Anatomia tomografica del tórax

SEGMENTACION PULMONAR Y BRONQUIAL

1. ANATOMIA TOMOGRAFICA DEL TÓRAX MR2 JHON MEJIA GARAY Residente de Radiologia Hospital General Santa Rosa de Lima

2. INTRODUCCIÓN SEGMENTOS BRONCOPULMONARES CADA LOBULO SE DIVIDE EN VARIOS SEGMENTOS BRONCOPULMONARESCADA UNO DEL CUAL ESTA EN RELACION CON UN BRONQUIO ,UNA ARTERIA ,Y UNA VENA. NO EXISTE COMUNICACIÓN ENTRE SEGMENTOS A EXCEPCION DE: POROS DE KOHN . ORIFICIO DE LAS PAREDES ALVEOLARES CANALES DE LAMBERT . COMUNICAN BRONQUIOLOS TERMINALES CON ALVEOLOS ADYACENTES PERMITEN INTERCAMBIO DE LIQUIDO Y GASEOSO ENTRE SEGMENTOS PERO NO ENTRE LOBULOS.(VENTILACION COLATERAL).

3. SECUENCIA SISTEMATICA DE LECTURA VENTANA DE PARTES BLANDAS TEJIDOS BLANDOS: ganglios cervicales, mama MEDIASTINO: Mediastino supraaórtico : Desde el opérculo torácico hasta la zona superior del cayado aórtico. Mediastino subaórtico : desde el cayado aórtico hasta la cara superior del corazón. Mediastino paracardiaco : desde el corazón hasta el diafragma VENTANA PULMONAR: Región hiliar Parenquima pulmonar Pleura Huesos: vertebras, escapula y costillas.

4. VENTANA DE PARTES BLANDAS TCSC Músculos Mamas Axilas (Ganglios)

5. VENTANA DE PARTES BLANDAS Mediastino S upraaórtico 1° localizar la TRAQUEA. El esófago se encuentra posterior a la tráquea. Habitualmente esta colapsado (con densidad de partes blandas) ¿Qué estructuras se debes identificar? RAMAS ARTERIALES DEL CAYADO AORTICO Y LOS TRONCOS VENOSOS Las VENAS BRAQUIOCEFÁLICAS localizadas detrás de las epífisis claviculares.

6. First of nine axial contrast-enhanced chest CT images ( mediastinal window) demonstrating the anatomy of the systemic great vessels. Image through the medial clavicles shows the bilateral brachiocephalic veins located anterior to the brachiocephalic, left common carotid and left subclavian arteries.

7. VENTANA DE PARTES BLANDAS Mediastino S upraaórtico Las grandes ramas arteriales ( ARTERIA INNOMINADA, CAROTIDA IZQUIERDA Y SUBCLAVIA IZQUIERDA ) se encuentran posterior a las venas y adyacentes a las paredes anterior y lateral de la tráquea

8. Image through the manubrium sternum shows the anteriorly located brachiocephalic veins. Note the oblique course of the left brachiocephalic vein compared to the vertical course of the right. The systemic arteries are located posterior to the veins.

9. VENTANA DE PARTES BLANDAS Mediastino S upraaórtico Por debajo del opérculo torácico y anterior a las ramas de la aorta , cruzando el mediastino de izquierda a derecha se encuentra la VENA BRAQUICEFÁLICA IZQUIERDA, que se una a su contralateral para forma la VCS.

10. Image through the horizontal portion of the left brachiocephalic vein demonstrates its course towards the right brachiocephalic vein. The superior aspect of the aortic arch and the origins of its branches are also visualized.

11. VENTANA DE PARTES BLANDAS Mediastino S upraaórtico La ARTERIA SUBCLAVIA IZQUIERDA esta adyacente a la pared izquierda de la tráquea +/- horas 3 – 4 . La ARTERIA CAROTIDA IZQUIERDA esta anterior a horas 1 – 2 . La ARTERIA INNOMINADA se encuentra en posición anterior a horas 11 - 12.

12. Image through the horizontal portion of the left brachiocephalic vein demonstrates its course towards the right brachiocephalic vein. The superior aspect of the aortic arch and the origins of its branches are also visualized.

13. VENTANA DE PARTES BLANDAS Mediastino Subaórtico Se representa en 15 cortes de 5 mm desde el cayado aórtico hasta la porción superior del corazón Contiene: Aorta, VCS, Arterias pulmonares. También tiene la MAYORIA DE LOS GRUPOS GANGLIONARES.

14. VENTANA DE PARTES BLANDAS Mediastino Subaórtico A NIVEL DE CAYADO AORTICO. La porción anterior del arco se encuentra anterior a la tráquea, el resto a la izquierda de la tráquea y lateral a la columna vertebral. El diámetro es = en sus segmentos anterior y medio y < en el posterior. La VCS es de morfología ovoidea, x delante y a la derecha de al tráquea. El esófago esta igual

15. Image through the aortic arch demonstrates the anastomosis of the left and right brachiocephalic veins to form the superior vena cava. The right superior intercostal vein is seen just anterior to an upper thoracic vertebral body to the right of midline.

16. Image through the mid aortic arch demonstrates the superior vena cava abutting the right upper lobe and the azygos arch which courses above the right main bronchus. The aortic arch courses over the left main bronchus.

17. VENTANA DE PARTES BLANDAS Mediastino Subaórtico El cayado aórtico a la izquierda, la VCS y pleura mediastínica a la derecha y la tráquea posterior definen El ESPACIO PRETRAQUEAL o PARATRAQUEAL ANTERIOR . Contenido: Tejido adiposo, Ganglios linfáticos del mediastino medio (cadena pretraqueal, normal hasta 1 cm)

18. Axial image through the azygos arch demonstrates the prevascular space anterior to the ascending aorta and the aortopulmonary window. Prevascular soft tissue strands likely relate to residual thymus. Pretracheal small nodular soft tissue foci likely represent normal mediastinal lymph nodes.

19. VENTANA DE PARTES BLANDAS Mediastino Subaórtico Por delante de la Aorta y la VCS existe un compartimento triangular «ESPACIO PREVASCULAR» situado en el mediastino anterior. Contiene: ganglios linfáticos, Timo, tejido adiposo. El vértice de esta espacio esta dado x la LINEA DE UNION ANTERIOR

20. Axial image through the azygos arch demonstrates the prevascular space anterior to the ascending aorta and the aortopulmonary window. Prevascular soft tissue strands likely relate to residual thymus. Pretracheal small nodular soft tissue foci likely represent normal mediastinal lymph nodes.

21. Tamaño Los niños ≤ 5 años; espesor promedio  1,4 cm Los pacientes ≤ 20 años; máximos de espesor  1,8 cm Los pacientes> 20 años; máximos de espesor  1,3 cm

22. VENTANA DE PARTES BLANDAS Mediastino Subaórtico A nivel del ARCO DE LA ACIGOS y VENTANA AORTOPULMONAR En un corte debajo del cayado aórtico se aprecia la AORTA ASCENDENTE (25 – 35 mm) y DESCENDENTE (20 – 30 mm) En el mismo nivel la tráquea se bifurca en los bronquios principales

23. Axial image below the aortic arch demonstrates bilateral station 4 lower paratracheal lymphadenopathy. Station 5 subaortic ( aortopulmonary window) lymphadenopathy is noted lateral to the expected location of the pulmonary ligament.

24. VENTANA DE PARTES BLANDAS Mediastino Subaórtico A nivel del ARCO DE LA ACIGOS y VENTANA AORTOPULMONAR A la derecha , el CAYADO DE LA ACIGOS nace de la pared posterior de la VCS, pasa x encima del bronquio principal derecho, y continúa hasta situarse anterior y a la derecha de la columna vertebral. Delimita el borde lateral del espacio pretraqueal .

25. Axial image through the azygos arch demonstrates the prevascular space anterior to the ascending aorta and the aortopulmonary window. Prevascular soft tissue strands likely relate to residual thymus. Pretracheal small nodular soft tissue foci likely represent normal mediastinal lymph nodes.

26. VENTANA DE PARTES BLANDAS Mediastino Subaórtico A nivel del ARCO DE LA ACIGOS y VENTANA AORTOPULMONAR En el lado Izquierdo , debajo del cayado aórtico nos encontramos con la VENTANA AORTOPULMONAR. CONTENIDO: tejido adiposo, ganglios del mediastino medio, N. laríngeo recurrente y el ligamento arterioso.

27. Axial image through the azygos arch demonstrates the prevascular space anterior to the ascending aorta and the aortopulmonary window. Prevascular soft tissue strands likely relate to residual thymus. Pretracheal small nodular soft tissue foci likely represent normal mediastinal lymph nodes.

28. VENTANA DE PARTES BLANDAS Mediastino Subaórtico En el mismo nivel o ligeramente mas debajo se observa la AORTA Ascendente de morfología redondeada, y se aprecia el RECESO PERICARDICO SUPERIOR.

29. VENTANA DE PARTES BLANDAS Mediastino Subaórtico ARTERIAS PULMONARES, ESPACIO SUBCARINICO y el RECESO ACIGOESOFÁGICO: A nivel de la Carina y del cayado de la Ácigos, la porción medial del pulmón se interna en la región posterior del mediastino medio, en intimo contacto con la VENA ACIGOS y el esófago (RECESO ACIGOESOFÁGICO) Muestra una concavidad lateral, si es convexa esta alterado. Los ganglios pueden llegar a medir has 1,5 cm.

30. Image through the superior aspect of the heart demonstrates the central location of the ascending aorta with respect to the great vessels and cardiac chambers. The distal superior vena cava is seen draining into the right atrium. The azygos and hemiazygos veins are located posterior to the descending aorta on the anterior aspects of the vertebral bodies.

31. VENTANA DE PARTES BLANDAS Mediastino Subaórtico A este nivel, LA ARTERIA PULMONAR se divide en APD y API. La API se localiza a 1 cm superior a la APD. La APD forma un ángulo de 90° con la arteria pulmonar principal y cruza el mediastino anterior a la Carina y ocupa el espacio pretraqueal.

32. VENTANA DE PARTES BLANDAS Mediastino Paracardiaco La ARTERIA PULMONAR esta situada x delante y a la derecha del VI. La VCS ingresa a la AD La VENA HEMIACIGOS se sitúa detrás de la aorta descendente.

33. VENTANA DE PARTES BLANDAS Mediastino Paracardiaco El pericardio se ve como una banda de densidad grasa entre 1 – 2 mm de grosos paralelo a la silueta cardiaca. ESPACIO RETROESTERNAL: se ven las venas y arterias mamarias internas a ambos lados, a 1 – 2 cm del esternón.

34. CISURAS INTRAPULMONARES Y ANATOMIA LOBULAR CISURAS MAYORES al ser delgadas y oblicuas en relación al corte normalmente no se observan (si corte < 5mm). la posición de cada fisura puede deducirse a partir de la localización de una zona relativamente avascular de 1 a 2cm de grosor CISURA MENOR: es + difícil de ver. CISURAS ACCESORIAS SEGMENTOS PULMONARES

35. Comprenden el área de distribución de un bronquio de tercer orden dentro del tejido pulmonar el cual va acompañado de la arteria correspondiente y posee en su periferie una vena intersegmentaria . Son de forma y dimensión variable, cónicos o piramidales de base cortical y de vértice correspondiente al hilio pulmonar. SEGMENTOS PULMONARES

36. La TC tiene una S y E de 80 y 90% para diagnosticar masas hiliares, parahiliares , lesiones endobronquiales . Son necesarios +/- 15 cortes de 5 mm c/u para ver los hilios. Ventana de pulmón para valorar los contornos hiliares y anatomía bronquial. Ventana de tejidos blandos para buscar masas, ganglios y estructuras hiliares. HILOS PULMONARES

37. ANATOMIA HILIAR NORMAL 1°la derecha 2° la izquierda y finalmente COMPARATIVA HILIOS PULMONARES

38. SEGMENTACION HILIAR

39. HILIO DERECHO: a nivel de la tráquea distal o la CARINA se verá el BRONQUIO SEGMENTARIO APICAL del LSD en corte transversal, rodeado x vasos de tamaño similar . HILIO IZQUIERDO: El BRONQUIO SEGMENTARIO APICOPOSTERIOR y sus arterias y venas tienes un aspecto similar. PARTE SUPERIOR DE LOS HILIOS

40. HILIO DERECHO. A 1 cm distal de la CARINA, el bronquio del LDS se ve en toda su longitud, así como sus ramas SEGMETARIAS ANTERIOR y POSTERIOR. BRONQUIOS DEL LSD y SEGMENTOS DE LSI

41. El SEGMENTO ANTERIOR suele verse 2 – 3 cm El SEGMENTO POSTERIOR se angula y sale del plano. Por delante del bronquio del LSD el TRONCO ANTERIOR de la APD (que irriga la > parte del LSD) Y se ve una rama venosa del LSD (VENA POSTERIOR) que esta entre las ramas ANTERIOR y posterior. La pared posterior del LSD mide hasta 2 – 3 mm. BRONQUIOS DEL LSD y SEGMENTOS DE LSI

42. HILIO IZQUIERDO: Se ven los bronquios APICOPOSTERIOR (transversal) y ANTERIOR del LSI Estos bronquios están laterales a la VENA PULMONAR IZQUIERDA que produce una gran convexidad de la cara posterior del hilio; y la VENA PULMONAR SUPERIOR que produce una convexidad anterior . BRONQUIOS DEL LSD y SEGMENTOS DE LSI

43. Por debajo del nivel del bronquio del LSD se ve el BRONQUIO INTERMEDIARIO. Su pared posterior esta bien delimitada por el pulmón. El engrosamiento de la pared posterior del bronquio intermediario es un hallazgo frecuente en masa hiliar. BRONQUIO INTERMEDIARIO DERECHO

44. BRONQUIO DEL LMD : A nivel de la parte inferior del bronquio intermediario se origina el BRONQUIO del LMD, va en dirección anterior, lateral e inferior . Debido a su oblicuidad solo se ve una parte . Con frecuencia el bronquio del segmento superior del Lóbulo Inferior se originan posterolateralmente a este nivel . Las VENAS PULMONARES SUPERIORES están anteriores al BRONQUIO y la rama interlobar de la ARTERIA PULMONAR detrás del mismo. BRONQUIO DEL LMD y LSI LINGULAR

45. BRONQUIO del LSI Habitualmente se ve 1 cm x encima del bronquio del LMD. Se ve a lo largo de su eje. Las VENAS PULMONARES SUPERIORES IZQUIERDAS son anteriores y mediales, y la RAMA DESCENDENTE de la ARTERIA PULMONAR posterior al mismo . El bronquio segmentario superior del LII se puede originar a este nivel. BRONQUIO DEL LMD y LSI LINGULAR

46. +/- 90% de la población, el pulmón perfila de manera nítida la pared posterior del BRONQUIO PRINCIPAL IZQUIERDO o del BRONQUIO LOBULAR SUPERIOR IZQUIERDO, medial a la arteria pulmonar descendente. BANDA RETROBRONQUIAL IZQUIERDA que debe medir entre 2 – 3 mm. BRONQUIO DEL LMD y LSI LINGULAR

47. BRONQUIO LINGULAR: Se ve a un nivel próximo a la superficie inferior del bronquio del LSI BRONQUIO DEL LMD y LSI LINGULAR

48. HILIOS DERECHO e IZQUIERDO A este nivel los hilios son +/- simétricos, x lo que es útil compararlos A nivel del TRONCO BRONQUIAL LOBULAR INFERIOR a ambos lados, la pared bronquial anterior suele estar perfilada por el pulmón . Las arterial pulmonares son laterales y las venas son posteriores y mediales . A la derecha se ven las 4 ramas segmentarias, a la izquierda 3. Se acompañan x la arteria de > calibre Bronquios del LOBULO INFERIOR