ATLS Capítulo 6 Trau. Cráneo.pptx

TCE

1. DECIMA EDICIÓN El Comité de Trauma Presenta Capítulo 6 Trauma Craneoencefálico Dr. Paúl Andrade - FACS

2. Mensaje del Capítulo El objetivo principal del tratamiento de los pacientes con sospecha de traumatismo craneoencefálico es prevenir la lesión cerebral secundaria .

3. Escenario Un hombre de 58 años cae desde el techo de una casa de dos pisos. El incidente ocurre en un pueblo rural pequeño Su SCG inicial es 12 Al ser admitido, después de un traslado de 2 horas, su puntaje de SCG es 6 ¿Qué lesiones esperarías encontrar? ¿Cuáles son tus prioridades en el manejo de este paciente?

4. Objetivos Describir la fisiología intracraneal básica. Evaluar y clasificar las lesiones cerebrales basado en severidad. Explicar la importancia de una reanimación adecuada en limitar el daño cerebral secundario.

5. Anatomía y Fisiología ¿Cuáles son las características especiales de la anatomía y fisiología cerebral y como afectan estas al patrón de lesión cerebral?

6. Anatomía y Fisiología ¿Cuáles son las características especiales de la anatomía y fisiología cerebral y como afectan estas al patrón de lesión cerebral? Cráneo rígido, no expandible que contiene el cerebro, LCR, y sangre Flujo sanguíneo cerebral (FSC) habitualmente se autorregula Compensación por autorregulación es interrumpida por una lesión cerebral Efecto de masa por hemorragia intracraneal

7. Doctrina Monro-Kellie

8. Curva de Presión y Volumen

9. Presión Intracraneal ( PIC ) Un aumento mantenido de la PIC causa una disminución de la función cerebral y una mala evolución La hipotensión y una baja saturación de oxigeno afecta de forma negativa la evolución de estas lesiones 10 mm Hg = Normal > 20 mm Hg = Anormal > 40 mm Hg = Severa

10. Presión de Perfusión Cerebral ≠ Flujo Sanguíneo Cerebral Autorregulación Si la autorregulación esta intacta, FSC se mantiene constante entre una presión arterial media de 50 a 150 mm Hg. En la lesión cerebral moderada o severa, la autorregulación se ve afectada por eso FSC varia con la PA media. El cerebro lesionado es mas vulnerable a los episodios de hipotensión, causando daño cerebral secundario. Precaución

11. Clasificación del Trauma Craneoencefálico Deprimida o no deprimida Abierta / cerrada De la Base Bóveda Por Morfología – Fracturas de Cráneo Con o sin salida de LCR Con o sin parálisis de nervios craneales

12. Clasificación del Trauma Craneoencefálico Epidural (extradural) Subdural Intracerebral Difusa Focal Por Morfología – Lesiones Intracraneales Concusión Múltiples contusiones Hipoxia / lesión isquémica

13. Hematoma Epidural Asociado con fracturas de cráneo Clásica: laceración de la arteria meníngea media Lenticular / biconvexo Intervalo lucido Puede ser rápidamente letal Es esencial una evacuación temprana Herniación uncal

14. Hematoma Subdural Lesión venosa / laceración cerebral Recubre la superficie cerebral Morbilidad / mortalidad debido a la lesión cerebral subyacente Se recomienda una rápida evacuación, especialmente si existe un desplazamiento de la línea media > 5 mm

15. Hematoma Intracerebral / Contusión Lesiones de golpe / contragolpe Mas frecuente: lóbulos frontal / temporal Cambios en la TAC comúnmente son progresivos La mayoría de los pacientes conscientes no van a requerir cirugía Contusión Frontal Grande con Desplazamiento

16. Lesiones Cerebrales Difusas Pueden ir desde una concusión leve hasta una lesión isquémica severa TAC Normal Lesión Difusa

17. Clasificación del Trauma Craneoencefálico Leve Moderado Severo Por la Severidad de la Lesión Basada en la Escala de Coma Glasgow

18. Trauma Craneoencefálico Leve Clasificación SCG = 13 – 15 Historia Excluir lesiones sistémicas Examen neurológico Radiografías según estén indicados Solicitar niveles en sangre de alcohol / drogas si esta indicado Observación o alta medica basado en los hallazgos

19. Indicaciones para TAC Riesgo Alto SCG < 15, dos horas después de la lesión Déficit neurológico Fractura expuesta de cráneo Signos de fractura de base de cráneo Vómito (> 2 episodios) Edades extremas Amnesia retrograda Cefalea intensa Edad >65 años Uso de anticoagulantes

20. Riesgo Moderado Perdida de la conciencia > 5 min Amnesia retrograda al trauma > 30 min Mecanismo peligroso Atropellamiento Eyección de un vehículo Caída de altura mayor a 1 metro o 5 escalones Indicaciones para TAC

21. Trauma Craneoencefálico Moderado Clasificación SCG = 9 – 12 Evaluación inicial es igual que para las lesiones leves TAC para todos Ingreso para observación Exámenes neurológicos frecuentes Repetir TAC Deterioro: Manejo como si fuera una lesión cerebral severa

22. Trauma Craneoencefálico Severo Clasificación SCG = 3 – 8 Evaluar y reanimar Intubación para proteger la vía aérea Examen neurológico antes de la intubación Examen neurológico dirigido Reevaluación frecuente Identificar lesiones asociadas

23. Tratamiento ¿Cuál es el tratamiento optimo para pacientes con lesiones cerebrales?

24. Tratamiento ¿Cuál es el tratamiento optimo para pacientes con lesiones cerebrales? ABCDE Minimizar lesión cerebral secundario Administrar oxigeno Mantener una ventilación adecuada Mantener la presión arterial (sistólica > 90 mm Hg) Prioridades

25. Tratamiento ¿Qué es un examen neurológico dirigido?

26. Tratamiento ¿Qué es un examen neurológico dirigido? Puntaje de la SCG Pupilas Signos de lateralización Consulta temprana con el neurocirujano

27. Tratamiento Ventilación controlada Objetivo: PaCO 2 de 35 mm Hg Líquidos intravenosos Normovolemia Isotónicos Consulta con el neurocirujano Médico

28. Tratamiento Manitol Utilizar únicamente si hay signos de herniación de tentorio Evitar en pacientes con hipovolemia Dosis 1.0 gramo / kg IV en bolo Soluciones hipertónicas Anticonvulsivantes Sedación Paralíticos Médico Evaluación neurológica previo a una sedación / parálisis prolongada

29. Tratamiento Heridas del Cuero Cabelludo Puede ser un sitio de perdida importante de sangre Compresión directa para el control del sangrado Cierre temporal ocasional Quirúrgico

30. Tratamiento Trauma Penetrante ABCs Radiografías / TAC Consulta neuroquirúrgica temprana Profilaxis con antibióticos No retire el objeto penetrante. No sondee la herida. Quirúrgico

31. Tratamiento Lesión Intracraneal con Efecto de Masa Puede comprometer la vida si se expande rápidamente Consulta neuroquirúrgica inmediata Hiperventilación / tratamiento médico Craneotomía de control de daños: traslado al neurocirujano (áreas rurales / austero) Quirúrgico

32. Muerte Cerebral ¿Cómo hago el diagnóstico de muerte cerebral?

33. Muerte Cerebral ¿Cómo hago el diagnóstico de muerte cerebral? Puntaje en la SCG = 3 Pupilas no reactivas Ausencia de reflejos del tronco cerebral (por ejemplo, ausencia del reflejo oculocefálico, corneal, ojos de muñeca y nauseoso) Ausencia de esfuerzo ventilatorio espontaneo en el examen de apnea formal

34. Donación de Órganos Notificar a la organización de procuracion de órganos en todos los pacientes con trauma craneoencefálico y SCG < 5 Considerar donación de órganos en todos los pacientes con muerte cerebral

35. Escenario Un hombre de 58 años cae desde el techo de una casa de dos pisos. El incidente ocurre en un pueblo rural pequeño Su SCG inicial es 12 Al ser admitido, después de un traslado de 2 horas, su puntaje de SCG es 6 ¿Qué lesiones esperarías encontrar? ¿Cuáles son tus prioridades en el manejo de este paciente?

36. ¿Preguntas? ?

37. Resumen El manejo de las lesiones craneoencefálicos requieren una comprensión de la fisiología intracraneal básica. Evaluación eficiente de lesiones craneoencefálicos incluye ABCs, un examen neurológico y la búsqueda de lesiones asociadas. Reanimación adecuada es importante para limitar la lesión cerebral secundaria.