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asma

1. ASMA: Diagnóstico y tratamiento

2. Es una enfermedad heterogénea, usualmente caracterizada por una inflamación crónica de la vía aérea. Se define por una historia de síntomas respiratorios como sibilancias, disnea, opresión torácica y tos que varían en el tiempo e intensidad, junto con una limitación variable en el flujo espiratorio. Global Initiative for Asthma. Global Strategy For Asthma Management and Prevention, 2020. Disponible en: www.ginasthma.org

3. Enfermedad inflamatoria crónica de las vías respiratorias, donde participan distintas células y mediadores de la inflamación, condicionada en parte por factores genéticos, que cursa con hiperrespuesta bronquial y una obstrucción variable al flujo aéreo, total o parcialmente reversible, ya sea por la acción medicamentosa o espontáneamente. GEMA 5.0. Guía Española para el Manejo del Asma. 2020. Disponible en: http s://w ww. semg.es

4. Afecta del 1 al 18% de la población en diferentes países: Es t onia 2% India 4.1% Austra l ia 11.9% Irlanda 32% Global Initiative for Asthma. Global Strategy For Asthma Management and Prevention, 2020. Disponible en: www.ginasthma.org GEMA 5.0. Guía Española para el Manejo del Asma. 2020. Disponible en: http s://w ww. semg.es

5. Los grupos reconocibles de características demográficas, clínicas y / o fisiopatológicas a menudo se denominan "fenotipos” de asma Alérgico No alérgico Del adulto Con limitación persistente del flujo aéreo Con obesidad Global Initiative for Asthma. Global Strategy For Asthma Management and Prevention, 2020. Disponible en: www.ginasthma.org

6. Factor de riesgo Asociación Atopia OR: 3.5 M e na r quia temprana OR: 1.08 Obesidad OR: 1.50 Hipe r r es p uesta bronquial OR: 4.2 Rinitis OR: 4.16 Huésped Factor de riesgo Asociación Prematuridad OR: 2.81 Lactancia OR: 0.88 (protector) Tabaco OR: 1.85 Dieta de la madre OR: 0.54 (protector) Dieta del lactante OR: 0.66 (protector) Perinatales GEMA 5.0. Guía Española para el Manejo del Asma. 2020. Disponible en: http s://w ww. semg.es

7. Síntomas Global Initiative for Asthma. Global Strategy For Asthma Management and Prevention, 2020. Disponible en: www.ginasthma.org Demostrar una limitación del flujo espiratorio Se basa en:

8. Disnea Global Initiative for Asthma. Global Strategy For Asthma Management and Prevention, 2020. Disponible en: www.ginasthma.org Sibilancias Op r esión torácica Tos Más de 1 Aparecen por la noche o muy temprano Varían en tiempo e intensidad Tienen desencadenantes identificados

9. Irritantes Risas Cambio de clima Alé rgen o s Eje r cicio In f e c ción Global Initiative for Asthma. Global Strategy For Asthma Management and Prevention, 2020. Disponible en: www.ginasthma.org

10. Tos aislada Producción crónica de esputo Disnea asociada a mareo o fosfenos Dolor torácico Disnea asociada a ejercicio con inspiración ruidosa Global Initiative for Asthma. Global Strategy For Asthma Management and Prevention, 2020. Disponible en: www.ginasthma.org

11. Reversibilidad post broncodilatador Variabilidad con PEF Incremento de función pulmonar posterior a tratamiento Prueba de ejercicio positiva Reto bronquial positivo Variación excesiva en la función pulmonar entre visitas Patrón obstructivo. FEV1/CVF <0.75-0.80 (<0.90 niños) Global Initiative for Asthma. Global Strategy For Asthma Management and Prevention, 2020. Disponible en: www.ginasthma.org

12. Reversibilidad post broncodilatador Variabilidad con PEF No uso de SABA >4 horas o LABA >15 horas 10-15 minutos posterior a 200-400 mcg de Salbutamol Incremento del FEV1 >12% y >200 mL del basal Niños: FEV1 >12% Medición de PEF 2 veces al día por 2 semanas Variabilidad >10% Niños >13% Global Initiative for Asthma. Global Strategy For Asthma Management and Prevention, 2020. Disponible en: www.ginasthma.org

13. Incremento de la función pulmonar tras 1 mes de tratamiento Prueba de ejercicio positiva Incremento del FEV1 >12% y >200 mL (o PEF >20%) del basal después de tratamiento antiinflamatorio No haber tenido infecciones respiratorias Global Initiative for Asthma. Global Strategy For Asthma Management and Prevention, 2020. Disponible en: www.ginasthma.org Adultos: caída del FEV1 de >10% y >200 mL del basal Niños: caída del FEV1 de >12% del predicho, o PEF >15%

14. Reto bronquial positivo Variación excesiva de función pulmonar entre visitas Caída del FEV1 >20% sobre el basal con los siguientes retos: metacolina histamina Caída del FEV1 >15% sobre el basal con los siguientes retos: hiperventilación solución hipertónica reto con manitol Global Initiative for Asthma. Global Strategy For Asthma Management and Prevention, 2020. Disponible en: www.ginasthma.org Adultos: variación del FEV1 >12% o >200 mL entre visitas sin infección respiratoria Niños: variación del FEV1 >12% ó PEF >15% entre visitas

15. ¿Por qué es importante corroborar el diagnóstico de asma? Evitar el sobre tratamiento En 1/3 de los pacientes con diagnóstico clínico de asma no se puede demostrar el diagnóstico Menos probabilidad de diagnóstico de asma en pacientes sin prueba de función pulmonar Hasta un 2% de los pacientes tienen enfermedad cardiorrespiratoria y no asma Global Initiative for Asthma. Global Strategy For Asthma Management and Prevention, 2020. Disponible en: www.ginasthma.org

16. Historia personal y familiar: - Comienzo de síntomas durante infancia - Historia de atopia Global Initiative for Asthma. Global Strategy For Asthma Management and Prevention, 2020. Disponible en: www.ginasthma.org Exploración física: - Normal - Sibilancias espiratorias - Silencio respiratorio

17. En pacientes con atopia mayor probabilidad de asma alérgico No útiles en todos los fenotipos Uso de pruebas cutáneas o medición de IgE específica Siempre correlacionar con la historia Global Initiative for Asthma. Global Strategy For Asthma Management and Prevention, 2020. Disponible en: www.ginasthma.org

18. GEMA 5.0. Guía Española para el Manejo del Asma. 2020. Disponible en: https:// www.semg.es

19. GEMA 5.0. Guía Española para el Manejo del Asma. 2020. Disponible en: https:// www.semg.es

20. Estatus del asma Global Initiative for Asthma. Global Strategy For Asthma Management and Prevention, 2020. Disponible en: www.ginasthma.org Pasos para confirmar el diagnóstico Síntomas respiratorios variables y limitación variable del flujo aéreo Se confirma el diagnóstico de asma. Síntomas respiratorios variables pero no limitación variable del flujo espiratorio Repetir espirometría sin haber usado SABA (4h) o LABA+ICS (24 h) Sí FEV1 >70% del predicho: test de provocación bronquial. Si es negativo, disminuir el tratamiento y valorar en 2-4 semanas Si FEV1 <70% del predicho: aumentar dosis de tratamiento por 3 meses y luego repetir espirometría. Si no hay resúesta, regresar al tratamiento previo y buscar otra etiología.

21. Estatus del asma Global Initiative for Asthma. Global Strategy For Asthma Management and Prevention, 2020. Disponible en: www.ginasthma.org Pasos para confirmar el diagnóstico Pocos síntomas respiratorios, función pulmonar normal, no limitación variable del flujo espiratorio Repetir el test post broncodilatador sin haber usado SABA o LABA. Si es normal, considerar otro diagnóstico. Considerar disminuir el tratamiento. Si los síntomas emergen y la función pulmonar disminuye: se confirma diagnóstico. Si no hay cambios: detener tratamiento y monitorizar por 12 meses Disnea persistente y limitación persistente del flujo espiratorio Incrementar el tratamiento por 3 meses y revalorar. Si no hay respuesta regresar al tratamiento previo y buscar otro diagnóstico. Considerar sobreposición ASMA/EPOC

22. Ed a d Global Initiative for Asthma. Global Strategy For Asthma Management and Prevention, 2020. Disponible en: www.ginasthma.org Síntomas Condición 6-11 años Síntomas repentinos, sibilancias unilaterales Infecciones recurrentes, tos productiva Infecciones recurrentes, tos productiva, sinusitis Soplos cardiacos Pretérmino, síntomas desde nacimiento Tos excesiva, síntomas gastrointestinales Cuerpo extraño Bronquiectasias Disquinesia ciliar primaria Enfermedad cardiaca congénita Displasia broncopulmonar Fibrosis quística 12-39 años Disnea, estridor inspiratorio Mareo, parestesias, suspiros Disnea, historia familiar de enfisema en la familia Obstrucción laríngea inducible Hiperventilación Bronquiectasias Fibrosis quística Deficiencia de alfa 1 antitripsina 40+ años Tos, esputo, disnea, antecedente de tabaquismo Disnea de esfuerzo, síntomas nocturnos Tratamiento con IEACA Disnea de esfuerzo, tos no productiva, dedos en palillo de tambor Disnea súbita, dolor torácico EPOC Falla cardiaca Tos asociada a medicamentos Enfermedad pulmonar parenquimatosa Embolismo pulmonar

23. Objetivos Control de síntomas Minimizar riesgo de mortalidad Evitar exacerbaciones Evitar obstrucción persistente del flujo espiratorio Valorar efectos adversos del tratamiento Global Initiative for Asthma. Global Strategy For Asthma Management and Prevention, 2020. Disponible en: www.ginasthma.org

24. Medicamentos controladores: Reducen inflamación y riesgo de exacerbaciones, control de síntomas e impiden deterioro de función pulmonar Global Initiative for Asthma. Global Strategy For Asthma Management and Prevention, 2020. Disponible en: www.ginasthma.org Medi cament o s de rescate: Se indican para síntomas en agudo, según sea necesario, o previo al ejercicio Terapia suplementari a : Se considera cuando los pacientes persisten con síntomas y/o exacerbaciones a pesar de tratamiento óptimo con medicamentos controladores

25. Global Initiative for Asthma. Global Strategy For Asthma Management and Prevention, 2020. Disponible en: www.ginasthma.org Adultos y adolescentes

26. 6-11 años Global Initiative for Asthma. Global Strategy For Asthma Management and Prevention, 2020. Disponible en: www.ginasthma.org

27. pMDI: cartucho presurizado DPI: inhalador de polvo seco

28. ADULTOS Y ADOLESCENTES NIÑOS 6-11 AÑOS CORTICOESTEROIDE INHALADO Baja Media Alta Baja Media Alta Dipropionato de Beclometasona (pMDI) 100-200 >200-400 >400 50-100 >100-200 >200 Budesonide (DPI) 200-400 >400-800 >800 100-200 >200-400 >400 Budesonide (Nebulizaciones) 250-500 >500-1000 >1000 Ciclesonide (pMDI) 80-160 >160-320 >320 80 >80-160 >160 Furoato de Fluticasona (DPI) 100 200 50 - Propionato de Fluticasona (DPI) 100-250 >250-500 >500 50-100 >100-200 >200 Propionato de Fluticasona (pMDI) 100-250 >250-500 >500 50-100 >100-200 >200 Furoato de Mometasona (DPI) 200 400 Furoato de Mometasona (pMDI) 200-400 >400 100 200 La mayor parte de los beneficios se obtienen con dosis bajas Global Initiative for Asthma. Global Strategy For Asthma Management and Prevention, 2020. Disponible en: www.ginasthma.org

29. Formoterol: 12-24 mcg/12 horas (máximo 48 mcg/día) o hasta 72 mcg si se usa de rescate Salmeterol: 25 mcg/12 horas (máximo 100 mcg/día) Global Initiative for Asthma. Global Strategy For Asthma Management and Prevention, 2020. Disponible en: www.ginasthma.org

30. GEMA 5.0. Guía Española para el Manejo del Asma. 2020. Disponible en: http s://w ww. semg.es

31. El tratamiento del asma ofrece mayor beneficio que riesgo Uso seguro de dosis habituales de ICS y LABA No se recomienda disminuir dosis durante embarazo Monitorización cada mes Teofilina y Montelukast: no asociación con malformaciones Global Initiative for Asthma. Global Strategy For Asthma Management and Prevention, 2020. Disponible en: www.ginasthma.org

32. Considerar bajar dosis una vez que se mantenga el control por 3 meses Encontrar la dosis más baja que controle los síntomas y exacerbaciones Si persisten los síntomas y/o exacerbaciones incrementar la dosis pero primero valorar problemas comunes como técnica, adherencia, comorbilidades y exposición a alérgenos Global Initiative for Asthma. Global Strategy For Asthma Management and Prevention, 2020. Disponible en: www.ginasthma.org 70-80% de los pacientes NO saben usar su inhalador

33. Disminuir la dosis de corticoesteroide inhalado un 25-50% cada 3 meses Global Initiative for Asthma. Global Strategy For Asthma Management and Prevention, 2020. Disponible en: www.ginasthma.org

34. Termoplastía bronquial Paso 5 Broncoscopias con un pulso de radiofrecuencia Disminuye exacerbaciones, no el pronóstico Vitamina D Global Initiative for Asthma. Global Strategy For Asthma Management and Prevention, 2020. Disponible en: www.ginasthma.org Bajos niveles se asocian con alteración de la función pulmonar Suplementar si < 25 nmol/L Se requieren más estudios

35. Cese de ta b aquismo Global Initiative for Asthma. Global Strategy For Asthma Management and Prevention, 2020. Disponible en: www.ginasthma.org Actividad física Evitar exposición ocu p acional Medica m en t os que exacerban síntomas Dieta y control de peso Evitar a l é r genos

36. 1.- Valorar el control del asma Control en las últimas 4 semanas, identificar factores de riesgo para exacerbación, medir función pulmonar al diagnóstico, 3-6 meses después y luego cada 1-2 años 2.-Valorar problemas con el tratamiento Documentar en que paso nos encontramos, vigilar técnica, revisar si el paciente tiene un plan de acción escrito para asma 3.- Comorbilidades Rinitis, rinosinusitis, reflujo, obesidad, apnea obstructiva, depresión, ansiedad Global Initiative for Asthma. Global Strategy For Asthma Management and Prevention, 2020. Disponible en: www.ginasthma.org

37. CONTROL DE SÍNTOMAS NIVEL DE CONTROL DE SÍNTOMAS En las últimas 4 semanas, el paciente ha presentado: Bien controlado P a r ci a lme n t e controlado No c o nt r olado ¿Síntomas diurnos más de 2 veces/semana? Ninguno 1-2 de estos 3-4 de estos ¿Despertares nocturnos por asma? ¿Uso de SABA más de 2 veces por semana? ¿Limitación de actividades por asma? Global Initiative for Asthma. Global Strategy For Asthma Management and Prevention, 2020. Disponible en: www.ginasthma.org Herramienta de control de síntomas de GINA:

38. S E G Ú N GEMA

39. Herramientas numéricas para el control de asma: Proveen puntajes para distinguir diferentes niveles de control, validados, permiten un seguimiento de la evolución del asma ACQ Asthma Control Questionnaire ACT Asthma Control Test Global Initiative for Asthma. Global Strategy For Asthma Management and Prevention, 2020. Disponible en: www.ginasthma.org

40. 20-25: buen control 16-19: no bien c o nt r o l ado 5-15: asma no c o nt r o l ado A C T

41. A C Q

42. Se valora de forma retrospectiva dependiendo del nivel del tratamiento que se requiere para control de síntomas Se valora una vez que el paciente está en tratamiento controlador y, de ser posible, en la dosis mínima Puede variar a lo largo del tiempo Global Initiative for Asthma. Global Strategy For Asthma Management and Prevention, 2020. Disponible en: www.ginasthma.org

43. Asma leve Asma moderado Asma severo SEVERIDAD SEGÚN GINA:

44. SEVERIDAD SEGÚN GEMA: GEMA 5.0. Guía Española para el Manejo del Asma. 2020. Disponible en: http s://w ww. semg.es

45. GEMA 4.0. Guía Española para el Manejo del Asma. 2015. Disponible en: http s://w ww. semg.es

46. Gracias por su atención