Anticolinesterasicos

1. Hospital Francisco E. Moscoso Puello Residencia de Anestesiología ANTICOLINESTERASICOS Dr. De la Cruz RI Dra. Méndez RII Dra. Severino RIII (Asesor)

2. Anticolinesterasicos Son fármacos que inhiben o inactivan las acciones de la enzima acetilcolinesterasa y por lo tanto aumentan la cantidad de Ach disponible en el espacio intersinaptico.

3. Historia 1864: Jobst y Hesse aislaron y denominaron la Fisostigmina en el oeste de África. 1877: Laqueur la usó en glaucoma. 1931: se usó la Neostigmina como Ester aromático del ácido de alquilo carbónico y como estimulante gastrointestinal. 1854: Clermont utilizó en si mismo el órgano fosforado TEPP (tetra- etil -pirofosfato). 1932: Langer y Crueger , sintetizaron dietil - foforoflourinados . 1932: Schrader sintetizó más de 2000 compuestos: Parathiòn : fosforotioato , insecticida. Malathiòn : fosforotioato para la pediculosis. En la 2da. Guerra Mundial, se desarrollan armas químicas: Agentes neurotòxicos ( Sarin , soman , tabun ) por Alemanes. 1950: surgen los insecticidas selectivos: como el Carbaril y 2-isopropoxifenil -n- metilcarbamato ( Baygon ).

4. Farmacología colinérgica Neurotransmisor del Sistema Nervioso Parasimpático y ciertas partes del Simpático Nicotínicos Muscarinicos Hidroliza la acetilcolina

5. Mecanismo de acción Inactivan la Colinesterasa mediante la unión reversible a la enzima. El mecanismo de acción es múltiple: Incrementa la acetilcolina en la unión neuromuscular. Aumento de la síntesis de acetilcolina en la presipnasis . Inhibición de la acetilcolinesterasa plasmática. Aumento de las respuestas repetitivas a un único estimulo nervioso. Aumento de la permeabilidad de los canales iónicos postsinápticos.

6. Inhibidores de la Colinesterasa Neostigmina Fisostigmina Piridostigmina Edrofonio Tacrina Ambenonio Demecario Ecotiofato

7. Características farmacologicas generales La acumulación de Ach por las anticolinesterasas pueden producir: Estimulación de los receptores muscarinicos Estimulación seguida de depresión de todos los ganglios del SNA y musculo esquelético (Nicotínico) Estimulación con depresión posterior de los receptores colinérgicos en el SNC Dosis terapéuticas Dosis letales

8. Efectos sobre los distintos órganos

9. SISTEMA CARDIOVASCULAR Bradicardia Arritmias Disminución de contractilidad Disminuye de la velocidad de conducción

10. Sistema respiratorio Broncoespasmo las secreciones bronquiales

11. Sistema gastrointestinal la actividad peristáltica Secreciones

12. Ojo Miosis Hiperemia Conjuntival Bloqueo de la acomodación.

13. Unión neuromuscular Restablecen la transmisión neuromuscular. Dosis elevadas producen: Despolarización prolongada, se observa: Excitación desordenada Fasciculaciones Bloqueo

14. Monitorización neuromuscular Momento oportuno para administrar anticolinesterasicos Monitores o estimuladores: dos respuesta al tren de cuatro. Paciente comienza movimientos espontáneos. Al administrar el anticolinesterasicos queremos: Una ventilación alveolar adecuada Capacidad de toser y expectorar Deglutir con normalidad Hablar sin disnea Movilizar su cuerpo.

15. SIGNOS CLINICOS PARA VALORAR LA CAPACIDAD DE CONTRACCION MUSCULAR - Levantar la cabeza. - Presión de nuestra mano por la del paciente. - Deglución de saliva. - Hablar sin disnea.

16. Amina cuaternaria inhibidora en forma reversible de la acetilcolinesterasa. Hidroliza más lentamente a la acetilcolina, permitiéndole una acción neuromuscular más prolongada. Neostigmina

17. Acciones y usos

18. Estimulación nicotínico en

19. Inicio de acción: IV 3 min IM 20 min VO 45 min. Eliminación: 50% renal 50% hepática Farmacocinética

20. Vía Oral Niños 2 mg/Kg/día en 6 u 8 tomas. Adultos inicio 15 mg cada 3 o 4 horas Dosis

21. IM o SC Adultos 0.5 mg/kg Niños 0.01-0.04 mg/Kg cada 2-4 horas Intravenosa Adultos en anestesia 0.035 - 0.07 mg/kg. Dosis

22. Antibióticos aminoglucósidos. Hipotermia. Hipokalemia. Acidosis respiratoria y metabólica. Antiarrítmicos. Clorpromazina. Hormona tiroidea. Metoxiflurano Interacciones

23. SNC: Escasa penetración barrera hematoencefálica (Ataxia, convulsiones, depresión respiratoria y coma). Cardiovascular: Bradicardia. Gastrointestinal: Aumento de la motilidad, nauseas y vómitos. Respiratorio: Contracción del musculo liso bronquial Glándulas secretoras: aumento actividad glándulas bronquiales, lacrimales, salivares, sudorípara y pancreáticas. Ocular: miosis Efectos adversos

24. Tiene contraindicación absoluta en: El tratamiento de obstrucción intestinales y del tracto urinario. Asmáticos Contraindicaciones

25. Inhibidor de la colinesterasa. Impide la destrucción de la acetilcolina. Posee escasos efectos adversos y tiene una acción mas prolongada. Esta indicada en el tratamiento de miastenia graves.

26. Comienzo de acción 2 y 5 minutos. Efecto máximo IV: 10-15 minutos. Duración IV: 80-130 minutos. Metabolismo Un 75 % se metaboliza en el riñón y un 25 % por colinesterasas hepáticas Eliminación 75 % renal. 25 % hepático

27. Vía Oral. Adultos con Miastenia Graves: 60mg/Kg cada 4-6h. Dosis máxima 120 mg cada 4-6h. Niños 7 mg / Kg. /día.

28. IM o IV Adultos con Miastenia Graves, 30 mg cada 4-6h. Niños 0.05-0.15 mg /Kg. En anestesia 0.15-0.3 mg /kg.

29. El antagonismo disminuye por el uso concomitante de antibióticos aminoglucósidos.

30. Digestivos.  Sialorrea, nauseas, vómitos, calambres abdominales, diarrea. Respiratorios.  Broncoconstricción, aumento de secreciones bronquiales. Cardiovasculares . Arritmia, hipotensión, bradicardia, bloqueo cardiaco, tromboflebitis. Neurológicos.  Debilidad, fasciculaciones, parálisis, agitación. Oculares.  miosis, nistagmus. Glándulas de secreción.  Sudoración, lagrimeo.

31. Obstrucción mecánica intestinal o de vías urinarias. Infarto de miocardio. Hipertiroidismo. Arritmias cardiacas. Ulcera péptico. Asma bronquial. Peritonitis.

32. Es una amina terciaria que actúa como anticolinesterasa. Es metabolizada completamente por la colinesterasa, compitiendo con la acetilcolina. Fisostigmina

33. La Fisostigmina penetra en SNC. Es la droga de elección en el tratamiento de la intoxicación grave por anticolinérgicos. Mejorando la sintomatología del SNC, alucinaciones, delirio, hiperactividad y coma.

34. Inicio de acción: 3- 8 minutos. Duración IV : 30-120 minutos. Vida media de eliminación: 15-40 minutos. Metabolismo: hepático. Eliminación: 50-75 % renal. 25-50 % hepática. farmacocinética

35. Adultos de IV 0.5-1 mg con duración de 30-60 min. En niños 0.5 mg, con vida media de 1-2 hora.

36. Digestivos.   Nauseas, vómitos, diarrea. Respiratorios.  Broncoespasmo. Cardiovasculares.  Bradicardia, bloqueo cardiaco, asistolia. Neurológicos.  Debilidad muscular, desorientación, ansiedad, delirio, alucinaciones, fasciculaciones. Oculares.  miosis. Glándulas de secreción.  Sudoración, sialorrea, lagrimeo .

37. Asma bronquial. Enfermedad cardiovascular. Obstrucción mecánica gastrointestinal o de vías urinarias. Contraindicaciones

38. Efecto rápido, 1-2 min duración de 15-20 min. Es menos efectivo que la Neostigmina, tanto para los relajantes mas duraderos como el Pancuronio, y para los de cinética rápida como Atracurio, Vecuronio y Rocuronio. Tiene gran utilidad para el diagnostico de la miastenia, se usa en forma de cloruro por vía IV

39. Inicio de acción IV: 30-60 seg. IM: 2-10 min. Efecto máximo IV: 1-5 min. Duración IV: 5-20 min. IM: 10-40 min. Eliminación 70% renal y 30% hepática. farmacocinética

40. Vía IV Dosis de 0.2 mg /Kg. de peso, que se puede repetir a los diez minutos.

41. Puede prolongar la relajación muscular (fase 1) de la succinilcolina. Aminoglucósidos Corticosteroides Magnesio Hipotermia Hipokalemia Acidosis metabólica y respiratoria. Interacciones

42. Es un anticolinesterásico de reciente introducción . Utilizado en la enfermedad de Alzheimer. Eleva los niveles de acetilcolina en la corteza cerebral. Su administración crónica, induce a hepatotoxicidad.

43. Provoca intensa estimulación central. Evita la somnolencia morfínica, por lo que se puede asociar al tratamiento prolongado con mórficos pues no antagoniza la analgesia y favorece la vida activa.

44. Miosis pronunciada Dolor ocular Congestión conjuntival Espasmo ciliar Cefalea frontal. Rinorrea Hiperemia del tracto respiratorio superior Opresión en el tórax

45. Sialorrea extrema Anorexia, Nauseas Vómitos, Diarreas. Dolores abdominales. Fatiga y debilidad generalizada Contracciones involuntarias, Fasciculaciones dispersas Parálisis graves. Terminan en Insuficiencia respiratoria.

46. Sugammadex Es una γ- ciclodextrina modificada diseñada para revertir el bloqueo inducido por los relajantes musculares no despolarizantes aminoesteroideos , rocuronio y vecuronio.

47. MECANISMO DE ACCIÓN “secuestra” e inactiva las moléculas libres de rocuronio/vecuronio del plasma lo que produce un gradiente de concentración placa neuromuscular plasma. BNMND menos disponible disponible en el lugar de acción receptor nicotínico de la placa neuromuscular y se REVIERTE LA RELAJACIÓN MUSCULAR

48. FARMACOCINÉTICA Sugammadex presenta una cinética lineal en el rango de dosis terapéuticas (2-16 mg/kg), cuando se administra en forma de bolus intravenoso. El volumen de distribución es de aproximadamente 11 a 14 litros. No se unen a las proteínas plasmáticas ni cuando crea los complejos que forma con rocuronio o vecuronio No atraviesa BHE ni placenta

49. Eliminación No se metaboliza y se elimina de forma inalterada por la orina. La semivida de eliminación es de 1,8 horas y el aclaramiento plasmático de aproximadamente 88 ml/min. Más del 90% de la dosis es excretada antes de 24 horas. Se elimina de forma más lenta en pacientes con una tasa de filtración glomerular disminuida (insuficiencia renal y ancianos).

50. POSOLOGÍA Y FORMA DE ADMINISTRACIÓN La dosis a administrar depende del nivel de bloqueo neuromuscular a revertir, y no depende del régimen de anestesia aplicado. Reversión de rutina: Bloqueo moderado. Se recomienda una dosis de 2 mg/kg si se ha producido recuperación espontánea hasta al menos la reaparición del T2 *** tras el bloqueo inducido por rocuronio o vecuronio. Bloqueo profundo. Se recomienda una dosis de 4 mg/kg si la recuperación ha alcanzado al menos 1-2 respuestas del contaje post-tetánico (PTC) tras el bloqueo inducido por rocuronio o vecuronio.

51. POSOLOGÍA Y FORMA DE ADMINISTRACIÓN Reversión inmediata del bloqueo neuromuscular inducido por rocuronio: Se recomienda una dosis de 16 mg/kg. No existen datos disponibles para recomendar el uso de sugammadex en la reversión inmediata tras el bloqueo inducido por vecuronio. Repetición de la dosis de sugammadex : En el caso de que se volviera a producir un bloqueo post-operatorio después de la administración de una dosis inicial de 2 mg/kg o 4 mg/kg de sugammadex , se recomienda administrar otra dosis adicional de 4 mg/kg. Repetición de la dosis de rocuronio o vecuronio después del tratamiento con sugammadex : Debe respetarse un tiempo de espera de 24 horas desde la administración del tratamiento con sugammadex . En caso de necesitar una recurización se recomienda utilizar un bloqueante de tipo no esteroideo.

52. Poblaciones especiales Insuficiencia renal: No se requiere ajuste de dosis en ClCr >30 ml/min. En pacientes con insuficiencia renal grave, incluyendo pacientes que requieren diálisis no se recomienda su uso debido a la escasa experiencia disponible. Edad avanzada : Aunque los tiempos de recuperación son más lentos deben seguirse las mismas recomendaciones posológicas.

53. Obesidad: Se recomienda utilizar el peso corporal real para el cálculo de la dosis. Insuficiencia hepática: En leve a moderada no se requieren ajustes de dosis. Los pacientes con insuficiencia hepática grave deben tratar con precaución. Niños y adolescentes (2-17 años): Para la reversión de rutina del bloqueo inducido por rocuronio (el vecuronio no se ha probado en pacientes pediátricos) cuando reaparece el T2 se recomienda la administración de 2 mg/kg de sugammadex . Poblaciones especiales

54. interacciones Desplazamiento de la unión rocuronio o el vecuronio del complejo de sugammadex Toremifeno Flucloxacilina Acido fusídico

55. Efectos secundsarios Agitación Tos Disgeusia (sabor metálico/amargo)

56. Muchas gracias