Arritmias en el postoperatorio

Arritmias en el postoperatorio

2. GENERALIDADES
Arritmias son frecuentes en el
postoperatorio (Taqui> Bradi).
Representan un aumento en la morbi-
mortalidad, prolongaciones de estadías
hospitalarias y costos económicos asociados.
Múltiples noxas en el perioperatorio
àPotencialmente tratables o reversibles

4. GENERALIDADES
•Impacto fisiológico dependerá de la duración de la arritmia, la
respuesta ventricular y la función cardiaca subyacente.
•Evaluarlapresenciade cardiopatía estructural previa/ECG alterado.
•Urgencia y tipo de tratamiento dependerá del impacto clínico.
•Mayor evidencia acumulada se encuentra en cirugía cardiaca.

8. BRADICARDIAS
•Generalmente son transitorias y de carácter benigno.
•Necesidad de marcapasos definitivo (MPD) después de cirugía cardíaca: 0,4-6%.
•ENS se puede exacerbar por anestesia/intervenciones. En caso de BAV siempre considerar la presencia de isquemia miocárdica.
•Cirugías valvulares son asociadas con mayor incidencia de BAV no transitorio.
•Cx. Bariátricapueden presentar episodios más tardíos y oligosintomáticos.

10. FACTORES A CONSIDERAR
Paciente
•Edad
•Enfermedad cardiaca estructural
•Trastornos del sistema de conducción
previos.
•Comorbilidades extracardiacas
Tipo de cirugía y/o intervención
•Trauma e inflamación
•Estrés hemodinámico
•Injuria/Isquemia
•Fármacos
•Trastornos hidroelectrolíticos
FACTORES
POTENCIALMENTEREVERSIBLES

11. ›Fisiológicas: Reposo, jóvenes, deportistas.
›Acción farmacológica: Betabloqueadores, Calcio-antagonistas, Amiodarona.
›Patológicas:
›Disregulación autonómica
›“Descargas” vagales
›IsquemiaREVERSIBLES
›Alteraciones Electrolíticas
›SAHOS
›Hipotiroidismo
›Enfermedad del tejido excitoconductor (Degenerativa) àIRREVERSIBLES

12. ›Disfunción, enfermedad del nodo sinusal o síndrome del seno enfermo.
›Incidencia máxima entre 7ª y 8ª décadas.
›Entidades:
›Bradicardia sinusal persistente (<40 lpm durante el día).
›Pausas o paradas sinusales
›Bloqueo de salida sinoauricular.
›Incompetencia cronotrópica.
›Taquicardia auricular (incluidos FA o flutter auricular)
›Síndrome de bradicardia-taquicardia.

13. ›Primera indicación de MP en el mundo.
›Lugar del bloqueo determina comportamiento y potencial tratamiento.
›Primer grado
›Segundo grado Benignos
›Mobitz I o Wenckebach
›Mobitz II
›2:1
›“Alto grado” Malignos
›Tercer grado o BAVC

16. CIRUGÍA CARDIACA
•BCRD es la alteración ECG más frecuentemente encontrada.
•Mecanismos: Traumatismo mecánico –Isquemia àdaño en sistema de
generación & conducción del impulso.
•Considerar anomalías estructurales o electrofisiológicas preexistentes no
diagnosticadas.
•Identificación de pacientes en alto riesgo de requerir MPD.

18. CIRUGÍA CARDIACA
•Reemplazo valvular + CRM: bradicardia es causada principalmente por BAV de alto grado o completo y requieren MP definitivo en 2-4% de los pacientes.
•CRM: disfunción del nodo o BAV con requerimiento de MP en 0.4-1.1% de los pacientes.
•Trasplante cardiaco ortotópico:
•ENS es común y tiene necesidad de MPD en hasta 21% de los casos (promedio 8%) vs BAVC con 4.5%
•Necesidad de marcapaso definitivo es mucho menor con técnica bicava(2-4%) vs biatrial(10-14%).
•Presencia frecuente de incompetencia cronotrópicapor pérdida de control autonómico.
•Tiempo de espera sugerido en caso de bradicardia sintomática: 3 semanas.

19. Otros
MIOCARDIOPATÍA HIPERTRÓFICA
•Necesidad de MPD va de 10-33% para alcoholización septaly 3-4% para miectomíaquirúrgica.
•Riesgo aumenta de 2% a 10% en presencia de trastornos ECG previos.
•60% de BCRD en alcoholización septal.
•Hasta 90% desarrollan BCRI post miectomía.
CARDIOPATÍAS CONGÉNITAS
•Presentación a edades tempranas.
•ENS aumenta el riesgo de arritmias auriculares.
•ENS -BAV aumentan la mortalidad.
•Etiología multifactorial.
•Presencia de múltiples electrodos.

20. FACTORES DE RIESGO
•Edad avanzada
•Sexo femenino
•Necesidad de reoperación
•Cirugía valvular previa (7.7% vs 2.2%)
•Anomalías de conducción preexistentes:
•Intervalo PR> 200 ms
•Bloqueos de rama izquierda (BRI)

22. TAVI
•Necesidad de MP definitivo: 14.2% (CoreValve: 20.8% -Edwards-Sapien: 5.4%).
•Presencia de BCRIHH es frecuente postprocedimiento(19-55%).
•FR: trastornos de conducción previos, anatomía valvular y tipo de prótesis utilizada.
•Tiempo de espera: 2-3 días.

24. CIRUGÍA BARIÁTRICA
•Entidad reconocida cada vez más frecuente (+/-18%).
•Multifactorial: restricción calórica, disminución de grelinay leptina.
•Es visto principalmente en aquellos con mayor reducción en el IMC.
•Generalmente no requieren tratamiento específico, salvo casos
excepcionales (uso de anticolinérgcoso marcapasos en el 0.8% de los
casos)

25. TRASPLANTE HEPÁTICO
•Poca información en la literatura.
•Bradicardia post-reperfusión*
•BAV principalmente
•Mediado portono vagalaumentado + hipotermia + stretchingdel nodo AV.
•Duración 3-7 días.
•Importancia de evaluación preoperatoria.

26. “The patient’s
underlying cardiac
statusis the key to
management.”

27. ENFRENTAMIENTO
1.Estable vs Inestable hemodinámicamente.
2.Sintomático vs Asintomático.
3.Determinar localización anatómica responsable de la bradicardia:
Nodo sinusal–nodo AV –HisPurkinje.
4.Evaluar causas secundarias de bradicardia y corregirlas.

29. 60 –100 lpm
60 –100 lpm
40 –60 lpm
20 –40 lpm

40. Taquiarritmias
•Según el tipo de intervención, incidencia de 4% (3.2-13%).
•TPSV generalmente autolimitadas, de buen pronóstico y sin repercusión posterior…excepto….FA!.
•En pacientes con historia previa de taquicardias: TRNAV>TRAV>TA.
•90%delasTPSVsonnodo-dependientes
•Episodios agudos, en contextos inflamatorios àTA/FA/FLA.
•Importante diferenciar de taquicardia sinusal!

43. Manejo del episodio agudo
•ABC.
•La mayoría se presenta estable hemodinámicamente.
•CVE sincronizada si presenta compromiso hemodinámico.
•Estrategia inicial son maniobras vagotónicas(masaje carotídeo,
Valsalva) que prolongan el período refractario NAV, llegando al
bloqueo, terminando las TPSV nodo-dependientes.
•La TA no remitirá y el BAV transitorio permitirá visualizar las ondas P.

45. Maniobra de Valsalvamodificada

46. Manejo del episodio agudo
•Si no hay resultado, se utilizarán fármacos que bloqueen el NAV.
•Adenosina (6 –12 mg ev) y Verapamilo(5 mg ev) son el tratamiento estándar.
Recordar “efectos indeseados”:
•Adenosina: vasodilatación e hipotensión.
•Verapamilo: hipotensión e inotropismonegativo
•Con ellos, las TPSV nodo-dependientes (TRNAV / TRAV) generalmente son
terminadas y algunas TA.
•Si persiste, podrían usarse antiarrítmicoscomo procainamidao directamente
considerar CVE.
J Am CollCardiol2007 Mar 27;49(12): 1324-33

49. Fibrilación auricular postoperatoria (POAF)
•POAF es la complicación más común posterior a cirugía cardiaca (3-30%).
•Asintomática -autolimitada
•2-4días posterior a cirugía
•Aumento de morbimortalidad a corto y largo plazo (MACE) àGeneralmente
en pacientes mayores y con comorbilidades.
•Aumenta el riesgo de recurrencia en el futuro. ¿Predictor de FA no quirúrgica?
•Pacientes con POAF tiene 8 veces más riesgo de presentar FA no Qxen el seguimiento
•Desarrollo de estrategias preventivas.
•Importancia del seguimiento de pacientes.

58. •Arritmias son frecuentes en el postoperatorio,
sobretodo de Cx. Cardiaca
•Taquiarritmias> Bradiarritmias
•La mayoría de los trastornos son transitorios y se
recuperan espontáneamente.
•Identificación de poblaciones de alto riesgo.
•TenersiempreunECGbasalyobtenerunodurantearritmia
•Evaluar presencia de cardiopatía estructural o ECG alterado
•Urgencia y tipo de tratamiento dependerá del
impacto/status clínico.
•Manejo inicial incluye corrección de factores
reversibles.