Anemias Regenerativas.pptx

Anemias regenerativas

1. Anemias Regenerativas Carlos mejia aly Dra carol zuniga

2. ANEMIA REGENERATIVAS O PERIFÉRICAS: La medula ósea conserva o tiene aumentada su capacidad de reproducción, lo que suele ocurrir cuando hay aumento en la destrucción eritrocitaria o perdidas en forma de hemorragia aguda. El aumento de la destrucción o pérdida puede ser secundario a hemólisis, secuestro o hemorragia.

3. Anemias Hemolíticas

4. Trastornos de la Membrana

5. Esferocitosis Hereditaria Es una causa frecuente de anemia hemolítica hereditaria. La fisiopatología es un doble defecto intrinseco , de la membrana de los eritrocitos y del bazo que retiene selectivamente, daña y elimina los eritrocitos mutantes con EH. Presentan alteraciones de anquirina y espectrina. Se presenta con esplenomegalia después de la lactancia, se pueden formar cálculos biliares de bilirrubina a los 4 a 5 años. Los pacientes son propensos a crisis aplasicas secundarias a infección por parvovirus b19, crisis hipoplasicas y crisis megaloblásticas. El diagnostico se puede establecer por los antecedentes familiares y la presencia de características clínicas y analíticas típicas de la enfermedad: esplenomegalia, esferocitos en el frotis sanguíneo, reticulocitosis. El tratamiento de soporte consisitira en advertir del riesgo de ictericia, anemia neonatal y la posible necesidad de transfusiones de 6 hasta los 12 meses, siendo estas necesarias hasta que se desarrolle una hematopoyesis adecuada. La Esplenectomia es curativa en la mayor parte de los pacientes.

6. Eliptocitosis y Piropoquilocitosis hereditaria La eliptocitosis se caracteriza por deformación elíptica de la célula debido a una tensión elevada con el tiempo. Es mas frecuente que la esferocitosis hereditaria y tiene menos tendencia a producir síntomas clínicos significativos. La mayoría no tiene síntomas mas que el hallazgo de eliptocitos en el frotis de sangre periférica. La mayor parte de las ocasiones hay mutaciones puntuales de la espectrina α o β que se convierte en tetrámeros subunidad estructural primaria de la membrana, estos defectos en las interacciones horizontales entre las proteínas del esqueleto de la membrana hacen que la célula sea susceptible a las fuerzas de cizallamiento. En la EH crónica ocasionalmente se precisa de transfusiones. Por lo general no necesita ningún tratamiento.

7. La piropoiquilocitosis hereditaria (PPH) es un subtipo de EH que se caracteriza por anemia hemolítica grave con hallazgos en el frotis de sangre periférica que recuerdan a una quemadura térmica. La PPH aparece principalmente en pacientes de origen africano. En la PPH se heredan 2 alelos de la espectrina anormales. La PPH se caracteriza por microcitosis extrema (volumen corpuscular medio, 50-65  fl /célula), una variación extraordinaria en el tamaño y la forma celulares, y microesferocitosis con algunos eliptocitos . La hemolisis es crónica y significativa. La PPH ocasionalmente necesita de transfusión, la esplenectomía reduce la hemolisis, de persistir se debe administrar acido folico .

8. Hemoglobinopatias

9. Drepanocitosis Fisiopatologia La hemoglobina S ( HbS ) es consecuencia de un solo cambio en un par de bases, una timina por una adenina, en el sexto codón del gen de la globina β. En la anemia drepanocítica, la HbS suele alcanzar el 90% de la hemoglobina total, mientras que en la enfermedad drepanocítica, la HbS supone más del 50% de toda la hemoglobina. Los cambios intraeritrocitarios acortan la vida de los ERI y producen hemólisis; esta última conduce a múltiples cambios, como alteración del metabolismo del óxido nítrico y agresión oxidativa, que contribuyen a la disfunción endotelial.

10. Las técnicas de diagnostico neonatal mas empleadas son l a cromatografía líquida de alto rendimiento y el enfoque isoeléctrico en capa fina. Se recomienda un hemograma completo y determinar el fenotípo de la Hb en ambos progenitores para confirmar el diagnostico.

11. Manifestaciones Clinicas Fiebre y Bacteriemia La presencia de fiebre en un paciente con anemia drepanocítica se considera una emergencia medica que necesita evaluación y manejo medico rápido mediante antibióticos dado el alto riesgo de infección y de incremento de la mortalidad, por patógenos como Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae de tipo b y Neisseria meningitidis. Crisis Aplasica La infección por Parvovirus B19 representa una amenaza única para los pacientes con drepanocitosis por producir aplasia eritrocitaria transitoria, limita la capacidad de producción de reticulocitos y causa una anemia importante.

12. Secuestro Esplénico El secuestro esplénico agudo es una complicación potencialmente mortal que afecta principalmente a los lactantes y niños pequeños con anemia drepanocítica. Se asocia a un aumento de tamaño rápido del bazo que produce dolor abdominal izquierdo y disminución de la Hb. Puede desencadenar fiebre, bacteriemia o infecciones víricas. El tratamiento consiste en mantener la estabilidad hemodinamica empleando liquidos isotónicos o transfusiones sanguíneas. Afectacion Hepatica y Vesicula Biliar Dolor Drepanocitico La dactilitis o síndrome manopie es casi siempre la primera manifestación dolorosa de los lactantes con anemia drepanocítica. Se presenta con tumefacción uni o bilateral de las manos y/o pies y est precisa tratamiento paliativo con hidrocodona u oxicodona. El signo clínico fundamental de la drepanocitosis es el dolor vasooclusivo agudo. El tratamiento del dolor es variable comenzando con un AINE, opiáceo oral de acción rápida, opiáceo oral de acción larga y el fármaco no opioide.

13. Priapismo Se define como la ereccion peniana involuntaria, la media de edad del primer episodio es de 15 años. Dos patrones de priapismo, prolongado que dura mas de dos horas y recidivante breves que se resuelven de forma espontanea. Los episodios prolongados y repetidos de priapismo se asocian con disfunción eréctil. El tratamiento optimo es desconocido, se emplean medidas de sosten como duchas calientes y ejercicio aerobico . Un episodio mas de 4 horas se debería tratar aspirando la sangre del cuerpo cavernoso e irrigación de adrenalina diluida.

14. Complicaciones Neurologicas Son variadas desde un accidente cerebrovascular isquemico agudo hasta alteraciones silentes. Previo a la introducción de la ecografía Doppler, el 20% de los pacientes sufrían accidentes cerebrovasculares manifestos o silentes antes de los 18 años Otras complicaciones son los accidentes isquémicos transitorios, las cefaleas, las convulsiones, la trombosis venosa cerebral y el síndrome de leucoencefalopatía posterior reversible (SLPR). Complicaciones Pulmonares La patología pulmonar es la segunda causa de hospitalización y se asocia a una mortalidad significativa. El Sindrome Toracico Agudo se define como una nueva radiodensidad en la Rx de torax mas dos de los siguientes; fiebre, dificultad respiratoria,hipoxia , tos y dolor toracico . Los patógenos bacterianos que se identifican con más frecuencia son S. pneumoniae , Mycoplasma pneumoniae y el género Chlamydia. El diagnóstico de hipertensión pulmonar se ha identificado como un factor de riesgo importante de mortalidad en adultos con anemia drepanocítica. El tratamiento consistiría en Transfusion sanguínea, administración de O2, Antibioticoterapia empírica.

15. Nefropatia La nefropatía en pacientes con drepanocitosis es un factor de comorbilidad importante que puede conducir a una muerte prematura. Se han identificado siete nefropatías asociadas a la anemia drepanocítica : hematuria macroscópica , necrosis papilar , síndrome nefrótico , infarto renal, hipostenuria , pielonefritis y carcinoma medular renal .

16. Consideraciones Terapeuticas Hidroxiurea Se ha demostrado que la hidroxiurea , un fármaco mielosupresor , consigue reducir la frecuencia de episodios de dolor agudo de forma eficaz. Las recomendaciones actuales indican que se debe ofrecer la hidroxiurea a todos los niños con anemia drepanocítica a partir de los 9 meses. Trasplante de células precursoras hematopoyéticas La única curación de la anemia drepanocítica es el trasplante de células precursoras hematopoyéticas de un hermano o un donante no emparentado con antígenos leucocitarios humanos (HLA) compatibles. Transfusiones de eritrocitos Las transfusiones de ERI se emplean con frecuencia tanto para tratar las complicaciones agudas como para prevenir las complicaciones agudas o recurrentes. Sobrecarga de Hierro El principal tratamiento de la sobrecarga de hierro relacionada con las transfusiones de eritrocitos es el tratamiento quelante de tipo médico.

17. Rasgo Falciforme La esperanza de vida para personas con rasgo falciforme es la normal y las complicaciones graves son extremadamente raras. El análisis de la hemoglobina es diagnóstico, observándose la predominancia de la HbA , generalmente >50%, con niveles de HbS <50%. Se ha descrito que el rasgo drepanocítico se asocia a rabdomiólisis de esfuerzo, a muerte súbita durante el ejercicio intenso. La presencia de rasgo drepanocítico nunca debe ser un motivo para excluir al paciente de la práctica deportiva, sino que debe tenerse en cuenta para tenerlo bajo vigilancia cuidadosa y asegurar una hidratación adecuada y prevenir el agotamiento por el calor o el ejercicio extenuante

18. Otras Hemoglobinopatias Hemoglobina C La mutación de la HbC se encuentra en el mismo lugar que la de la HbS , pero la sustitución es de lisina en vez de valina por la glutamina. La HbAC es asintomática. La HbCC puede causar anemia leve, esplenomegalia y colelitiasis; se han descrito casos raros de rotura esplénica espontánea. No se produce disfunción esplénica. El cuadro suele diagnosticarse en los programas de detección selectiva de los recién nacidos. Hemoglobina E La hemoglobina E es una hemoglobina anormal producida por una mutación cualitativa en el gen de la globina β y es la segunda mutación de la globina más frecuente en el mundo . Los pacientes pueden tener un rasgo de hemoglobina E asintomática ( HbAE ) o una enfermedad por hemoglobina E homocigota benigna ( HbEE ) Hemoglobina D La HbD heterocigota o el rasgo de hemoglobina D ( HbAD ) es asintomático y la enfermedad por hemoglobina D homocigota ( HbDD ) provoca una anemia de leve a moderada con esplenomegalia.

19. Enfermedades por Hemoglobina Inestable Se han identificado, al menos, 200 hemoglobinas inestables raras, de las que la más frecuente es la Hb Köln . Los niños con mutaciones homocigotas pueden manifestarse en la primera infancia con anemia y esplenomegalia, o con una anemia hemolítica inexplicable El diagnóstico puede establecerse demostrando los cuerpos de Heinz, la inestabilidad de la Hb o por los resultados anormales en el análisis de la hemoglobina Hb. Tratamiento medidas generales y transfusión en casos graves.

20. Hemoglobinas anormales con aumento de la afinidad por el oxígeno Se conocen más de 110 hemoglobinas con elevada afinidad por el oxígeno. Estas mutaciones afectan al estado de configuración de la Hb durante la oxigenación y la desoxigenación. Las hemoglobinas de alta afinidad tienen mutaciones que bien estabilizan la forma oxigenada o desestabiliza la forma desoxigenada, las interacciones entre estos dos estados se desconoce.

21. Hemoglobinas anormales causantes de cianosis Las hemoglobinas anormales causantes de cianosis, denominadas también metahemoglobinemias estructurales, son raras. Se denominan hemoglobinas M y representan un grupo de variantes de la hemoglobina, producidas por mutaciones puntuales en una de las cadenas de globina α, β o γ en el bolsillo del hemo. Si la mutacion afecta al gen alfa no desarrollara signos ni sintomas , si afecta al gen beta, la cianosis aparece en etapas posteriores de la infancia, si afecta al gen gamma son todas transitorias y cursan todas con cianosis desde el nacimiento.

22. Síndromes Talasemicos Las talasemias son un grupo de trastornos genéticos en la producción de la cadena de globina en los que se produce un desequilibrio entre la producción de cadenas α y β de la globina.

23. Betatalasemias Se conocen más de 200 mutaciones que afectan al gen de la β-globina, algunas condicionan imposibilidad de producir cadenas β (β0) y otras, reducción en su síntesis (β+) En la β talasemia mayor, la anemia es grave, con dependencia transfusional, se produce un exceso de cadenas de globina α, se forman tetrámeros de globina α que alteran las interacciones de la membrana del hematíe, acortando la vida media eritrocitaria. Los pacientes que necesitan tratamiento transfusional deberían realizarse un estudio ampliado del fenotipo y/o genotipo de los eritrocitos, puede ser necesaria la esplenectomía en pacientes que desarrollan hipersplenismo . En la β talasemia intermedia la anemia en menos intensa. Los niños con β talasemia menor son, a menudo, diagnosticados de ferropenia por la microcitosis e hipocromía detectada en los análisis, que es la única manifestación.

24. Alfatalasemias Se conocen más de 30 mutaciones o deleciones que afectan a uno o a los dos genes de α-globina. Dado que las cadenas alfa son necesarias para la eritropoyesis fetal y la producción de Hb F, las alfatalasemias pueden ser sintomáticas intraútero . La presencia de dos genes α condiciona la presencia de las combinaciones genotípicas que se correlacionan con fenotipos clínicos específicos dependiendo de la capacidad de síntesis de cadenas

25. Defectos Enzimáticos

26. Deficiencia de Piruvato Cinasa En la deficiencia de piruvato cinasa (PK) se altera la generación de ATP y los eritrocitos no pueden mantener su contenido de agua y de potasio, se vuelven rígidos y su vida media disminuye. La deficiencia de PK se hereda como un trastorno autosómico recesivo y se debe a mutaciones del gen PKLR localizado en el cromosoma 1q21. Las personas homocigotas presentan reducción marcada de la actividad PK en los eritrocitos o la producción de un enzima anormal con actividad disminuida. Generalmente, se asocia a un síndrome hemolítico crónico, con tasas de hemoglobina entre 8 y 12 g/dl, en general sin necesidad de transfusiones. El diagnóstico precisa la demostración de una marcada reducción de la actividad PK eritrocitaria. Actualmente, no hay ningún tratamiento curativo.

27. Otras deficiencias de enzimas glucolíticas La deficiencia de fosfofructocinasa afecta, sobre todo, a los judíos asquenazíes en Estados Unidos y conlleva hemólisis asociada a una miopatía clasificada como glucogenosis de tipo VII. La deficiencia de triosa fosfato isomerasa es una enfermedad autosómica recesiva que afecta a muchos sistemas. Los pacientes desarrollan anemia hemolítica, alteraciones cardíacas y afectación de la motoneurona inferior y del haz piramidal, con o sin signos de afectación cerebral. Suelen morir durante la primera infancia. La fosfoglicerato cinasa (PGK) , los varones afectados pueden mostrar alteraciones extrapiramidales, miopatía, convulsiones y un retraso mental variable junto a la anemia hemolítica.

28. Deficiencia de Glucosa-6-fosfato deshidrogenesa La deficiencia de G6PK reduce las concentraciones de NADPH quien es necesario para mantener el glutatión reducido. Cuando disminuye el glutatión precipita a los cuerpos de Heinz y produce la hemolisis. Clínicamente , el déficit de G6PD es responsable de dos síndromes clínicos : una anemia hemolítica episódica intravascular inducida por agentes oxidantes y una anemia hemolítica crónica espontánea no esferocítica . Es frecuente que la primera manifestación de un défi cit de G6PD sea en forma de ictericia neonatal, más aún si a la madre antes del nacimiento o al recién nacido se les administran fármacos oxidantes. La mejor medida terapéutica es la prevención de los episodios hemolíticos en los pacientes predispuestos evitando la exposición a agentes oxidantes

29. Anemias hemolíticas secundarias a factores extracelulares : anemias hemolíticas inmunitarias La enfermedad hemolítica inmunitaria más importante en pediatría es la enfermedad hemolítica neonatal (eritroblastosis fetal), causada por el paso transplacentario de anticuerpos maternos activos contra los ERI del feto, es decir, una anemia hemolítica isoinmunitaria . Existen otras diversas anemias hemolíticas que son de origen autoinmunitario y que pueden ser idiopáticas o relacionadas con diversas   infecciones  (virus de Epstein-Barr, rara vez VIH, citomegalovirus y micoplasma ), Con enfermedades de origen inmunitario (lupus eritematoso sistémico  [LES], artritis reumatoide ), Con inmunodeficiencia (agammaglobulinemia, trastornos linfoproliferativos autoinmunitarios y disgammaglobulinemias ), Con neoplasias ( linfoma , leucemia y enfermedad de Hodgkin) y con fármacos ( metildopa , l-dopa ).

30. Anemias hemolíticas secundarias a otros factores extracelulares Hemolisis Por Fragmentacion En las anemias hemolíticas, la destrucción de los eritrocitos (ERI) puede deberse a una lesión mecánica producida cuando la célula atraviesa un lecho vascular alterado. Sindrome Hemolitico Uremico y la purpura trombótica trombocitopenica también pueden ser causa de hemolisis. El tratamiento debe ir dirigido a corregir la alteración subyacente y el pronóstico depende de la efectividad de las medidas tomadas. El beneficio de las transfusiones puede ser transitorio porque las células transfundidas se destruyen con igual rapidez que las producidas por el paciente

31. Lesion Termica Las quemaduras extensas pueden lesionar de forma directa los ERI y provocar una hemólisis que se traduce en la formación de esferocitos. La pérdida de sangre y la supresión medular pueden contribuir a la anemia y obligan a administrar transfusiones de sangre. Se ha usado eritopoyetina . Nefropatias La anemia de la uremia es de origen multifactorial. La producción de eritropoyetina puede disminuir, mientras que los metabolitos tóxicos inhiben la médula ósea. Hepatopatias En las extensiones de sangre de algunos pacientes con hepatopatías pueden encontrarse muchos eritrocitos en diana, mientras que en otros predominan las células espiculadas . Estos cambios morfológicos reflejan alteraciones en la composición de los lípidos plasmáticos. Toxinas y Venenos La seppsis bacteriana por Haemophilus influenzae , estafilococos y estreptococos puede complicarse con una hemólisis acompañante. Tras picaduras de distintas serpientes, por ejemplo, cobras, víboras y serpientes de cascabel, que tienen fosfolipasas Las picaduras de un gran número de insectos, como avispas y abejas, también provocan hemólisis esferocítica por un mecanismo similar

32. Enfermedad de Wilson La primera manifestación de una enfermedad de Wilson puede ser un episodio agudo y autolimitado de anemia hemolítica que preceda en años a la aparición de los síntomas hepáticos o neurológicos A menudo (aunque no siempre) se encuentra en la extensión de sangre un gran número de esferocitos y la prueba de Coombs es negativa. Dado que un diagnóstico precoz de la enfermedad de Wilson permite su tratamiento profiláctico con penicilamina, que evita las manifestaciones hepáticas y neurológicas, es importante realizar una valoración correcta de este tipo raro de hemólisis