ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM.pptx

Anotações de Enfermagem

1. A NO T A ÇÃ O D E E N F E R MAGE M

2. PRONTUARIO DO PACIENTE Valioso, e portanto merece cuidados especiais. DOCUMENTO LEGAL

3. Prontuário do paciente É todo acervo documental padronizado, organizado e conciso , referente ao registro do s c ui dados p r e st a d o ao pacie nt e, p o r t odo s os na p r ofi s sio n ais e n v olvidos assistência

4. Com o objetivo de: Atender às Legislações vigentes Garantir a continuidade da assistência Segurança do paciente Segurança dos profissionais Ensino e Pesquisa Auditoria. P R O N TU Á R I O D O P A CI E N T E Para uma assistência de qualidade, o profissional de saúde precisa de acesso a informações: Corretas Organizadas Seguras Completas Disponíveis

5. REGISTROS DE ENFERMAGEM Conceito Os registros efetuados pela equipe de Enfermagem têm a finalidade essencial de fornecer informações sobre a assistência prestada , assegurar a comunicação entre os membros da equipe de saúde e garantir a continuidade das informações nas 24 horas, condição indispensável para a compreensão do paciente de modo global .

6. REGISTROS DE ENFERMAGEM Os registros de enfermagem são essenciais para o processo do cuidar, além de possibilitar uma comunicação segura entre os profissionais de enfermagem e a equipe de saúde, servem ainda a inúmeras finalidades relacionadas ao ensino, pesquisa, esclarecimento de processos éticos e judiciais, bem como para a avaliação da qualidade da assistência prestada, dentre outros

7. A NO T A ÇÃ O D E E N F E R MA GE M É realizada pelo auxiliar/técnico de enfermagem. São registros ordenados, cuja finalidade essencial é fornecer informações a respeito da assistência prestada, de modo a assegurar a comunicação entre os membros da equipe de saúde, garantindo a continuidade das informações nas 24 horas, o que é indispensável para a compreensão do paciente de modo global.

8. documento legal, por ser o testemunho escrito da prática de enfermagem. Todas as informações contidas nele são utilizadas pela equipe de saúde durante o tratamento. A NO T A ÇÃ O D E E NF ER MA G E M A anotação de enfermagem faz parte do prontuário médico sendo considerada um CONSTITUIÇÃO FEDERAL Art.5 º (...) X - são invioláveis intimidade, vida privada, honra imagem das pessoas, assegura do direito indenização pelo dano material ou moral decorrente de sua violação;"

9. R E GRA S I MP O R T A N T E S P AR A A N O T AÇ ÕE S Legíveis, completas, concisas, objetivas, pontuais e cronológicas Precedidas de data e hora, assinatura e identificação do profissional ao final de cada registro Não conter rasuras, entrelinhas, linhas em branco ou espaços Conter observações efetuadas, cuidados prestados Conter apenas abreviaturas previstas na literatura

10. ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM Regras importantes Devem ser precedidas de data e hora, conter assinatura e identificação do profissional com o número do Coren, conforme consta nas Resoluções Cofen 191/2009 e 448/2013 em seu art. 6º, ao final de cada registro; O uso do carimbo pelos profissionais da Enfermagem é obrigatório . Observar e anotar como o paciente chegou; Procedência do paciente, (residência, pronto – socorro, transferência de outra instituição ou outro setor intra-hospitalar) Acompanhante (familiar, vizinho, amigo, profissional de saúde); C ond iç õe s d e l o c o m o ç ão ( de a mbu l and o , c o m auxí l i o , c ad e i r a d e r odas , maca, etc.).

11. ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM da d os Regras importantes Observar e anotar as condições gerais do paciente: Nível de consciência; Humor e atitude; Higiene pessoal; Estado nutricional; Coloração da pele; Dispositivos em uso. Ex. Jelco, sondas, curativos; Qu e i x as d o pa cie n t e (tud o qu e ele r e f e r e, informados pela família ou responsável);

12. ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM Regras importantes Ano t ar o rie n t a ç õe s e f e t uada s ao pa cie n t e e f amilia r e s . Ex. Jejum, coleta de exames, inserção venosa, etc.; Dados do Exame Físico; Cuidados realizados; Intercorrências; E f e t ua r as ano t a çõ es im e di a t a me n t e após a p r e st a ç ã o do cuidado; Não devem conter rasuras, entrelinhas, linhas em branco ou espaços; Não é permitido escrever a lápis ou utilizar corretivo líquido;

13. ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM Regras importantes Devem ser legíveis, completas, claras, concisas, objetivas, pontuais e cronológicas; Conter sempre observações efetuadas, cuidados prestados, sejam eles os já padronizados, de rotina e específicos; Constar as respostas do paciente frente aos cuidados prescritos pelo enfermeiro, intercorrências, sinais e sintomas observados; Devem ser registradas após o cuidado prestado, orientação fornecida ou informação obtida

14. A s s i m , pod e - s e r esumidame n t e e v i de n ciar qu e as An o t a ç õe s d e E n f erma g em d e v e r ão s e r r e f e r e nt es a : Todos os cuidados prestados - incluindo o atendimento às prescrições de enfermagem e médicas cumpridas, além dos cuidados de rotina, medidas de segurança adotadas, encaminhamentos ou transferência de setor, entre outros; Sinais e sintomas – todos os identificados através da simples observação e os referidos pelo paciente. Os sinais vitais mensurados devem ser registrados pontualmente, ou seja, os valores exatos aferidos, e nunca utilizar somente os termos “normotenso, normocárdico, etc.”

15. A s s i m , pod e - s e r esumidame n t e e v i de n ciar qu e as An o t a ç õe s d e E n f erma g em d e v e r ão s e r r e f e r e nt es a : Intercorrências – incluem fatos ocorridos com o paciente e medidas adotadas; Respostas dos pacientes às ações realizadas. O registro deve conter subsídios para permitir a continuidade do planejamento dos cuidados de enfermagem nas diferentes fases e para o planejamento assistencial da equipe multiprofissional

16. R E GRA S I MP O R T A N T E S P AR A A N O T AÇ ÕE S Devem priorizar a descrição de características, como tamanho mensurado (cm, mm, etc.), Quantidade (ml, l, etc) coloração e forma; Não conter termos que deem conotação de valor (bem, mal, muito, pouco, etc) Não é correto, o técnico ou auxiliar de enfermagem anotar dados referentes ao exame físico do paciente, como abdome distendido, pupilas isocóricas, etc.

17. O QUE ANOTAR ? Admissão: Data e hora da admissão Condições de chegada deambulando, maca, cadeira de rodas, etc. Presença de acompanhante ou responsável (nome e grau de parentesco) Condições de higiene Queixas relacionadas ao motivo da internação Mensuração de sinais vitais Procedimentos / cuidados realizados, conforme prescrição Punção de acesso venoso, coleta de exames, elevação e grades, etc.) Orientações prestadas

18. O QUE ANOTAR ? Pré-operatório: Procedimentos realizados no pré-operatório, conforme prescrição ou rotina institucional (banho, higiene oral, mensuração de sinais vitais, retirada e guarda de próteses, roupas íntimas) Presença e local de dispositivos – AVP,CVC, sondas, tricotomia, etc.) T e m p o d e j e j u m O r ien t a ç õe s p r e s t ada s D eb i t o d e s onda s Encaminhamento/transferência para o centro cirúrgico .

19. O QUE ANOTAR ? Pós-operatório: Posicionamento no leito e instalação de equipamentos (monitores, grades no leito, etc.) Sinais e sintomas observados (cianose, palidez cutânea, dor, náuseas, vômitos, tremores, hipotensão, etc.) Características e local do curativo cirúrgico Instalação e/ou retirada de dispositivos, conforme pm Orientações prestadas

20. O QUE ANOTAR ? Transferência de unidade/setor: Motivo da transferência Data e horário Setor de destino forma de transporte Procedimentos/cuidados realizados Queixas

21. O QUE ANOTAR ? Alta: Data horário condições de saída deambulando, maca ou cadeira e rodas Procedimentos/cuidados realizados, conforme prescrição mensuração de sinais vitais, retirada e cateter venoso, etc.) Orientações restadas.

22. O QUE ANOTAR ? Óbito: Assistência prestada durante constatação Data horário Identificação do médico que constatou Comunicação óbito ao setor responsável Procedimentos pós-morte (higiene, tamponamento, etc.) Encaminhamento do corpo (forma, local, etc.).

23. O QUE ANOTAR ? Dieta: Indicar dieta oferecida (necessidade de auxílio ou não) Aceitação da dieta (total ou parcial) Dieta por sonda (quantidade da dieta, presença de refluxo gástrico) Jejum tempo(cirurgia ou exames) Recusa – indicar o motivo Sinais e sintomas apresentados.

24. O QUE ANOTAR ? Diurese: Diurese (quantidade ml) Características (coloração, odor) Presença de anormalidades (hematúria, piúria, disúria, etc.) Forma da eliminação (espontânea, via uripen, svd, sva, ostomias urinárias)

25. O QUE ANOTAR ? Evacuação: Ep i s ó d i os ( ho r á r i o s) Quantidade (pequena, média, grande) Consistência (pastosa, líquida, semipastosa) V i a de e l i m i n aç ã o (r e t o, os t o m ias) Características (coloração, odor, consistência, quantidade) Queixas

26. O QUE ANOTAR ? Mudança de decúbito: Posição dorsal, ventral, lateral direita ou esquerda Medidas de proteção uso de coxins, etc. Horário Sinais e sintomas observados alterações cutâneas

27. O Q U E A N O T A R ? Higienização: Tipo de banho imersão, aspersão, e leito Data horário Leito: verificar a ocorrência de irritação de pele, alergia, hiperemia nas proeminências ósseas, realização de massagem de conforto, movimentação das articulações, aplicação de solução para prevenção de lesão de pele. Anotar os locais. Cuidados com o couro cabeludo: Condições do couro cabeludo dos cabelos Material utilizado.

28. O QUE ANOTAR ? Higiene íntima: Aspecto do aparelho genital Presença de secreção, edema, hiperemia Higiene oral: Presença de prótese total/parcial Condições da higiene (autonomia do paciente) Sinais e sintomas observados (hiperemia, lesões, condição da arcada dentária, etc)

29. O QUE ANOTAR ? CURATIVO: LOCALDALESÃO SINAIS ESINTOMAS OBSERVADOS (PRESENÇADESECREÇÃO,COLORAÇÃO,ODOR, QUANTIDADE,ETC.) TIPODECURATIVO(OCLUSIVO, ABERTO,SIMPLES,COMPRESSIVO, PRESENÇADEDRENO,ETC.) MATERIALPRESCRITOEUTILIZADO DRENO: LOCALETIPO ASPECTOEQUANTIDADEDELÍQUIDODRENADO S IN A I S E S IN T O M A S O BSE R V A D O S .

30. O QUE ANOTAR ? Acesso venoso periférico: Local da inserção e dispositivo utilizado Motivos de troca ou retirada Sinais e sintomas observados e possíveis intercorrências (transfixação, hematomas, extravasamento, hiperemia etc.). Dor : Localização e características Intensidade (contínua ou intermitente) Providências adotadas (comunicado à enfermeira, etc.)

31. O QUE ANOTAR ? Intercorrências: Descrição do fato, sinais e sintomas observado Condutas tomadas Comunicado enfermeira e medico

32. O QUE ANOTAR ? Administração de medicamentos: Atenção: somente a checagem do(s) item(ns) compridos(s) ou não, através dos simbolos / ou bolado , respectivamente, não cumpre(m) o requisitos legais de validação de um documento. Descrever item(ns) da prescrição medicamentosa administrada(s) I n j e t á v e l , r eg is t r ar o l o c a l a d m i n i s t r ad o: I M, E V , S C E I D , o u s o n d as / o s t o m i as, f a z er referência do lado esquerdo ou direto Dispositivo já existente, anotar em qual foi administrado medicamento EV Caso se não administrar medicamento, anotar o motivo.

33. E X EM P L O D E A NO T A ÇÃ O D E E NF E RMAG E M 21/08/2017 10:00h admitida na unidade, proveniente do PS, deambulando e acompanhada pela mãe, pa=110x80 mmhg e t=38ºc. Orientadas quanto às normas do setor. Maria joana da silva – COREN-SP-111111-AE - 21/08/2017 10:30h realizada punção venosa no dorso da mão esquerda, com jelco nº 22, conforme prescrição de enfermagem e instalados itens 1 (nome da medicação) e 2 (nome da medicação) da prescrição médica. Maria joana da silva – COREN-SP-111111- AE -------------- 21/08/2017 11:30h mensurado t=36,8ºc. Relata ter aceitado toda a dieta (almoço). Maria joana da silva – COREN-SP-111111-AE 21/08/2017 14:00h instalado item 3 (nome da medicação) da prescrição médica. Maria j oana d a s i l v a – C O R E N -S P - 11111 1 - A E

34. E X E M P L O D E A NO T A ÇÃ O D E E N F ER MAG E M 21/08/2017 14:10h solicitou auxílio para ir ao banheiro, apresentou diurese com coloração laranja e odor fétido. Maria joana da silva – COREN-SP-111111-AE ---21/08/2017 14:30h apresentou t=38,2ºc. Comunico à enfermeira dra. Maria de lourdes. Maria joana da silva – COREN-SP-111111-AE 21/08/2017 14:45h medicada com o item 5 (nome da medicação) da prescrição médica. Maria joana da silva – CORENSP- 111111-AE -----------------------

35. E X E M P L O D E A NO T A ÇÃ O D E E NF ERMA G E M 15/06/2019 - 8:30 – paciente encaminha ao banho de chuveiro. Realizou a higiene corporal e oral sem ajuda. Aceitou no desjejum 150ml de café com leite e um pão com manteiga. (Carol de castro – COREN– SP- 1111100) ------------------------------------------------ 15/06/2019 - 9:00 – paciente apresenta diurese espontaneamente 250ml amarelo claro e odor característico. (Carol de castro – COREN – SP- 1111100)------------------------------------- 15/06/2019 – 9:30 – paciente com PA 170x110 comunicado a enfermaria. Carol castro – COREN- SP -1111100 - 15/06/2019 – 9:45 – comprimido captopril conforme item 8 da prescrição. Carol castro – COREN – SP – 1111100

36. E X EM P L O D E A NO T A ÇÃ O D E E N F ER M A G E M 05/04/2017 19h00h cliente admitido na unidade, proveniente do PS, no leito grades elevadas, acompanhado pela esposa (nome). Apresenta-se calmo, orientado, contactuando verbalmente, sem queixas, condições de higiene adequadas, ausência de lesões em pele e mucosas. Nega alergias. Mantendo AVP em antebraço região posterior com curativo de fixação limpo em infusão de soroterapia, sem sinais flogisticos. SSVV: TA = 37°C, PA = 110x80; FR = 16 rpm; FC = 72bpm. Orientado quanto as normas institucionais para internação. Ana Paula da silva – C O R EN M G 11 1 . 11 1 t écnica de en f e rm age m 05/04/2017 23:25h cliente apresenta desconforto respiratório FR= 11 rpm, comunicado enfermeira X, instalado mascara de venture conforme prescrição medica. Ana Paula da silva – C O R EN M G 11 1 . 11 1 t écn i ca de en f er m age m

37. E X EM P L O D E ANO T AÇÃO D E E N F ER M A G E M 06/04/2017 01:10 h realizado banho de leito, higiene oral com clorexidine gel 2%, higiene intima, troca de fixação de AVP em antebraço região posterior com micropore, colocado placas de hidrocoloide em região sacral, calcâneo D e E, região escapular D e E, realizado massagem de conforto, troca de roupa de cama, acomodado cliente em decúbito dorsal. Ana paula da silva – COREN MG 111.111 técnica de enfermagem -

38. EXEMPLO DE ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM 05/04/2017 19h00 cliente admitido na unidade, proveniente do CCO, em maca grades elevadas, acompanhado pela esposa (nome). Apresenta-se calmo, orientado, contactuando verbalmente sem queixas, condições de higiene adequadas. Nega alergias. Mantendo AVP em MSE fossa cubital salinizado com fixação limpa e seca sem sinais flogisticos, dreno lamino tubular em flanco D com presença de secreção sanguinolenta em media quantidade, curativo em flanco D limpo e seco, SVD com diurese presente em pequena quantidade coloração amarelo claro. SSVV: T = 37°C, PA = 110x80; FR = 16 mrm; FC = 72bpm. Orientado quanto as normas institucionais. Ana paula da silva – COREN MG 111.111 técnica de enfermagem---------------------------------------

39. E X E M P L O D E A NO T A ÇÃ O D E E N F E R MAGE M 10/11/2018 13h00 recebo plantão com cliente no leito grades elevadas, acompanhado pela filha ( nome ), SSVV: T = 37°C, PA = 110x80; FR = 16 mrm ; FC = 72bpm mantendo sedação fentanil 3 ml/h, midazolan 5 ml/h, IOT em VM, SNG aberta com presença de secreção em m é dia quantidade coloração verde escuro, CVC em subclávia D com curativo de fixação limpo e seco sem sinais flogisticos, dreno de tórax em hemitórax D com curativo de fixação limpo e seco, presença de prega meso, secreção sanguinolenta em grande quantidade , AVP em MSE fossa cubital salinizado com fixação limpa e seca sem sinais flogisticos, SVD com diurese presente em pequena quantidade coloração amarelo claro . Orientado quanto as normas institucionais. Ana Paula da silva – COREN MG 111.111 técnica de enfermagem -