Anticonceptivos

1. ANTICONCEPCIÓN ACTUALIZACIÓN Y PREGUNTAS CRISTINA IBEAS PAC IRUN ENERO 2013

2. salud reproductiva, salud sexual y anticoncepción La salud reproductiva implica que las personas puedan tener una vida sexual satisfactoria y segura, la capacidad de tener hijos y la libertad de decidir si quieren tenerlos, cuándo y con qué frecuencia. En esta última condición está implícito el derecho de hombres y mujeres a estar informados y tener acceso a métodos de regulación de la fertilidad de su preferencia que sean seguros, eficaces, asequibles y aceptables. Las personas que decidan recurrir a ellos necesitan también saber cuáles son los métodos anticonceptivos y su grado de eficacia, y cómo repercute cada uno de ellos en la sexualidad de la pareja y de cada uno de sus miembros.

3. PRESCRIPCIÓN DE ANTICONCEPTIVOS ORALES Historia clínica de la paciente en busca de FRCV y/o contraindicaciones Toma de TA Información del método a prescribir y sus efectos 2º No hay pruebas que justifiquen más exploraciones: analíticas, citología….. La evidencia científica no justifica la realización de descansos

4. CLASIFICACIÓN MÉTODOS NATURALES : abstinencia periódica ( Ogino - Knaus ), temperatura basal, estudio del moco cervical…. MÉTODOS DE BARRERA PRESERVATIVO MASCULINO: riesgo de rotura 0.6-2% PRESERVATIVO FEMENINO con dos anillos, uno en fondo de vagina y otro cubre los labios DIAFRAGMAS : caperuza de látex que cubre el cuello uterino, se colocan antes del coito y deben mantenerse hasta 6-8h después. ANTICONCEPTIVOS HORMONALES COMBINADOS (AHC ): estrógenos que controlan el ciclo + gestágenos que son los responsables del efecto anticonceptivo ANTICONCEPCIÓN HORMONAL DE SÓLO GESTÁGENOS (AHSG ) DISPOSITIVOS INTRAUTERINOS ESTERILIZACIÓN

5. 1.-AHC Diferentes combinaciones de estrógenos ( etinilestradiol : EE en dosis de 35 a 20 µg) y gestágenos ( levonorgestrel : LNG… ) Mecanismo de acción: inhibición de la ovulación/modificación del moco cervical 3 vías de administración VÍA ORAL : la mini-píldora con varias pautas de utilización: 21 días seguidos + 7 de descanso 28 días seguidos con 4 ó 7 días de placebo ciclo largo: 84 días y 7 de placebo ( Seasonale ® ) se aconseja comenzar el primer día del ciclo y tomarla a la misma hora.

6. 1.-AHC VÍA TRANSDÉRMICA : parche Evra ® que se coloca sobre piel sana sin vello (abdomen, nalgas, hombro y/o brazo; nunca en mamas ), el primer día del ciclo y se renueva semanalmente durante 3 semanas y la 4ª se descansa si se olvida el recambio el efecto dura 2 días más si se despega se coloca otro, pero si pasaron más de 24 horas hay que utilizar protección adicional durante 7 días mayor dismenorrea y tensión mamaria reacciones locales en piel no pierde eficacia en caso de vómitos y/o diarrea .

7. 1.-AHC VÍA VAGINAL : anillo flexible y transparente Nuvaring ® que se lleva de forma continua durante 21 días, se retira durante 7 días y se coloca uno nuevo. se puede extraer previo al coito y hay que volverlo a colocar antes de tres horas en caso de olvido de recambio el efecto puede durar hasta 5 semanas puede provocar más flujo y vaginitis

8. 2.-AHSG Sólo lleva gestágenos : LNG (2ª generación), DESOGESTREL y GESTODENO (3ª generación) Los de 3ª generación tienen un menor efecto androgénico pero poseen un mayor riesgo de ETV por lo que hay que evitarlos si FR (obesidad, varices, AF) Contraindicación absoluta: AP de CANCER DE MAMA actual Mal control del ciclo con amenorreas frecuentes y/o sangrados excesivos que obligan a su retirada Inhibe la ovulación y espesa el moco cervical 4 vías de administración

9. 2.-AHSG VÍA ORAL : minipíldora Cerazet ® con 75 µg de desogestrel el envase tiene 28 comprimidos y se toma de forma continua sin descansos no hay que retrasarse más de 12h en su toma tratamiento de elección en la lactancia porque no interfiere en la producción de leche se puede empezar la toma a partir de 6 semanas postparto está financiado

10. 2.-AHSG VÍA SUBDÉRMICA : implantes subcutáneos Implanol ® y Jadelle ® con un mecanismo de liberación retardada se colocan a nivel de la cara interna del brazo no dominante con anestesia local Implanol ® consta de una sola varilla y dura 3 años. No está financiado. Jadelle ® formado por dos varillas, dura hasta 5 años . Está financiado y precisa visado se recupera la fertilidad de forma inmediata tras su retirada

11. 2.-AHSG VÍA INTRAMUSCULAR : acetato de medroxiprogesterona : Depo-progevera 150® de administración trimestral. no se influye por el peso de la paciente no interacciones con fármacos que estimulen el metabolismo hepático. es barato y está financiado VÍA INTRAUTERINA : Mirena ® consiste en un DIU de plástico con forma de T con un depósito de LNG en su vástago central y que libera diariamente 20µg. acción local con atrofia endometrial duración 5-7 años a los 2 años casi el 50% presenta amenorrea útil en el tratamiento de la hipermenorrea

12. RIESGOS y BENEFICIOS ACV isquémico x 2, pero el riesgo absoluto es muy bajo. OJO!!!! mujeres con migraña con aura ( x6) Ca de mama controvertido y resultados contradictorios Tromboembolismo venoso es el efecto 2º más frecuente. Aumenta 3-5 veces sobre todo durante el primer año Ca de cervix aumenta el riesgo tras 5 años de uso Los ACO disminuyen la duración de la regla y su cantidad Mejoran la dismenorrea Mejoran el acné y el hirsutismo por el efecto antiandrogénico del estrógeno No producen aumento de peso y los efectos 2º menores son limitados en el tiempo Efecto protector persistente para el cáncer de endometrio y ovario

13. CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS Lactancia materna durante las 6 semanas post-parto Fumadora de más de 15 cigarros/ dí a + >35años PAS >160 mmHg y/o PAD >100mmHg Migraña con aura DM de más de 20 años de evolución y/o LOD TVP y/o TEP pasada o actual. Trombofilias Cirugía mayor con inmovilización prolongada C.I. , ACV previos Valvulopatía cardíaca complicada Cáncer de mama hasta 5 años después Hepatitis viral activa, cirrosis grave, tumores hepáticos benignos y malignos

14. 3.-DISPOSITIVOS INTRAUTERINOS Los DIU de alta carga de cobre son similares en eficacia a la ligadura tubárica Duración de uso de 4 a12 años Pueden insertarse en nulíparas: tallas cortas de T o ancla o Gynefix ® Sangrados menstruales de menor cuantía

15. 4.-ESTERILIZACIÓN FEMENINA LIGADURA TUBÁRICA por laparoscopia ESSURE ® que consiste en la introducción de un dispositivo de titanio en el interior de las trompas de Falopio y produce en 2-3 meses una obstrucción de las mismas por una reacción de fibrosis. MASCULINA VASECTOMÍA : técnica sencilla y con escasas complicaciones y con elevada eficacia. Consiste en la sección y posterior ligadura de los conductos deferentes. Tasas de reconversión con éxito del 60-65% que disminuyen con el tiempo

16. SI OLVIDO TOMAR UNA PÍLDORA ¿QUÉ DEBO HACER? Si han pasado < de 12h con AHC ó <3h con AHSG: NO PASA NADA, toma la pastilla y sigue el ciclo Si han pasado más horas y el olvido es entre el 1º y 7º día : TOMA EL COMPRIMIDO OLVIDADO Y UTILIZA PRESERVATIVO 7 DÍAS Si coito en el período de olvido es recomendable la anticoncepción de emergencia. Si el olvido es entre el 8º y 14º día: TOMA EL COMPRIMIDO Y NO PRECISA PRESERVATIVO Si el olvido es entre el 15º y 21º día: INTERRUMPE EL TRATAMIENTO DURANTE 7 DIAS E INICIA UN NUEVO ENVASE Si olvidas 2 o más píldoras, reanuda la toma pero es necesario el uso de un método de barrera. “REGLA DEL 7” porque 7 días seguidos se se necesitan para inhibir la ovulación

17. Up to date dice que : “sugerimos el uso de un método de barrera durante 7 dias tras olvidos de 2 pastillas independientemente de la dosis de EE (Grado 2C)”

18. INTERACCIONES ACO + F ANTIEPILÉPTICOS que aceleran el metabolismo de los ACO Carbamazepina Fenobarbital Topiramato Fenitoína Primidona ANTIRETROVIRALES ANTIBIÓTICOS: rifampicina demostrado; amoxicilina y tetraciclinas: la mujer deberá usar preservativo durante el tratamiento y una semana después Supositorios vaginales de miconazol o cremas no alteran la efectividad del anillo vaginal

19. SPOTTING Sangrado irregular Frecuente durante los tres primeros meses Los preparados con dosis de EE de 15-20 µg controlan peor el ciclo Si mala tolerancia o persistencia se puede cambiar a otro preparado con más dosis de EE

20. MáS DUDAS ….. Y MITOS ¿Y si estoy con GEA>24h? : debes suspender la anticoncepción, y utilizar un método de barrera hasta que lo reinicies ¿Y si se me olvida empezar el nuevo envase?: toma la pastilla en ese momento y utiliza preservativo durante 7 días ¿Voy a engordar mucho con los ACO?: está muy difundida esta idea pero dicha relación no se podido demostrar ¿ Y el acné? : todos los ACO hormonales combinados pueden mejorarlo ¿Y la líbido , se altera? : no hay datos claros que avalen una alteración en el deseo sexual

21. ANTICONCEPCIÓN DE URGENCIA (AU) Recurso para mujeres que han mantenido una relación sexual desprotegida y que no desean un embarazo Registrar su prescripción siempre en la HC: CIE V25

22. Tras un coito desprotegido o por fallo del método anticonceptivo disponemos de varias posibilidades de tratamiento: Administrar 100mcg de EE + 500mcg de LNG y repetir a las 12h en las primeras 72h: pauta de Yuzpe ( 2 comp de Neogynona ®/12h) Administrar 1.5 mg de LNG en dosis única en las primeras 72h: Norlevo ® ( grado de recomendación A) Administrar 30mg de acetato de ulipistral : Ellaone ® en una dosis única en las primeras 120h Insertar un DIU con alta carga de cobre en las primeras 120h

23. NORLEVO ® Método de elección, inhibe la ovulación Es fundamental su administración “cuanto antes”, la eficacia en las 24h primeras es del 95% Dosis única de 1500µg de LNG Escasos efectos 2º: naúseas , sensibilidad mamaria, cefalea…. No hay contraindicaciones absolutas (evitar si IH grave) Tras su toma la regla ocurre habitualmente en la fecha prevista No precisa test de embarazo previo porque no afectaría a una gestación en curso si ésta existiera Debe tomarse tras cada relación de riesgo

24. ellaone ® Autorizado desde 2009, dosis única de 30 mg. Eficaz hasta 120h después del coito desprotegido Fármaco modulador selectivo de los receptores de progesterona Retrasa o inhibe la ovulación incluso cuando es inminente Efectos 2º: cefalea, náuseas, dolor abdominal…. NO si hipersensibilidad al preparado, asma grave no controlado Interacciona con los ACO y por eso precisa un método de barrera durante todo el ciclo Interrupción de la lactancia hasta 36h después de su toma No se debe utilizar dos veces en el mismo ciclo

25. DIU DE COBRE Efecto espermicida directo y anti- implantatorio Se debe insertar en los 5 días siguientes al coito El menor índice de fallos Tras su colocación puede servir como método anticonceptivo habitual Es la mejor opción en mujeres con tratamientos con F inductores hepáticos (grado de recomendación A) Dificultades logísticas para su utilización

26. Si la paciente está lactando ¿puedo prescribirla?: SI , se recomienda tomarla inmediatamente tras la toma y retrasar la siguiente toma 6 - 8 horas En el postparto si el coito desprotegido es antes del día 21 no AU Si pasa 2 ó más veces en el mismo ciclo, ¿se puede repetir?: SI en cada coito desprotegido. Si no han pasado 12h no es necesario repetir ( grado de recomendación C ) Si la paciente vomita tras tomarlo, ¿ qué hay que hacer?: si los vómitos son en las tres horas siguientes hay que repetir la dosis ¿Si la paciente es menor de edad?: si >16 años ya es “capaz y autónoma “. Entre 13 y 16 años el médico decide si es “capaz ó incapaz” y si <13 años las relaciones sexuales son un delito tipificado en el código penal que hay que notificar. Interacciona con antiepiléticos , rifampicina y antiretrovirales : 2 dosis de 1.5mg lo antes posible (grado de recomendación C). Mejor opción la colocación de un DIU

27. BIBLIOGRAFÍA Píldora postcoital con levonogestrel : INFAC volumen 16, nº 3. 2008 Anticonceptivos hormonales en el día a día: FMC 2009;16(7):393-401 Guía clínica de anticoncepción: FISTERRA 2010 Sexualidad: anticoncepción: AMF 2010;6(10):567-574 Actualización en anticoncepción de emergencia, terapeútica en APS: FMC 2012;19(6):353-364 Uso racional del medicamento: Problemas de la reproducción y del aparato genital: Anticoncepción: AMF 2012;8(5):258-260 Visión general del uso de anticonceptivos hormonales : UP TO DATE 2012