Astma cardiale topics

Astma Cardiale heeft NTG nodig en NIV. Geen lasix of morfine

1. LAAT JE PATIËNT NIET VERDRINKEN!
Egon Zwets – SEH-arts
[email protected]
@egonzwets

2. #FOAMed

3. SBP >140mmHg
Acuut ontstane klachten
(Aanwijzingen voor) longoedeem
Minimaal systemisch oedeem

4. Man 62 jaar, o.a. bekend met ernstige
cardiomyopathie, komt binnen met sinds een uur
per acute dyspneuklachten.
Zeer adipeuze, kortademige, transpirerende man.
A: vrij
B: >40x/min, SpO2 92% met 15ltr
C: 250/120mmHg, pols 140/min
D: E3M5V2
E: geknepen, koude acra, geen oedemen

5. Morfine?
Lasix?
NTG?
NIV?
Intuberen?

6. In korte tijd optredend, ernstig falen van de
linker ventrikel, met als gevolg longoedeem.

16. NOT

17. Perifere vasodilatatie
Afname in preload
Anxiolyse

18. Vismara, 1976
•Effect van morfine op de veneuze tonus in de
onderarm van (13) patiënten met mild acuut
longoedeem.
•Veneuze druk nam af, maar veneus volume nam
toe.
•Correleert dit ook met een (significante) afname
in preload???

19. Timmis, 1980
•Morfine 0,2mg/kg in (10) patiënten met een AMI
en LVF.
•Na 15 min afname in bloeddruk, hartfrequentie
en cardiac index.
•Geen afname in preload!

20. Saccetti, 1999
•OR IC opname: 3.1
•OR endotracheale intubatie: 5.0
Peacock, 2008
•Meer mechanische ventilatie
•Langere opnameduur
•Meer IC opnames
•Hogere mortaliteit (adjusted OR 5.75)

21. Anxiolyse
Benzodiazepines hebben minder bijwerkingen
•Rash
•Misselijkheid en braken
•Hypotensie
•Respiratoire depressie

23. Geen rol in astma cardiale!
Onderzoek heeft enkel nadelige resultaten laten
zien
Je behandelt de dokter

25. Afname van circulerend volume
Afname van preload

26. Dit werkt toch gewoon???
Cotter, 1998
•Hoge dosis NTG met lage dosis diuretica
Minder mechanische ventilatie
Minder MI

27. Nelson, 1983
•1 mg/kg furosemide (of NTG) voor pt. met AMI en
LVF.
•Initieel afname in CO* en een tijdelijke toename
van de bloeddruk.
•Na 60-90 min is dit weer hersteld.
•NTG afname in RR en SVR zonder afname in CO

28. Kraus, 1990
•Effect van furosemide op de wiggedruk bij pt op
de IC
•Alleen lasix (+lage dosis NTG) 
Initiële toename van wiggedruk! (15 min)
Daarna afname met start van diurese
•In combinatie met hoge dosis NTG/captopril 
Meteen afname in wiggedruk!

29. Afname van preload door diurese is verlaat
•Wel meteen in combinatie met pre- en afterload reductie
Afname van CO
Uitkomst geeft geen verbetering

30. Geen rol voor lasix in astma
cardiale

33. Shin, 2007
In hoge doses afterload reductie dmv dilatatie van
de arteriën.

34. NTG vs furosemide in preload reductie
•Cotter, 1998
•Kraus, 1990
•Nelson, 1983
•Beltrame, 1998
•Hoffman, 1987

35. VOORDELEN
Snelle pre- en afterload reductie
In hoge doses afname van SVR
•Met behoudt van slagvolume en CO
Meerdere toedieningsvormen
Korte halfwaardetijd
•Belangrijk indien bijwerkingen optreden
Maar hoe zit het met afname van mortaliteit &
symptomen?

36. Helaas geen goede studie die een afname in
mortaliteit laat zien. (wel een trend)

37. Cottor vond een afname van hartfrequentie,
kortademigheid en toename van SpO2 in de groep
met hoge doses NTG.
Hoffman vond in de pre-hospitale setting een
verbetering van klachten door NTG zonder een
synergistisch effect van furosemide of morfine.
Deze leken eerder voor bijwerkingen te zorgen!

39. Elkayam 2004
“The potential benefit of nitroglycerin seems to be
limited by a decreased vasodilatory response in
patients with heart failure, which requires an active
titration of the drug and the use of high doses
(>120 microg/min).”
“The initial beneficial effect is limited by an
early development of nitrate tolerance.”

40. Clemency, 2013
Pre-hospitaal
> 160 mmHg  0.8mg NTG sl / 5 min
> 220 mmHg  1.2 mg NTG sl / 5 min
75 patiënten waarvan bij 3 tijdelijk sprake was van
hypotensie, welke vanzelf herstelde.
Hoge(re) dosis orale NTG pre-hospitaal is
veilig!

41. DE HOEKSTEEN VAN
BEHANDELING VAN ASTMA
CARDIALE
Snel, veilig
Verbetering van klachten
Weinig bijwerking
Helaas geen significant bewijs voor afname in mortaliteit

42. Cave
•Hypotensie
•Aortaklepstenose
•Viagra
•Pulmonale hypertensie

44. Houdt een positieve druk gedurende de
respiratoire cyclus.
•Voorkomt collaps van de alveoli gedurende
expiratie.
Toename in de thoracale druk
•Afname van preload

45. Wat willen we van NIV?
Snelle afname van klachten
Afname in mortaliteit en intubatie
Geen bijwerkingen

46. 2 meta analyses (veel overlap van artikelen)
Agarwal, 2005
CPAP vermindert significant intubatie (OR: 0.33) &
mortaliteit (OR: 0.32)
BiPAP gaf een niet-significante verbetering
CPAP vs BiPAP was niet significant verschillend

47. 2 meta analyses
Collins, 2006
Afname in mortaliteit en intubatie.
Geen significant verschil tussen CPAP en BiPAP

48. Kelly, 2002

49. Start snel met NIV in astma
cardiale
Trend in reductie van mortaliteit en intubatie
Bewijs voor afname van dyspneu(klachten)

50. Wees agressief met je
NTG...evalueer vaak en
verhoog zo nodig!
Start vroeg met de NIV!
Geen morfine en lasix nodig!

51. Man 62 jaar, o.a. bekend met ernstige
cardiomyopathie, komt binnen met sinds een uur
per acute dyspneuklachten.
Zeer adipeuze, kortademige, transpirerende man.
A: vrij
B: >40x/min, SpO2 92% met 15ltr
C: 250/120mmHg, pols 140/min
D: E3M5V2
E: geknepen, koude acra, geen oedemen

52. CPAP met 5 PEEP
Nitroglycerine gestart met 200 g/min iv
ų
Snel opgehoogd naar 800 g/min iv
ų
Na 30-40 minuten was patiënt genezen
NTG kon worden afgebouwd en NIV gestopt

53. 41 pt met SCAPE, waarbij de SEH de
anesthesie consulteerde voor intubatie.
NTG bolussen (+ NIV)
•Gem: 4 bolussen  1588ug (800 – 28000 ug)
0 intubaties
3x kortdurende hypotensie

54. Hoge dosis NTG + Snel starten
met NIV
Titreer NTG o.g.v. klachten en
tensie
Geen lasix of morfine nodig
 [email protected]
 @egonzwets
[email protected]

56. Hoge dosis NTG + Snel starten
met NIV
Titreer NTG ogv klachten en
tensie
Geen lasix of morfine nodig
 [email protected]
 @egonzwets
[email protected]