Anotações de Enfermagem.ppt

O jeito correto de anotar as informações de Enfermagem.

1. ANOTAÇÕESDE
ENFERMAGEM
Prof. Reginaldo A Andrade

2. Conceito:
Osregistrosefetuadospelaequipedeenfermagem
(enfermeiro,técnicoeauxiliar)têmafinalidade
essencialdefornecerinformaçõessobreaassistência
prestada,asseguraracomunicaçãoentreosmembros
daequipedesaúdeegarantiracontinuidadedas
informaçõesnas24horas,condiçãoindispensávelpara
acompreensãodopacientedemodoglobal.
Osregistrosrealizadosnoprontuáriodopaciente
tornam-seumdocumentolegaldedefesados
profissionais,devendo,portanto,estarimbuídosde
autenticidade.Osmesmosrefletemtodooempenhoe
forçadetrabalhodaequipede enfermagem,
valorizando,assim,suasações.

3. Tododocumentoparticular,nocasoosregistrosde
enfermagem),paraserconsideradoautênticoeválido
deveráestarlegalmenteconstituído,ouseja:
*Possuirassinaturadoautordoregistroenúmerodo
Coren(Art.68oCódigodoProcessoCivil)
*Inexistênciaderasura,entrelinhas,emenda,borrãoou
cancelamento,característicasquepoderãogerar
desconsideraçãojurídicadodocumento(Art.86do
CPC).
Todasasdeclaraçõesescritaseassinadasno
documentodopacientesãoconsideradasverdadeiras
emrelaçãoaquemoassinou(Art.368doCPC),fator
importantenadefesaprofissionalemprocessos
judiciaiseéticos.
Salienta-seaimportânciadecadaprofissional
registrarseusatosenãoosdeoutrospoisdeclarações
deciênciadedeterminadofatonãoprovaráofato
declarado.

4. Prontuário do paciente
Étodoacervodocumentalpadronizado,organizadoe
conciso,referenteaoregistrodoscuidadosprestadosao
pacienteportodososprofissionaisenvolvidosnaassistência.
Paraumaassistênciadequalidade,oprofissionaldesaúde
precisadeacessoainformações
*Corretas;
*Organizadas;
*Seguras;
*Completas;
*Disponíveis.
Comoobjetivode:
*AtenderàsLegislaçõesvigentes;
*Garantiracontinuidadedaassistência;
*Segurançadopaciente;
*Segurançadosprofissionais;
*EnsinoePesquisa;
*Auditoria.

5. Aspectos legais dos Registros de Enfermagem
OsRegistrosdeEnfermagem,alémdegarantiracomunicaçãoefetiva
entreaequipedesaúde,fornecemrespaldolegale,conseqüentemente,
segurança,poisconstituemoúnicodocumentoquerelatatodasas
açõesdaenfermagemjuntoaopaciente.Umaaçãoincorretado
profissionalpoderáterimplicaçõeséticase/oucíveise/oucriminais.
Pelalegislaçãovigente,todoprofissionaldeenfermagemquecausar
danoaopacienteresponderáporsuasações,inclusivetendoodeverde
indenizá-lo.Paraquepossasedefenderdepossíveisacusaçõespoderá
utilizarseusregistroscomomeiodeprova.
Fundamentos legais das Anotações de Enfermagem:
• Art. 5º, inciso X–Constituição Federal
• Lei 7.498/86, regulamentada pelo Decreto 94.406/87, que dispõe sobre o
exercício da Enfermagem
• Resolução COFEN 311/07 –Código de Ética dos Profissionais de
Enfermagem
• Arts. 186, 927, 951 –Código Civil
• Art. 18, inciso II –Código Penal
• Lei 8.078/90 –Código de Defesa do Consumidor

6. Anotações de enfermagem
ParaFernandesetal.(1981),aanotaçãoéuminstrumento
degrandesignificadonaassistênciadeenfermagemenasua
continuidade,tornando-se,pois,indispensávelAquantidadee
principalmenteaqualidadedasanotaçõesdeenfermagem,
despertaemoutrosprofissionaisdaequipemultiprofissionalo
interesseenecessidadedeconsultá-las.Paraaequipe
médica,asanotaçõessãomeiosvaliososdeinformações,
fornecembasesparadirecionaraterapêutica,oscuidados,a
realizaçãodenovosdiagnósticos.
Cianciarrulloetal(2001)dizqueasanotaçõesde
enfermagemcontribuemparaaidentificaçãodasalteraçõesdo
estadoedascondiçõesdopaciente,favorecendoadetecção
denovosproblemas,aavaliaçãodoscuidadosprescritose,por
fim,possibilitaacomparaçãodasrespostasdopacienteaos
cuidadosprestados.

7. Normas para as anotações de enfermagem
1-Devem ser precedidas de data e hora, conter assinatura e número do
Coren ao final de cada registro. Não deixar espaços entre a anotação e a
assinatura;
2-Anotar informações completas, de forma objetiva, para evitar a
possibilidade de dupla interpretação: não usar termos que dêem
conotação de valor (bem, mal, muito, bastante, entre outros);
3-Utilizar frases curtas e exprimir cada observação em uma frase;
4-Anotar imediatamente após a prestação do cuidado, recebimento de
informação ou observação de intercorrência;
5-Nunca rasurar a anotação por ter essa valor legal; no caso de engano,
usar "digo", entre vírgulas. Não deixar linhas em branco ou espaços;
6-Não utilizar termo "o paciente", no inicio de cada frase, já que a folha
de anotação é individual;
7-Deixar claro na anotação se a observação foi feita pela pessoa que
anota ou se é informação transmitida pelo paciente, familiar ou outro
membro da equipe de saúde;
8-Evitar o uso de abreviaturas que impeçam a compreensão do que foi
anotado;
Observação: As abreviaturas podem ser eventualmente utilizadas,
desde que seu uso seja consagrado na instituição.

8. Segundo Decisão do COREN
Artigo 1º -O registro deve ser claro, objetivo, preciso, com letra legível e
sem rasuras.
Artigo 2º-Após o registro deve constar à identificação do autor
constando nome, COREN.
Artigo 3º -O registro deve constar em impresso devidamente
identificado com dados do cliente ou paciente, com data e hora.
Artigo 4º-O registro deve conter subsídios para permitir a continuidade
do planejamento dos cuidados de enfermagem nas diferentes fases e
para planejamento assistencial da equipe multiprofissional.
Artigo 5º-O registro deve permitir e favorecer elementos administrativos
e clínicos para a auditoria em enfermagem.
Artigo 6º-O registro deve fazer parte do prontuário do cliente ou
paciente e servir de fonte de dados para processo administrativo, legal,
de ensino e pesquisa.
Artigo 7º -Os registros podem ser do tipo:-manual (escrito à tinta e
nunca a lápis) e eletrônico (de acordo com a legislação vigente).

9. O que anotar
Informações subjetivas e objetivas, problemas/preocupações do cliente,
sinais/sintomas, eventos ou mudanças significativas do estado de saúde,
cuidados prestados, ação e efeito das intervenções de Enfermagem baseadas
no plano de cuidados e respostas apresentadas.
Quando anotar
Sempre que ações de assistência forem executadas, mantendo o planejamento
de enfermagem atualizado.
Onde anotar
Em impressos próprios, segundo modelo adotado pelo serviço de enfermagem
da instituição.
Como anotar
O registro deve ser feito de forma clara e objetiva, com data e horário
específico, com a identificação (nome, COREN) da pessoa que faz a anotação.
Quando o registro for manual, deve ser feito com letra legível, sem rasuras. Na
vigência de uma anotação errada, colocar entre vírgulas a palavra digo e anotar
imediatamente após o texto correto.
Para que anotar
Para historiar e mapear o cuidado prestado; facilitar o rastreamento das
ocorrências com o cliente a qualquer momento e reforçar a responsabilidade do
profissional envolvido no processo de assistência de Enfermagem.
Quem deve anotar
Enfermeiros, Técnicos e Auxiliares de Enfermagem.

10. Na admissão do paciente:
*Nome completo do paciente, data e hora da admissão;
*Condições de chegada (deambulando, em maca, cadeira
de rodas, etc.);
*Presença de acompanhante ou responsável; *Condições
de higiene;
*Queixas relacionadas ao motivo da internação;
*Procedimentos/cuidados realizados, conforme prescrição
ou rotina institucional (mensuração de sinais vitais, punção
de acesso venoso, coleta de exames, elevação de grades,
etc.);
* Orientações prestadas.
Obs.: Poderão ser inclusos dados padronizados na
instituição ou informações coletadas de acordo com
orientações.

11. Pré-operatório:
• Procedimentos realizados no pré-operatório, conforme
prescrição ou rotina institucional (banho, higiene oral,
mensuração de sinais vitais, retirada e guarda de
próteses, roupas íntimas, presença e local de
dispositivos –acesso venoso, sondas, local de
tricotomia, condições de pele, etc.);
• Tempo de jejum;
• Orientações prestadas;
• Esvaziamento de bexiga
• Administração de pré-anestésico;
• Encaminhamento/transferência para o Centro Cirúrgico ;
Obs.: O registro de antecedentes alérgicos poderá ser
incluso nesta anotação, conforme prescrição ou rotina
institucional

12. Pós-operatório:
• Posicionamento no leito e instalação de
equipamentos (monitores, grades no leito, etc.);
• Sinais e sintomas observados (cianose, palidez
cutânea, dor, náuseas, vômitos, tremores,
hipotensão, etc.);
• Características e local do curativo cirúrgico,
conforme prescrição ou rotina institucional;
• Instalação e/ou retirada de dispositivos, conforme
prescrição ou rotina institucional (sondas, acesso
venoso, etc.);
• Orientações prestadas;
• Encaminhamento/transferência de unidade ou alta
hospitalar

13. Transferência de unidade/setor:
Motivo da transferência;
Data e horário;
Setor de destino e forma de transporte;
Procedimentos/cuidados realizados;
Condições (maca, cadeira de rodas);
Queixas.
Alta:
Data e horário;
Condições de saída( deambulando, maca ou cadeira);
Procedimentos/cuidados realizados, conforme prescrição ou
rotina institucional (mensuração de sinais vitais, retirada de
cateter venoso, etc.);
Orientações prestadas.
Obs.: Importante o registro real do horário da saída do
paciente e se saiu acompanhado.

14. Óbito:
Assistência prestada durante a constatação;
Data e horário;
Identificação do médico que constatou; Comunicação do
óbito ao setor responsável, conforme rotina institucional;
Procedimentos pós-morte (preparo do corpo);
Encaminhamento do corpo (forma, local, etc.);
Comunicar CIHDOTT no caso de possível doador
Dieta:
Indicar dieta oferecida (geral, leve, branda, pastosa,
hipossódica, para diabéticos, dieta por sonda);
Aceitação da dieta (total ou parcial);
Dieta por sonda (quantidade da dieta e da hidratação,
presença de refluxo gástrico);
Dieta zero (cirurgia ou exames);
Necessidade de auxílio ou não;
Recusa –indicar o motivo (disfagia, mastigação dolorosa,
falta de apetite, náusea .

15. Diurese:
Ausência/presença de diurese (se sonda ou balanço hídrico,
medir em ml);
Características (coloração, odor);
Presença de anormalidades (hematúria, piúria, disúria, etc.);
Forma da eliminação (espontânea, via uripen, sonda vesical
de demora/ostomias urinárias
Evacuação:
Episódios (nos respectivos horários);
Quantidade (pequena, média, grande);
Consistência (pastosa, líquida, semipastosa);
Via de eliminação (reto, ostomias);
Características (coloração, odor, consistência, quantidade
Queixas.

16. Mudança de decúbito:
Posição (dorsal, ventral, lateral direita ou esquerda)
Medidas de proteção (uso de coxins, etc.);
Horário;
Sinais e sintomas observados ( alterações cutâneas, etc.).
Higienização:
Tipo de banho;
Data e horário;
Tolerância e resistência do paciente;
No leito, verificar a ocorrência de irritação da pele, alergia ao
sabão, hiperemia nas proeminências ósseas, movimentação das
articulações, aplicação de solução para prevenção de úlceras.
Anotar os locais.
Cuidados com couro cabeludo;
Higiene oral.

17. Curativo:
Local da lesão;
Data e horário e tamanho;
Sinais e sintomas observados (presença de
secreção, coloração, odor, quantidade, etc.);
Tipo de curativo (oclusivo, aberto, simples,
compressivo, presença de dreno, etc.);
Material prescrito e utilizado.
Dreno:
Local e tipo;
Aspecto e quantidade de líquido drenado;
Sinais e sintomas observados.

18. Acesso venoso periférico:
Local da inserção;
Data e horário;
Dispositivo utilizado;
Motivos de troca ou retirada;
Sinais e sintomas observados e possíveis intercorrências
(transfixação, hematomas, extravasamento, hiperemia
etc.).
Dor:
Localização e características;
Intensidade (contínua ou intermitente); • Providências
adotadas (comunicado à enfermeira, etc.).

19. Intercorrências:
Descrição do fato;
Sinais e sintomas observados;
Condutas tomadas (comunicado à enfermeira,etc.);
Obs.: Se a Anotação de Enfermagem traz dados
constantes e variáveis a respeito dos cuidados
prestados ao paciente, fica claro o cuidado
prestado de forma contínua.
Administração de medicamentos:
Checar na prescrição o horário:
Caso não for feita determinada medicação,
circular a mesma e anotar o motivo;

20. OsRegistrosdeEnfermagemsãoitensfundamentaisparaa
comprovaçãodaaplicaçãodeumaassistênciabaseadaemprincípios
técnicoscientíficos,semosquaisaenfermagemdeixariadeseruma
ciência,passandoaosimplescuidarprestadosemqualquer
direcionamento,gerandoresultadosimprevistose,possivelmente,nocivos
aopaciente.NabuscadamelhoriadaqualidadedaAssistênciade
Enfermagem,buscamosconstantementeproporcionarapoioao
profissional,visandoaoaprimoramentonaaplicaçãodessaciência,oque
incluiosesclarecimentosdiantedefatoresquepodemgerar
entendimentosinadequados.
AotratardoassuntoRegistrosdeEnfermagemdestacamosadiferença
entreAnotaçãodeEnfermagemeEvoluçãodeEnfermagem.Diantedisso,
apresentamosresumidamente,asprincipaisdiferençasentreesses
registros:
Anotação Evolução
Dadosbrutos Dadosanalisados
Elaboradaportodaequipe Elaboradapeloenfermeiro
Referenteaomomento Referenteàs24hs
Dadospontuais Dadoscontextualizados
Registraumaobservação Registraareflexãoeanálise
dosdados

21. EVOLUÇÃO DEENFERMAGEM OU ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM
Paciente............................................... Idade ...................
Quarto..........Leito............. Sexo.........
Hora............Diagnostico.......................................... Data: ......../......./...... folha
nº...............Consciente, confusoCalmo ou agitadoHidratado ou
desidratadoHipocorado oucoradoOrientado no tempo e espaço, apresenta
momentos de confusãoEstremidades frias ou aquecidasAcamado ou em
repouso no leitoDeambulando com auxilio, ou em cadeira de
rodaRelacionando-se com o meio, ou comunicando-se através de
gestosAcianotico ou cianóticoNormotenso, hipotenso ou hipertensoEupneico,
dispnéico, bradipneico outaquipneicoAfebril, pico febril, febril (maior que 37,8
º C)Anotar se houve alguma anormalidade ou seo pacinte refereAnotar se
mantem venocliseAnotar se paciente mantém intracath em jugular ou
subclávia D ou EAnotar se paciente mantém cateter ou mascara de oxigênio
ou está emnebulização continuaAnotar se paciente está com SNG ou se
estas sondas são para drenagem ougavagemAnotar se paciente está com
SVD ou diurese espontânea, anotar aspecto edebitoAnotar se paciente está
com curativo, tipo de curativo e secreçõespresentes( observar se o ferimento
está limpo e seco ou contem secreçõesserosa, sanguinolenta ou
purulenta.Anotar se paciente mantemdrenos, anotar região, debito easpecto
das secreções. Anotar se paciente aceitou ou recusou adieta

22. Portratar-sedeumassuntotãoimportante
paraanossacategoriaprofissional,precisamos
semprerefletirsobreeleesabertambémcomo
realizarumaboaanotaçãodeenfermagem.
Nesteartigoabordareiopasso-a-passode
comorealizarumaboaanotaçãode
enfermagem,atribuiçãoquecompeteàtodos
osprofissionaisdeenfermagem(enfermeiro,
técnicoeauxiliardeenfermagem).
Maslembre-se, éimprescindívelque
vocêsaibaoqueainstituiçãoemquevocê
trabalhapreconizaem relaçãoao
tema,comoporexemplo,nousodesiglase
abreviaturas.
AULA 1

23. Roteiroparaa1ªanotaçãodeEnfermagemdoPlantão
1)EstadoouNíveldeConsciência:
Qualestadodeconsciênciadopaciente?Alerta?
Letárgico?Obnubilado?Torporoso,Comatoso?
Seopacienteestiveralerta,avaliaroestadomental
(item02),queéaqualidadedesteestado.
Seopacientenãoestiveralerta,éclaro,nãotemcomo
avaliaroestadomental,entãosegueparaoitem3.
2)EstadoMental:
Estáorientadonotempoeespaço?Paraavaliara
orientaçãoéprecisoperguntaraopaciente:
Avaliaçãodaorientaçãonotempo:Quediada
semanaestamos?
Avaliaçãodaorientaçãonoespaço:Ondevocê
está?

24. 3)Estadoemocional/expressãofacial:
Calmo? Apático?Alegre?Triste?
Preocupado?Hostil?Agitado?
Qualocomportamentoqueretrataoestado
emocionaldopaciente?Porexemplo:
Refereestartristeporestarlongedosfilhos
echorosoduranteodiálogo.
4)CondiçãodeDeambulação:
Deambulante?Tipodemarcha?Deambula
comdificuldade?Com auxílioda
enfermagem?Locomove-seemcadeirade
rodas?Comauxíliodemuletas,bengala,
andador?

25. 5)Acamado?
Emcamacomgradeselevadas?Qualdecúbito?Encontra-secom
restriçãomecânica?Emquesegmentocorporal?Estácomaparelho
ortopédico?Especificar.Quaisosmétodosutilizadosparaevitar
lesãoporpressão?Colchãopiramidal?Colchãopneumático?Placas
deproteção?
Naprimeiraanotaçãooregistroédaposiçãoemquevocêencontrou
opacienteenodecorrerdoplantão,acada2horas,éprecisoanotar
emquedecúbitofoicolocadoopaciente,alémdasmedidasde
proteçãoutilizadas,comocoxins,eossinaisesintomasobservados
(alteraçõescutâneas,etc)
6)Repousonoleito?
Relativoouabsoluto?
7)SonoeRepouso:
Refereterdormidobemanoite?Não?Porquê?Especificar.
Ex:Refereinsôniadevidoadordifusaemregiãoabdominal,de
intensidade6(ENV:0-10)

26. 8) Equipamentos/ Dispositivos/ Aparelhos/
Cateteres/ Sondas/ Uripen/ Drenos/
Curativos/ Venóclise:
Todos os dispositivos que o paciente mantem
e todas informações necessárias
relacionadas à eles devem estar descritas.
Exemplos:
Mantem cateter vesical de demora aberto,
com débito de 400 ml, amarelo-escuro,
turvo, com grumos.
Mantem cateter nasogástricoaberto, em
narina direita, com débito de 120 ml,
esverdeado

27. 9)Sinais–aquelesidentificadospormeiodaobservação.
Integridadedapele:íntegra?lesão?
Emcasodelesão–especificar:tipo,tamanho,localização
eoutrascaracterísticas,sehouver.Nestecasoutilizamoso
termo“Apresenta”.Porexemplo:
Apresentalesãoescoriativa,de4,0x5,2cm,emregião
antero-medialdapernaD,comexsudatoseroso,em
pequenaquantidade(quandonãoforpossívelmensurar
ovolumeemml)
Outrosexemplosquedevemserobservados:dispneia,
hemorragia,edema,descamação,hematoma,incisão
cirúrgica,cicatriz,febre,entreoutros.Lembrandoque
qualqueralteraçãoidentificada,devesercomunicadoo
enfermeiro,porexemplo,adispneia.
Ossinaisvitaismensuradosdevemserregistrados
pontualmente,ouseja,osvaloresexatosaferidos,livrede
julgamentos

28. 10)Sintomas–aquelesreferidospelopaciente.
Dor?Especificar:tipo,localização,intensidadeeoutras
característica,sehouver.
Outrosexemplos:náuseas,malestar,insônia,prurido
11)CondiçõesdosMembrosSuperioreseInferiores:
Coloração,perfusão,temperaturadomembro,pulso
12)Aceitaçãodadieta
Especificaroqueequantoconsumiu.Eviteostermos,
“baixa”aceitação,“boa”aceitaçãoalimentar.Essetipode
termonãonosforneceparâmetrosconfiáveis,oqueépouco
paravocê,podenãoserparamim.Depreferência,tente
mensuraremnúmerodecolheresouporexemplo,“aceitou
1/3dadieta”.
Recusouadieta?qualomotivo?
Estáemjejum?Especificarnoiníciodaanotaçãoomotivo,
seéparacirurgia,tipodecirurgia,seéparaalgumexame.

29. 13)EliminaçãoVesical
Espontânea?Porsondavesicaldedemora?porsondavesicaldealívio?
uripen?cistostomia?
Quantidade?Mensurarovolumeemml,semprequemantiversonda,estiver
emcontroledediureseoubalançohídrico.
Qualascaracterísticas?Coloração(amarelo-claro,escuro,alaranjado)?
Odor?(fétido?característico?)
Presençadeanormalidades?hematúria?piúria?disúria?
14)EliminaçãoIntestinal
Presente?Ausente?Háquantosdias?
Viadeeliminação:emcasodeostomia,descreverqual–ileostomia,
jejunostomia,colostomia.
Episódios:Geralmentenaprimeiraanotaçãoregistraoqueopacientereferiu,
masnosrespectivoshorários,descreve-seapóscadaepisódio
Quantidade:pequena,médiaougrandequantidade?
Consistência:Pastosa?líquida?semi-pastosa?Aspecto:Qualfrequência?
Cor?
Características:coloração,odor,consistência,quantidade;
Queixas.

30. 15)Anotarorientaçõesdadas,ascondutas
adotadaseosresultadosdasmesmas.Por
exemplo:
16/08/16–10h:Referedordeintensidade4,
comunicoenfermeiraRaquel,queavaliae
orientaadministrarDipirona500mg/ml,40
gotas,porviaoral,conformeprescriçãomédica
(senecessário).
16/08/16–11h:Referedorzeroapós
administraçãodaDipirona.Orientocomunicar
emcasodequalquerdesconforto,via
campainha.Mantenhocampainhapróximaao
paciente.

31. Lembre-se:
Deumaformadidática,paraquevocêtenha
sempreemmenteoqueéprecisoregistrar,
lembre-sedeavaliaropacientenosentido
cefalopodálico(dacabeçaaospés)e
dasequênciaderegistro“Apresenta”,
“Mantem”e“Refere”:
Apresenta:tudoaquiloquefoipossível
observarnopaciente(pele,cabeça,pescoço,
tronco,membrossuperiores,inferiores,
genitália).Porexemplo:Apresenta
escoriaçãoemregiãoorbitalD,comcrosta,
deaspectolimpoeseco,edemaem5º
pododáctiloD.

32. Mantem:todososdispositivosqueopaciente
mantem.Porexemplo:Mantemcateter
venosocentralemsubcláviaE,ocluídocom
películatransparenterealizadonodia15/08,
cominserçãosemsinaisflogísticos.
Refere:tudoqueopacienteterelatoudurante
acoletadedados.Porexemplo:Referedor
emregiãoabdominalapósasrefeições,baixa
aceitaçãoalimentardevidoador.
Éimportanteanotarasorientaçõesrealizadas
aopaciente,ascondutasadotadaseos
resultadosdamesma.

33. Exemplodeumaanotaçãodeenfermagemdeiníciode
plantão:
18/08/2016–07h10–Alerta,orientadoemtempoe
espaço,calmo,comunica-severbalmente,emrepouso
relativonoleito,emposiçãodefowler,deambulacom
auxíliodebengala.Apresentahematomaemregiãoorbital
D,escoriaçãoemregiãoescapularE,deaspectolimpoe
seco,edema2+/4+empernaD.Mantemcateter
nasoenteralemnarinaD,comdietainstalada30ml/hora,
comfixaçãoíntegraelimpa,catetervenosocentralem
subcláviaE,salinizado,ocluídocompelículatransparente
dodia15/08,cominserçãosemsinaisflogísticos.Refere
boaaceitaçãoalimentar,negaalgia,eliminações,vesical
amarelo-claraemgrandequantidadeeintestinalausente
há1dia.JoãoLucasFerreira-COREN-SP-11111-TE.

34. Bom,aprimeiravisitaaopacientefoirealizada,jámeapresentei,
aferiossinaisvitais,coleteiosdadosnecessáriosparaaminha
primeiraanotaçãodeenfermagem.Eagora,comocontinuaro
registro?Cadaumdescobreasuaformadeseorganizardurante
oplantão,oimportanteéqueasmedicaçõessejamadministradas
nohorário,opacienteconsigaserencaminhadoparaoexame,
paraacirurgia,queoprofissionalconsigaprestarumaassistência
comexcelência,seguraequerealizeosregistros,como
horáriocorrespondente,logoapósaaçãorealizada,poissem
eleséomesmoquenãoterfeito.
Porexemplo,administreiummedicamentoenãoregistrei,comoo
próximoprofissionalvaisaberseadministreiounão?Ele
administradenovoparagarantir?Ouelenãoadministraeo
pacienteficasem?Vocêconsegueperceberoquantoa
segurançadopacienteéafetada?Ecasotenhaalgumproblema
judicial,quemler,vaiconsiderarquenãofoifeito,porquenãoestá
anotado.

35. Oqueanotarnodecorrerdoplantão?
Realizadoaprimeiraanotaçãodeenfermagem,conseguimos
imaginaroestadogeraldopaciente,semprecisarolharparaele.
Paraqueeuconsigaimaginartodaassistênciaprestadaecomoo
pacienteesteveduranteoplantão,éprecisorealizaro
registro.Mas,oquedevoanotar?
Procedimentosrealizados,observaçõesfeitas,sejamelesosjá
padronizados,derotinae/ouespecíficos;
Todososcuidadosprestados:registrodasprescriçõesde
enfermagememédicacumpridas,alémdoscuidadosderotina,
medidasdesegurançaadotadas,encaminhamentosou
transferênciasdesetor,entreoutros.
Medicamentosadministrados;
Orientaçõesfornecidas;
Intercorrências com o paciente, resposta do paciente frente aos
cuidados prescritos pelo enfermeiro e a conduta adotada em cada
situação;

36. Característicasgeraisdasanotaçõesdeenfermagem:
Devemserlegíveis,completas,claras,concisas,objetivas
ecronológicas;
Devemserprecedidasdedataehora,conterassinaturae
identificaçãodoprofissionalaofinaldecadaregistro;
Devemserregistradaslogoapósocuidadoprestado,a
orientaçãofornecidaouinformaçãoobtida;
Nãodevemconterrasuras,entrelinhas,linhasembranco
ouespaços;
Nãodeveserutilizadocorretivo,esparadrapoouqualquer
formaparaapagaroregistrorealizado,portratar-sedeum
documentolegal.
Casoaconteçaumaanotaçãoerrada,utilizeotermo
“digo”entrevírgulas.Porexemplo:Mantemcateter
venosoperiféricoemmãodireita,digo,esquerda.

37. Casooerropercebidosejaextenso,por
exemplo,realizadoaanotaçãodeumpaciente
noimpressodeoutropaciente,épreciso
“passar”umtraçonadiagonaleutilizarotermo
“SEMEFEITO”,continuandooregistrocorreto
nalinhasubsequente.

38. Nãodeixarespaçosembrancoentreumae
outraanotaçãoenãopassartraçoentreofinal
daanotaçãoeaidentificaçãodoprofissional;
Devemserreferentesaosdadossimples,que
nãorequeirammaioraprofundamentocientífico.
Nãoécorreto,porexemplo,otécnicoouauxiliar
deenfermagemanotardadosreferentesao
examefísicodopaciente,comoabdome
distendido,timpânico;pupilasisocóricas,etc.,
vistoque,paraaobtençãodestesdados,é
necessárioterrealizadooexamefísicoprévio,
queconstituiaçãoprivativadoenfermeiro.

39. Oatode“checar”utilizadossobreohorário,
nasprescriçõesdeenfermagememédica,
significaqueaaçãofoirealizada,eo“bolar”
ou“circular”significaqueaaçãoprescrita
nãofoirealizada.Acimadosinal“checar”é
indispensávelacolocaçãodasiniciaisdo
nomecompletodoprofissionalquerealizou
aação.Lembrandoqueoatodechecar
nãodispensaanecessidadedeanotar
também.Eapós“bolar”umhorário,é
imprescindívelanotarajustificativadenão
realizaçãodocuidado.

40. Exemplode“checar”e“bolar”:

41. Apóscadahoráriodeanotaçãodeenfermagem,deve
constaraidentificaçãodoprofissionalouassinaturae
carimbo,conformepreconizadopelainstituição.Para
saberasinformaçõesnecessáriasnasuaidentificação
ounocarimbo.
Noimpressodeanotaçãodeenfermagemdevemconstar
ocabeçalhocompreenchimentocompleto:dadosdo
paciente(nome,idade,sexoeRGhospitalar),e
complementadocomdata,númerodoleitoeenfermaria.
Podeserutilizadoetiquetaimpressaounasuafalta
preenchermanualmenteocabeçalhodoimpressocom
essesdados.
Aanotaçãodevecontersubsídiosparapermitira
continuidadedoplanejamentodoscuidadosde
enfermagemnasdiferentesfaseseparaoplanejamento
assistencialdaequipemultiprofissional;

42. Oquenãofazer?
Nãoutilizarosverbosnogerúndio,como
fazendo,comendo,andando,falando.
Nãoiniciarcomapalavra“Paciente”,
porqueoprontuárioédele,comcerteza
asinformaçõessãodele.
Nãoanotarem impressosnão
padronizadosparaanotação.
Fazerissoanulaodocumento,tedeixa
semrespaldo!

43. ReferênciasBibliográficas:
ConselhoRegionaldeEnfermagemdeSãoPaulo–COREN.Anotações
deenfermagem.[online].SãoPaulo;[s.d.].Disponível
em:http://www.portaldaenfermagem.com.br/downloads/manual-anotacoes-
de-enfermagem-coren-sp.pdf[01set2016]
HospitalSãoPaulo.AssociaçãoPaulistaparaoDesenvolvimentoda
Medicina.HospitalUniversitáriodaUNIFESP.Protocolo:documentação
daassistênciadeenfermagem–anotaçãodeenfermagem.[online].São
Paulo: Hospital São Paulo; 2013. Disponível
em:http://www.hospitalsaopaulo.org.br/sites/manuais/arquivos/2013/Proto
col_Anotacao_de_Enfermagem.pdf[02set2016]

44. Nãosabeseaanotaçãoestácompleta,clara,
objetiva?Teconvidoafazeroseguinteexercício
sozinhooutroquecomumcolega:Façaumaanotação
deenfermagemedepois,semolharparaopaciente,
leiaaanotaçãoetenteimaginarascondiçõesdo
paciente.
Conseguiuimaginaropacientesemolharparaele?
Parabéns,estánocaminhocerto!
Nãoconseguiuimaginaralgumacaracterísticaouficou
nadúvidasobreoestadodopaciente?Talvezvocê
preciseaprimorarsuaanotação.
Utilizeoroteiro,refaçaacoletadedados,aanotação
eleianovamente.Aospoucosoroteiroserá
memorizadoeoregistroserámaisnaturalecompleto.