Anatomia y embriologia del arbol biliar

1. Anatomía y embriología del árbol biliar
Khashayar Vakili, MD
a,b
,
Elizabeth A. Pomfret, MD, PhD, FACS
a,b,c,fi
a
Department of Hepatobiliary Surgery and Liver Transplantation, Lahey Clinic,
41 Mall Road, Burlington, MA 01805, USA
b
Tufts University School of Medicine, 145 Harrison Avenue, Boston, MA 02111, USA
c
Live Donor Liver Transplantation, Lahey Clinic, 41 Mall Road, Burlington, MA 01805, USA
La patología del tracto biliar es frecuente y ofrece, además, importantes pro-
blemas diagnósticos y terapéuticos al profesional. Uno de los mayores desafíos
obedece a la variabilidad anatómica del sistema biliar. El desarrollo del hígado y del
sistema biliar es un proceso complejo que puede llevar a numerosas variaciones
anatómicas. Para el estudio radiológico, endoscópico y quirúrgico del sistema biliar
se precisa un conocimiento meticuloso de esta anatomía.
En este artículo se describe de manera sucinta la embriología fundamental del
sistema biliar y, en particular, sus variaciones anatómicas. Las descripciones
actuales de la anatomía biliar se basan en estudios con disección de cadáveres,
moldes de resina, observaciones directas de quirófano, o estudios con contraste
radiológico.
La descripción y la clasificación del patrón del árbol biliar por Couinaud[1]se
emplea habitualmente. Como parte de nuestra planificación preoperatoria para el
trasplante de hígado de donantes vivos, los posibles donantes se someten a una
tomografía computarizada (TC) helicoidal del hígado con una reconstrucción tri-
dimensional (3D) posterior de la vascularización hepática y del sistema biliar. Las
imágenes axiales se procesan en MeVis Medical Solutions (Bremen, Alemania). La
información preoperatoria de la anatomía biliar y vascular aumenta notablemente
la eficiencia y la seguridad de la hepatectomía del donante. Nuestra experiencia
quirúrgica ha revelado que las reconstrucciones 3D resultan extraordinariamente
exactas. Hemos revisado las reconstrucciones biliares 3D de 178 donantes poten-
ciales vivos y sanos de hígado para estudiar la anatomía y evaluar la frecuencia de
las variaciones normales. En este artículo se adjuntan imágenes representativas
de la reconstrucción de las variaciones anatómicas biliares más comunes. La ven-
taja de emplear estas imágenes es que suponen una representación exacta de lo que
Dirección electrónica:[email protected] (E.A. Pomfret).
TAutor para correspondencia. Department of Hepatobiliary Surgery and Liver
Transplantation, Lahey Clinic, 41 Mall Road, Burlington, MA 01805.
r2009. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos.
Surg Clin N Am 88 (2008) 1159–1174
CLCLÍNICASNICAS
QUIRQUIRÚRGICASRGICAS
DE NORTEAMDE NORTEAMÉRICARICA
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2. se encuentra en el quirófano. Además, la relación topográfica entre la anatomía
vascular y biliar se puede apreciar mejor con imágenes 3D.
Embriología del sistema biliar
El sistema biliar y el hígado se originan en el intestino embrionario anterior. Al
principio, en la cuarta semana, surge un divertículo de la cara ventral del intestino
anterior (finalmente, duodeno), craneal a la pared del saco vitelino y caudal a la
dilatación, que formará más adelante el estómago. El desarrollo del hígado
depende de una interacción entre la evaginación endodérmica del intestino ante-
rior y las células mesenquimatosas del tabique transverso. El divertículo hepático
se separa inicialmente en una porción caudal y otra craneal. La caudal da origen al
conducto cístico y a la vesícula biliar, y la craneal, a los conductos intrahepáticos y a
los biliares hiliares. A medida que el divertículo craneal se extiende hasta el
mesénquima del tabique transverso, fomenta la formación del endotelio y de las
células sanguíneas a partir de las células mesenquimatosas. Las células endo-
dérmicassediferencianencordonesdecélulashepáticasytambiénformanel
revestimiento epitelial de los conductos biliares intrahepáticos (fig. 1)[2–4].
Las células ductales siguen el desarrollo de los tejidos conjuntivos alrededor de
las ramas de la vena porta. Este desarrollo explica la semejanza en el patrón de
ramificación de la vena porta y de los conductos biliares. Al principio, los pre-
cursores de los conductos biliares son discontinuos, pero acaban uniéndose entre sí
y comunicándose con los conductos biliares extrahepáticos.
El sistema biliar extrahepático es obstruido al principio por células epiteliales,
pero se canaliza posteriormente cuando estas células degeneran. El tallo que
Tabique
transverso
Hígado
Mesenterio
ventral
(ligamento
falciforme)
Esbozo
pancreático
ventral
30 días 32 días 35 días
42 días
Estómago
Estómago
Mesenterio
dorsal
Esbozo
pancreático
dorsal
Esbozo
pancreático
dorsal
Conducto
hepático
Conducto
hepático
Divertículo
cístico
Esbozo
pancreático
ventral
Conducto
cístico
Conducto
biliar
Vesícula
biliar
Papila menor
Conducto pancreático accesorio
Papila mayor
Proceso uncinado
Conducto
pancreático
principal
Figura 1. Desarrollo del hígado, de la vesícula biliar, de los conductos biliares y del páncreas. El
esbozo hepático comienza a expandirse hacia el mesenterio ventral durante la cuarta semana.
(Tomado deLarsen W. Development of the gastrointestinal tract. In: Larsen W, editor. Human
embryology. Hong Kong (China): Churchill Livingstone; 1997. p. 237; con autorización.)
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3. comunica los conductos hepático y cístico con el duodeno se diferencia en el con-
ducto biliar común (CBC) o colédoco. Al principio, el conducto se inserta en la cara
ventral del duodeno y, cuando este último rota en una fase posterior del desarrollo,
el CBC se recoloca en la cara dorsal de la pared duodenal[4].
Descripción del hígado y del sistema biliar
Los hepatocitos secretan bilis hacia los canalículos biliares. Los hepatocitos
están rodeados de canalículos por todos lados, salvo por la cara adyacente al
sinusoide. En realidad, los canalículos biliares están formados por las paredes de los
hepatocitos. La bilis secretada por los hepatocitosfluye por los canalículos hacia el
centro de los cordones hepáticos y drena en los conductillos hepáticos revestidos
por células epiteliales. Estos conductillos se fusionan y drenan en conductos cada
vez mayores. Los segmentos hepáticos se basan en el drenaje biliar. Afinales de los
años cuarenta, Hjortsjö[5]propuso que los conductos biliares siguen un patrón
segmentario. La terminología hepática empleada en este artículo se basa en la
utilizada por Brisbane en 2000 en relación con la anatomía y las resecciones
hepáticas[6].
Los lóbulos hepáticos derecho e izquierdo están definidos por la línea de Can-
tlie, que corresponde a una línea oblicua que pasa por la fosa cística y por la fosa de
la vena cava inferior. Healey y Schroy[7]examinaron 100 moldes hepáticos y
descubrieron que el CBC, la arteria hepática y las ramas de la vena porta jamás
cruzan la línea de Cantlie. El lóbulo derecho está dividido en las secciones anterior
(segmentos 5 y 8) y posterior (segmentos 6 y 7)[6]. Cada sección se subdivide en
segmentos superiores (8 y 7) e inferiores (5 y 6).
El lóbulo izquierdo se divide en las secciones medial (segmento 4) y lateral
(segmentos 2 y 3), que están separadas por lafisura umbilical. Los conductos
biliares que drenan cada segmento se consideran conductos de tercer orden. Los
conductos biliares sectoriales son de segundo orden, y los conductos principales
derecho e izquierdo, de primer orden[7]. Los conductos hepáticos discurren a lo
largo de las ramas de la vena porta y de la arteria hepática, constituyendo en
conjunto la tríada portal (v.fig. 1). La relación extrahepática de estas estructuras
varía y se expone más adelante en este artículo.
Anatomía de los conductos biliares del lóbulo derecho
El conducto hepático derecho (CHD) drena los segmentos 5, 6, 7 y 8 del hígado.
En la configuración más habitual, la unión entre los conductos sectoriales posterior
(6 y 7) y anterior (5 y 8) da lugar al CHD (fig. 2A). Existe una variación notable en la
confluencia topográfica de estos conductos sectoriales. Además, muchas veces uno
de los conductos sectoriales derechos drena en el conducto hepático izquierdo
(CHI) (fig. 2C1, D1). El conducto sectorial posterior derecho suele orientarse en un
sentido horizontal, contrario al del anterior derecho, que sigue una orientación
vertical. El conducto sectorial posterior suele tener un carácter más superior y largo
que el conducto anterior (fig. 3A). En la mayoría de los casos, el conducto sectorial
anterior drena los segmentos 8 y 5; sin embargo, en el 20% de los casos, el segmen-
to 8 se une al conducto sectorial posterior derecho[7]. A veces, el conducto inferior
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4. anterior (segmento 5) puede drenar en el CHD (fig. 3B), en el conducto sectorial
posterior derecho (fig. 3D)oenelCBC(fig. 3C).
En un estudio de moldes hepáticos, se observó que el 34,5% de ellos pre-
sentaban un conducto bajo la vesícula, situado en la fosa cística y habitualmente
PD
AB1
C1B2
D1C2
ED2
PD
PD
PD
PD
PD
PD
PD
B2
B3
AD
ADAD
AD
AD
AD
AD
AD
CHI
CHI
CHI
CHI
CHI
CHI
CHI
CHD
Ccis
Figura 2. Variaciones más comunes de la confluencia entre los conductos hepáticos.(A)Confi-
guración habitual de la confluencia,(B1, B2)confluencia triple,(C1)conducto sectorial
posterior derecho (PD) con drenaje en el CHI,(C2, D2)PD con drenaje en el CBC,(D1)PD
con drenaje en el CHI más periférico que en C1,(E)ausencia de confluencia de los conductos
hepáticos.
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5. CHI
B8
AB
B5
B7
B6
B8
C
B7
B6
E
B5
B7
B8
B5
B6
B8
B7
B6
B5
B6
B8
G
B7
RP
B8
D
B7
B6
F
B5
B1
B6
B7
B5
B8
B5
CHI
CHI
CHI CHI
CCis
CCis
CHC
Figura 3. Variaciones en el sistema ductal segmentario intrahepático derecho.(A)Los segmentos
anteriores (B5 y B8) forman el conducto sectorial anterior derecho y se unen al conducto sectorial
posterior (formado por el B6 y el B7) para dar lugar al CHD,(B)drenaje ectópico del segmento 5
(B5),(C)drenaje ectópico del B5 en el CBC,(D)drenaje del B5 en el conducto posterior derecho,
(E)CHD largo,(F)ausencia del conducto posterior derecho,(G)drenaje del B6 en el conducto
hepático común (CHC).
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6. drenado por el conducto sectorial anterior o por el CHD[7]. A veces, drena en
ramas más segmentarias y en un caso lo hizo en el CHI. No se ha observado nunca
que comunicara con la vesícula biliar o que se acompañara de una rama de la vena
porta.
Las ramas sectoriales derechas se fusionan por delante de la rama derecha de la
vena porta (fig. 4A) [8]. El conducto posterior derecho suele discurrir posterior a
la vena porta derecha o a la vena porta derecha anterior antes de unirse a la
confluencia ductal derecha, cranealmente a la vena porta derecha[9].Existeuna
enorme variabilidad en la confluencia de los conductos biliares hepáticos derechos.
Cuando hay un CHD verdadero, la longitud del conducto puede oscilar entre 2 y
25 mm, con una longitud media de 9 mm[7]. La ausencia del CHD ocurre rara vez,
como consecuencia de la persistencia de la porción proximal de la vena vitelina
izquierda[10].
Anatomía de los conductos biliares del lóbulo izquierdo
El lóbulo izquierdo se divide en las secciones lateral izquierda y medial
izquierda, separadas por lafisura umbilical. La sección lateral izquierda se subdi-
vide en los segmentos superior o inferior o segmentos 2 y 3, respectivamente (fig. 5).
En comparación con el CHD, el CHI ofrece menos variación anatómica. Sin
CHD
AB
CD
CHD
CAD
CHD
CHI
CHI
CHI
CHI
CCis
CCis
CCis
CCis
AHD
AHD
AHD
VP
VP
VP
AHP
CBC
CBC
VPIs
CBC
CCIS
Figura 4. Relación entre los conductos biliares, las ramas de la arteria hepática y las ramas de la
vena porta.(A)La arteria hepática derecha (AHD) sigue un trayecto posterior al conducto biliar
común (CBC),(B)AHD anterior al CBC,(C)conducto biliar anterior derecho (CAD) con drenaje
en el CHI,(D)AHD reemplazada.
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7. embargo, se observa una notable variación en la anatomía de los conductos biliares
que drenan la sección medial izquierda, que se divide en los segmentos superior
(4a) e inferior (4b). Habitualmente, las ramas sectoriales de las secciones lateral y
medial se unen entre sí en lafisura umbilical para formar el CHI. La orientación del
CHI de la vena porta izquierda suele ser horizontal en el hilio antes de entrar en el
receso umbilical, donde se colocan en una posición más vertical. El CHI sigue un
trayecto horizontal por la base del segmento 4, superior a la vena porta izquierda.
Luego, se une al CHD anterior a la bifurcación de la vena porta para formar
el CHC.
El conducto biliar del segmento 3 (B3) suele resultar mayor que el del segmen-
to 2 (B2) y sigue un trayecto cóncavo. El B2 muestra un curso oblicuo hacia el hilio
hepático y puede unirse a la rama B3 posteriormente a la porción umbilical de la
vena porta izquierda (42,7%), a la izquierda de lafisura (41,7%) o a la derecha de
lafisura (15,6%)[11].Lafigura 5Cilustra un caso en el que B2 y B3 se unen a la
derecha de lafisura umbilical, relativamente cerca de la confluencia de los con-
ductos hepáticos principales. En la mayoría de las ocasiones, la configuración de los
conductos B2 y B3 se parece a la ilustrada en lasfiguras 5A y B.
CHI
B2
B2
B2
B2
B3
B3
B3
B3
AB
CD
CHD
PD
CBC
Figura 5. Variaciones en los conductos biliares de los segmentos 2 (B2) y 3 (B3).(A-C)Confi-
guración habitual en la que B2 y B3 se unen a distancias variables de la confluencia principal.
(D)Falta de confluencia de B2 y B3: el conducto posterior derecho drena en B2.
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8. El drenaje biliar del segmento 4 muestra un patrón complejo y variable. El
segmento 4 se divide en un área superior (4a) y otra inferior (4b) y dos conductos
drenan cada área o subsegmento. Healey y Schroy[7]clasificaron el patrón de
drenaje del segmento 4 en cuatro tipos. En el tipo 1 (60%) todos los conductos se
unen para dar un único conducto sectorial medial (fig. 6A). En el tipo 2 (24%) uno
CBC
B4
B3
B2
B2
B4
B3
B2
B1
B4a
B4B
B3
CBC
B2
B4b
B3
B2
B4a
B4
B3
B2
AB
CD
EF
B3
B4
Figura 6. Variaciones de los conductos biliares del segmento 4 (B4).(A)Conducto del B4 único,
(B)drenaje separado del B4a y del B4b,(C)drenaje del B4 en el B3 (obsérvese que el B2 y el B3 se
unen cerca de la confluencia principal),(D)drenaje separado del B4a y del B4b, y drenaje del B4b
en el B3,(E)ausencia de drenaje del B4 en un sistema izquierdo verdadero,(F)drenaje del B4 en la
confluencia principal.
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9. de los conductos subsegmentarios muestra un drenaje independiente. En el tipo 3
(10%) los conductos inferior y superior presentan diferentes lugares de drenaje
(fig. 6B), y en el tipo 4 (6%) dos conductos subsegmentarios presentan un conducto
común y otros dos drenan de forma independiente en el CHI.
En el estudio de Onishi et al.[11]sobre cadáveres y moldes hepáticos, se cla-
sificaron los patrones de confluencia de los conductos biliares del segmento 4 (B4)
según el lugar de drenaje con respecto a un punto central entre la confluencia del B2
y el B3 y del CHI y el CHD. En general (54,6%), el B4 se unió al sistema B2/B3 en la
periferia, y en el 35,5% de los casos lo hizo por la cara hiliar. Habitualmente, el B4
sigue un trayecto en J antes de unirse al CHI. En el 9,9% de las ocasiones se
observó un drenaje tanto en la periferia como en el hilio de los sistemas B2/B3[11].
Es muy raro (1%) que B4 drene en B2 y jamás se observó que cruzara el lado
izquierdo de lafisura umbilical[7]. Durante su trayecto horizontal a lo largo de la
porción inferior del segmento 4, el CHI puede recibir pequeñas ramas del seg-
mento medial izquierdo. La distancia media entre la confluencia B2/B3 y la con-
fluencia del conducto hepático principal es de 3,25 cm, con un intervalo de 0,5 a
5,7 cm[11].
En nuestro estudio observamos que el drenaje del B4 mostraba un único con-
ducto común en el 60% de los casos (v.fig. 6A). En el 12% de las ocasiones
apreciamos un drenaje separado de las áreas mediales superior e inferior
(v.fig. 6B).Cuandolaconfluencia de B2 y B3 se aproxima al hilio, como sucede en
el 22% de los casos, el B4 tiende a unirse al B3 (fig. 6C). Si el B4a y el B4b presentan
drenajes diferentes, entonces el segundo puede drenar en el B3 (fig. 6D).De
acuerdo con las observaciones de otros, también hallamos, en raras ocasiones
(o2%), que el B4 puede drenar por separado en el conducto hepático común
(CHC) (fig. 6E)omuypróximoalaconfluencia del conducto hepático principal
(fig. 6F).
Anatomía de los conductos biliares del lóbulo caudado
El lóbulo caudado (segmento 1) está dividido en el lóbulo caudado propiamente
dicho, situado entre la vena cava inferior y lafisura umbilical, y el proceso caudado,
que comunica el lóbulo caudado con el lóbulo hepático derecho. A juzgar por el
drenaje biliar del lóbulo caudado, no se puede designar como único componente
del lóbulo derecho o del izquierdo. El lóbulo caudado por sí mismo se puede dividir
en una porción derecha, otra izquierda y otra caudada. Healey y Schroy[7]indi-
caron que, en el 44% de los casos, tres conductos diferentes drenan cada parte del
lóbulo caudado. En el 26% de las ocasiones, el conducto del proceso caudado y el
conducto de la porción derecha del lóbulo caudado forman un conducto común. En
la mayoría de los casos, el conducto de la porción caudada drena en el CHD (85%)
y la parte izquierda del lóbulo caudado drena en el CHI (93%). Dada la posición de
la porción derecha del lóbulo caudado, podría drenar en los sistemas izquierdo o
derecho.
Lafigura 7muestra los patrones habituales de drenaje del segmento 1. Dada la
resolución de la imagen, puede haber pequeñas ramas del lóbulo caudado que no
estén representadas. Los patrones principales de ramificación con mayor interés
clínico se parecen a los descritos por otros[7].
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10. Anatomía de la confluencia de los conductos biliares y del conducto hepático
común
Los conductos hepáticos izquierdo y derecho se unen para formar el CHC. La
confluencia de los conductos biliares se localiza en la placa hiliar, anterior a la vena
CHI
B1
RP B1
CHI
CHI
CHD
CHD
CHD
CHD
CHD
CHDCHD
BA
D
B1
B1
B1
B1
B2
B3
C
FE
Figura 7. Variaciones de los conductos biliares del segmento 1 (B1).(A)Drenaje del B1 en el CHI,
(B)drenaje del B1 en el conducto posterior derecho (PD),(C)drenaje del B1 en el CHD,
(D)drenaje del B1 en el CHD y en el CHI,(E)drenaje del B1 en la confluencia principal,
(F)drenaje del B1 en el B2 (obsérvese la proximidad de la unión de B2 y B3 a la confluencia
principal).
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11. porta. Fuera del hígado, una vaina cubre las ramas de los conductos biliares y de la
arteria hepática, y se continúa con el ligamento hepatoduodenal. Si se abre el tejido
conjuntivo de la placa hiliar, por debajo del segmento 4 del hígado, se expone el
CHI y la confluencia de los conductos hepáticos. La porción intrahepática de los
conductos biliares está tapizada por la vaina de Glisson, salvo los conductos biliares
de la sección medial izquierda[10].
La formación del CHD puede ser variable. El patrón más habitual de con-
fluencia se da cuando los conductos hepáticos derecho e izquierdo se unen para
formar el CHC (v.fig. 2A). Couinaud[1]describió que este patrón ocurre en el 57%
de los casos, y Healey y Schroy[7]lo observaron en el 72%. En nuestro estudio, este
modelo se dio en el 57% de las ocasiones.
La siguiente configuración más prevalente es la unión del conducto posterior
derecho al CHI (v.fig. 2C1). Nosotros lo observamos en el 19% de nuestros casos,
cifra comparable al 16% descrito por Couinaud. Como puede verse en la
figura 2D1, el conducto posterior derecho puede unirse al CHI en un lugar más
periférico en el 5% de los casos.
En el 11% de nuestros casos, el CHI y los conductos derechos anterior y pos-
terior crearon una trifurcación. La interrelación de los conductos posterior derecho
(PD) o anterior derecho (AD) en el lugar de trifurcación varía según se ilustra en la
figura 2B1, B2. Es tres veces más probable que el conducto hepático PD resulte
superior al conducto AD (v.fig. 2B2).
Por último, el 4,5% de nuestra cohorte mostraba una confluencia del conducto
hepático PD con el CHC después de que se hubieran unido el conducto AD y el
CHI. El lugar donde se une el conducto PD puede estar cerca de la confluencia del
AD y del CHI (v.fig. 2C2) o resultar más distal (v.fig. 2D2).
Anatomía del conducto biliar común
El conducto cístico drena en el CHC para formar el CBC. Este se sitúa anterior a
la vena porta, a lo largo del borde derecho del epiplón menor. Discurre caudal,
detrás de la primera porción del duodeno, y luego sigue un trazado oblicuo por la
cara dorsal del páncreas en el surco pancreático. En general, el CBC ubicado en el
surco pancreático está cubierto por el tejido pancreático o incluido dentro de él y en
el 12% de los casos presenta un área desnuda posterior[12]. El CBC suele unirse al
conducto pancreático (70%) e incorporarse a la segunda porción del duodeno en la
pared posteromedial por la papila mayor[13].Laconfluencia entre el CBC y el
conducto pancreático principal crea la ampolla de Vater. La ampolla está rodeada
por una vaina defibras musculares lisas, y la porción intraduodenal del CBC y del
conducto pancreático principal se conoce como esfínter de Oddi[14].Aveces,
el conducto pancreático y el CBC no se unen, sino que entran por separado en la
papila duodenal. El lugar de entrada del CBC en el duodeno ha sido examinado por
varios grupos y se ha observado que el CBC penetra en la porción descendente del
duodeno en más del 80% de los casos. Otros lugares de entrada del CBC son la
porción transversal del duodeno y el ángulo creado por la unión entre las porciones
descendente y transversal del duodeno[14].
En los estudios anatómicos se ha demostrado que el diámetro principal del CBC
suprapancreático oscila entre 5 y 13 mm, con una media de 9 mm. El diámetro
interno varía entre 4 y 12,5 mm, con una media de 8 mm. El diámetro externo
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12. parece relativamente constante desde la confluencia hepática hasta la papila. El
diámetro interno desciende hasta un margen de 1,5 y 7,5 mm con una media de
4 mm cerca de la papila duodenal[12].
Existen diversas variaciones anatómicas, en las que los conductos sectoriales
penetran directamente en el CBC. En lafigura 3Cse ofrece un ejemplo. Aunque
son raras, estas variaciones pueden ocasionar morbilidad después de la cirugía
biliar si no se reconocen.
Vascularización arterial del sistema biliar
Los conductos biliares extrahepáticos reciben su perfusión arterial de distintas
arterias importantes. Northover y Terblanche[15]efectuaron un estudio con un
molde de resina de cadáveres humanos y describieron dos grandes vasos axiales
que seguían los bordes laterales del CBC supraduodenal. Los llamaron arterias de
las 3 en punto y de las 9 en punto. Describieron una media de 8 pequeñas arterias,
con un diámetro de 0,3 mm, que irrigaban el CBC supraduodenal. Estas arterias
nacían desde debajo (arteria pancreatoduodenal posterosuperior o ante-
rosuperior, arterial gastroduodenal, arteria retroportal) y encima (arteria hepática
derecha, arteria cística, arteria hepática). Rara vez se aprecia una perfusión no axial
desde la arteria hepática común[15].
Los conductos hiliares reciben numerosas ramas arteriales de las arterias
hepáticas derecha e izquierda que forman una abundante red en torno a los con-
ductos y se continúan con el plexo que rodea al CBC. A veces, las arterias de las 3 en
punto y de las 9 en punto perfunden los conductos hiliares. La porción retropan-
creática del CBC suele estar irrigada por varias ramas pequeñas de la arteria
pancreatoduodenal posterosuperior[15]. Las distintas arterias contribuyen a for-
mar el plexo arterial dentro de la pared del CBC antes de dar origen a un plexo
capilar. En el estudio de Northover y Terblanche[15]no se apreciaron arterias
terminales para el CBC.
Gunji et al.[16]se sirvieron de la disección de cadáveres y de moldes de
corrosión para describir una arcada comunicante entre las arterias hepáticas
derecha e izquierda. Reconocieron pequeñas ramas de la arcada comunicante que
perfundían los conductos biliares hiliares. Esta arcada se dirigía a la placa hiliar y,
en el lado derecho, se ramificaba a partir de la arteria hepática derecha o de la
derecha anterior y, en la izquierda, a partir de la arteria hepática izquierda o
de la del segmento 4. En el momento de la cirugía biliar es imprescindible prestar
atención para preservar la perfusión de los conductos biliares y asegurar la inte-
gridad anastomótica, así como evitar la estenosis.
Drenaje venoso del sistema biliar
Las caras de los conductos biliares extrahepáticos e intrahepáticos están
rodeadas de unfino plexo venoso que drena en la venas marginales[17]. Las venas
marginales se encuentran en las posiciones de las 3 en punto y de las 9 en punto del
reloj, como los vasos arteriales. En la parte inferior, las venas marginales drenan en
el plexo venoso pancreatoduodenal, y en la superior, entran en la sustancia
hepática o se unen al plexo venoso hiliar, que acaba desembocando en ramas de la
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13. vena porta[18]. El plexo de los conductos biliares intrahepáticos drena en la vena
porta adyacente. Las venas de la vesícula biliar no siguen a las ramas arteriales, ni
drenan directamente en el hígado[19].
Anatomía de la vesícula biliar y del conducto cístico
La vesícula biliar es un saco piriforme situado en la fosa cística, en la cara inferior
y posterior del lóbulo derecho del hígado. Rarísima vez la vesícula biliar se
encuentra en el lado izquierdo del hígado o dentro de este órgano, completamente
rodeada de tejido hepático[20]. La vesícula biliar está separada del parénquima
hepático por la lámina cística, que se continúa con la placa hiliar. En ocasiones, se
introduce en la profundidad del hígado o puede tener un mesenterio[8].
La vesícula biliar tiene una anchura aproximada de 4 cm y una longitud de 7 a
10 cm en la mayoría de los adultos. Se compone de fondo, cuerpo y cuello. El fondo
es la porción en saco ciego que se proyecta por debajo del borde inferior del hígado,
entrando en contacto con la cara anterior de la pared abdominal a la altura del
noveno cartílago costal en el 50% de los casos[2]. El cuerpo es la porción más
voluminosa de la vesícula biliar y apunta hacia arriba y a la izquierda, cerca del lado
derecho del hilio. El cuerpo disminuye de anchura y forma el infundíbulo a medida
que se transforma en el cuello de la vesícula, con una longitud media de 5 a 7 mm.
En el lado derecho del cuello puede haber un receso, a veces producido por una
dilatación crónica que se proyecta hacia el duodeno y que se conoce como bolsa de
Hartmann.
El cuello de la vesícula biliar se comunica con el conducto cístico, con una
longitud de 3 a 4 cm, y sigue un trayecto inferior y a la izquierda del cuello para
unirse al conducto hepático común y formar el CBC. El conducto cístico presenta
de 5 a 12 pliegues oblicuos que crean una válvula espiral conocida como válvula de
Heister[2]. En más del 70% de los casos, el conducto cístico se une con el borde
lateral derecho del CHC, por encima del páncreas, y unos 2 cm por debajo de la
confluencia de los conductos hepáticos derecho e izquierdo[21].Enelestudiode
Moosman y Coller[21], el diámetro medio del conducto cístico resultó de 4 mm y la
longitud osciló entre 4 y 65 mm, con una media de 30 mm. Asimismo, estos autores
observaron un conducto cístico corto, paralelo al CHC en el 15% de los casos y un
conducto cístico largo en el 4%. En el 10% de los casos, el conducto cístico se unió al
CHC en su cara anterior o posterior. Rara vez, el conducto cístico se une al con-
ducto hepático cerca de la confluencia del CHD o del CHI creando una trifurca-
ción. La unión entre el conducto cístico y el CHC se ha descrito como angular
(75%), paralela (20%) o espiral (5%)[22].
La perfusión de la vesícula biliar tiene lugar por medio de la arteria cística, que
suele ramificarse a partir de la arteria hepática derecha y sigue un curso superior al
conducto cístico. La arteria cística alcanza la cara superior del cuello de la vesícula,
donde se divide en una rama superficial, que discurre por la cara inferior de la
vesícula, y en otra profunda, que se sitúa en la cara superior entre la vesícula y el
lecho hepático[2].
Ciertas variaciones anatómicas raras de la vesícula biliar comprenden anomalías
de forma y de número. La agenesia de la vesícula[23], la presencia de varias
vesículas[24], la vesícula bilobulada[25]y el conducto cístico doble[26]son algunas
variantes conocidas. En el caso de una vesícula doble, cada vesícula posee su propio
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14. conducto cístico o un conducto que se une para formar un conducto cístico común
antes de anexionarse al CHC[27].Cuandotodalavesículaestácubiertaporel
peritoneo, obteniéndose un mesenterio verdadero, se habla de vesícula biliarflo-
tante[28].
Relación entre los conductos biliares extrahepáticos y las estructuras
vasculares
El conocimiento de la relación de las distintas estructuras del hilio hepático es
imprescindible para efectuar disecciones seguras en esta región. Lafigura 4ilustra
la relación entre los conductos biliares y las ramas de la vena porta y de la arteria
hepática. El CBC se sitúa siempre ligeramente a la derecha y anterior a la vena
porta. En la mayoría de los casos, la arteria hepática derecha, que proviene de la
arteria hepática propiamente dicha, sigue un trayecto posterior al CBC (v.fig. 4A).
En el 22% de los casos, se coloca anterior al CBC (v.fig. 4B).Enel10–15% de los
casos, la perfusión hepática del lóbulo derecho del hígado tiene lugar por una
arteria hepática derecha reemplazada, que nace de la arteria mesentérica superior
y discurre posterior a la vena porta y al CBC (v.fig. 4D).
En algunas ocasiones, la arteria hepática derecha puede proyectarse más allá del
CHD y formar un «nudo» que, a veces, discurre a lo largo del conducto cístico y del
cuello vesicular[19]. En esta situación, la arteria cística probablemente sea muy
corta. Hay que conocer esta variante para evitar la lesión de la arteria hepática
derecha durante la colecistectomía.
Resumen
La anatomía del árbol biliar es variable y a veces compleja, lo que supone un
significativo desafío para el diagnóstico y el tratamiento de muchos estados pato-
lógicos. En los últimos 60 años, un elevado número de pioneros han aclarado
nuestros conocimientos sobre la anatomía hepática y biliar a través de disecciones
de cadáveres y estudios de moldes. En este estudio utilizamos imágenes de TC con
reconstrucción 3D para analizar la anatomía biliar de 178 pacientes sometidos a
estudio de imagen como preparación a la lobectomía hepática de donantes vivos.
Nuestros resultados confirman estudios previos sobre la anatomía del sistema
biliar. Hemos observado que el estudio preoperatorio de la anatomía biliar y
vascular mediante arteriografía, venografía y colangiografía por TC resulta clara-
mente beneficioso durante la compleja cirugía hepatobiliar.
Agradecimientos
Expresamos nuestro agradecimiento a Carol Spencer, MSLS, por su ayuda en la
adquisición de muchos artículos de revistas y libros utilizados en la preparación de
este trabajo.
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