Anestesia. Enfermería

Tipos de Anestesia. Enfermería

1. ANESTESIA Adalberto Pizarro Enfermero MN 50305

2. ANESTESIA Es la técnica destinada a la supresión de la sensibilidad mediante la administración de productos que suprimen temporalmente la actividad nerviosa en una región del cuerpo y sumen al paciente en un estado de inconsciencia

3. Anestesia : Concepto La palabra ¨ anestesia ¨ procede de la palabra griega ¨ an + aisthesia ¨, que significa ¨sin ninguna sensación¨ DRA : Falta o privación general o parcial de la sensibilidad, ya por efecto de un padecimiento, ya artificialmente producida Analgesia = ausencia de dolor.

4. Anestesia : Definición (SEDAR) Emplear y aplicar métodos y técnicas necesarios para hacer al paciente insensible al dolor y protegerlo frente a la agresión psíquica o somática, antes, durante y después de las intervenciones quirúrgicas, exploraciones diagnósticas, partos eutócicos o distócicos, evacuaciones y transporte y en otras ocasiones que así lo aconsejaran. Mantener las funciones vitales en condiciones óptimas antes, durante y/o después de la situaciones arriba señaladas.

5. Anestesia: Objetivo Permitir intervenciones sobre la integridad del cuerpo sin producir dolor Intervenciones quirúrgicas Clásicas abiertas Mínimamente invasivas Procedimientos invasivos Aliviar todo proceso doloroso Fisiológico: Parto No fisiológico Dolor postoperatorio, traumático, oncológico ...

6. ANESTESIA ANESTESIA GENERAL: Supone un estado reversible de narcosis, analgesia, relajación, y de perdida de reflejos. ANESTESIA REGIONAL: Infiltración en nervio de influencia esta puede ser: ANESTESIA LOCAL: se hacen Infiltraciones de un anestésico para realizar suturas, biopsias, drenajes etc. SEDACIÓN CONSCIENTE: Deprime el nivel de conciencia manteniendo la capacidad de respuesta a estímulos y respuestas verbales

7. Bloqueos de la conducción: es la administración de un anestésico a mayor profundidad para obtener una anestesia de un Plexo nervioso. ESPINAL: Epidural o Peridural : Aplicación de un Anestésico en la región peridural o epidural, produce anestesia del sitio de punción hacia abajo. No hay pérdida de la movilidad y no genera cefaleas Raquídea: Anestésico en el espacio subaracnoideo, No hay contacto directo con médula Por lo general L4-L5 Abdomen inferior, genera Cefaleas, Vómitos, nauseas…

8. Anestesia Epidural o Peridural La anestesia peridural , consiste en administrar un anestésico local en un espacio de la espalda, llamado espacio peridural . El espacio peridural se halla entre el ligamento amarillo (por fuera), y la duramadre (por dentro).

9. Anestesia Intradural, subaracnoidea o raquídea En este caso, el anestésico local se inyecta en el canal raquídeo, que contiene el líquido cefalorraquídeo. Para llegar a este espacio, se ha de sobrepasar la duramadre.

10. ANESTESIA GENERAL ACTUA Sobre el Sistema Nerviosos Central DUERME AL PACIENTE POR COMPLETO

11. ANESTESIA GENERAL Fase de inducción de la anestesia general: Perdida de conciencia Perdida de reflejos Analgesia Relajación Protección neurovegetativa Fase de mantenimiento de la anestesia general Fase de reversión de la anestesia general: Toma de conciencia Desaparición de la analgesia Desaparición de la relajación PREMEDICACIÓN Ansiolíticos Hipnóticos Analgésicos Bloqueadores neuromusculares

12. BLOQUEOS PERIFÉRICOS Plexos Nerviosos Plexo cervical Plexo Braquial Plexo lumbar Plexo sacro Miembro superior: Axilar Supraclavicular Interescalénico Intravenosa

13. Nervios periféricos Nervio cubital, mediano, radial. Nervio musculocutáneo Bloqueo de Bier Bloqueo de nervio ciático Bloqueo poplíteo Bloqueo nervio safeno Bloqueo de tobillo

14. Secuencia clínica Bloqueo simpático (vasodilatación) Dolor y temperatura Propiocepción Tacto y presión Parálisis motora

15. ANESTESIA PERIDURAL

16. ANATOMIA DE LA COLUMNA VERTEBRAL vértebras: 7 cervicales, 12 torácicas, 5 lumbares y 5 sacras coalescentes. 4 curvaturas fisiológicas: Lordosis cervical y lumbar Cifosis dorsal y sacra Referencias superficiales: Apófisis espinosas de: - C7 :sobresale de la nuca - D3 : espina del omoplato - D7 : punta del omoplato - L4 : espina iliaca ant - sup - L5 : fosita lumbar

17. Piel Tej . Celular subcutáneo Lig . Supraespinoso Lig.Interespinoso Lig . Amarillo Espacio Epidural DURAMADRE Espacio Subdural (virtual) ARACNOIDES Espacio Subaracnoideo PIAMADRE Medula espinal ANATOMIA

18. ANATOMIA DEL ESPACIO EPIDURAL Desde agujero magno hasta hiato sacro DELIMITACION: - anterior : cara posterior de cuerpos vertebrales y discos intervertebrales + lig . vertebral longitudinal posterior - posterior : lig . amarillo - lateral : pedículos vertebrales y agujero de conjunción CONTENIDO: estructuras vasculares y tej . adiposo

19. DERMATOMAS

20. MARCAS Y REPAROS

21. POSICION DEL PACIENTE Paciente decúbito lateral elección Obstetricia Paciente sentado elección Raíces sacras (silla montar) Pac . obesos Intervenciones ginecológicas y urológicas

22. POSICION

23. ANESTESIA PERIDURAL La anestesia peridural puede ser simple y continua, desde la región cervical hasta la región lumbar. Se realiza con la aguja de Tuohy , que puede ser de 17 ó 18. En la técnica continua se instala un catéter flexible, que debe avanzarse al menos 3-4 cm en el espacio epidural.

24. ANESTESIA PERIDURAL Bloqueo neural de segmentos cervicales, torácicos, lumbares y sacros administrando el AL en el espacio epidural. Agujas: - estándar TUOHY: punta curva y roma que empuja y aleja la dura en lugar de penetrarla tras atravesar el lig.amarillo - Crawford: Para anestesia epidural continua. Bisel con ángulo de 40º no cortante.

25. INDICACIONES Combinada con anestesia general Cx cervical,torácica y lumbar ( Cx abdominal inferior, inguinal, urogenital, rectal, de extremidades inf . y cadera) Intervenciones Qx prolongadas Analgesia obstétrica (trabajo parto y cesárea) Tto crónico o postoperatorio del dolor

26. INDICACIONES Cirugía de cadera y rodilla Revascularización de la extremidad inferior Partos obstétricos Tratamiento postoperatorio

27. ANESTESIA PERIDURAL - TECNICA Desinfección de la zona Infiltración piel con AL en espacio elegido Introducción aguja TUOHY retirar fijador y colocar jeringa de baja resistencia con suero o aire Introducir la aguja lentamente con presión sostenida sobre la jeringa pérdida de resistencia en émbolo espacio epidural Retirar jeringa aspiración negativa inyección AL/colocación catéter Retirar aguja y colocar apósito

28. ANESTESIA PERIDURAL

29. ANESTESIA PER IDURAL En la anestesia peridural se utilizan volúmenes mayores de solución anestésica, dependiendo de la extensión que se desee bloquear (hasta 20-30 ml), y el bloqueo sensitivo/motor se caracteriza por: Mayor latencia Bloqueo menos predecible en altura Mayor probabilidad de bloqueo diferencial

30. FACTORES RELACIONADOS CON LA TECNICA Extensión del bloqueo según la ALTURA DE INYECCION de AL: Cervical : difusión caudal Dorsal : se reparte a partes iguales Lumbar : difusión cefálica mas que caudal Caudal : difusión mínima cefálica La VELOCIDAD DE INYECCION no modifica la extensión ni características de la anestesia POSICION DEL PAC. apenas influye

31. FACTORES RELACIONADOS CON EL PACIENTE ESTATURA: influye poco EDAD: a dosis iguales de AL alcanza mayor extensión en pac . > 50 a. ( por modificaciones anatómicas, farmacocinéticas y disminución aclaramiento plasmático) GESTACION: disminuyen en 1/3 las necesidades de AL ( útero grávido prominencia abdominal transmitida al espacio epidural por sistema venoso)

32. CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS: Trastorno de la coagulación Tto anticoagulante (excepto heparina a dosis bajas o AAS < 100mg/d) Shock hipovolémico Alteraciones cardiacas PIC elevada (TCE, tumores) Infección sitio de inyección Alergia a AL No consentimiento del paciente

33. CONTRAINDICACIONES RELATIVAS: Sepsis Lesiones desmielinizantes ( mielopatía transversa, EM) Niños o pac . no cooperadores (puede realizarse junto con A.G) Deformidades graves de la columna

34. CONTRAINDICACIONES Paciente no cooperadora , rechazo Aumento PIC Enfermedades neurológicas activas Infección sitio de punción Sepsis Coagulopatía evidente Hipovolemia no corregida

35. COMPLICACIONES Cefalea postpunción (CPP) Parestesias Sd. Neurotóxico de cola de caballo (incontinencia urinaria y fecal, pérdida de sensibilidad perineal y parestesia flácida arrefléxica ) Hematoma o absceso epidural Lumbalgia (no >de 3 días) Derivadas de AL Colocación errónea de la aguja o del catéter

36. COMPLICACIONES AGUDAS: HIPOTENSION BRADICARDIA NAUSEAS Y VOMITOS PARESTESIAS PUNCION ROJA DISNEA APNEA

37. COMPLICACIONES NEUROLOGICAS DAÑO NEUROLOGICO DIRECTO SD . NEUROLOGICO TRANSITORIO CEFALEA POST RAQUIDEA NEUMOENCEFALO INFECCIOSAS ABSCESO PERIDURAL MENINGITIS ARACNOIDITIS HEMORRAGIAS HEMATOMAS

38. CONSIDERACIONES FARMACOLOGICAS ANESTESICO CONCENTRACION USUAL (%) INICIO HABITUAL (min) DURACION USUAL (h) USO CLINICO 2- cloroprocaína 2 - 3 5 - 15 0.5 -1.5 Obstetricia Lidocaína 1 - 2 5 - 15 1 -2 Obstetricia Cirugía Mepivacaína 1 - 2 5 - 15 1.0 - 2.5 Cirugía Bupivacaína 0.25 - 0.5 0.5 - 0.75 10 -20 10 -20 2 - 4 2 - 4 Obstetricia Cirugía Etidocaína 1.0 - 1.5 5 - 15 2 - 4 Cirugía

39. ANESTESIA RAQUÍDEA

40. En la anestesia raquídea se administran fármacos anestésicos en el espacio subaracnoideo, para producir bloqueo sensitivo, motor y autonómico CONCEPTO

41. L1 : L4: espina iliaca ant - sup L5 : fosita lumbar LOCALIZACIÓN Referencias superficiales: apófisis espinosas

42. Piel Tj . Celular subcutáneo Lig . Supraespinoso Lig.Interespinoso Lig . Amarillo Espacio Epidural DURAMADRE Espacio Subdural (virtual) ARACNOIDES Espacio Subaracnoideo PIAMADRE Medula espinal Piel a lig . Amarillo 4 -5 cm Pial a duramadre 4 -6 cm Vol. LCR 135ml Vol. raquídeo 75 ml Densidad LCR 1.003 g/ml Presión LCR 7 -18 cm H2O

43. DERMATOMAS Zona de la piel inervada por la raíz dorsal de un nervio espinal.

44. REFERENCIA ANATÓMICA DEL CUERPO DERMATOMA Nuca C-2 Hombro C-4 Pulgar C-6 Dedo medio C-7 Dedo pequeño C-8 Pezón T-4, T-5 Ombligo T-10 Región inguinal L-1 Dedo gordo del pie L-4, L-5 Dedo pequeño del pie S-1 Genitales y región perianal S-4, S-5

45. Paciente decúbito lateral elección Obstetricia Paciente sentado elección Raíces sacras (silla montar) PX obesos Intervenciones ginecológicas y urológicas POSICIÓN

46. SEDENTE Y EN SILLA DE MONTAR Anestesia lumbar baja Paciente obeso dificil de encontrar la linea media Es util que el paciente mantenga los pies en un banquillo y sostenga una almohada, ademas de flexionar el cuello Dependiendo del efecto deseado es el tiempo que el paciente permanece en esa posicion

47. Combinada con anestesia general. No requieran un nivel superior de bloqueo que sobrepase T10 y que no dure > 180 min: Clásicamente: Cx perineal (genital, proctológica) Cx urológica baja (próstata, vejiga, uréter bajo) Endoscopia de vías urinarias Cx miembros inferiores (ortopedia y traumatología) INDICACIONES

48. CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS Negación del paciente. Infección del área de punción. Hipovolemia, choque Problemas de coagulación sanguínea ( TPT > 45seg TP > 22seg plaquetas < 140000/ ml3 ). Terapia con anticoagulante. Hipertensión endocraneana . Anomalías anatómicas. Bacteriemia

49. Neuropatías. Demencia. Enfermedades del sistema nervioso central. Sub-estenosis aórtica. Estenosis aórtica. Cirugía prolongada. Heparina en mini dosis. Problemas neurológicos pre-existentes. Resistencia del cirujano. RELATIVAS

50. 1. TODO LISTO, agujas, monitereo , equipo para la vie aérea, medicamentos todo a la mano y antes de colocar al paciente. PROCEDIMIENTO 2. Se posiciona al paciente y se identifican los espacios 3. Las crestas iliacas se unen con una línea a fin de encontrar L4L5 4. Limpieza de la piel y colocación de campos estériles

51. 5. Anestésico local en la piel formando una roncha y se administra mas anestésico a lo largo de la trayectoria proyectada 2.5 a 5 cm de profundidad

52. COMPLICACIONES PROBLEMAS CON LA PUNCIÓN DURAL LCR sanguinolento LCR turbio Ausencia de LCR Dejar gotear hasta se sea clara, si continua suspender procedimiento Repetir punción Tomar muestra y suspender procedimiento

53. Parestesias sin LCR Parestesias durante la punción Punción sin éxito Ver la posición o intentar vía lateral Prolongadas, inyectar anestésico local (contacto en fibras de la cola de caballo) Persiste, suspender ( daño en nervios raquídeos) Por irritación de vías nerviosas

54. COMPLICACIONES TEMPRANAS

55. COMPLICACIONES POSOPERATORIAS

56. COMPLICACIONES TARDÍAS

57. Anestesia General

58. Componentes de la anestesia Sueño e hipnosis Analgesia Relajación muscular Reducción respuesta refleja Control homeostasis Monitorización El estado de anestesia es una suma de acciones farmácológicas separadas, aunque estén producidas por un solo fármaco

59. El sueño de la anestesia general es inducido con fármacos inhalatorios (Anestesia inhalatoria) intravenosos, (Anestesia intravenosa). Este se diferencia del “sueño normal” en que los pacientes no se despiertan por estímulos como el tacto o el ruido. Sueño e Hipnosis

60. Hipnosis y sedación 1. Sedación ligera o mínima, anxiolisis .   Es el nivel inducido por un fármaco en el cual el paciente tiene un grado deprimido de la consciencia pero puede responder con normalidad a ordenes verbales. Su vía aérea y los sistemas ventilatorios y cardiovascular no se encuentran afectados.   2. Sedación Moderada .   Es el grado en el cual un paciente tiene deprimido su nivel de consciencia pero responde a un estimulo táctil y/o verbal mas intenso. Aunque, mantienen una vía aérea permeable, sus funciones ventilatorias y cardiovascular están discretamente deprimidas, aunque se mantienen dentro de los rangos fisiológicos de la normalidad.   3. Sedación profunda = Anestesia General .  Es el estado inducido por un fármaco en el cual el paciente no puede recuperar la consciencia ante un estimulo táctil, pudiendo ser este incluso doloroso, y/o verbal intenso. La función ventilatoria se encuentra deprimida, requiriendo en algunos casos de ayuda o soporte ventilatorio, guedel , ventilación manual asistida, etc. La función cardiovascular puede estar discretamente deteriorada. Sedación ligera o mínima -->  Sedación Moderada -->   Sedación profunda = Anestesia General

61. Anestésicos inhalatorios Oxido nitroso Isofluorano Desfluorano Sevorano Anestésicos intravenosos Barbituticos  pentotal Benzodiacepinas  midazolam Propofol Ketamina Etomidato Sueño e Hipnosis

62. Analgesia M orfina F entanilo Alfentanilo R emifentanilo. La analgesia o ausencia de dolor se induce con los opiáceos bien sinteticos o naturales.

63. Mecanismo acción Anestésicos SNC  Inconciencia Sist Respiratorio  Apnea Sist. Cardiovascular  Hipotensión Sist Renal  Oliguria Sist Digestivo  Ileo y nauseas Actuan sobre receptores específicos del SNC produciendo inhibición

64. Relajación muscular La relajación muscular es producida por los bloqueantes neuromusculares (BNM), los cuales se administran de forma intravenosa. Los BNM son sustancia que bloquean de forma reversible el impulso nerviosos en la placa motora o terminación neuromuscular Succinilcolina Atracurio Cis-atracurio Rocuronio Vecuronio

65. Placa motora

66. Fases de la Anestesia General Premedicación y preparación El inicio o inducción anestésica La fase intermedia ó mantenimiento anestésico La fase final ó el despertar Cuidados postoperatorios

67. Premedicación y Preparación Disminuir ansiedad Midazolam Analgesia preventiva Opiaceos Profilaxis específica Antiarritmicos Antibióticos ... Monitorización ECG, PA, pulsioximetría

68. Inducción de la Anestesia Fase de transición del estado de vigilia al de hipnosis o sueño. Se logra mediante fármacos inductores del sueño Pueden ser bien intravenosos, tiopental , propofol , etc…, o inhalatorios, sevoflurano

69. Intubación traqueal

70. Circuito anestésico

71. Mantenimiento Anestésico Concierne al mantenimiento de la hipnosis o sueño o lo que denominamos genéricamente anestesia La dosis de los fármacos utilizados para la inducción, con la excepción del inhalatorio, duran entre 10-15 minutos En procedimientos de mayor duración Farmacos intravenosos  Anestesia Intravenosa Fármacos inhalatorios  Anestesia inhalatoria

72. Anestesia Intravenosa

73. Anestesia Inhalatoria Anestésico Volatil

74. Despertar Es el momento final y este se consigue retirando el anestésico y/o fármacos usados para la relajación muscular como los BMND así como los analgésicos. Para que esta fase sea lo mas rápida posible, la tendencia actual es usar drogas que farmacocinéticamente tengan una acción muy rápida y que la duración de su efecto sea muy corta mejor el propofofol vs el tiopental , el sevorano vs el isofluorano , el remifentanilo vs el fentanilo , el cisatracurio o rocuronio vs pancuronio

75. Cuidados postoperatorios Control respiración Control cardiovascular Tratamiento dolor Control diuresis Profilaxis/tratamiento naúseas/vómitos

76. Desventajas de la Anestesia General El paciente es incapaz de comunicarse Despertar intraoperatorio Desprotección de la vía aérea con posibilidad de aspiración pulmonar Efectos secundarios indeseables de los fármacos usados

77. Control de las constantes vitales El control de la homeostasis y funciones vitales dentro de la normalidad de los enfermos bajo anestesia general, es uno de de los objetivos básicos                        

78. Monitorización Observar y vigilar Interpretación de datos Iniciación de tratamiento oportuno Objetivos

79. Criterios de vigilancia y monitorización Oxigenación Gas inspirado Oxigenación sanguínea Ventilación Signos cualitativos Volumenes respiratorios Presiones en vías aéreas Capnografía Circulación ECG Frecuencia cardiac Presión arterial Durante el acto anestésico se debe evaluar constantemente

80. Monitorización

81. Electrocardiograma Monitorización básica Detecta alteraciones en frecuencia cardiaca ritmo conducción segmento ST

82. Monitorización de la Presión Arterial Idirecta Manual Automática Directa o invasiva radial, cubital, femoral, dorsal del pie, braquial, axilar

83. Pulsioximetría Integra el funcionamiento del sistema cardiovascular con el respiratorio Monitoreo casi perfecto

84. Pulsioximetría

85. Presión venosa central Precarga o Llenado cardiaco Infusión directa en corazón Inserción catéter arteria pulmonar

86. Monitorización : Ventilación Capnógrafo (ETCO2) Parámetros ventilatorios O2 inspirado/espirado Vol minuto Volumen corriente Presión vía aérea