Aula de Anestesia_Inalatoria_PARTE 1.pptx

aula de anestesia inalatória para residentes

1. Anestesia Inalatória : Fundamentos , Fisiologia e Aplicações Clínicas Parte 1 Gabriela Melo Programa de Residência Médica em Anestesiologia Hospital Dr. Carlos Macieira

2. Médica – Universidade Federal do Ceará 2019.1 Residente do 2º ano de Anestesiologia – Hospital Dr. Carlos Macieira Pós-graduada em Urgência e Emergência - UNINTA Operadora de Suporte Médico – Coordenadoria Integrada de Operações Aéreas do Ceará (CIOPAER-CE) Instrutora ACLS – American Heart Association Instrutora ATLS – Colégio Americano de Cirurgiões Instrutora PHTLS, TECC e TCC – Nacional Association of Emergency Medical Technicians (NAEMT)

3. Sem conflito de interesses.

4. Roteiro Mecanismo de ação Teorias Avaliação clínica dos níveis de anestesia Técnicas de administração Indicações e contraindicações Complicações - Diagnóstico, prevenção e tratamento.

5. História Willian T.G. Morton Massachucetts General Hospital – outubro de 1846 MILLER, R. D.; AL, E. Miller’s anesthesia . Philadelphia, Pa : Churchill Livingstone /Elsevier, 2010.

6. Evolução Fonte: E ger EI. Desflurano : Um Compêndio e Referência. Nutley , NJ: Anaquest ; 1993:111.

7. Mecanismos de ação Teoria da lipossolubilidade de Meyer e Overton Todos atuam no mesmo mecanismo de ação Alvo anestésico é hidrofóbico BAGATINI, A.; CANGIANI, L. M.; CARNEIRO, A. F.; NUNES, R. R. (ed.). Bases do ensino da anestesiologia. [ S.l .]: [s.n.], [s.d.]. The History of the University of Pittsburgh Department of Anesthesia’s Research Program into the Mechanism of Anesthetic Action . By Ernesto A. Pretto, Jr., MD, MPH

8. Mecanismos de ação Exceções Compostos estruturalmente semelhantes que não eram anestésicos e sim anticonvulsivantes. Efeito cut -off da estrutura química - Aumento da cadeia, aumentava a potência até determinado ponto, tornando-se ineficiente. 3. Estereoseletividade - Enantiômeros com diferentes potencias anestésicos. BAGATINI, A.; CANGIANI, L. M.; CARNEIRO, A. F.; NUNES, R. R. (ed.). Bases do ensino da anestesiologia. [ S.l .]: [s.n.], [s.d.]. Sítio de ligação a proteínas? MILLER, R. D.; AL, E. Miller’s anesthesia . Philadelphia, Pa : Churchill Livingstone /Elsevier, 2010.

9. Mecanismos de ação Teoria proteica: Alteração da função dos canais iônicos e proteínas Podem ligar-se a proteínas modulatórias Não exclui a teoria de Meyer- Overton : aminoácidos hidrofóbicos BAGATINI, A.; CANGIANI, L. M.; CARNEIRO, A. F.; NUNES, R. R. (ed.). Bases do ensino da anestesiologia. [ S.l .]: [s.n.], [s.d.].

10. Mecanismos de ação Meyer- Overton Lipossolubilidade Frank e Lieb Ligação proteica Volume excessivo Volume celular bloquearia canais iônicos BAGATINI, A.; CANGIANI, L. M.; CARNEIRO, A. F.; NUNES, R. R. (ed.). Bases do ensino da anestesiologia. [ S.l .]: [s.n.], [s.d.]. Teoria de Quastel e Wheatley : . Inibição de processos oxidativos no SNC Teoria de Pauling Formação de microcristais no SNC Teoria dos canais de potássio de dois poros: Knockout de TREK-1 = resistência anestésica

11. Fonte: Acervo pessoal.

12. Anestesia geral Depressão reversível do SNC induzida por fármacos Perda de resposta e percepção a estímulos externos Componentes corticais e subcorticais Mecanismos moleculares distintos Fonte: Acervo pessoal. Venosos x Inalatórios MILLER, R. D.; AL, E. Miller’s anesthesia . Philadelphia, Pa : Churchill Livingstone /Elsevier, 2010.

13. Imobilidade Diminuição da excitabilidade de neurônios espinhais Ativação de: Receptores GABA A Receptores de glicina Receptores de canais de potássio (TREK-1) Depressão de receptores excitatórios (glutamato) S TOELTING, Robert K.; FLOOD, Pamela; RATHMELL, James P.; SHAFER, Steven. Manual de farmacologia e fisiologia na prática anestésica . 3. ed. Porto Alegre: Artmed, 2016.

14. Amnésia Consciência Memória - Funcional (curto prazo) – cortical - Memória de longo prazo – hipocampo e amígdalas MILLER, R. D.; AL, E. Miller’s anesthesia . Philadelphia, Pa : Churchill Livingstone /Elsevier, 2010.

15. Sedação Diminuição do nível de consciência Neurônios corticais Receptores GABA BROWN, Emery N.; PAVONE, Kara J.; NARANJO, Marusa . Multimodal general anesthesia : theory and practice . Anesthesia & Analgesia , v. 127, n. 5, p. 1246–1258, nov. 2018. DOI: 10.1213/ANE.0000000000003668.

16. Fonte: Grasshoff , Christiana; Rudolph, Uweb ; Antkowiak , Bernda . Molecular and systemic mechanisms of general anaesthesia : the ‘ multi-site and multiple mechanisms ’ concept . Current Opinion in Anaesthesiology 18(4):p 386-391, August 2005. | DOI: 10.1097/01.aco.0000174961.90135.dc

17. Fonte: Grasshoff , Christiana; Rudolph, Uweb ; Antkowiak , Bernda . Molecular and systemic mechanisms of general anaesthesia : the ‘ multi-site and multiple mechanisms ’ concept . Current Opinion in Anaesthesiology 18(4):p 386-391, August 2005. | DOI: 10.1097/01.aco.0000174961.90135.dc

18. Anestesia geral Capacidade dos anestésicos produzirem esses efeitos não é igual Memória explícita: alvo mais sensível dos A.I. Consciência: pode continuar preservada na ausência de memória Imobilidade: dose maior que para inconsciência MILLER, R. D.; AL, E. Miller’s anesthesia . Philadelphia, Pa : Churchill Livingstone /Elsevier, 2010.

19. Arthur ernest guedel (1937) GUEDEL, Arthur Emd . Third stage ether anesthesia: A sub-classification regarding the significance of the position and movements of the eyeball. Am J Surg, (suppl) 1920; 34:35-57 GUEDEL, Arthur E. M. D. Anesthesia: A teaching outline. Stages of anesthesia . Anesthesia & Analgesia , [ S.l. ], v. 15, n. 1, p. 1–4, jan. – fev . 1936.

20. GUEDEL, Arthur E. M. D. Anesthesia: A teaching outline. Stages of anesthesia . Anesthesia & Analgesia , v. 15, n. 1, p. 1–4, jan. – fev . 1936. Respiração Atividade ocular Diâmetro pupilar Reflexo ciliar Deglutição Relação muscular Depressão SNC

21. GUEDEL, Arthur E. M. D. Anesthesia: A teaching outline. Stages of anesthesia . Anesthesia & Analgesia , v. 15, n. 1, p. 1–4, jan. – fev . 1936. Depressão sensorial Efeito analgésico leve Ainda abre os olhos, mas tolera estímulos cirúrgicos leves Excitação, Aumento de reflexos laríngeos e algum movimento muscular. Período vulnerável: indução ou despertar. Laringoespasmo , obst. VAS, aspiração. Período de anestesia cirúrgica Ausência de resposta ao estímulo Descompensação fisiológica por overdose de anestesia Indesejável

22. Avaliação clínica dos níveis da anestesia Hemodinâmica e resposta do Sistema nervoso autônomo Concentração expirada de agentes anestésicos BIS MILLER, R. D.; AL, E. Miller’s anesthesia . Philadelphia, Pa : Churchill Livingstone /Elsevier, 2010.

23. Concentração expirada de agentes anestésicos Gradiente de pressão parcial Administrado > inspirado > alveolar > arterial > sítio efetor Quando atinge equilíbrio Pressão alveolar = pressão parcial no órgão alvo MILLER, R. D.; AL, E. Miller’s anesthesia . Philadelphia, Pa : Churchill Livingstone /Elsevier, 2010.

24. Avaliação clínica dos níveis da anestesia CAM: concentração de anestésico necessária para evitar a resposta motora a um estímulo cirúrgico em 50% dos indivíduos CAM BAR: concentração de anestésico necessária para evitar a resposta autonômica em 50% dos indivíduos Resposta autonômica: taquicardia e hipertensão. MILLER, R. D.; AL, E. Miller’s anesthesia . Philadelphia, Pa : Churchill Livingstone /Elsevier, 2010.

25. Fonte: Talmage D. Egan. Are opioids indispensable for general anaesthesia ? . British Journal of Anaesthesia , 122 (6): e127ee135 (2019)

26. Avaliação dos níveis de anestesia Fonte: CONSTANT, Isabelle; SABOURDIN, Nada. Monitoring depth of anesthesia : from consciousness to nociception . A window on subcortical brain activity . Pediatric Anesthesia , Hoboken , v. 25, n. 1, p. 73–82, jan. 2015.

27. Consciência intraoperatória Fonte: GAO, W. W.; HE, Y. H.; LIU, L.; YUAN, Q.; WANG, Y. F.; ZHAO, B. BIS monitoring on intraoperative awareness : a meta‑ analysis . Current Medical Science , Wuhan, v. 38, n. 2, p. 349‑353, abr. 2018. DOI: 10.1007/s11596‑018‑1886‑1 Incidência de consciência intraoperatória entre pacientes com monitoramento do BIS e aqueles com monitoramento sem BIS em anestesia inalatória. Incidência de consciência intraoperatória entre pacientes com monitoramento do BIS e aqueles com monitoramento sem BIS em anestesia venosa total. Uso do BIS pode ser dispensável?

28. Consciência intraoperatória Concentrações expiradas não medidas Fases dinâmicas: indução e emersão Insegurança ao se administrar concentrações ajustadas à idade Anestesia com bloqueadores neuromusculares Uso do BIS pode ser dispensável? NÃO!

29. Consciência intraoperatória Monitorização do EEG para titulação de dose precisa Derivadas de CAM possuem diferentes alvos de BIS MILLER, R. D.; AL, E. Miller’s anesthesia . Philadelphia, Pa : Churchill Livingstone /Elsevier, 2010. MILLER, R. D.; AL, E. Miller’s anesthesia . Philadelphia, Pa : Churchill Livingstone /Elsevier, 2010. BIS 50, surto-supressão, isoelétrico

30. 1 CAM – BIS DIFERENTES Concentração EQUI-CAM Potência comparável de imobilidade Bis sob desflurano é menor Repostas diferentes a cada anestésico KIM, Jin- Kyoung ; KIM, Duk-Kyung; LEE, Myeong -Jin. Relationship of bispectral index to minimum alveolar concentration during isoflurane , sevoflurane or desflurane anaesthesia . Journal of International Medical Research , v. 42, n. 1, p. 130–137, 2014. DOI: 10.1177/0300060513505525.

31. CAM BIS 50 Concentração para hipnose Anestésicos diferentes Faixa etária Anestesia combinada Tabela traduzida de: MATSURA, T.; ODA, Y.; TANAKA, K.; MORI, T.; NISHIKAWA, K.; ASADA, A. Advance of age decreases the minimum alveolar concentrations of isoflurane and sevoflurane for maintaining bispectral index below 50. British Journal of Anaesthesia , Oxford, v. 102, n. 3, p. 331–335, mar. 2009. DOI: 10.1093/ bja /aen382

32. CAM BIS 50 Concentração para hipnose Anestésicos diferentes Faixa etária Anestesia combinada Tabela traduzida de: HODGSON, P. S.; LIU, S. S. Epidural lidocaine decreases sevoflurane requirement for adequate depth of anesthesia as measured by the Bispectral Index monitor. Anesthesiology , [ S.l .], v. 94, n. 5, p. 799–803, maio 2001. DOI: 10.1097/00000542-200105000-00018 Desaferentação

33. Não há superioridade do uso de BIS sobre analisador de gases 1754 pacientes com alto risco de consciência Anestesia guiada por fração expirada vs BIS Avaliação dos níveis de anestesia AVIDAN, M. S.; ZHANG, L.; BURNSIDE, B. A.; FINKEL, K. J.; SEARLEMAN, A. C.; SELVIDGE, J. A.; et al. Anesthesia awareness and the bispectral index . New England Journal of Medicine , v. 358, n. 11, p. 1097–1108, 13 mar. 2008. doi:10.1056/NEJMoa0707361. 2 de cada grupo apresentação consciência

34. Avalição dos níveis de anestesia Monitorização de analisador de gases deve ser rotina BIS se fatores de risco para consciência intraoperatória ou para profundidade anestésica : Abuso de substâncias Dor crônica Emergência Cesariana sob anestesia geral Doenças sistêmicas graves MILLER, R. D.; AL, E. Miller’s anesthesia . Philadelphia, Pa : Churchill Livingstone /Elsevier, 2010.

35. Avaliação dos níveis de anestesia Fonte: CONSTANT, Isabelle; SABOURDIN, Nada. Monitoring depth of anesthesia : from consciousness to nociception . A window on subcortical brain activity . Pediatric Anesthesia , Hoboken , v. 25, n. 1, p. 73–82, jan. 2015.

36. Analgesia Efeitos dos anestésicos inalatórios são diretos e indiretos BROWN, Emery N.; PAVONE, Kara J.; NARANJO, Marusa . Multimodal general anesthesia : theory and practice . Anesthesia & Analgesia , v. 127, n. 5, p. 1246–1258, nov. 2018. DOI: 10.1213/ANE.0000000000003668. Agonismo GABAa Bloqueio canais TREK1 Bloqueio NMDA

37. Conclusão Avaliação dos níveis de anestesia Sinais clínicos CAM BIS

38. Continua na próxima aula Mecanismo de ação Teorias Avaliação clínica dos níveis de anestesia Técnicas de administração Indicações e contraindicações Complicações - Diagnóstico, prevenção e tratamento.

39. Questões 1) Durante uma aula sobre anestesia geral, um residente afirma que os anestésicos inalatórios atuam exclusivamente sobre a bicamada lipídica das membranas neuronais, desorganizando sua estrutura e causando inibição neuronal. Com base nos conhecimentos atuais sobre o mecanismo de ação dos anestésicos inalatórios, assinale a alternativa correta: A) A teoria lipídica de Meyer- Overton é a única aceita atualmente para explicar a ação dos anestésicos inalatórios. B) A ligação de anestésicos a canais iônicos proteicos, como GABAa e NMDA, é compatível com a teoria dos sítios moleculares específicos. C) A correlação entre solubilidade lipídica e potência anestésica é inválida em todos os modelos experimentais. D) Os anestésicos inalatórios aumentam a excitabilidade neuronal por meio da ativação de receptores glutamatérgicos .

40. Questões 2) Durante a indução anestésica com éter, um paciente apresenta movimentos desorganizados, aumento do tônus muscular, respiração irregular e reflexo pupilar conservado. Com base nos estágios clássicos de Guedel , qual o estágio mais provável nesse momento? A) Estágio I – Analgesia B) Estágio II – Excitação C) Estágio III – Anestesia cirúrgica D) Estágio IV – Depressão bulbar

41. Questões 3) Durante uma anestesia geral com sevoflurano , monitorada com BIS e analisador de gases, observa-se o seguinte: BIS: 85 FeSevo (fração expirada de sevoflurano ): 0,6% Pressão arterial média: 100 mmHg FC: 90 bpm Ausência de movimentos espontâneos Qual a interpretação mais adequada dessa situação? A) O paciente encontra-se em plano anestésico adequado, com mínima chance de consciência intraoperatória. B) A concentração expirada de sevoflurano está acima da CAM, o que justifica o BIS elevado. C) O BIS elevado sugere plano superficial, e a fração expirada está abaixo da CAM, indicando risco de consciência. D) A presença de reflexos autonômicos exclui a necessidade de ajustes no plano anestésico.

42. Obrigada.