Artroscopía de rodilla

Artroscopía de rodilla, indicaciones, meniscopatías, instrumental, equipamiento

1. ARTROSCOPIA DE RODILLA Dr. JOSE CORTEZ SOTO TRAUMATÓLOGO HNERM DICIEMBRE 2012

2. ALGORITMO HISTORIA EQUIPO CARTILAGO ANATOMIA LESIONES DE RODILLA

3. Historia Actualmente la artroscopía se realiza por medio de una video cámara. Visión directa de la articulación por medio de un sistema óptico Watanabe (1954)

4. “ Desde Hipócrates hasta los tiempos actuales, se ha observado que una lesión ulcerada del cartílago articular es un gran problema, y una vez que se ha lesionado nunca se recupera ”. Hunter, W: on the structure and deseases of articulating cartilage . Philos TRns R Soc London B Biol Sci 9:267, 1743. “no se han dado casos, pienso yo, en los que una lesión de cartílago se haya reparado o que una porción perdida se restaure con un nuevo y correctamente formado cartílago articular en los humanos” Paget J: Healing of injuries in various tissues . Lect Surg Pathol T:262, 1853

5. HISTORIA 1743 Hunter.- Lesiones ulceradas del cartílago articular nunca se recuperan. 1851 Paget .- No se han dado casos de recuperación correcta de cartilago . 1932 Bennett.- La respuesta reparadora depende de la profundidad de la lesión inicial. 1975 Engkvist .- Reconstrucción del cartilago articular con injerto pericondral . 1985 Grande.- Cultivo de condrocitos autólogos .

6. Equipo Sistema óptico Iluminación Instrumentación Quirófano Documentación

7. Artroscopio Standard, 4 mm

8. Vainas y M andriles

9. Iluminación Fuentes de luz : lámparas halógenas, lámparas de metaldehído, lámparas de xenón. Cables de luz : fibra óptica , cable de gel. En sus extremos llevan los adaptadores para las fuentes de luz y el artroscopio .

10. Instrumentación Instrumental Equipos accesorios Bomba de infusión Equipo motorizado

11. Instrumental Aguja hipodérmica o de punción lumbar Gancho palpador Pinzas Basket Tijeras Bisturí Pinzas de aprehensión o Kocher Curetas , limas , escoplos

12. Equipos Accesorios Bisturí eléctrico Set de sutura meniscal Set de ligamentoplastias Set de injertos osteocartilaginosos Láser Vaporizadores por radiofrecuencia

13. Set Ligamentoplastía

14. Calibrado de pastillas y tendón Marcado interfase y pastilla “femoral” Perforaciones pastillas broca con tope Paso de hilos de nº 2 (dos por pastilla)

15. Equipos Motorizados Sinoviótomo Cutter Fresas

16. Equipo Motorizado

17. Quirófano Mesa Ortopédica Sujetador de pierna ( leg holder ) Torniquete Aspirador Sistema de irrigación Colocación del equipo

18. ANATOMIA DE RODILLA ANATOMIA RODILLA MENISCOS CARTILAGO HIALINO

19. Vista interna Vista externa ANATOMIA

20. Hueco poplíteo Vista interna: el LLI y la pata de ganso

21. Plato tibial y meniscos: vista superior Menisco interno en forma de C Menisco externo en forma de O 1- Menisco interno 2 - LLI 3- cuerno anterior 4- ligamento inter meniscal 5- LCA 6- Menisco externo cuerno anterior 7- LLE 8- Poplíteo 9- menisco externo cuerno posterior 10- Ligamento de Wrisberg 11- LCP

22. perimeniscal capillary plexus originates from branches of the inferior medial and lateral geniculate arteries perimeniscal plexus forms circumferential vessels and penetrating radial vessels ANATOMIA VASCULAR DE LOS MENISCOS

23. Vascularización únicamente periférica que proviene de la cápsula ligamentaria (zona roja) donde cicatrizan mejor las lesiones es en la zona roja

24. circumferential “hoop” fibers superficial randomly oriented fibers radially oriented “tie” fibers ESTRUCTURA DE LOS MENISCOS

25. Funciones de los meniscos Amortiguador Estabilizador Distribuidor de fluidos Rol propioceptivo

26. CARTILAGO HIALINO

27. Distribución zonal del colágeno

28. Reparación Cartílago articular Condrocitos no se dividen tras adolescencia Tipo único celular Avascular , aneural , alinfático Hipocelular , hipometabólico Condrocitos no migran

29. CARTILAGO HIALINO VS FIBROCARTILAGO

30. COMPOSICION DEL CARTILAGO ARTICULAR

31. ARTROSCOPIA DE RODILLA En los siguientes casos: LESIONES DE MENISCOS. Remodelación o sutura meniscal . PLASTIAS DE LIGAMENTOS CRUZADOS. CONDROMALACIA ROTULIANA. MAL ALINEAMIENTO ROTULIANO. LESIONES OSTEOCONDRALES. ARTROSIS DE RODILLA. PLICA SINOVIAL CUERPOS LIBRES INTRAARTICULAR. DIAGNOSTICA.

32. LESION DE MENISCOS Actualmente > estudios. El tratamiento de las lesiones meniscales sigue siendo un reto. Gran importancia de meniscos en: Rol biomecánico . Distribución de carga. Nutrición del cartílago. Propiocepción . Lubricación de la articulación.

33. Rol mecánico de estabilizador de los cóndilos sobre la tibia Rol de calce estabilizador que A. TRILLAT ha ilustrado con este esquema (con la diferencia de que los meniscos son móviles).

34. Amortiguador Transmisión de 40 a 90 % de la carga Post- menisectomía : aumenta 235 % en las zonas de apoyo de las cargas aumenta 75 % de la superficie de contacto Baratz y Fu 1986 ( Film Fuji )

35. En compresión Meniscos y cartílagos son requeridos de manera similar Compartimiento externo Compartimiento interno

36. Mecanismos de las lesiones verticales Fisura periférica oblicua Vertical El mecanismo mas frecuente de lesión es aplastamiento del cuerno posterior durante la genuflexión

37. TIPOS DE LESIONES MENISCALES Longitudinal “Asa de balde” Horizontal Oblicuo Flap Radial Combinaciones

38. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO ARTROSCOPIA MENISCECTOMIA PARCIAL REPARACIÓN MENISCAL. Current Concepts In Meniscal Surgery: Foreword The Journal of Knee Surgery Volume 21 Number 2 By Claude T. Moorman III, MD 2008 The Meniscus W. Randall Schultz, MD, MS Austin, TX January 17, 2009

39. MENISCECTOMÍA

40. INDICACIONES PARA REPARAR Desgarros longitudinales en la periferie de 10 a 30% Desgarros que se desplacen mas de 3mm Desgarros que puedan cicatrizar: Desgarros periféricos < 10mm Desgarros radiales pequeños < 3mm Kalliakmanis A, Zourntos S, Bousgas D, Nikolaou P. Comparison of arthroscopic meniscal repair results using 3 different meniscal repair devices in anterior cruciate ligament reconstruction patients. Arthroscopy. 2008;24:810-6. Pujol N, Panarella L, Selmi TA, Neyret P, Fithian D, Beaufils P. Meniscal healing after meniscal repair: a CT arthrography assessment. Am J Sports Med. 2008;36:1489-95 .

41. DEBRIDAMIENTO MENISCAL 2 a 4 ss  tejido fibroso invade desgarro. 8 a 16 ss  desgarro cicatrizado. Kalliakmanis A, Zourntos S, Bousgas D, Nikolaou P. Comparison of arthroscopic meniscal repair results using 3 different meniscal repair devices in anterior cruciate ligament reconstruction patients. Arthroscopy. 2008;24:810-6. Pujol N, Panarella L, Selmi TA, Neyret P, Fithian D, Beaufils P. Meniscal healing after meniscal repair: a CT arthrography assessment. Am J Sports Med. 2008;36:1489-95 .

42. SUTURA MENISCAL : DENTRO - DENTRO

43. REPARACIÓN CON ANCLAS ANCLAS BIODEGRADABLES Fuerza tensil es la mitad de las suturas verticales Complicaciones: Cuerpos libres. Formación de hematomas Lesiones osteocondrales Cicatrización incompleta.

44. COAGULOS DE FIBRINA Desgarros posterolaterales del menisco lateral 1 a 2 ml de coagulo de fibrina exógeno usado para llenar desgarro y reparado con suturas. 5 casos reportados 5 cicatrizados (7 meses de seguimiento) Kalliakmanis A, Zourntos S, Bousgas D, Nikolaou P. Comparison of arthroscopic meniscal repair results using 3 different meniscal repair devices in anterior cruciate ligament reconstruction patients. Arthroscopy. 2008;24:810-6. Pujol N, Panarella L, Selmi TA, Neyret P, Fithian D, Beaufils P. Meniscal healing after meniscal repair: a CT arthrography assessment. Am J Sports Med. 2008;36:1489-95 .

45. Reparación con “anclas” Bionx meniscal arrow (1996) B Moyen

46. TRANSPLANTE DE MENISCOS CANDIDATO IDEAL Jóvenes Activos Dolor en compartimento previamente meniscectomizado. Alineamiento normal. Mínimo o no daño de cartílago.

47. SUTURA MENISCAL No diferencia significativa. Menor daño condral con FAST FIX

48. El implante NO previene la degradación del cartílago.

49. 44 pacientes 80% cicatrización de desgarros simples. 68% asa de balde. 13% desgarros complejos. Predominantemente dentro – fuera Desgarro > 3mm  mayor tasa de falla.

50. Poco alentador  meniscectomías. Desarrollo de implantes de colágeno. Terapia génica.

51. Desarrollo de fuerzas de alta compresión que se aplican sobre la carilla lateral asociadas a fuerzas de cizallamiento en la zona de la cresta central. La forma de la rótula  no asociada al desarrollo de condromalacia. Complicación de inmovilización prolongada de MMII por fracturas. CONDROMALACIA ROTULIANA

52. Artropatía hemofílica  Hemartrosis. Post – Qx  reconstrucción de ligamentos. Durante la Qx daño cartílago. Traumatismos directos  Fx hueso subcondral . Fx rótula. CONDROMALACIA ROTULIANA

53. FISIOPATOGENIA Chirsman  un traumatismo ( microtraumatismos )  activa cascada inflamatoria ( PGs ) degeneración cartilaginosa  sinovitis crónica  cascada inflamatoria. Trastorno bioquímico del cartílago???

54. CONDROMALACIA

55. EXAMEN CLÍNICO HISTORIA CLINICA Dolor en cara anterior de la rodilla Dolor al caminar, subir y bajar escaleras. Efusión recurrente. Crépito durante la flexión y extensión. No dolor al reposo. EXAMEN FÍSICO Crepitaciones. Subluxación lateral de la rótula. Genu valgo. Presión de la rótula hacia la tróclea femoral (Signo de Clarkeâs )

56. TRATAMIENTO CONSERVADOR AINES. TERAPIA FÍSICA EJERCICIOS CONTRA RESISTENCIA. BICICLETA ESTACIONARIA. USO DE RODILLERA. MÍNIMO 6 MESES .

57. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Aquellas que alivian tensiones  realineación Liberación del retináculo lateral Realineaciones proximal y distal. Elevación de la tuberosidad tibial . Aquellas que actúan sobre cartílago Afeitado del cartílago. Resección, perforación y abrasión.

58. DEGENERACION DEL CARTILAGO CLASIFICACION DE Outerbridge

59. AFEITADO ROTULIANO Eliminar fragmentos del cartílago Conservadora  no evidencias de regeneración. Depende de la gravedad 83% efectivo en grado I, 73% grado II y III y 20% en IV. Aumenta efectividad asociado a otro procedimiento.

60. Fisiología meniscal

61. Lesiones osteocondrales Fuerzas de cizallamiento, pueden lesionar el cartílago articular y separación del hueso subcondral . La carga crónica repetida puede producir fatiga y fracaso de la superficie articular. Procesos agudos pueden no dar lugar a daño en todo el espesor, sino el comienzo de un deterioro crónico de todo el espesor.

62. OPCIONES DE TRATAMIENTO Lavado condroplastia Estimulacion de fibrocartilago Autoinjerto osteocondral Aloinjertos Cultivo de condrocitos e implantacion

63. TRATAMIENTO SINTOMÁTICO DE LESIONES CONDRALES Lavado Lavado del líquido sinovial con restos articulares libres, enzimas liberadas y mediadores de inflamación. Desbridamiento -colgajos o cuerpos libres, cartílago degenerado, -sinovitis hipertrófica, osteofítos . HUBBARD MSJ. “Articular debridement vs washout for degeneration of medial femoral condyle ” JBJS Br. 78:217 1996

64. TRATAMIENTO SINTOMÁTICO DE LESIONES CONDRALES Perforaciones múltiples Aperturas en el hueso subcondral para la invasión de células mesenquimáles y fibroblastos. 2. El tejido de reparación degenera en fibrocartílago por las propiedades elásticas del hueso subcondral y trabecular varían por los efectos de absorción de impactos.

65. TRATAMIENTO SINTOMÁTICO DE LESIONES CONDRALES Artroplastia de abrasión Raspado superficial del hueso subcondral . Espongiolización Extirpación de hueso subcondral dejando libre el trabecular Se emplea en lesiones amplias de rótula y tróclea. JOHNSON LO. “ Arthroscopic abrasion arthroplasty . Historical and pathological perspective ” Arthoscopy 2:54. 1986FICAT RP. “ Spongiolization . A nex treatment of deseases patellae ” Clin Orthop144:74, 1979

66. TERAPIA CELULAR INDUCTORA DE CONDROGENESIS Injerto perióstico . El Periostio posee potencial condroide . ODRISCOLL SW “ Condrogenesis in periosteal explants ” JBJS Am. 76:1042, 1994

67. INJERTO OSTEOCONDRAL Autoinjerto ( mosaicoplastia ) Cilindros osteocondrales extraídos de la cara lateral del cóndilo femoral de 2 x2cm. Resultados buenos en lesiones pequeñas. MATSUSUE Y. ” Arthoscopy multiple osteocondral transplantation to the condral defect in the knee associate with anterior cruciate ligament disruption ” Arthroscopy 9:318, 1993

68. CULTIVO DE CONDROCITOS Indicaciones para Transplante Autologo de condrocitos: Lesiones sintomaticas Afectan todo el espesor del cartilago Pac . Entre 15 y 55 años Lesiones III y IV de Outerbridge Osteocondritis discecante No desviaciones varo-valgo Contensión y soporte del defecto

69. TECNICA QUIRURGICA: BIOPSIA

70. TECNICA QUIRURGICA: CULTIVO DE CONDROCITOS

71. Concentrado de Plaquetas Factores de Crecimiento

72. CONDROMALACIA

73. OSTEOCONDRITIS DISECANTE

74. CUERPOS LIBRES

75. 1– Fondo de saco sub- cuadricipital 2- Plica supra- patelar 3- Plica medio- patelar 4- Trayecto del ligamento lateral 5- Ligamento adiposo 6– Plica infra- patelar PLICA SINOVIAL

76. MUCHAS GRACIAS [email protected] Cel.: 972 528 114