Apendicitis y sus complicaciones

1. APENDICITIS AGUDA Y SUS COMPLICACIONES

2. Concepto. Proceso inflamatorio, obstructivo del apendice vermiforme. - Patología quirúrgica abdominal más frecuente. - Es un tubo ciego de 2-20 cm de longitud y 3-6 mm de diametro , con base en las confluencia colonicas del ciego . Irrigada por la a. apendicular , colateral de la rama ileal de la a. ileocolica , rama terminal de la a. mesenterica superior. - Produce Inmunoglobulina A (IgA). - Todas las edades (pico: 10-30 años). - Relacion Hombre:Mujer = 3:1 Diagnóstico difícil en edades extremas . Presencia de infeccion por bacterias Mixtas , principalmente E. Coli, Bacteroi - Des fregilis , S. fecalis , Klebsiella .

3. Posiciones anatomicas : 1) Retrocecal = 65% 2) Pelvica = 30%

4. Causas de obstrucción de la luz apendicular: - Hiperplasia folículos linfoides (causa más frecuente). - Apendicolito o fecalito (segunda causa más frecuente). - Cuerpos extraños o microorganismos ( Yersinia y ciertos parásitos). - Tumores. Fisiopatologia . La obstrucción de la luz apendicular provoca hipersecreción y distensión del apéndice con la consiguiente dificultad para el retorno venoso y linfático y sobrecrecimiento bacteriano. En la apendicitis aguda flemonosa, las bacterias invaden la pared. En la apendicitis purulenta, aumenta la distensión y la infección con compromiso de la irrigación arterial que deriva en la isquemia apendicular. Si esto llega a producirse, se denomina apendicitis gangrenosa, que puede transformarse en una perforada , dando lugar a una peritonitis focal o difusa.

5. Clasificacion fisiopatologica y clinica de la apendicitis . 1) Apendicitis Congestiva o Catarral . 2) Apendicitis Flemonosa o Supurativa . 3) Apendicitis Gangrenosa o Necrótica . 4) Apendicitis Perforada . Apendicitis Congestiva o Catarral. Cuando ocurre la obstrucción del lumen apendicular se acumula la secreción mucosa y agudamente distiende el lumen . El aumento de la presión intraluminal produce una obstrucción venosa, acúmulo de bacterias y reacción del tejido linfoide , que produce un exudado plasmoleucocitario denso que va infiltrando las capas superficiales. Todo esto macroscópicamente se traduce en edema y congestión de la serosa y se llama apendicitis congestiva o catarral.

6. Apendicitis Flemonosa o Supurativa. La mucosa comienza a presentar pequeñas ulceraciones o es completamente destruida siendo invadida por enterobacterias , coleccionándose un exudado mucopurulanto en la luz y una infiltración de leucocitos neutrófilos y eosinófilo s en todas las túnicas incluyendo la serosa, que se muestra intensamente congestiva, edematosa, de coloración rojiza y con exudado fibrino -purulento en su superficie; si bien aún no hay perforación de la pared apendicular, se produce difusion del contenido mucopurulento intraluminal hacia la cavidad libre Apendicitis Gangrenosa o Necrótica. Cuando el proceso flemonoso es muy intenso, la congestión y rémora local y la distensión del órgano producen anoxia de los tejidos , a ello se agrega la mayor virulencia de las bacterias y a su vez el aumento de la flora anaerób ica, que llevan a una necrobiosis total . La superficie del apéndice presenta áreas de color púrpura, verde gris o rojo oscuro, con microperforaciones , aumenta el líquido peritoneal, que puede ser tenuamente purulento con un olor fecaloideo .

7. Apendicitis Perforada. Cuando las perforaciones pequeñas se hacen más grandes, generalmente en el borde antimesentérico y adyacente a un fecalito, el líquido peritoneal se hace francamente purulento y de olor fétido, en este momento estamos ante la perforación del apéndice . Manifestaciones clinicas. Signos / Sintomas . Dolor abdominal . Es el principal sintoma , inicia precozmente con dolor difuso localizado en el epigastrio o region periumbilical , el cual evoluciona en 4-6 horas y sufre una relozalizacion en el cuadrante inferior derecho , FID en especifico . Caracteristicas depende de varientes anatomicas del apendice . Se acentua a la palpacion del punto de McBurney . Anorexia. Presente en el 95%-97% de los casos como primer sintomas , antes incluso que el dolor, su ausencia debe hacer dudar del diagnostico de apendicitis . Febrícula. S e da en casi todos los casos. Si aparece fiebre (>38º), sospechar apendicitis perforada

8. Vomitos y nauseas. Presentes hasta en el 75%, pero no es notables ni prolongados , la mayoria de pacientes vomitan entre 1-2 ocasiones . Signos abdominales . - Signo de Aarón : Sensación de dolor en el epigastrio o en la región precordial por la presión en el punto de McBurney . - Signo de Bloomberg : Dolor provocado al descomprimir bruscamente la fosa iliaca derecha - Signo de Cope (del obturador): Dolor provocado en el hipogastrio al flexionar el muslo derecho y rotar la cadera hacia adentro. - Signo de Cope (del psoa s): Aumento del dolor en fosa iliaca derecha al realizar la flexión activa de la cadera derecha - Signo de Head: Hiperestesia cutánea en la fosa iliaca derecha . - Signo de Rovsing : La presión en el lado izquierdo sobre un punto correspondiente al de McBurney en el lado derecho, despierta dolor en este (al desplazarse los gases desde el sigmoides hacia la región ileocecal se produce dolor por la distensión del ciego).

9. Plastrón apendicular: Ante una apendicitis gangrenosa o que ya se ha perforado, el peritoneo crea una zona defensiva alrededor para evitar que se disemine la infección, por lo que se palpará una masa dolorosa en FID a la exploración . Diagnóstico. - Historia clinica , evolucion y manifestaciones clinica elaboran el diagnostico en el 95% de los casos . - Sucesión de síntomas o patocronia de Murphy (sólo en el 50% pacientes ): a) Dolor epigástrico cólico. b) Náuseas y vómitos. c) Dolor en FID continuo . - Triadas De Murphy: - dolor abdominal De Dieulafoy : -hiperestesia cutánea en FID - náuseas y vómitos -defensa muscular en FID - Fiebre - dolor provocado en FID

10. Escala con alta sensibilidad y especifidad para el diagnostico de Apendicitis aguda .

11. - Laboratorio , leucocitosis y desviación izquierda (no todos los pacientes), normalmente entre 10000 y 18000 celulas /mm3, una cifra mayor hace pensar en una apendice perforada con o sin absceso. - Imagenología . a) Rx simple de abdomen. de poca utilidad para el diagnóstico ( sólo si se ve un fecalito radioopaco o signos de íleo en FID ): - Pérdida de la línea preperitoneal derecha - Escoliosis de convejidad izquierda - Aire extraluminal - Fecalito - Observar el apéndice (neumatosis apendicular) - Imagen en vidrio esmerilado (líquido en la cavidad abdominal ) - Pérdida de la sombra del psoas - Signos de obstrucción intestinal - Asa centinela en la fosa ilíaca derecha - Masa en la fosa ilíaca derecha - Neumoperitoneo

12. - Ecografia , mejoro el diagnostico y redujo la tasa de apendices “ blancas ” pero es operador dependiente y se ve limitada por caracteristicas de los pacientes ( obesidad , embarazo ), rapido , portatil , mayor vigilancia del estado del paciente . - Tomografia computarizada . Es el GOLD STANDARD para el diagnostico no invasivo de apendicitis . Se consideran signos positivos mas utiles para apendicitis : a) estriacion de la grasa b) diametro apendicular mayor a 6 mm c) apendicolito Signos negativos mas utiles : a) presencia de aire intraluminal b) material de contraste oral intraluminal

13. Poblaciones especiales . - Ninos . Se presenta mas frecuentemente con vomitos y diarrea , riesgo de perforacion 30%. - Ancianos . Se presenta mayormente con datos de obstruccion intestinal e ileo . Mortalidad elevada , 10%-15%. - Inmunosuprimidos . Respuesta inflamatoria disminuida , cuadro inespecifico . - Embarazadas . Principal urgencia quirurgica en este grupo , mayor frecuencia en el 2 trimestre , el apendice migra desplazada por el crecimiento uterino , se encuentra en flanco derecho al 3 trimestre .

14. Diagnóstico diferencial. - Niños: gastroenteritis aguda (GEA), linfadenitis mesentérica, divertículo de Meckel, invaginación intestinal, traumatismo abdominal desapercibido, Schöenlein-Henoch , etc. - Jóvenes y adolescentes: GEA, cólico nefrítico, adenitis mesentérica , enfermedad de Crohn ( ileítis granulomatosa ), anisakiasis . - En mujeres: cistitis, embarazo ectópico, folículo hemorrágico ( quiste funcional ), EPI, endometriosis. - En varones: torsión testicular, epididimitis, etc. - Adultos : GEA, diverticulitis , colecistitis, pancreatitis, prostatitis, isquemia intestinal , anisakiasis , etc.

15. Complicaciones (las 4 "P "). - Perforación. - Peritonitis focal (absceso apendicular). - Peritonitis difusa. - Pileflebitis . Complicación más grave (aunque muy rara) de la apendicitis gangrenosa . Se desarrollan émbolos sépticos hacia el hígado, originando una tromboflebitis séptica que asciende por la vena porta, pudiendo llegar a formar abscesos hepáticos . Cursa con fiebre alta, escalofríos, dolor en hipocondio derecho y subictericia . Diagnóstico : demostrar abscesos hepáticos y gas intraportal mediante ECO o TAC (primera elección).