Anestesia raquidea

Clase brindada por el Dr Apendino Juan en la que se efectúa un repaso sobre las principales características de ésta clásica técnica de la anestesia moderna.

1. Raquianestesia Apendino , Juan.

2. DEFINICION El BSA también llamado bloqueo intradural es un tipo de anestesia neuroaxial que en esencia consta en inyectar un anestésico local, dentro del espacio subaracnoideo , es decir, mezclado con el líquido cefalorraquídeo, con el objetivo de producir un bloqueo sensitivo/motor.

3. HISTORIA En 1891, Essex Wynter describio la puncion dural ; seis meses mas tarde, Heinrich Quincke hizo lo propio. 1898, Bier , aplico cocaina por via intratecal a seis pacientes para intervencion quirurgica en una extremidad inferior. De manera verdaderamente cientifica , Bier decidio experimentar en si mismo y sus esfuerzos redundaron en una cefalalgia despues de la puncion dural Bier después de inyectarse cocaina ,hizo lo propio con Hildebrandt ; el cual posterior recibio a pinchazos de aguja y quemaduras de puro en las piernas; incisiones en los muslos; avulsión de vellos púbicos; fuertes golpes con un martillo y torsión de los testículos. Hildebrandt informo que el dolor había sido mínimo durante los experimentos, mas tarde presento nauseas, vómitos y PDPH Tuffier , que ejercía en Paris, estudio la anestesia espinal y en 1900 emitió un informe al respecto, en el cual externaba que la cocaína no debía inyectarse antes de haber detectado LCR El desarrollo de las primeras agujas espinales fue paralelo al de la anestesia espinal. Quincke uso una aguja biselada, filosa y hueca. Bier creo su propia aguja afilada, que no requería de introductor; era de mayor calibre (15 o 17), con bisel cortante largo. de Whitacre , utilizaba una aguja con punta de lápiz para reducir la PDPH de entre 5 y 10%, a 2%. Sprotte modifico la aguja de Whitacre y en 1987 publico sus estudios de mas de 34 000 anestesias espinales

4. Anatomía funcional

5. Anatomía funcional

6. Anatomía funcional

7. Anatomía funcional

8. Anatomía funcional El saco dural llega a la segunda vertebra sacra (S2). La aracnoides es la capa media, y el espacio subdural esta entre la duramadre y la aracnoides que tambien termina en S2. La piamadre se adhiere a la superficie de la medula espinal y termina en el filamento terminal ( filum terminale ), que ayuda a fijar l a medula espinal al sacro. El espacio entre la aracnoides y la piamadre se conoce como subaracnoideo , y los nervios espinales transcurren en el, igual que el LCR. La longitud de la medula espinal varia según la edad. Termina en niños en L3 y asciende para alcanzar su posición adulta hasta el borde inferior de L1.(50% población).

9. Anatomía funcional

10. Dermatomas y Miotomas Dermatomas (ZONA DE PIEL INERVADA POR UN SOLO NERVIO ESPINAL SENSITIVO) (T10) al ombligo. (T6) apendice xifoides. (T4) los pezones. Miotomas ( MUSCULATURA ESQUELETICA INERVADA POR AXONES MOTORES)

11. Circulación del LCR Se produce en los plexos coroideos alrededor de 2ml/kg con un volumen de 150ml y una producción global diaria de 500 ml. (a 0.35 ml/min) se reabsorbe en las granulaciones subaracnoideas de Pachioni Se inicia la circulación en la encrucijada ventricular, alcanzando el tercer ventrículo y luego el cuarto a través del acueducto del mesencéfalo. La salida del LCR por el agujero de Magendie y los agujeros laterales de Luschka inicia el circuito subaracnoideo que esmucho más lento.

12. Composición del LCR Agua Proteínas 15-45mg/100ml Glucosa 50-75mg/100ml Leucocitos: < 3-4 células por campo. Cloruro 100-120 mm/l Presión: 10-20cmH20 Densidad:1003-1010. Ph:7.32

13. Técnica Preparación Posición Proyección Punción

14. Preparación -Equipo -Fármacos - Tipo de cirugía

15. Agujas Las agujas con punta de lápiz proporcionan una mejor sensación táctil de los planos de ligamento encontrados, pero se requiere de más fuerza para insertarlas que para las agujas con punta biselada. El bisel de la aguja debe dirigirse de manera longitudinal para disminuir la incidencia de PDPH. El introductor, sirve para evitar contaminación del LCR con pequeños fragmentos de epidermis, que podría llevar a la formación de tumores dermoides de la médula espinal.

16. Elección del anestésico local Los AL Actuan sobre las raices Raquideas y la superficie ME. Interrumpiendo de forma transitoria La conduccion ddl impulso nervioso. La elección del anestésico local se basa en: potencia del mismo ( liposolubilidad ) bupivacaina = ropivacaina > lidocaina inicio de accion ( Pka ): menor pka menor concentracion de base libre con lo que mas droga libre lidocaina < bupivacaina < ropivacaina duración de la acción (unión a proteínas) Bupivacaina > ropivacaina > lidocaina efectos secundarios del fármaco

17. Propiedades fisico-quimicas

18. Distribucion de los AL En contra de la gravedas A favor de la gravedad

19. Efectos secundarios La procaína es uno de los anestésicos locales más antiguos, y originalmente reemplazó a la cocaína como fármaco de elección para la anestesia raquídea a comienzos del siglo XX. Se utilizaba para procedimientos breves (< 1hora), esta en desuso ya q se se asocia a una frecuencia más alta de náuseas (de etiología idiopática), tiene un índice de fracasos anestésicos relativamente elevado y su tiempo de recuperación es más lento. Suele emplearse como solución hiperbárica en una dosis que oscila entre 50 y 150-200 mg en una concentración al 10%. La lidocaína se asocia a incidencia de dolor de espalda y de piernas que se produce después de su administración intradural, en lo que se han denominado síntomas neurológicos transitorios (SNT), y antiguamente irritación radicular transitoria. Se aconseja el uso de lidocaína para anestesia raquídea, con las siguientes consideraciones: limitar la dosis a 60-70 mg, inyectar la dosis a una velocidad superior a 0,2 ml/s, mantener el orificio de la aguja en dirección cefálica. Cuando se desean fármacos de acción más prolongada para la anestesia raquídea disponemos de cuatro: tetracaína, bupivacaína, ropivacaína y levobupivacaína.

20. Tetracaína latencia de 3 a 5 minutos y dura de 70 a 180 min; se aplica a procedimientos de duración intermedia a prolongada. La solución al 1% suele combinarse con glucosa al 10% en partes iguales para formar un anestésico espinal hiperbárico para intervenciones quirúrgicas perineales y abdominales. Con la tetracaína, los TNS son menos frecuentes que con la anestesia espinal con lidocaína, sin embargo, con la adición de fenilefrina podrían presentarse. bupivacaina la anestesia empieza al cabo de 5 a 8 min de la aplicación, y dura de 90 a 150. A menudo se comercializa al 0.75% en dextro-sa al 8.25%. Otras formas de bupivacaína espinal incluyen 0.5% con dextrosa o sin ella, y 0.75% sin dextrosa ropivacaína se utiliza con frecuencia para anestesia epidural, provoca menos efectos sobre el sistema de conducción cardíaco que la bupivacaína. En la anestesia raquídea esta diferencia es mínima, debido a las dosis tan bajas que se usan. Cuando se compara con la bupivacaína, la dosis requerida para obtener el mismo efecto clínico es de 1,8-2 veces

21. La levobupivacaína es la forma aislada del enantiómero (S) de la bupivacaína, y está disponible para su administración subaracnoidea. Los datos clínicos señalan que este fármaco se convierte a bupivacaína cuando se utiliza para anestesia raquídea,

22. Adyuvantes Adrenalina – aumenta la duracion del bloqueo 1:200000. Sme cola caballo. Bicarbonato - reduce latencia y mejora calidad del bloqueo. Clonidina – aumenta la duración de la analgesia dosis 2ug/kg. Recomendación 2-8 ug /kg. Atencion especial a la hipotensión. Sedacion Morfina – menos liposoluble, mayor migracion rostral. Depresion respiratoria. Fentanilo – 800 veces mas lipos oluble que la morfina. Se fija en 15 a 30 min. Efecto 2-5 hrs .

23. Posicion

24. Proyeccion y puncion Línea media o por vía paramedial. Los dedos que realizan la palpación (normalmente el índice y el medio) deben identificar el área interespinosa, reconocer la extensión caudal de la apófisis más cefálica y la línea media haciendo rodar los dedos de dentro afuera. Se efectúa un habón subcutáneo que recubra dicho espacio y se inserta el introductor en el ligamento interespinoso

25. Puncion Si el ligamento interespinoso estuviera calcificado o fuera difícil flexionar la columna, podría utilizarse una vía de acceso paramediana para la anestesia espinal, con el paciente en cualquier posición, ya sea sentado, en posición lateral para acceso paramediana.La aguja se debe insertar a una distancia de 1 cm en posición lateral y de 1 cm en posición inferior a dicho punto y dirigirse hacia el centro del espacio intervertebral

26. Abordaje paramedial de taylor La aguja debe insertarse a una distancia de 1 cm en posición medial e inferior respecto de la espina iliaca posterior superior y después dirigirse en dirección cefálica, en un ángulo de 45 a 55 grados.Esto debe ser en posición suficientemente medial como para alcanzar la línea media de la apófisis espinosa de L5.Después de insertar la aguja, la primera resistencia importante que se siente es el ligamento amarillo.

27. Efectos fisiologico del BSA Cardiovascular Respiratorio Urinario Digestivo

28. Indicaciones Intervenciones que no requieran un nivel superior de bloqueo que sobrepase T10, y que no duren más de 180 minutos. La cirugía perineal (genital, proctológica). La cirugía urológica baja (próstata, vejiga, uréter bajo,endoscopia de las vías urinarias. cirugía de las extremidades inferiores. (Traumatologia, vascular) La cirugía de la pared abdominal (inguinal, crural, de la línea blanca y las reposiciones de eventraciones). La cirugía pelviana (requiere un bloqueo con un nivel superior T6 debido a la necesaria movilización de las asas del intestino delgado). Obstetricia

29. Contraindicaciones Absolutas Rechazo o ausencia de cooperacion Hipertensión endocraneana Infeccion cutanea local o vertebral Septicemia Afeccion neurologica evolutiva Hipocoagulabilidad espontanea o adquirida Alergia documentada a AL Hipovolemia aguda o crónica no compensada Cardiopatía no compensada Hipertension arterial mal controlada Relativas Inestabilidad psíquica o estado de angustia Malformaciones o alteraciones raquideas Antecedentes de cefalea o migraña Traumatismos craneales recientes Afecciones neurologicas antiguas y estabilizadas

30. Complicaciones Respuesta fisiológica Complicaciones relacionadas con los materiales y la técnica Toxicidad de las drogas

31. Complicaciones relacionadas con los materiales y la técnica Dolor de espalda. Punción dural . - Cefalea postpunción . - Diplopía. - Tinnitus . Injuria nerviosa. - Daño de raíz nerviosa. - Daño de cordón espinal. - Síndrome de cauda equina. Sangrado. - Hematoma espinal. Aracnoiditis . No infecciosa Infecciosas. - Meningitis

32. MUCHAS GRACIAS