Artritis Reumatoide

Artritis Reumatoide

1. ARTRITIS REUMATOIDE

2. DEFINICIÓN

3. EPIDEMIOLOGÍA Incidencia: 25-30/100.000 Prevalencia: 0.5 - 1% Razón: M 2 a 3 :1 V Puede presentarse a cualquier edad Frecuente: 40- 60 años (25-55 años) 50% de pacientes están incapacitados de trabajar en 10 años Mujeres con AR pierden 10 años de vida y hombres 4

4. ETIOPATOGENIA

5. PANUS: Es una masa de sinovial y estroma sinovial formada por células inflamatorias, tejido de granulación y fibroblastos. Que crece sobre el cartílago articular y produce erosión y destrucción del cartílago

6. MANIFESTACIONES CLÍNICAS Manifestaciones clínicas articulares Inicio más frecuente en invierno Tres patrones de inicio: * Insidioso 55-65% * Agudo o intermedio : 8-15% Rigidez matutina al levantarse de la cama o después de un periodo de inactividad (+ 1 hora) y que desaparece con la actividad física Afectación articular Signos y Síntomas generales: astenia , anorexia, perdida de peso y febrícula, fatiga malestar general, depresión Metacarpofalángicas (MCP ) interfalángicas proximales ( PIP) Metatarsofalángicas Muñecas Los síntomas en articulaciones más grandes, generalmente , aparecen después de las articulaciones pequeñas .

7. Sinovitis Dolor con la presión o movilización Tumefacción articular Calor local sin enrojecimiento Disminución de la movilidad articular. Debilidad y atrofia musculares : Manos: atrofia de músculos interóseos Rodillas de los cuádriceps. Tenosinovitis de tendones flexores del carpo - Síndrome del túnel carpiano.

8. Fase avanzada Deformidades articulares como consecuencia de la destrucción del cartílago y epífisis articulares, alteraciones ligamentosas y tendinosas, atrofia muscular, retracción capsular, contracturas y subluxaciones Desviación cubital de los dedos Dedos en cuello de cisne Dedos en ojal Pulgar en Z L uxación dorsal de la apófisis estiloides cubital, reductible con la presión (signo de la tecla) El codo adopta actitud en flexión y el hombro sufre una subluxación proximal. Dedo en ojal

9. Deformidad en “Z” Cuello de cisne

10. El pie suele perder los arcos de la bóveda plantar por hundimiento del tarso, ensanchamiento del metatarso y subluxación de las cabezas de los metatarsianos hallux valgus - dedos en martillo y desviación peroneal Pie plano y valgo. Las rodillas adoptan actitud en flexión, presentan inestabilidad lateral y anteroposterior y deformación en valgo o varo. hueco poplíteo : quiste de Baker

11. Afección de la cadera : muy dolorosa e invalidante y determina una actitud en flexión. Articulaciones temporomandibulares : dolor y disfonía. Columna cervical Anomalía atlantoaxoidea - luxación atlantoaxoidea en dirección anterior, debida a ruptura o laxitud del ligamento transverso del atlas – Melopatía compresiva y disfunción neurológica Afección cervical SUBLUXACIÓN ATLANTOAXOIDEA

12. MANIFESTACIONES CLÍNICAS EXTRAARTICULARES NÓDULOS REUMATOIDEOS NÓDULOS REUMATOIDEOS 30%-40 % - habitualmente en pacientes con enfermedad grave y factor reumatoide positivo. Subcutáneos – consistencia firme, móviles y no son dolorosos, adheridos al periostio, tendones o bolsas sinoviales Localizan en zonas de roce o presión como el olecranon, tendones de la mano —son causa de un dedo en resorte —, dorso del pie, tendón de Aquiles , rodillas y también en sacro, omoplatos y occipucio Pulmones, pleuras, pericardio , epicardio, anillos valvulares y peritoneo

13. VASCULITIS Ocurre en pacientes varones con enfermedad erosiva avanzada, nódulos, títulos altos de factor reumatoide e hipocomplementemia y denota peor pronostico Petequias Arteritis distal Ulceraciones cutáneas profundas Mononeuritis múltiple Púrpura palpable Livedo reticular Infarto intestinal (arterias mesentéricas) o en cualquier otra localización —corazón, hígado, bazo, páncreas, testículos

14. Vasculitis

15. Manifestaciones cardíacas Pericarditis 30% de los pacientes mediante Ecocardiografia - pericarditis constrictiva crônica o taponamiento cardíaco. Miocarditis Nódulos valvulares y aortitis bloqueos de distinto grado arteritis coronaria Valvulopatías: Reflujo mitral

16. Manifestaciones pulmonares Pleuritis con derrame pleural (unilateral o bilateral) – Liquido pleural ( exudado proteínas y LDH y adenosina desaminasa; glucosa , FR. nódulos reumatoides Enfermedad pulmonar intersticial- se manifiesta en forma de disnea, tos seca, estertores crepitantes, patrón radiográfico intersticial reticulonodular y fibrosis, alteración de tipo restrictivo y de la difusión pulmonar bronquiolitis obliterante - patrón obstructivo en las pruebas funcionales respiratorias, Hiperinsuflacion pulmonar y nódulos centrolobulares en la TC de alta resolución. vasculitis pulmonar. Bronquiectasias

17. Manifestaciones oculares Queratoconjuntivitis seca como componente del síndrome de Sjögren Epiescleritis es transitoria y benigna puede evolucionar hacia una escleromalacia perforante y complicarse con endoftalmitis, glaucoma y perdida de la visión del ojo Manifestaciones hematológicas Anemia normocítica normocrómica Sindrome de Felty – neutropenia, esplenomegalia y RA <1% Leucemia de los linfocitos grandes granulares T AMILOIDOSIS NEFROPATÍA glomerulonefritis mesangial y excepcionalmente vasculitis . LINFOMA B DE CÉLULAS GRANDES

18. DIAGNÓSTICO Criterios diagnósticos ACR / EULAR 2010 para Artritis Reumatoide A) Artritis: Afectación de articulaciones De 1 articulación grande (hombro, codo, cadera, rodilla o tobillo) 0 De 2-10 articulaciones grandes 1 De 1-3 articulaciones pequeñas (MCP, PIP, IP del pulgar, MTP, carpo (con o sin afección de las grandes) 2 De 4-10 articulaciones pequeñas (ídem) 3 De >10 articulaciones (y como mínimo 1 de una pequeña) 5 B) Serología (como mínimo es necesaria una prueba) Factor reumatoide y antic. antipéptidos citrulinados negativos (≤límite inferior del valor normal) 0 Factor reumatoide o antic. antipéptidos citrulinados débilmente positivos (≤3 veces el valor normal) 2 Factor reumatoide o antic. antipéptidos citrulinados intensamente positivos (>3 veces el valor normal) 3 C) Reactantes de fase aguda (como mínimo es necesaria una prueba) PCR y VSG normales (según estándar del laboratorio) 0 PCR o VSG elevadas (idem) 1 D) Duración de los síntomas <6 semanas 0 ≥6 semanas 1 CALIFICACIÓN Es necesario alcanzar una puntuación mayor o igual a 6 para clasificar un paciente como artritis reumatoide definida Los criterios presentes intentan clasificar a los pacientes recién diagnosticados que tienen como mínimo una articulación con sinovitis clínica definida que no se puede explicar por otra enfermedad

19. Criterios diagnósticos ACR / EULAR 1987 para Artritis Reumatoide Rigidez matutina > 1 hora Artritis de 3 ó más áreas articulares Artritis de las articulaciones de la mano Artritis simétrica Nódulos reumatoides FR sérico Alteraciones Rx típicas: afectación articular simétrica, osteopenia yuxtaarticular, perdida de cartílago y erosiones óseas subcondrales Duración mayor de 6 semanas Al menos 4

20. Suero : FR (75-80%) Poco específico Sensibilidad: 75% aprox. Especificidad 70-90%. + > 40 UI/mL Anticuerpos antipéptidos cíclicos citrulinados ( Anti-CCP) E: 93-97% Anticuerpos antinucleares (+) – 25% Reactantes fase aguda VSG y PCR Anemia de enf. Crónica Leucocitosis Trombocitosis Exámenes de laboratorio LES síndrome de Sjögren, Infecciones víricas ( hepatitis, sida) infecciones crônicas bacterianas ( endocarditis, tuberculosis , lepra, sífilis, brucelosis) o parasitarias, neoplasias, sarcoidosis , hepatopatía crónica, crioglobulinemia, fibrosis intersticial pulmonar y otras que cursan con hipergammaglobulinemia

21. ANÁLISIS DEL LÍQUIDO SINOVIAL Líquido sinovial inflamatorio: turbio, viscosidad ↓ leucocitosis: 2000-50 000 / ul con predominio de PMN >50% LDH ↑ glucosa N o algo ↓

22. ESTUDIOS DE IMAGEN Tumefacción de partes blandas periarticulares (lo más precoz). Osteopenia yuxta-articular. EROSIONES ÓSEAS: Mal pronóstico si precoces. En forma de quistes subcondrales o pérdida de cartílago. Perdida de la línea cortical subcondral y, progresivamente, disminución del grosor del espacio articular como traducción de la destrucción del cartílago Mas evidentes en las pequeñas articulaciones de manos y pies y se detectan hasta en un 70% de los enfermos al cabo de los 2 o 3 primeros anos de evolución de la enfermedad. Luxaciones/subluxaciones. Ecografía - en manos expertas y con sondas de alta resolución potenciada con Doppler, detecta sinovitis y erosiones de forma temprana La RMN - pueden identificarse sinovitis, tenosinovitis, erosiones y edema óseo

23. TRATAMIENTO OBJETIVOS 1) alivio del dolor 2) disminución de la inflamación 3) prevenir la destrucción articular 4) Mantener la capacidad funcional 5) controlar las complicaciones sistémicas

24. MEDIDAS GENERALES: Educación. Es básico que este comprenda la naturaleza crónica de la enfermedad, el carácter paliativo y no curativo del tratamiento e informarle de que, a pesar de que el pronostico no es necesariamente malo, puede haber secuelas invalidantes o complicaciones debidas a la propia enfermedad o a los fármacos administrados Reposo articular disminuye la intensidad de la artritis, pero no debe ser prolongado para evitar la rigidez . Debe combinarse con el ejercicio articular, dirigido a preservar la movilidad, mantener el tono muscular, evitar su atrofia y prevenir deformidades y actitudes viciosas Dieta con ácidos poliinsaturados (omega 3).

25. AINEs: Analgésico y antiinflamatorio Efectos adversos: gastritis, ulceras péptica y tienen toxicidad renal y cardiovascular Se utilizan cuatro grupos principales de fármacos: AINE y COXib, fármacos modificadores del curso de la enfermedad, fármacos biológicos inhibidores de citocinas y glucocorticoides Naproxeno 1500mg/d Piroxicam 20mg/d Diclofenaco 200mg/d Indometacina 200mg/d Acemetacina 180mg/d Meloxicam 15mg/d

26. GLUCOCORTICOIDES Dosis bajas (5 – 10 mg/ día ) de prednisona ayudan de forma eficaz al control de los síntomas Además parecen retrasar la progresión de las erosiones óseas Dosis altas se pueden usar para casos severos Puede usarse de forma intermitente en pacientes con AR, sobre todo si ésta no puede controlarse con otros medios

27. FARME Cash JM., et al. N Eng J Med 1994; 330: 1368-75 Conaghan PG., et al. Curr Opin Rheumatol 1995; 7: 167-73 O’Dell JR., et al. Arthritis Rheum 1997; 40: 842-8 Reducen o previenen el daño articular, preservan la integridad articular y su función ANTIRREUMÁTICOS MODIFICADORES DE LA ENFERMEDAD Estimula la liberación de adenosina delas células y produce un efecto antiinflamatorio Inhibidor de la síntesis de pirimidina Minocilina Sales de oro Penicilamina Azatioprina Ciclosporina

28. PRODUCTOS BIOLÓGICOS (ANTICITOCINAS): Predisponen a infecciones, especialmente reactivación de TBC Incrementan el riego de neoplasias: linfoma. ANTI TNF: INFLIXIMAB, ADALIMUMAB, ETANERCEPT, GOLIMUMAB, CERTOLIZUMAB Se utilizan en combinación con el Metotrexato ANTI IL1: ANAKINRA - ANTI CD20 (antiLB): RITUXIMAB – Agota el número de linfocitos B con disminución de la respuesta inflamatoria ANTI CTLA4 (LT) (antígeno 4 de linfocitos T citotóxicos): ABATACEPT – Inhibe la coestimulación de linfocitos T ANTI IL-6 : TOCILIZUMAB

29. ESQUEMAS RECOMENDADOS MTX + Sulfasalazina + Prednisona 1mg/Kg MTX +SSZ+ Hidroxicloroquina MTX + Ciclosporina A MTX + Leflunomida LEF + Sulfasalazina MTX + Anti -TNF (infliximab ó etanercept). MTX + Rituximab MANEJO QUIRÚRGICO Artroplastia articular total Artrodesis Sinovectomía

30. Causas de muerte en la AR 1ª : Enfermedades cardiovasculares: 42% 2ª: Procesos infecciosos: 9% 3ª: Enfermedades renales: 8% 4ª: Enfermedades pulmonares: 7% 5ª: Enfermedades gastrointestinales: 4% (