Artritis Reumatoide

1. ARTRITIS REUMATOIDE Dr. Hiram Oziel Martín De Mera MR1 Medicina Familiar Servicio de Reumatología – C.H.M.Dr.A.A.M.C.S.S .

2. DEFINICIÓN Dr.H.Martín - Artritis Reumatoide 2

3. DEFINICIÓN “Es una enfermedad inflamatoria, autoinmune y crónica de etiología desconocida que afecta principalmente grandes y pequeñas articulaciones en forma simétrica , produciendo engrosamiento sinovial, destrucción de cartílago articular y la aparición de erosiones óseas que llevan a deformidad articular permanente ” 3 Dr.H.Martín - Artritis Reumatoide Guías Terapéuticas de la Artritis Reumatoide. Sociedad Panameña de Reumatología, 2006

4. EPIDEMIOLOGÍA Dr.H.Martín - Artritis Reumatoide 4

5. EPIDEMIOLOGÍA Prevalencia Mundial: 0.8% (0.3-2.1%) ♀:♂ = 3:1 Prevalencia aumenta con la edad y las diferencias entre sexo disminuyen a edades avanzadas 4to y 5to decenio de vida = 80% pctes 35 – 50 años de edad Predisposición genética: 4 veces más en pctes con AR con familiar de 1° consanguinidad con AR Dr.H.Martín - Artritis Reumatoide 5 16 ed. HARRISON Principios de Medicina Interna. Kasper et. Al. Cap .301, pág 2166

6. GENÉTICA Principal Factor de riesgo genético: HLA-DR4 >>> HLA-DR1 Varía por grupo poblacional DR10: Español e Italiano DR9: Chileno DR3: Árabe DR4: Más agresivo Estos factores de riesgo no explican en su totalidad la incidencia de la AR Dr.H.Martín - Artritis Reumatoide 6 16 ed. HARRISON Principios de Medicina Interna. Kasper et. Al. Cap .301, pág 2166 Gemelos Monocigotos : 30-35% Gemelos Dicigotos : 5%

7. Etiología/desencadenantes Dr.H.Martín - Artritis Reumatoide 7

8. ETIOLOGÍA Desconocida Dr.H.Martín - Artritis Reumatoide 8 DESENCADENANTES Cigarrillo HLA-DR4 Probable y en estudio: Infecciones bacterianas o virales Bacterias: Porphyromonas gingivalis http://www.hopkinsarthritis.org/arthritis-info/rheumatoid-arthritis/ra-pathophysiology-2/

9. fisiopatología Dr.H.Martín - Artritis Reumatoide 9

10. FISIOPATOLOGÍA Sinovia: PANNUS Hipertrofia de la capa íntima; Angiogénesis en Capa subintimal con células proinflamatorias Cartílago: Destrucción mediada por Citokinas Hueso: Activación del Osteoclasto y por Citokinas Cavidad Sinovial: Efusión exudativa con proteínas proinflamatorias Dr.H.Martín - Artritis Reumatoide 10 http://www.hopkinsarthritis.org/arthritis-info/rheumatoid-arthritis/ra-pathophysiology-2/

11. FISIOPATOLOGÍA Activación de la Célula T Activación de la Célula B y Autoanticuerpos Activación de células efectoras: Macrófagos Neutrófilos Condrocitos Dr.H.Martín - Artritis Reumatoide 11 http://www.hopkinsarthritis.org/arthritis-info/rheumatoid-arthritis/ra-pathophysiology-2/

12. FISIOPATOLOGÍA Citokinas ; TNF, IL-1 y IL-6: Actividad autocrina , paracrina y endocrina Inducen síntesis de citokinas Sobreestimulación de moléculas de adhesión Activación de osteoclastos Inducción de ROS, ON, Metaloproteinasas de la matriz Inducción de reactantes de fase aguda Características Sistémicas : Fiebre, Malestar General, Caquexia Activación de células B Dr.H.Martín - Artritis Reumatoide 12 http://www.hopkinsarthritis.org/arthritis-info/rheumatoid-arthritis/ra-pathophysiology-2/

13. FISIOPATOLOGÍA Citokinas ; IL-8: Reclutamiento celular (Macrófagos) GM-CSF: Desarrollo del macrófago IL-15: Proliferación de la Célula T IL-17: inducción del osteoblasto expresando RANK para la activación del osteoclasto Dr.H.Martín - Artritis Reumatoide 13 http://www.hopkinsarthritis.org/arthritis-info/rheumatoid-arthritis/ra-pathophysiology-2/

14. FISIOPATOLOGÍA Mediadores solubles Prostaglandinas: Sensibilización del dolor Leucotrienos : Aumento de la permeabilidad vascular y quimiotaxis Metaloproteinasas de la matriz: Degradación de la matriz colágena del cartílago Kininas ayudan a la liberación de PG´s de fibroblastos y es potente algésico Sustancia P es potente vasoactivo Dr.H.Martín - Artritis Reumatoide 14 http://www.hopkinsarthritis.org/arthritis-info/rheumatoid-arthritis/ra-pathophysiology-2/

15. Dr.H.Martín - Artritis Reumatoide 15

16. FISIOPATOLOGÍA Dr.H.Martín - Artritis Reumatoide 16

17. Historia clínica Dr.H.Martín - Artritis Reumatoide 17

18. HISTORIA CLÍNICA Inicio insidioso con desarrollo lento Poliarticular Simétrica Signos inflamatorios: Dolor y Edema Dr.H.Martín - Artritis Reumatoide 18 http://www.hopkinsarthritis.org/arthritis-info/rheumatoid-arthritis/ra-symptoms/

19. Dr.H.Martín - Artritis Reumatoide 19 HISTORIA CLÍNICA Articulaciones afectadas: Interfalángicas Proximales (IFP) Metacarpofalángicas (MCF) Metatarsofalángicas (MTF) Muñecas Tobillos Hombros Codos Rodillas Columna Cervical http://www.hopkinsarthritis.org/arthritis-info/rheumatoid-arthritis/ra-symptoms/

20. HISTORIA CLÍNICA Síntomas sistémicos no específicos: Fatiga Malestar General Depresión Febrículas Rigidez Matutina Dr.H.Martín - Artritis Reumatoide 20 http://www.hopkinsarthritis.org/arthritis-info/rheumatoid-arthritis/ra-symptoms/

21. Examen físico Dr.H.Martín - Artritis Reumatoide 21

22. EXAMEN FÍSICO Inflamación simétrica de articulaciones persistente. Inicialmente s e puede afectar un par de articulaciones y la simetría puede no ser captada Palpación fundamental de las articulaciones: Sinovitis vs. Cambio óseo de artrosis Dr.H.Martín - Artritis Reumatoide 22 http://www.hopkinsarthritis.org/arthritis-info/rheumatoid-arthritis/ra-symptoms/

23. EXAMEN FÍSICO Palpación: Sinovitis: articulación esponjosa Osteoartritis: crecimiento articular duro y firme Inflamación en muñecas, codos, rodillas, tobillos y MTF Dolor en movimiento pasivo Calor en la palpación Limitación del rango motor de la articulación Dr.H.Martín - Artritis Reumatoide 23 http://www.hopkinsarthritis.org/arthritis-info/rheumatoid-arthritis/ra-symptoms/

24. Dr.H.Martín - Artritis Reumatoide 24

25. Manifestaciones extraarticulares Dr.H.Martín - Artritis Reumatoide 25

26. HALLAZGOS EXTRARTICULARES Ocurren mayormente en pacientes seropositivos con enfermedad articular más severa. Pueden desarrollarse en la enfermedad incluso con poca actividad articular. Dr.H.Martín - Artritis Reumatoide 26 http://www.hopkinsarthritis.org/arthritis-info/rheumatoid-arthritis/ra-symptoms/

27. Dr.H.Martín - Artritis Reumatoide 27 http://www.hopkinsarthritis.org/arthritis-info/rheumatoid-arthritis/ra-symptoms/

28. NÓDULO REUMATOIDEO Nódulo subcutáneo Más común de las manifestaciones Extraarticulares 20-30% de los casos Casi exclusivamente en paciente seropositivos Superficie extensora de brazos y codos Pueden aparecer en puntos de presión de pies y rodillas Dr.H.Martín - Artritis Reumatoide 28 http://www.hopkinsarthritis.org/arthritis-info/rheumatoid-arthritis/ra-symptoms/

29. Dr.H.Martín - Artritis Reumatoide 29

30. ENFERMEDAD CARDIOPULMONAR Pleuritis con y sin efusión Nódulos intrapulmonares Fibrosis intersticial difusa Aterosclerosis Pericarditis Dr.H.Martín - Artritis Reumatoide 30 http://www.hopkinsarthritis.org/arthritis-info/rheumatoid-arthritis/ra-symptoms/

31. ENFERMEDAD OCULAR Queratoconjuntivitis del Sd. De Sjögren es la más común. Ojo seco ( Sicca ) es la queja principal Epiescleritis ocasionalmente y se manifiesta con dolor leve e inyección conjuntival severa del ojo afectado. Escleritis y ulceraciones corneales son raras pero problemas serios Dr.H.Martín - Artritis Reumatoide 31 http://www.hopkinsarthritis.org/arthritis-info/rheumatoid-arthritis/ra-symptoms/

32. Dr.H.Martín - Artritis Reumatoide 32

33. SÍNDROME DE SJÖGREN 10-15% Pcts con AR, lo desarrollan Desorden crónico inflamatorio Infiltración linfocítica de las glándulas salivares y lacrimales Reducción de la producción de lágrimas y de saliva y de secreciones vaginales Dr.H.Martín - Artritis Reumatoide 33 http://www.hopkinsarthritis.org/arthritis-info/rheumatoid-arthritis/ra-symptoms/

34. VASCULITIS REUMATOIDE Típicamente inicia tras muchos años de padecer AR de forma persistente y severa. Arterias pequeñas más que medianas Complicaciones como: Infarto distal de la extremidad Mononeuritis multiplex Dr.H.Martín - Artritis Reumatoide 34 http://www.hopkinsarthritis.org/arthritis-info/rheumatoid-arthritis/ra-symptoms/

35. Dr.H.Martín - Artritis Reumatoide 35

36. SÍNDROME DE FELTY Esplenomegalia Neutropenia Trombocitopenia Dr.H.Martín - Artritis Reumatoide 36

37. ENFERMEDAD NEUROLÓGICA Neuropatía periférica sensorial leve mayormente en las extremidades inferiores Neuropatía por atrapamiento : Sd. Túnel Carpal o Tarsal Poco frecuente: Subluxación AtlantoAxoidea Dr.H.Martín - Artritis Reumatoide 37 http://www.hopkinsarthritis.org/arthritis-info/rheumatoid-arthritis/ra-symptoms/

38. laboratorios Dr.H.Martín - Artritis Reumatoide 38

39. LABORATORIOS Dr.H.Martín - Artritis Reumatoide 39

40. BHC 25-35% Pcts : Anemia Leve GB´s normales: Ligeramente elevados por inflamación Disminuidos en Sd. De Felty Plaquetas normales : Trombocitosis en respuesta a la inflamación Dr.H.Martín - Artritis Reumatoide 40 http://www.hopkinsarthritis.org/arthritis-info/rheumatoid-arthritis/ra-symptoms/

41. PFR/PFH Normales Ligera hipoalbuminemia con aumento de las proteínas totales Ambos importantes antes de iniciar terapia farmacológica Dr.H.Martín - Artritis Reumatoide 41 http://www.hopkinsarthritis.org/arthritis-info/rheumatoid-arthritis/ra-symptoms/

42. FR/ AntiCCP FR+ 70-80% de los pacientes AntiCCP : Define mal pronóstico y agresividad de la enfermedad 98 % específico para Dx de AR Puede estar presente 15 años previo inicio de enfermedad Citrulinización de péptidos por Peptidilarginina deaminasa Dr.H.Martín - Artritis Reumatoide 42 http://www.hopkinsarthritis.org/arthritis-info/rheumatoid-arthritis/ra-symptoms/

43. VES/PCR Miden inflamación pero no siempre están elevados VES elevado a veces y sirve para seguimiento de la actividad de la enfermedad PCR al igual que la VES, mejora con el control de la enfermedad Dr.H.Martín - Artritis Reumatoide 43 http://www.hopkinsarthritis.org/arthritis-info/rheumatoid-arthritis/ra-symptoms/

44. OTROS Pruebas serológicas para Hepatitis viral Pruebas para TBC Ambas importantes para considerar el uso de terapia biológica/inmunosupresora Dr.H.Martín - Artritis Reumatoide 44 http://www.hopkinsarthritis.org/arthritis-info/rheumatoid-arthritis/ra-symptoms/

45. HALLAZGOS RADIOGRÁFICOS Dr.H.Martín - Artritis Reumatoide 45

46. RADIOGRAFÍAS Dr.H.Martín - Artritis Reumatoide 46 http://www.hopkinsarthritis.org/arthritis-info/rheumatoid-arthritis/ra-symptoms/

47. HALLAZGOS RADIOGRÁFICOS Inicialmente sin hallazgos tempranos 2 años de la enfermedad sin control: Erosión ósea y destrucción del cartílago Osteopenia periarticular Disminución del espacio articular por pérdida de cartílago con erosión yuxtaarticular Finalmente erosiones quísticas óseas Dr.H.Martín - Artritis Reumatoide 47 http://www.hopkinsarthritis.org/arthritis-info/rheumatoid-arthritis/ra-symptoms/

48. Dr.H.Martín - Artritis Reumatoide 48

49. Dr.H.Martín - Artritis Reumatoide 49

50. Dr.H.Martín - Artritis Reumatoide 50

51. OTRAS MODALIDADES Ultrasonido: Detecta sinovitis, efusiones y erosiones RMN: Sinovitis inflamatoria Si se agrega Gadolinio muestra además erosiones tempranas Dr.H.Martín - Artritis Reumatoide 51 http://www.hopkinsarthritis.org/arthritis-info/rheumatoid-arthritis/ra-symptoms/

52. DIAGNÓSTICO Dr.H.Martín - Artritis Reumatoide 52

53. Dr.H.Martín - Artritis Reumatoide 53

54. DIAGNÓSTICO Inicialmente con Criterios de Clasificación de ACR de 1987: Diagnóstico avanzado y retarda el inicio temprano de la terapia No es sensible identificando AR temprana La importancia de detectar y manejar a tiempo, conllevó al desarrollo de otro criterios para diagnóstico temprano. Dr.H.Martín - Artritis Reumatoide 54 Core Management principles in RA to help guide managed care profesionals . Sandeep Agarwal MD. JMCP, Vol.17 No.9-b, Nov-Dec2011

55. Dr.H.Martín - Artritis Reumatoide 55 Útil en pacientes en primera evaluación. DxDf : LES, Artritis Psoriática y Gota, si hay duda referir Puntaje menor a 6, abordar posteriormente Art. Grandes: Hombros, codos, caderas, rodillas y tobillos Art. Pequeñas: MCF, IFD, 2°-5° MTF, IF Pulgar y muñecas Excluye IFDistales , 1° Metacarpocarpal y la 1° Metatarsofalángica Laboratorios: 3 veces límite superior hace diferencia entre Positivo bajo y alto Core Management principles in RA to help guide managed care profesionals . Sandeep Agarwal MD. JMCP, Vol.17 No.9-b, Nov-Dec2011 Diagnosis and management of Rheumatoid Arthritis . Amy Wasserman. AmFam Physician . 2011; 84(11):1245-1252

56. DIAGNÓSTICO ACR + EULAR 4 áreas a evaluar Aplica para paciente con al menos una articulación afectada (sinovitis) Sinovitis no explicada por otra enfermedad (Psoriasis, LES o Gota) Puntaje de 6 lo clasifica como positivo Permite intervención temprana No debe ser utilizado como screening o para referir a subespecialista Aún por definir si llegará a ser Diagnóstico, actualmente solo clasifica al paciente Dr.H.Martín - Artritis Reumatoide 56 Core Management principles in RA to help guide managed care profesionals . Sandeep Agarwal MD. JMCP, Vol.17 No.9-b, Nov-Dec2011

57. TRATAMIENTO Dr.H.Martín - Artritis Reumatoide 57

58. TRATAMIENTO No tiene cura conocida Objetivos: Menor nivel posible de actividad de la enfermedad Remisión Minimizar el daño articular Mejorar la función física Mantener calidad de vida Dr.H.Martín - Artritis Reumatoide 58 Core Management principles in RA to help guide managed care profesionals . Sandeep Agarwal MD. JMCP, Vol.17 No.9-b, Nov-Dec2011

59. TRATAMIENTO Beneficio de Tratamiento agresivo en la AR temprana: Más efectivo minimizando discapacidad a corto plazo y previene discapacidad a largo plazo Tratamiento contra la inflamación y progresión radiográfica Dr.H.Martín - Artritis Reumatoide 59 Core Management principles in RA to help guide managed care profesionals . Sandeep Agarwal MD. JMCP, Vol.17 No.9-b, Nov-Dec2011

60. TRATAMIENTO Dr.H.Martín - Artritis Reumatoide 60 Core Management principles in RA to help guide managed care profesionals . Sandeep Agarwal MD. JMCP, Vol.17 No.9-b, Nov-Dec2011 http://www.hopkinsarthritis.org/arthritis-info/rheumatoid-arthritis/ra-treatment/

61. MEDICACIÓN (ACR, 2002; Kirwan, 2001) Productos biológicos Modificadores de la respuesta biológica (como anti- TNF- a o IL-1) Sólo proporcionan alivio sintomático AINE Fármacos antiinflamatorios no esteroideos ( como ibuprofeno ) Inhibidores de la COX-2 ( como celecoxib ) Glucocorticoides Una clase de corticosteroides antiinflamatorios (como prednisolona) Por vía oral o en inyección local Analgésicos Suprimen el dolor ( como paracetamol ) DMARD Fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad (como metotrexato [MTX]) Previenen daño articular

62. Dr.H.Martín - Artritis Reumatoide 62

63. Dr.H.Martín - Artritis Reumatoide 63 Rheumatoid Arthritis Disease Activity Measures : ACR Recommendations for use in clinical practice . Arthritis Care & Research Vol.64, No.5 May 2012 pp640-647 TRATAMIENTO

64. ACTIVIDAD DE LA ENFERMEDAD DAS (( Disease Activity Score): Mide la actividad de la enfermedad Validado por varios estudios clínicos Evaluar la respuesta al tratamiento de forma objetiva Aborda el numero de articulaciones inflamadas y/o dolorosas más dato de laboratorio sea VES o PCR Dr.H.Martín - Artritis Reumatoide 64

65. ACTIVIDAD DE LA ENFERMEDAD DAS (( Disease Activity Score): Evalúa 44 articulaciones pero existe la herramienta simplificada de 28 Toma de decisión en cuanto al tratamiento Dr.H.Martín - Artritis Reumatoide 65

66. Dr.H.Martín - Artritis Reumatoide 66

67. Es difícil predecir la evolución de la AR en cada paciente cuando comienza la enfermedad Se han identificado varios indicadores clave de mal pronóstico ( p.ej ., la enfermedad agresiva ) VSG o Proteina “C” reactiva altas al inicio FR positivo El genotipo HLA-DRB1 se asocia a las formas más graves de AR Muchas articulaciones activas Malas puntuaciones funcionales (p. ej., Health Assessment Questionnaire) Lesiones radiológicas precoces Circunstancias socioeconómicas adversas y nivel educativo bajo Genética Laboratorio Evaluación clínica Otros INDICADORES DE MAL PRONÓSTICO (Callahan & Pincus, 1988; González-Gay et al, 2002; Pincus et al, 1994; van Leeuwen et al, 1994; Wolfe & Hawley, 1985)

68. AINES Reducir inflamación y mejorar dolor No modifican la progresión de la enfermedad ni previenen la destrucción articular Efectos adversos similares entre todos los Aines Ninguno supera en efectividad a otro Efectos Adversos: Molestias GI´s ; Alteración de la Función Renal, HTA Dr.H.Martín - Artritis Reumatoide 68

69. CORTICOESTEROIDES Antiinflamatorio e Inmunorregulador Terapia coadyuvante temprana y a largo plazo PDN 5-10mg c/día Pueden desarrollar ganancia de peso, aspecto cushinoide , HTA, hiperglicemia . Pueden acelerar osteoporosis. Dr.H.Martín - Artritis Reumatoide 69

70. NOMENCLATURA “- cept ” se refiere a la fusión de un receptor a la porción Fc de IgG1 humana Etanercept , lenercept , Abatacept “- mab ” indica un anticuerpo monoclonal ( mAb ) Adalimumab “- ximab ” indica un mAb quimérico Infliximab , Rituximab “- zumab ” indica un mAb humanizado Ocrelizumab

71. METOTREXATE Fármaco base y de primera línea Inicio de acción de 6-8 semanas, eficaz, económico, más tolerable Efectivo reduciendo signos y síntomas de AR Mech . Axn : Interrupción de la adenosina y posibles efectos en otras vías inflamatorias e inmunorreguladoras . Dosis: 12.5-15mg c/ sem (Máxima 25-30mg) Dr.H.Martín - Artritis Reumatoide 71

72. METOTREXATE Efectos adversos: Prevención de los mismo con ingestas de Folato (1mg/día) Relacionados con el antagonismo del folato : Estomatitis, Ulceras orales, alopecia, pelo ralo y molestias GI Náuseas , Vómitos, Alteración de las PFH´s Raros: Neumonitis Intersticial, Mielosupresión , Linfoma Dr.H.Martín - Artritis Reumatoide 72

73. METOTREXATE Evaluar antes de iniciar: Función renal, Función hepática, Alcoholismo, Leucopenia, Trombocitopenia , Deficiencia de folato . Cuidado con uso concomitante de AINES y TMP: bloquean la excreción renal del fármaco y aumenta su toxicidad. Dr.H.Martín - Artritis Reumatoide 73

74. HIDROXICLOROQUINA Antimalárico AR leve, Seronegativos con enfermedad no erosiva Combinable con MTX y Sulfasalizina Mecanismo desconocido Dosis Usual: 400 mg/día o divido bid Inicio de acción en 2-4 meses Efecto Adverso: Oculotoxicidad ; Depósitos corneales , debilidad de MEO, perdida de acomodación y retinopatía Dr.H.Martín - Artritis Reumatoide 74

75. SULFASALAZINA Efectividad ligeramente menor a MTX Ha mostrado reducir signos y síntomas y reducir avance radiológico Mecanismo Desconocido Dosis usual de 2-3 mg/día o bid Inicio de acción de 6 semanas a 3 meses Efectos adversos: Alergias, Gastritis, Citopenias Dr.H.Martín - Artritis Reumatoide 75

76. LEFLUNOMIDA Efectividad similar al MTX en términos de signos y síntomas y es alternativo al MTX Mecanismo no muy bien entendido pero se presume inhibición de novo de la biosíntesis de pirimidina (Enzima Dihidroorotato deshidrogenasa) Dosis usual: 10-20mg/día Inicio de acción en 4-8 semanas Efecto adverso: Elevación de las Transaminasas, diarrea, malestar GI, alopecia. Dr.H.Martín - Artritis Reumatoide 76

77. Productos biológicos aprobados : Indicaciones y administración 40 mg en semanas alternas (inyección s.c.) MAb recombinante humano con IgG1 (inhibidor del TNF- a ) Adultos con AR moderada o intensa y respuesta inadecuada a DMARD Se usa solo o combinado con DMARD (incluido MTX) Adalimumab (Humira) (Abbott) 100 mg al día (inyección s.c.) N-metionil-IL-ra recombinante humano (antagonista IL-1) Adultos con AR moderada o intensa y respuesta inadecuada a DMARD Se usa solo o en combinación con otros DMARD (no con inhibidores del TNF) Anakinra (Kineret) (Amgen) 3 mg/kg peso corporal, cada 8 semanas (infusión i.v.) Mab quimérico ratón/humano anti-TNF (inhibidor del TNF- a ) Adultos con AR moderada o intensa y respuesta inadecuada a MTX Se usa sólo en combinación con MTX Infliximab (Remicade) (Centocor, Schering-Plough) Dos inyecciones s.c. de 25 mg semanales Proteína de fusión TNF-Fc soluble recombinante (inhibidor del TNF- a ) Pacientes con AR moderada o intensa. Reduce los signos y síntomas, inhibe la progresión del daño estructural Se puede usar combinado con MTX en pacientes que no responden adecuadamente a MTX solo Etanercept (Enbrel) (Amgen, Wyeth) Administración : Estructura ( modo de acción ) Indicaciones y uso Fármaco , nombre comercial ( compañía )

78. INHIBIDORES TNF Primeros biológicos, aceptados: Etanercept , Infliximab , Adalimumab , Certolizumab y Golimumab . Diferentes estructuras pero con eficacia y seguridad similares en monoterapia o combinado con MTX Inicio de acción: 2-4 semanas Dr.H.Martín - Artritis Reumatoide 78

79. INHIBIDORES TNF Efectos adversos: Riesgo de infección tanto leve como severa Más común IVRS, neumonía, IVU´s y afecciones dérmicas Infecciones oportunistas como TBC, fúngicas (histoplasmosis, coccidioidomicosis , candidiasis, aspergilosis , blastomicosis y pneumocistosis ); reactivación de Hepatitis B No recomendados en Enf . Desmielinizante y Falla Cardíaca Dr.H.Martín - Artritis Reumatoide 79

80. BLOQUEADORES COESTIMULADORES DE CÉLULAS T ABATACEPT: Se une a la proteína CD28 en la célula T bloqueando la coestimulación de la célula Administración IV o SC. IV por peso menor de 60kg, 500mg; 60-100kg: 750mg y mas de 100kg reciben 1000mg c/mes IM 125mg sin importar el peso c/semana Tiempo de respuesta en 3 meses Efectos adversos con infecciones oportunistas Dr.H.Martín - Artritis Reumatoide 80

81. DEPLECIÓN DE CÉLULAS B RITUXIMAB Anticuerpo monoclonal quimérico que se une a la molécula CD20 haciendo que no se formen células B. Inicio del efecto en 3 meses luego de la infusión, pueden durar de 6 meses a 2 años Dosis usual de 1g IV pp en 3-4h dos dosis en dos semanas aparte Efectos adversos: Reacción de infusión; Largo plazo: Recurrencia de Infecciones Dr.H.Martín - Artritis Reumatoide 81

82. INHIBIDOR DE IL-6 TOCILIZUMAB: Inhibe la liberación de mediadores proinflamatorios , activación de CelT , inhibe la secreción de IG´s . Dosis usual: 4mg/kg Inicio de acción en 4-8 semanas Efecto adverso: Infecciones oportunistas, plaquetopenia , elevación de las transaminasas, neutropenia y elevación del perfil lipídico Dr.H.Martín - Artritis Reumatoide 82

83. INHIBIDOR DE IL-1 ANAKINRA Dr.H.Martín - Artritis Reumatoide 83 OTROS INMUNOMODULADORES AZATIOPRINA CICLOSPORINA CICLOFOSFAMIDA D-PENICILAMINA SALES DE ORO

84. TRATAMIENTO DURANTE EMBARAZO Complicado Alivio sintomático en el embarazo pero no es universal Todo FARMES se debe detener en el embarazo y la lactancia Probablemente la HCQ es la más segura Teratogénicos : MTX y Leflunomida Corticoides a bajas dosis no se ha demostrado que sea lesivo Dr.H.Martín - Artritis Reumatoide 84

85. REDUCCIÓN DEL ESTRÉS ARTICULAR Reducción de peso Mantener actividad física leve Uso de ortesis o aparatos de apoyo Dr.H.Martín - Artritis Reumatoide 85 MANEJO QUIRÚRGICO Sinovectomía Reemplazo total de articulación Artroplastía

86. Dr.H.Martín - Artritis Reumatoide 86

87. Dr.H.Martín - Artritis Reumatoide 87

88. BIBLIOGRAFÍA 16 ed. HARRISON Principios de Medicina Interna. Kasper et. Al. Cap .301, pág 2166 http://www.hopkinsarthritis.org/arthritis-info/rheumatoid-arthritis/ra-pathophysiology-2/ http://www.hopkinsarthritis.org/arthritis-info/rheumatoid-arthritis/ra-symptoms/ Core Management principles in RA to help guide managed care profesionals . Sandeep Agarwal MD. JMCP, Vol.17 No.9-b, Nov-Dec2011 Diagnosis and management of Rheumatoid Arthritis . Amy Wasserman. AmFam Physician . 2011; 84(11):1245-1252 Rheumatoid Arthritis Disease Activity Measures : ACR Recommendations for use in clinical practice . Arthritis Care & Research Vol.64, No.5 May 2012 pp640-647 Dr.H.Martín - Artritis Reumatoide 88

89. GRACIAS… Dr.H.Martín - Artritis Reumatoide 89