Asma

Historia clinica, examen fisico, pruebas de gavinete y espirometria

1. Historia clínica, examen físico, pruebas de laboratorio, gabinete y función pulmonar ( espirometría ). ASMA

2. INTRODUCCIÓN Un diagnóstico correcto de asma es esencial si se dará famacoterapia apropiada Los síntomas de asma pueden ser inespecíficos y pueden pasarse por alto, por el paciente y por el médico. Debido a que no son específicos y por tanto resulta ser infra diagnósticada .

3. PUNTOS CLAVE PARA DIAGNÓSTICO DE ASMA Episodios sintomáticos de obstrucción o limitación del flujo aéreo, o que esté presente una hiper respuesta de la vía aérea Que la obstrucción de la vía aérea sea parcialmente reversible ( con o sin tratamiento ) Que hayan sido excluidos diagnósticos alternativos

4. MÉTODO PARA ESTABLECER DIAGNÓSTICO DE ASMA Historia clínica detallada Examen físico con énfasis en la vía aérea superior, tórax y piel Espirometría : que demuestre obstrucción y evalúa reversibilidad ( se determina por un aumento del FEV1 mayor o igual al 12 % o un incremento del 10% después de una inhalación de B2 de acción corta

5. HISTORIA CLINICA Un historial médico detallado del paciente nuevo que se sabe o se cree que tiene asma debe abordar los siguientes temas: Síntomas Tos Disnea Opresión en el pecho La producción de esputo ExpertPanel Report 3: Report 2007

6. HISTORIA CLINICA TOS Síntoma muy común. Inicio precoz A veces es el único síntoma, un buen número de estos pacientes tienen pruebas funcionales normales y la única evidencia de la enfermedad es la prueba de broncomotricidad positiva. Para estos pacientes se ha acuñado el término de asma variante tos.

7. HISTORIA CLINICA TOS Tos nocturna con ausencia de síntomas diurnos. En estos casos es necesario hacer el diagnóstico diferencial con reflujo gastroesofágico , drenaje postnasal , sinusitis crónica y uso de IECA. Es frecuentemente seca y puede presentarse en forma paroxística, aun emetizante . Cuando hay tapones mucosos se convierte en húmeda y productiva al mejorar la obstrucción de las vías aéreas. . Restrepo, Neumología- sexta edición

8. HISTORIA CLINICA DISNEA Síntoma más común. Casi nunca se inicia súbitamente o de forma explosiva. Se asocia con grados variables de tos, sibilancias y sensación de opresión torácica. Restrepo, Neumología- sexta edición.

9. HISTORIA CLINICA DISNEA Parece relacionarse con el grado de esfuerzo respiratorio requerido para mantener la ventilación alveolar y con el grado de obstrucción de las vías aéreas. Puede también explicarse por los cambios en el retroceso elástico del pulmón. Restrepo, Neumología- sexta edición.

10. HISTORIA CLINICA DISNEA Los pacientes relatan que su problema no es solo espiratorio sino también inspiratorio, explicado por la actividad sostenida de la musculatura inspiratoria que se contrae en posición de relativa hiperinflación del tórax y explica, en parte, la sensación de disnea en los pacientes. Se asocia casi siempre a eventos desencadenantes precisos. Puede ser aguda (exacerbaciones) o crónica (asma no controlada, cor pulmonale ). Restrepo, Neumología- sexta edición.

11. HISTORIA CLINICA OPRESION TORACICA Muy frecuente en los pacientes asmáticos. Es relatada como presión sobre el esternón asociada a la incapacidad para respirar profundamente. Puede reflejar fisiopatológicamente una actividad refleja por estímulos de receptores de irritación, mas que una verdadera obstrucción al flujo aéreo. . Restrepo Neumología- sexta edición

12. HISTORIA CLINICA Expectoración No es un síntoma característico de asma, es una pequeña cantidad de esputo de aspecto hialino. La expectoración purulenta o amarillenta debe sugerir la presencia de infección respiratoria o de severa inflamación bronquial por descamación del epitelio con importante cantidad de eosinófilos . Restrepo, Neumología- sexta edición.

13. HISTORIA CLÍNICA El paciente por regla general consulta por historia de síntomas como, disnea tos sibilancias u opresión torácica. El patrón de estos síntomas que son fuertemente asociados a diagnóstico de asma son: variabilidad, la precipitación por irritantes no específicos, como humo de tabaco, olores fuertes, humo y ejercicio GINA MARCH 20|3

14. HISTORIA CLINICA Este p atrón de los síntomas puede ser: Perenne, de temporada, o de ambos Continua, episódica , o ambos Inicio (insidioso o variable de minutos a horas), duración (meses o años atrás), frecuencia (número de días o noches, por semana o mes) Variaciones diurnas, nocturnas y en especial al despertar en la mañana temprano.

15. PREGUNTAS EN PACIENTES CON SOSPECHA DE ASMA El paciente ha tenido uno o varios ataques de sibilancias? Ha tenido molestias de tos nocturna? Ha tenido tos o sibilancias después del ejercicio? Ha tenidos refriados que le duran más de 10 días? Han mejorado los síntomas al brindarse tratamiento específico de asma?

16. ASMA VARIANTE TOS Estos pacientes tiene la tos como su síntoma principal Es por lo general más problemática por las noches Es particularmente documentar la variabilidad y la hiper respuesta y la posibilidad de buscar esosinófilos en el esputo

17. ASMA VARIANTE TOS Se debe considerar otros diagnósticos como tos : IECAS ERGE D renaje pos nasal S inusitis crónica Disfunción de las cuerdas vocales GINA MARCH 2013

18. BRONCO OBSTRUCCIÓN INDUCIDA POR EL EJERCICIO En algunos pacientes es el único desencadenante Típicamente se presenta después de 10 mints de haber completado el ejercicio Por ,o general resuelve espontáneamente a los 40 45 mints . Puede ocurrir en cualquier condición climática pero es mas común con aire frío y seco, y menos común en clima cálido y húmedo

19. BRONCO OBSTRUCCIÓN INDUCIDA POR EL EJERCICIO La mejoría rápida después de la inhalación de un B2 agonista apoya el diagnóstico de asma Algunos niños con asma presente solo al ejercicio, y existe duda diagnóstica, la prueba del ejercicio es de suma utilidad

20. VARIABILIDAD Y REVERSIBILIDAD Refieren a los cambios en los síntomas acompañados por cambios en la limitación del flujo aéreo que pueden ocurrir de forma espontánea o en respuesta al tratamiento

21. REVERSIBILIDAD Se aplica a la rápida mejoría del FEV1 o PEF medido dentro de los primeros minutos después de la inhalación de un B2 ejemplo: 200 o 400 microgramos de salbutamol

22. VARIABILIDAD Se refiere a la mejoría o empeoramiento de los síntomas de la función pulmonar que pueden ocurrir en el tiempo. La variabilidad puede ser experimentada en el ismo día , de día a día , semanalmente o mensualmente, por épocas o estaciones climáticas

23. IMPORTANTE OBTENER UNA HISTORIA DE VARIABILIDAD ES UN COMPONENTE IMPORTANTE Y ESCENCIAL EN EL DIAGNÓSTICO DE ASMA ADEMÁS LA VARIABILIDAD FORMA PARTE DE LA EVALUACIÓN DEL CONTROL DEL ASMA

24. HISTORIA CLINICA Desencadenantes y / o los factores agravantes Las infecciones respiratorias virales Alérgenos ambientales, en interiores (por ejemplo, moho, ácaros del polvo doméstico, cucarachas, caspa de animales o productos de secreción) y al aire libre (por ejemplo, polen). ExpertPanel Report 3: Report 2007

25. HISTORIA CLINICA Desencadenantes y / o los factores agravantes Características del hogar, incluidos la edad, la ubicación, la refrigeración y calefacción, horno de leña, humidificadores, alfombras sobre concreto, la presencia de hongos o moho, las características de de las habitaciones donde el paciente pasa el tiempo (por ejemplo, el dormitorio y sala de estar), la cama, envoltura de los muebles). Fumadores. ExpertPanel Report 3: Report 2007

26. HISTORIA CLINICA Desencadenantes y / o los factores agravantes Ejercicio Productos químicos o alérgenos ocupacionales El cambio ambiental Irritantes (por ejemplo, el humo del tabaco, olores fuertes, los contaminantes del aire, los productos químicos ocupacionales, polvos y partículas, los vapores de los gases y aerosoles) Emociones (por ejemplo, miedo, ira, frustración, llanto intenso o risa). ExpertPanel Report 3: Report 2007

27. HISTORIA CLINICA Desencadenantes y / o los factores agravantes Drogas (por ejemplo, la aspirina y otros antiinflamatorios no esteroideos , beta-bloqueadores Alimentos, aditivos alimentarios, y conservantes (por ejemplo, los sulfitos) Cambios en el clima, la exposición al aire frío Factores endocrinos (por ejemplo, la menstruación, el embarazo, enfermedades de la tiroides) Condiciones de comorbilidad (por ejemplo, sinusitis, rinitis, reflujo gastro esofágico).

28. HISTORIA CLINICA Desarrollo de la enfermedad y tratamiento Edad de inicio y diagnóstico. Historia de aparición temprana en la vida de lesión de las vías respiratorias (por ejemplo, la displasia broncopulmonar, neumonía, tabaquismo de los padres). La progresión de la enfermedad (mejor o peor) Manejo actual y la respuesta, incluyendo planes para el manejo de las exacerbaciones Frecuencia de uso de B2. Necesidad de corticosteroides orales y frecuencia de uso. ExpertPanel Report 3: Report 2007

29. HISTORIA CLINICA Historia familiar Antecedentes de asma, alergia, sinusitis, rinitis, eczema, o pólipos nasales en los parientes cercanos. Historia social Guarderías, lugares de trabajo, y las características de la escuela que puedan interferir con la adherencia. Los factores sociales que interfieren con la adhesión, tales como el abuso de sustancias. El apoyo social y redes sociales Nivel de estudios terminados Empleo ExpertPanel Report 3: Report 2007

30. HISTORIA CLINICA Historia de las exacerbaciones Signos y síntomas prodrómicos habituales Rapidez de inicio Duración Frecuencia Severidad (necesidad de atención de urgencias, hospitalización, ingreso en la UCI) Exacerbaciones que amenazan la vida (por ejemplo, la intubación, la admisión de la unidad de cuidados intensivos) Número y gravedad de las exacerbaciones en el último año. Los patrones habituales y manejo. ExpertPanel Report 3: Report 2007

31. HISTORIA CLINICA Impacto del asma en el paciente y la familia Episodios de atención no programada ( atención de urgencias, hospitalización). Número de días perdidos de escuela o trabajo Limitación de la actividad, especialmente en deportes y el trabajo. Historia de despertar nocturno Efecto sobre el crecimiento, el desarrollo, comportamiento, rendimiento escolar o de trabajo, y estilo de vida. Impacto sobre las rutinas de la familia, actividades, o dinámicas. Impacto económico

32. CUADRO CLINICO Síntomas de vías aéreas superiores Ocasionalmente: ligero prurito en laringe y faringe. Lo más común: síntomas de rinitis, sinusitis o poliposis .

33. Patrón horario de presentación de los síntomas Despertar nocturno o en la madrugada: asma nocturna. Un estudio sobre asma nocturna demostró: 39% de los pacientes tenían síntomas en las noches, 64% por lo menos tres veces a la semana, 74% por lo menos una vez por semana, 94% una vez por mes.

34. CUADRO CLINICO Patrón horario de presentación de los síntomas El pico de los síntomas es alrededor de las 4 am, lo cual ha sido comprobado por estudios que evalúan los ritmos circadianos en asma. La hiperrespuesta bronquial es mayor a esta hora. Dicha variación del ritmo circadiano se ha atribuido a cambios neurohormonales, siendo los más importantes la disminución de cortisol y epinefrina, el aumento del tono vagal, la disminución de los β-2-receptores y el aumento de los mediadores de la inflamación, entre ellos los eosinófilos. Restrepo, Neumología- sexta edición.

35. CUADRO CLINICO Algunos factores adicionales que pueden influir en el desencadenamiento de síntomas nocturnos en asma son: La disminución de la actividad mucociliar La hipoventilación nocturna El incremento en la capacidad residual funcional y la presencia de respuesta a alergenos presentes en la habitación. Restrepo, Neumología- sexta edición.

36. CUADRO CLINICO Patrón ante la actividad física y el ejercicio El mecanismo está relacionado con los cambios en la mucosa de las vías aéreas que produce hiperventilación como son: la pérdida de calor y la modificación osmótica del líquido que la tapiza. La descripción del término asma de ejercicio se refiere a aquellos pacientes, principalmente jóvenes, que desencadenan asma únicamente ante este factor.

37. EXAMEN FISICO Revelará signos diferentes según si el examen se realiza durante las crisis, durante los períodos intercríticos , en el paciente crónico o en aquel que tiene complicaciones irreversibles de la enfermedad. Restrepo, Neumología- sexta edición.

38. EXAMEN FISICO Claves para evaluar la severidad de la crisis. La evaluación del lenguaje, Estado de conciencia, Sibilancias , Frecuencias respiratoria y cardíaca, Uso de musculatura accesoria, Pulso paradójico.

39. EXAMEN FISICO Períodos intercríticos o asma controlada: asintomáticos y exámen físico normal. Pacientes crónicos o mal tratados: atrapamiento aéreo, hipoxemia y/o hipercapnia. Pacientes con cor pulmonale e insuficiencia respiratoria crónica mostrarán los cambios propios de estas condiciones.

40. EXAMEN FISICO SIBILANCIAS Sinónimo clínico del asma, “chillidos”, “silbidos”, “pito”, “ronroneo” o “como un gato”. Paciente controlado: no las tiene o a veces en espiración forzada. Pacientes bien comprometidos: en inspiración y espiración. Son polifónicas, de diferente intensidad y tono. Pueden estar acompañadas o no de disnea. Presentes en el 95% de los casos

41. EXAMEN FISICO MUSCULOS RESPIRATORIOS ACCESORIOS. Su uso se relaciona con grados severos de obstrucción bronquial tanto en la crisis como en los casos de cronicidad y compromiso avanzado. En estos casos es notable la contracción de los escalenos y de los esternocleidomastoideos. El grado máximo de afectación de la musculatura respiratoria que indica fatiga y que antecede al paro respiratorio, es el movimiento paradójico toracoabdominal .

42. EXAMEN FISICO PULSO PARADOJICO Está presente en las crisis asmáticas moderadas y severas; de hecho su cuantificación permite clasificar la severidad de las crisis.

43. PRUEBAS DE LABORATORIO Y GABINETE BIOMETRIA HEMATICA Leucocitosis, puede estar presente en cuadros agudos y no necesariamente relacionados con infección; puede explicarse por uso de corticoesteroides o por estrés. Eosinofilia > 300/mm3 pero es un hallazgo inespecífico, pues otras entidades alérgicas y los síndromes hipereosinofílicos , también la aumentan. Se ha visto que el uso de corticoesteroides disminuye la eosinofilia .

44. PRUEBAS DE LABORATORIO Y GABINETE Esputo El examen microscópico revela espirales de Curschmann’s , cristales de Charcot -Leyden, cuerpos de Creola y eosinófilos . La eosinofilia en el esputo es altamente característica de asma y demuestra severo compromiso inflamatorio de las vías aéreas. No se ha definido si el porcentaje en el esputo pudiese ser útil en el diagnóstico de asma. Algunos autores afirman que más del 20% es lo usual en asma alérgica.

45. PRUEBAS DE LABORATORIO Y GABINETE Química sanguínea No hay ninguna alteración importante. Elevación de la CPK en las crisis asmáticas severas por compromiso de los músculos respiratorios. Inmunoglobulina E Normalmente los niveles de IgE están influenciados por la edad, el sexo, la raza, factores genéticos y patrones alimenticios .

46. PRUEBAS DE LABORATORIO Y GABINETE Inmunoglobulina E Elevada en la enfermedad atópica, la infección parasitaria por helmintos y la aspergilosis broncopulmonar alérgica. Dada la importante sobreposición de la IgE entre los individuos normales y los atópicos, la interpretación de su elevación debe hacerse a la luz del cuadro clínico.

47. PRUEBAS DE LABORATORIO Y GABINETE Pruebas dérmicas La utilidad de las pruebas dérmicas está en diagnosticar precisamente las enfermedades alérgicas mediadas por la IgE . Como tal, su uso como método diagnóstico en asma es muy restringido y limitado a situaciones muy precisas.

48. PRUEBAS DE LABORATORIO Y GABINETE Gasometría arterial Importante en la evaluación de la crisis asmática, pues los valores de PaO2 y PaCO2 se correlacionan con la severidad de la exacerbación. En el paciente ambulatorio pueden solicitarse en la evaluación inicial, a fin de allegar información sobre el intercambio gaseoso y descartar otras patologías. Electrocardiografía Cambios asociados a hipertensión pulmonar. En el caso de atrapamiento aéreo puede evidenciarse bajo voltaje en las derivaciones precordiales.

49. PRUEBAS DE LABORATORIO Y GABINETE La prueba más utilizada para evaluar el riesgo de eventos adversos futuros es la espirometría , especialmente el volumen espiratorio forzado en 1 segundo (FEV1) expresado como un porcentaje del valor predicho o como una proporción de la capacidad vital forzada (FVC) o FEV1/FVC. La necesidad de una prueba simple y de fácil aplicación, ha motivado el estudio de " biomarcadores ", cuya desviaciones de lo normal podrían correlacionarse con la gravedad del riesgo

50. PRUEBAS DE LABORATORIO Y GABINETE Muchos biomarcadores han sido propuesto como: L a hiperreactividad por la vía aérea, eosinófilos en sangre o esputo o la proteína catiónica eosinofílica (ECP), concentración de la fracción exhalada de óxido nítrico ( FeNO ), inmunoglobulina E en suero ( IgE ), número de pruebas positivas de la piel, la concentración de iones de hidrógeno, mediadores de la inflamación, o los distintos metabolitos en un condensado de aire exhalado (EBC).

51. PRUEBAS DE LABORATORIO Y GABINETE Pocos estudios, sin embargo, han validado o "anclado" evaluación de estos marcadores por analizar su relación con la tasa de eventos adversos o la disminución de la función pulmonar con el tiempo. Para complicar aún más el asunto es que la relación entre la normalización de los biomarcadores y la normalización de riesgo de un evento adverso podrían depender del tratamiento específico dado. Lo que se encuentra cierto para el tratamiento con un esteroide inhalado ICS puede no ser cierto para el tratamiento con un antagonista del receptor leuktotriene (ARLT) o un beta2-agonista de acción prolongada inhalado (LABA), o viceversa

52. PRUEBAS DE LABORATORIO Y GABINETE Radiografía del tórax Asmático controlado: normal Pacientes crónicos o en crisis: puede verse hiperinflación. Los hallazgos de neumonía, barotrauma y atelectasias se encuentran como complicación del asma. En el caso habitual de la crisis asmática no debe solicitarse de rutina.

53. PRUEBAS DE LABORATORIO Y GABINETE Tomografía computarizada del tórax Sólo se debe solicitar cuando se sospechan afecciones que complican el asma como la aspergilosis broncopulmonar o para establecer el diagnóstico diferencial con ciertas entidades como bronquiectasias, enfisema o enfermedades del parénquima pulmonar como las vasculitis, sarcoidosis o alveolitis de diferente origen.

54. Broncoscopia La broncoscopia no se realiza para establecer diagnóstico, sino más bien para excluir ciertas patologías y evaluar algunas complicaciones.

55. PRUEBAS DE FUNCION PULMONAR ESPIROMETRIA El diagnóstico de asma se basa generalmente en la presencia de la característica los síntomas. Sin embargo, las mediciones de la función pulmonar, y en particular la demostración de la reversibilidad de las alteraciones de la función pulmonar, mejoran considerablemente la fiabilidad del diagnóstico. GINA 2007

56. ESPIROMETRIA La característica funcional del asma y que está implícita en su definición es la reversibilidad de la obstrucción al flujo aéreo que ocurre espontáneamente o bien bajo medicación. La espirometría es la prueba de oro y debe realizarse a todo paciente sospechoso de tener asma. GINA 2007

57. ESPIROMETRIA La espirometría mide típicamente el volumen máximo de aire exhalado por la fuerza desde el punto de inspiración máxima (FVC) y el volumen de aire exhalado durante el primer segundo de esta maniobra (VEF1). Es generalmente útil en niños ≥ 5 años de edad.

58. ESPIROMETRÍA N o se puede realizar la maniobra de forma adecuada hasta después de los 7 años. Niños pequeños saludables completan exhalación de la totalidad de su capacidad vital en unos pocos segundos, pero puede tomar mucho más en pacientes viejos especialmente en los pacientes con obstrucción del flujo de aire, ya que el flujo espiratorio es tan baja a volúmenes pulmonares bajos.

59. ESPIROMETRIA Debe ejecutarse sin medicación previa. Suspender las drogas broncodilatadoras de 12 a 24 horas antes para evitar falsos negativos. La práctica de la espirometría debe tener las normas de calidad aceptadas para el procedimiento. Restrepo, Neumología- sexta edición.

60. ESPIROMETRIA Si el estudio demuestra obstrucción, esto es, disminución de la relación VEF1/CVF por debajo del 75% , se procede inmediatamente a la inhalación de 2 disparos de broncodilatadores β-2 agonistas de acción corta para demostrar, en la espirometría postbroncodilatador , la reversibilidad del proceso. La obstrucción al flujo aéreo, independiente del grado de severidad, se considera reversible si el VEF1 se incrementa en más de un 15% del valor inicial de la prueba . Restrepo, Neumología- sexta edición.

61. ESPIROMETRIA Este criterio del 15% se ha fijado arbitrariamente pero ha sido validado con el tiempo. Algunos laboratorios de función pulmonar utilizan 12 o incluso 20% como criterio de reversibilidad, siempre y cuando el aumento en el valor absoluto del VEF1 sea mayor de 200 mL .

62. ESPIROMETRIA Si la inhalación del β-2 agonista no demuestra la reversibilidad del proceso obstructivo, debe pensarse que el paciente asmático tiene factores inflamatorios que no se modificaron con el uso del adrenérgico, por lo cual se recomienda la utilización de esteroides en tiempo corto para repetir posteriormente la prueba y demostrar la reversibilidad de la obstrucción. Restrepo, Neumología- sexta edición.

63. ESPIROMETRIA En los pacientes asmáticos la espirometría puede salir normal u obstructiva (relación VEF1/CVF por debajo del 75% y FEF25-75% disminuido). En este contexto hay que tener en cuenta que los valores de la CVF sean normales, ya que su disminución altera la interpretación de la relación VEF1/CVF. Si el estudio es normal, vale decir, no se demuestra la obstrucción y la sospecha de asma persiste, deben realizarse pruebas de broncoprovocación con metacolina o con ejercicio. Restrepo, Neumología- sexta edición.

64. MUCHAS GRACIAS