama de la arteria mesenterica superior, la arteria cistica puede ser rama de la arteria hepatica izquierda o de la arteria gastroduodenal

36. Gracias