Anestesia en cx columna PARA ANESTESIOOLOGOS

ANESTESIA EN COLUMNA VERTEBRAL

1. Anestesia en cx columna

2. Bullet points reposicionamiento del paciente durante el procedimiento y una pérdida de sangre importante.

3. evaluación peri operatoria exitosa estabilidad intraoperatoria recuperación rápida prevención de complicaciones postoperatorias. 

4. Principales patologías trauma fractura vertebral inestable infección absceso vertebral malignidad (enfermedad metastásica o primaria con inestabilidad espinal, dolor y compromiso neurológico) congénita/idiopática , escoliosis o enfermedad degenerativa. 

5. condiciones quirúrgicas óptimas al tiempo que garantiza una oxigenación adecuada al cerebro y a la médula espinal y facilita el uso de técnicas de monitorización intraoperatoria de la médula espinal, si corresponde.

6. EVALUACION PRE ANESTESICA Investigaciones mínimas Investigaciones opcionales Vías respiratorias Radiografías laterales de la columna cervical con vistas de flexión/extensión (para pacientes con artritis reumatoide) Tomografía computarizada Sistema respiratorio Radiografía simple de tórax Pruebas de función pulmonar (reversibilidad del broncodilatador) Análisis de gases en sangre arterial Capacidad de difusión pulmonar Espirometría (FEV  1  , FVC) Sistema cardiovascular Electrocardiografía Ecocardiografía de estrés con dobutamina Ecocardiografía Gammagrafía con dipiridamol/talio Análisis de sangre Hemograma completo Pruebas de función hepática Perfil de coagulación Prueba cruzada de sangre Urea, electrolitos Albúmina, calcio (enfermedad neoplásica) Tabla 2 Investigaciones preoperatorias sugeridas antes de una cirugía mayor de columna

7. VIA AEREA cirugía de la columna torácica superior o cervical  restricción del movimiento del cuello y la estabilidad o no de la columna cervical clínicamente (presencia de dolor o déficits neurológicos) y radiográficamente (radiografías simples laterales o de flexión/extensión, tomografía asistida por computadora y resonancia magnética debajo de C2 es inestable o está al borde de la inestabilidad cuando se cumple una de las siguientes condiciones: (i) todos los elementos anteriores o todos los posteriores están destruidos; (ii) hay >3,5 mm de desplazamiento horizontal de una vértebra en relación con una adyacente en una radiografía lateral; o (iii) hay más de 11° de rotación de una vértebra a una adyacente.  119  Por encima del nivel de C2, los ejemplos de lesiones inestables incluyen: rotura del ligamento transverso del atlas (una distancia de más de 3 mm en adultos entre el cuerpo posterior del arco anterior de C1 y el borde anterior de la apófisis odontoides , cuando se mide en una radiografía simple lateral, es diagnóstica); y una fractura por estallido de Jefferson del atlas después de una carga axial, que causa inestabilidad atlantoaxial . La rotura de los ligamentos tectoriales y alares y algunas fracturas condilares occipitales también causan inestabilidad atlantooccipital . DMD, pueden provocar hipertrofia glosal , y la radioterapia previa para tumores de cabeza y cuello puede dificultar la laringoscopia directa. Se debe decidir si se intuba al paciente despierto o dormido.

8. Sistema respiratorio Deterioro de la función respiratoria. Quienes han sufrido traumatismos cervicales o torácicos altos, o presentan múltiples lesiones, pueden recibir ventilación artificial preoperatoria. Otros presentan infecciones respiratorias recurrentes . escoliosis causa un déficit pulmonar restrictivo, con capacidad vital reducida y capacidad pulmonar total reducida (TLC). 

9. Sistema cardiovascular Las pruebas mínimas deben incluir un electrocardiograma y una ecocardiografía para evaluar la función ventricular izquierda y la presión arterial pulmonar La ecocardiografía de estrés con dobutamina puede utilizarse para evaluar la función cardíaca en pacientes con tolerancia limitada al ejercicio.

10. Profilaxis tromboembólica mayor riesgo de enfermedad tromboembólica cirugía prolongada posición en decúbito prono presencia de neoplasias malignas largos períodos de decúbito postoperatorio . de medias de compresión o botas neumáticas.  CONTROVERTIDO administrar anticoagulantes, complicaciones hemorrágicas, como mayor pérdida de sangre y hematomas epidurales.

11. Sistema neurológico realizar una evaluación neurológica completa del paciente antes de la operación. Esta debe documentarse por tres razones en pacientes sometidos a cirugía de columna cervical, el anestesista tiene la responsabilidad de evitar un mayor deterioro neurológico durante maniobras como la intubación traqueal y el posicionamiento del paciente. las distrofias musculares pueden afectar los músculos bulbares, lo que aumenta el riesgo de aspiración postoperatoria . la gravedad de la lesión y el tiempo transcurrido desde la lesión predicen las alteraciones fisiológicas de los sistemas cardiovascular y respiratorio que ocurren durante el perioperatorio . Si se contempla la cirugía dentro de las 3 semanas posteriores a la lesión, es posible que aún se presente shock espinal. Después de este tiempo, puede presentarse disreflexia autonómica.

12. PREMEDICACION El uso de agentes broncodilatadores ---optimizar la función respiratoria preoperatoriamente . En pacientes con una lesión alta de la médula espinal, o aquellos en quienes se realizará una intubación con fibra óptica, se debe considerar la administración de agentes anticolinérgicos como atropina o glicopirrolato (200–400 μg por inyección iv o im ). premedicar a los ESTOMAGO LLENO NVPO o un inhibidor de la bomba de protones como el omeprazol , y con citrato de sodio. Algunos pacientes pueden tener sondas nasogástricas  in situ  , que disminuyen la competencia del esfínter esofágico superior

13. Inducción Se recomienda la preoxigenación en todos los pacientes. A menos que existan preocupaciones sobre la estabilidad de la columna cervical o el mantenimiento de la vía aérea la inducción intravenosa es adecuada para todos los pacientes, excepto los más graves. Se sabe desde hace tiempo que el uso de succinilcolina en pacientes con distrofias musculares causa paro cardíaco secundario a hiperpotasemia , por lo que debe evitarse

14. Intubación

15. MANTENIMIENTO Por lo tanto, se recomienda una técnica intravenosa con propofol .  La inestabilidad cardiovascular repentina durante la anestesia puede deberse a reflejos de la médula espinal y del tronco encefálico, a la distorsión del mediastino como resultado de la manipulación quirúrgica o, más comúnmente, a la pérdida de sangre.

16. Hipotensión inducida La presión arterial media (PAM) se mantiene típicamente en 60 mmHg anestesia hipotensiva puede utilizarse para mejorar el campo quirúrgico y reducir la pérdida de sangre durante la cirugía mayor de columna. También se ha demostrado que la anestesia epidural caudal reduce el sangrado quirúrgico en un 50 % en pacientes sometidos a cirugía de columna lumbar. Se creía que esto se debía a una reducción del tono simpático que causaba una disminución medible de la presión intraósea vertebral lumbar.  50  Sin embargo, esta técnica no es tan controlable como la titulación intravenosa continua de un hipotensor de acción corta, ni es adecuada para operaciones que involucran la columna torácica y cervical. Además, puede dificultar la evaluación neurológica posoperatoria temprana.

17. Relajación muscular Cuando se deben registrar respuestas motoras miogénicas evocadas , el bloqueo neuromuscular debe monitorizarse cuidadosamente y mantenerse a una profundidad constante. Se recomienda administrar un agente bloqueante neuromuscular no despolarizante , como el atracurio , mediante un dispositivo de infusión intravenosa continua durante la cirugía mayor de columna.

18. Monitorización intraoperatoria y posicionamiento del paciente Monitoreo cardiovascular anestesia prolongada en posiciones inusuales, sumada a la pérdida significativa de sangre, los efectos hemodinámicos de la cirugía torácica y, cuando corresponda, la hipotensión controlada, requieren una monitorización detallada del sistema cardiovascular. La monitorización invasiva de la presión arterial es obligatoria . La monitorización invasiva de la presión arterial es obligatoria .  Las extremidades inferiores declive causan una reducción del retorno venoso al corazón.

19. Monitoreo respiratorio  concentración de dióxido de carbono al final de la espiración y la presión máxima en la vía aérea. En cirugía mayor, se recomiendan mediciones seriadas de la tensión arterial de oxígeno

20. Monitoreo de temperatura La termorregulación puede estar alterada en pacientes con lesiones medulares antes de la cirugía. La anestesia prolongada causa una pérdida significativa de calor. Se recomienda el uso de monitorización de temperatura, el calentamiento de todos los líquidos intravenosos y un colchón de aire caliente.

21. Posicionamiento La posición del paciente para la cirugía de columna varía según el nivel de la columna vertebral a operar y la naturaleza de la cirugía propuesta. Los pacientes pueden ser reposicionados intraoperatoriamente . Es importante mantener bajas las presiones venosas en el sitio quirúrgico para reducir el sangrado (inclinación de Trendelenburg inversa y abdomen libre), y proteger los nervios periféricos, las prominencias óseas y los ojos. También es importante evitar el desplazamiento de fracturas inestables durante la colocación del paciente. Con frecuencia se requieren radiografías intraoperatorias . Por lo tanto, el nivel espinal relevante debe ubicarse lejos del soporte central de una mesa de operaciones radiotransparente.

22. Cirugía lumbar Los abordajes anteriores requieren una laparotomía, y en casos difíciles puede ser necesaria la intervención de un cirujano general. La cirugía posterior requiere un paciente en decúbito prono con el abdomen libre para mantener baja la presión venosa epidural (el paciente se apoya en un marco Wilson, por ejemplo, o en un colchón elevado con un orificio para el abdomen).  84  Para la cirugía de disco, los pacientes se colocan en posición pélvica con un soporte bien acolchado y seguro detrás del muslo para soportar el peso del paciente. Esto produce una columna lumbar horizontal con discos intervertebrales verticales.