APENDICITIS (1).pptx

Apendicitis

1. APENDICITIS

2. DEFINICIÓN Es el proceso inflamatorio agudo del apéndice cecal. Incidencia: Es la urgencia quirúrgica abdominal mas frecuente, corresponde al 60% de los casos de abdomen agudo. Es mas frecuente: 10 a 30 años Predominio en el sexo Masculino. Raza blanca Es menos, en los extremos de la vida. Función: I nmunitaria leve, y desaparece con la edad.

3. ANATOMÍA Y EMBRIOLOGÍA El apéndice es un órgano derivado del intestino medio, identificado a las 8 semanas de gestación como una pequeña evaginación del ciego. Es una estructura tubular alongada que varía en tamaño ( s us dimensiones varían desde 2,5 cm hasta 23 cm ), aunque en adultos su promedio es de 9 cm. Su diámetro normal es de 6 mm.

4. Irrigación: El apéndice esta irrigado por: La Arteria Apendicular, que es rama de la arteria  ileocólica , también denominada arteria  ileobicecoapendiculocólica , es rama de la Arteria Mesentérica Superior.

5. Sistema Venoso Se parece al arterial

6. Drenaje linfático G. Apendiculares G. Ileocolicos G. Mesentérica superior Los nervios del apéndice proceden, como los del ciego  del plexo solar, por medio del plexo mesenterio superior. Inervación

7. Histología T iene una luz y 4 capas Mucosa Submucosa Muscular Serosa

8. Localización Su base puede identificarse en la parte inferior interna del ciego 2-3 cm por debajo del Angulo ileocecal, exactamente en el punto de confluencia de las tres cintillas cólicas. El apéndice puede hallarse en diferentes posiciones. Descendente interna 44% Descendente externa 26% Ascendente interna 17% Retrocecal 13%

9. etiología La Obstrucción luminal es el hecho que desencadena a apendicitis puede ser por factores Luminales, parietales, extraparietales. Extramurales o extraparietales. Hernias Abscesos pélvicos Bridas y adherencias Intramurales o parietales Tumores Hipertrofia de folículos linfoideos (en diarreas o Gastroenteritis) Intraluminal o luminal Coprolitos Fecalitos Cuerpos extraños (semillas) Parásitos (áscaris)

10. Fisiopatología Escherichia coli  80% Bacteroides fragilis enterococos Pseudomonas aeruginosa y otros.

11. FASES DE LA APENDICITIS Fase Simple o Catarral o congestiva Fase fibrinosa o flegmonosa Fase Gangrenosa o necrótica Fase Perforada 24 – 3 6 h

12. Fase Simple o Catarral o Congestiva: Edema Hiperemia Congestión de la serosa E xudado plasmoleucocitario denso que va infiltrando las capas superficiales. Fase Fibrinosa o flegmonosa Mayor enrojecimiento Mayor aumento de volumen Mayor congestión de la pared Erosiones en la mucosa (ulceraciones pequeñas) Y exudados fibrinopurulento en la serosa.

13. Fase Gangrenosa o Necrótica La superficie del apéndice presenta áreas de color purpura, verde gris o rojo oscuro, áreas de necrosis en la pared Micro perforaciones Aumenta el líquido peritoneal, que puede ser tenuemente purulento Olor a fecaloide. Fase Perforada Las perforaciones pequeñas se hacen mas grandes con salida de liquido purulento a la cavidad abdominal.

14. clínica Los síntomas se presentan con una cronología: Anorexia. Dolor abdominal. Nauseas /v ómitos. Después el dolor migra y se localiza en CID Fiebre Leucocitosis dolor abdominal: s uele comenzar como un dolor repentino localizado en la mitad inferior de la región epigástrica o región periumbilical. Luego desciende hasta localizarse en la fosa iliaca derecha, en un punto ubicado en la unión del tercio externo, con los 2 tercios internos de una línea imaginaria entre el ombligo y la espina iliaca antero-superior, llamado Punto de McBurney. Este dolor migratorio se conoce como cronología de MURPHY, y dura de 4 – 6 horas. Existe 2 Triadas clínicas de apendicitis: TRIADA DE MURPHY: 1. dolor abdominal,2. náuseas y vómitos, 3. Fiebre. Primeras 4-6 h Después de 6 h

15. Triada de Dieulafoy: Hipersensibilidad de la piel en FID Contractura muscular en FID Dolor a la presión en el punto de Mc burney . Es importante recordar : que hay un periodo que se conoce como Paraíso de los tontos , se conoce al periodo en el que el dolor disminuye, pero luego aparece mayor clínica x una peritonitis difusa. Se da cuando el apéndice se distiende hay dolor, cuando se perfora disminuye la distensión y el dolor calma, mejoría clínica importante, que puede confundir porque en 6 – 8 hrs hay peritonitis difusa con +clínica y MAYORES COMPLICACIONES.

16. PX ESPECIALES:

17. Diagnóstico El diagnostico de la apendicitis se basa en la exploración física y en la historia clínica. Complementado con análisis de sangre, orina y otras pruebas como las radiografías simples de abdomen y en decúbito, y TAC Abdominal simple, entre otros. Examen físico Inspección: Posición Antiálgica, en apendicitis más complicada. Auscultación: En fases iniciales ” el peristaltismo o abolición de ruidos hidroaéreos en Fosa Iliaca Derecha (FID). En Fases + Complicada o Peritonitis difusa hay abolición de ruidos hidroaéreos en todo el abdomen .

18. Palpación: a la exploración se encuentra numerosos signos indicativos de apendicitis. Signo de Chutro : Desviación del ombligo hacia la derecha de la línea media. Signo de Kuster : Disminución de los movimientos respiratorios en FID. Signo de Head: Hipersensibilidad cutánea en FID al realizar pinzamiento de la piel. Signo de Blumberg (conocido como el signo del Rebote): descompresión abdominal dolorosa en FID. Es indicativo de irritación peritoneal. Signo de Rosving : dolor en FID al comprimir FII. Signo de Chutro Signo de Head Signo de Rosving

19. Signo de Psoas: Paciente en decúbito lateral izquierdo. Se hace extensión abducción de muslo derecho y produce dolor en región lumbar derecha. Signo del obturador: Paciente en decúbito dorsal, se realiza flexión y rotación interna de miembro inferior derecho y produce dolor en FID. Signo de San Martino: Dolor en FID por tacto rectal. Signo de Aaron: Dolor epigástrico o región precordial referido durante compresión en punto de McBurney. Signo de Dunphy : Incremento de d olor en FID (en el punto de McBurney con la tos). Signo de Horn : Dolor en FID tracción suave del testículo derecho Signo de Lennander : Diferencia mayor a 1 grado entre la temperatura rectal y axilar. Signo de Psoas Signo del obturador Signo de San Martino Signo de Aaron

20. Exámenes Complementarios Hemograma: leucocitosis 10 000 a 15 000. (>18.000 e sospecha de perforación o gangrena) Neutrofilia (95% de los casos) Desviación a la izquierda ( ñ cayados) Laboratorios para diagnostico diferencial: EGO, WIDAL, HCG.   Estudios Radiológicos TC Abdomen: GOLD ESTÁNDAR. No necesita ser contrastado. Sensibilidad 90 % y Especificidad 80 – 90 %. Se observa: Diámetro del apéndice si es > 7 mm. . Colecciones periapendiculares (abscesos o plastrón). Compromiso de epiplón o asas de intestino delgado o grueso.

21. Ecografía: Sensibilidad 85 % y Especificidad 90 %. Sg de Murphy Ecográfico: Cuando el ecografista presiona el transductor sobre el abdomen del Px , y genera dolor Pared y con realce mural o <<signo de la diana>>. Apéndice aumentado de tamaño 7mm << Signo de la salchicha>> Rayos x: Cada vez se usa menos ( hay muchos signos ninguno patognomónico) Hay algunos datos que nos puedan orientar aunque tengan < sensibilidad y especificidad Se observa: borramiento del psoas Conglomeramiento de asas escoliosis a derecha (posición antiálgica) Apendicolito en el CID Niveles hidroaéreos al Inicio en FID ( ileo ) Laparoscopia diagnostica: C uando hay duda del DX

22. 0 a 4 puntos: Negativo para apendicitis. 5 o 6 puntos: Posible apendicitis. 7 o 8 puntos: Probable apendicitis. 9 o 10 puntos: Apendicitis. CLASIFICACIÓN DE ALVARADO Es un sistema de puntuación clínica que se utiliza en el diagnóstico de apendicitis.

23. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL El diagnostico diferencial se debe realizar con todas las patologías abdominales y las mas frecuentes son: Gastroenterocolitis aguda Adenitis mesentérica Diverticulitis Ulcera gastroduodenal perforada Neoplasia Colecistitis aguda Litiasis renal o ureteral Infección urinaria IAM y otros.

24. COMPLICACIONES Perforación. Peritonitis localizada: Cuando es sellada la perforación por asas y epiplón cercano, que se forma plastrón. Peritonitis generalizada: Cuando no es sellada la perforación por asas o epiplón. Hay: La temperatura elevada. Leucocitosis intensa. Signos de irritación peritoneal. Puede evolucionar a la sepsis. Pileflebitis: Migración de la infección al sistema porta, tiene 95% de mortalidad. Se caracteriza por: Ictericia Fiebre Escalofríos Otras complicaciones son: absceso hepático, sepsis, shock.  

25. TRATAMIENTO Manejo preoperatorio: A todos los pacientes se les debe administrar líquidos endovenosos en cantidad suficiente para reemplazar lo que el paciente dejo de ingerir o perdió antes de consultar, ya sea por vómitos, diarrea, o fiebre . Además, se deben administrar antibióticos para cubrir aerobios y anaerobios, por lo menos media hora antes de la cirugía. Analgésico o antiespasmódicos.

26. Manejo operatorio: Tratamiento quirúrgico con la técnica abierta: Técnica de halster Paciente en decúbito dorsal, bajo efecto de anestesia. Antisepsia y colocación de campos quirúrgicas estériles según técnica habitual. Incisión de piel y planos profundos hasta el peritoneo parietal (Piel, TCS, Músculos – oblicuo mayor, oblicuo menor, transverso). Identificación, ligadura y sección del mesoapendice y arteria apendicular. Jareta seromuscular . Invaginación del muñón apendicular previa antisepsia. Mes oplastia del mesoapendice restante Revisión de hemostasia y recuento de compresas. Cierre por planos. Si la apendicitis no fue complicada, y no hubo riesgo de contaminación se puede hacer una sutura intradérmica, en caso contrario se prefiere hacer puntos separados y dejar un drenaje.

27. Técnica laparoscópica La más utilizada hoy en día. Tiene 3 trocares: Nivel umbilical para la cámara 10mm Puerto suprapúbico, 5mm, a 2cm por encima del pubis, Flanco izquierdo del abdomen, fuera del recto del abdomen de 5mm.

28. Manejo postoperatorio: Cuando el apéndice no estaba perforado se suspenden los antibióticos y se espera el peristaltismo para iniciar vía oral. En estos el peristaltismo aparece normalmente a las 6 o 12 horas de postoperatorio. Si el apéndice estaba perforado y existe peritonitis generalizada, el paciente debe: Permanecer en posición semisentado. Mantener un control horario de presión venosa central y diuresia . Continuar el manejo de líquidos de acuerdo con la peritonitis. Analgésicos según las necesidades. antibioticos

29. Tipos de incisión: Oblicua (Mc Burney) Transversa ( Rockey Davis) Mediana infraumbilical – se realiza en casos de peritonitis. Paramediana ( Pararectal interna, pararectal externa, transrectal)

30. COMPLICACIONES EN LA APENDICITIS AGUDA 1er Día Postoperatorio:         Hemorragia.         Evisceración por mala técnica.         Ileo adinámico. 2o ó 3er Día Postoperatorio:         Dehiscencia del muñón apendicular.         Atelectasia; Neumonía.         I.T.U.         Fístula estercorácea . 4o o 5o Día Postoperatorio         Infección de la herida operatoria. 7o Dia Postoperatorio:         Absceso intraabdominal. 10o Dia Postoperatorio:         Adherencias. 15o Dia o Más:         Bridas, obstrucion abdominal, Pileflebitis.