Aula pronta anotações de enfermagem.pptx

TEC ENFERMAGEM

1. Anotações de Enfermagem Prof. Vanice Andrade da Cruz

2. 🠶 “É assombros o como fazendo a s pessoas obser v a ções continuam superficiais nenhuma ou, muitas observação” v eze s , (...) observações deveriam ser muito precisas, e muito mais corretas as conclusões” (...) ao tratar da vital importância da observação minuciosa, nunca se pode perder de vista o seu valor intrínseco. Não é para coletar uma pilha de informações variadas ou de fatos curiosos, mas para salvar vidas e melhorar a saúde e o conforto”. ( N IGHT I N G A L E , 198 9 )

3. An o tações de Enfermagem 🠶 Conceito: 🠶 São registros efetuados pela equipe de enfermagem (enfermeiro, técnico e auxiliar de enfermagem) e têm a finalidade essencial de fornecer informações sobre a assistência prestada, assegurar a comunicação entre os membros da equipe de saúde e garantir a continuidade das informações nas 24 horas, condição indispensável para a compreensão do paciente de modo global.

4. 🠶 “A anotação incorreta, incompleta, falseada ou inexistente dos fatos relacionados com o paciente, pode caracterizar um delito e acarreta punições previstas, tanto na Lei do Exercício Profissional da Enfermagem, Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem, como no Cód i go Penal e Cód i go C i v i l Bras ile i r o . ” Além de implicações no Faturamento

5. 🠶 Documento legal de defesa dos profissionais, refletem todo o empenho e força de trabalho da equipe de enfermagem, valorizando, assim, sua s açõ e s ; 🠶 Para ser considerado autêntico e válido deverá estar legalmente constituído, ou seja, possuir assinatura do autor do registro (artigo 368 do Código do Processo Civil - CPC) e inexistência de rasura , entrelinhas , emenda, borrão ou cancelamento , características que poderão gerar a desconsideração jurídica do documento produzido como prova documental ( a r t i g o 386 d o CPC ) ; 🠶 É importante que cada profissional anote o procedimento e o cuidado realizado que fez, l e m brand o que o d o c u m e n to p ar t i cular a pe n a s provará a declaração, mas não o fato declarado (parágrafo único, do artigo 368 do CPC), por isso a importância de cada profissional registrar seus atos e não os de outros.

6. Objetivos 🠶 A t e n de r à s L e g i s l a çõe s vigentes; 🠶 Gar a n ti r a con ti n u i dade da assistência; 🠶 Promover a segurança do paciente ; 🠶 Promo v e r a segurança dos profissionais ; 🠶 Pr o mo v e r E n s i n o e P e s q u i s a ; 🠶 Fac i l i t a r e a ux i li a r a Auditoria do s pr o n t u á r i o s .

7. Aspectos legais dos Registros de Enfermagem l ega i s d as de 🠶 Fund a m e n t o s Anotações Enfermagem: 🠶 Art. 5º, inciso X– Constituição Federal; 🠶 Lei 7.498/86, regulamentada pelo Decreto 94.406/87, que dispõe sobre o exercício da Enfermagem; 🠶 Res o l uç ã o C OFE N 31 1 / 7 – Profissionais C ó d i go de Ét i ca dos de Enfermagem Ar ts . 186 , 927 , 951 ; 🠶 C ó d i go Ci v i l • Ar t . 18 , i n c i s o I I – C ó d i go P e nal ; 🠶 Lei 8.078/90 – Código de Defesa do Consumidor • Lei Estadual 10.241/98 (SP) – D i r e i t o d o U suár i o . Es t a s L e g i sla ç ões po d e m se r e n c ont r a d a s n o s it e d o COR EN - SP (www.corensp.org.br).

8. Anotação de Enfermagem 🠶 C o mo d e v e s e r o r e g i s t r o : 🠶 Art. 72 – Registrar as informações inerentes e indispensáveis ao processo de cuidar de forma clara, objetiva e completa. (Res COFEN 311/2007) Fa t ual i dad e / Pre c i são Con c i são E f i cá c i a ( Co m p l e t a) A t ual i zação Organização Data, horário, grafia correta e identificação do profissional que realizou o procedimento. I de n tif i c a ç ã o pr o f i ss i o n a l comp l e t a : n ome completo, categoria profissional, número de registro COR E N Diretrizes para a Qualidade da Documentação

9. Regras Imp o rtantes par a a A n otação de Enfermagem 🠶 Deve conter data e hora, assinatura e identificação do profissional com o número do Coren, conforme consta nas Resoluções Cofen 191/2009 e 448/2013 em seu art. 6º, ao final de cada registro; 🠶 Letra legível, completas, claras, concisas, objetivas, pontuais e cronológicas; 🠶 Não conter rasuras, entrelinhas, linhas em branco ou espaços; 🠶 Conter observações efetuadas, cuidados prestados, sejam eles os já p a d ron i z a d o s , d e ro t i na e es p e c í f i cos ; 🠶 Devem, ainda, constar das respostas do paciente frente aos cuidados prescritos pelo enfermeiro, intercorrências, sinais e sintomas observados; 🠶 Devem ser registradas após o cuidado prestado, orientação fornecida ou informação obtida;

10. Regras importan t es par a a elab o ra ç ão das Anotações de Enfermagem 🠶 De v e m p r i or i z a r a des cr i ç ã o de c a r a c t e r í s t i c a s , como t a ma n h o me n su r a do ( cm, m m , e t c . ) , q u a n ti dade ( m l , l , e t c . ) , coloração e forma; 🠶 N ã o c o n t e r t e rm o s q u e d e e m c o n o t a ç ã o de v a l or ( b e m , ma l , m u i t o, p ouc o , e t c . ) ; 🠶 Co n t e r a p e n a s a br e v i a t ur a s pr e v i s t a s e m l it e r a t ur a ; 🠶 De v e m s e r re f e r e n t e s a os d a do s s i mp l e s , qu e n ã o r e q u e i r a m maior aprofundamento científico. Não é correto, por exemplo, o técnico ou auxiliar de enfermagem anotar dados referentes ao exame físico do paciente, como abdome distendido, timpânico; pupilas isocóricas, etc., visto que, para a obtenção destes dados, é necessário ter realizado o exame físico prévio, que constitui ação privativa do enfermeiro.

11. Regras importan t es par a a e l aboraçã o das Anotações de Enfermagem 🠶 A s A no t açõe s de Enf e rmag e m d e v e m se r r e g i s t radas c o m cabeçalho devidamente pree nchido com os dados completos do paciente, de acord o com os cri t é rios estabelecidos na instituição (etiqueta); 🠶 N ã o d e v e u t i l i z a r cor r etiv o , ou q u a lq u e r forma p ar a a p aga r o r e g i s t ro r e a l i z ado , po r t ra t a r - se de um docume n t o l e g a l ; 🠶 Cas o acon t e ça um pequeno e rro na an o t ação , u t i l iz e o t e rmo “ di g o ” e n t re v í r g u l a s . Por e xemp l o: Man t é m ca t e t e r v e noso peri f é rico e m dorso da mão direita, digo, esquerda; 🠶 N ã o é perm i t i do e scre v e r a lápis;

12. Anotação de Administração de Medicamentos

13. Err o na Anotação de Enfermagem 🠶 Caso o erro percebido seja extenso, por exemplo, realizado a anotação de um pa c i en t e n o i mpr e ss o d e o u t ro p a c i e n t e , é p r e c i s o “p a ssar” u m t r a ço n a d i a g o n a l e utilizar o termo “SEM EFEITO”, continuando o registro correto na linha subsequente.

14. Dinâmica

15. Admis s ã o Instituci o nal 🠶 Nome completo do cliente (etiqueta); 🠶 D a t a e ho r a de ad m i ssão; 🠶 P r oc ed ê nc i a d o c l i en t e; 🠶 Condições de chegada (deambulando, em maca, cadeira d e r oda s , e t c . ) ; 🠶 Ní v el d e co nsc i ênci a : l u c i de z / o r i en t a ç ão 🠶 Presença de acompanhante ou responsável; 🠶 Co nd i çõ es d e h ig i ene; 🠶 Presença de lesões prévias e sua localização; 🠶 D esc r e v er def i c i ênci a s , se ho u v e r ; 🠶 U s o d e p r ó tese ou órt ese, s e ho u v e r ; 🠶 Queixas; 🠶 P r oc edi m e n t os / cu i dad o s r eal i za do s , co nfo r me p r esc r i çã o ou r o t i na i ns t it u c i on a l ; 🠶 R ol d e v a l or e s e p e r t ences d o c l i en t e; 🠶 Or i en t a ç ões f orn e c i da s ; 🠶 I d e n t if i cação pr of i ss i onal 🠶 Presença de dispositivos invasivos prévios; 🠶 Alergias (medicamentosa ou alimentar) Res. COFEN 514/2016 05/04/2017 Admitido nesta unidade, pr o v en ien t e d o PS A , deamb u l a nd o , acompanhado pe l a e s posa. A presen t a - s e o r i en t ad o , c a l mo comunicativo, deambulante, condições de higiene adequadas, au s ên cia de l e s ões em pe l e e m u cosas. N e ga al erg i as . A V P em M SE , f o ss a cubi t a l , ca t e t e r pér v i o e cura t iv o de f i x açã o limpo . S S VV : TA = 3 7 ° C, PA = 1 1 0x8 ; FR = 1 6 icp ; FC = 7 2 bp m . Or i en t ad o q u an t o as n o rmas ins t ituci o na i s pa r a in t ernação. A na Pau l a d a S i l v a – COREN MG 1 1 1 . 1 1 1 Técnica d e Enfermagem---

16. Pré-Operatório 🠶 Procedimentos realizados no pré- operatório, conforme prescrição ou rotina institucional: banho, higiene oral, mensuração de sinais vitais, retirada e guarda de próteses, roupas íntimas, presença e local de dispositivos – acesso venoso, sondas, local de tricotomia( Varizes e Revasc), condições de pele, tempo de jejum, orientações prestadas, esvaziamento de bexiga, administração de pré-anestésico (Pediatria) encaminhamento/transferência para o Centro Cirúrgico. 🠶 Importantíssimo preencher formulário Pré- O p e r ató r io conte n d o p eso, (somente para adultos), a ltu r a r e aç õ es alé r g i c a s , d o e nças p r e g r essa s , u s o de medicação contínua. 🠶 07 h E m r e p o u s o n o l e i t o , e m j e j um desde as 22h, aguarda pr o c e d i me n to c i rú r g i c o . Realizada tricotomia em região perianal, usado 01 prestobarba Julieta Soares COREN-SP-98760-AE 08h Encaminhada ao banho de aspersão sem auxílio com sabonete clorexidine, conforme rotina da instituição, retirada prótese dentária, entregue á familiar Rosana e colocadas as roupas do Centro Cirúrgico. Aferido SSVV: PA=130x80 mmHg, T = 3 6 , 3º C , R = 2 . A d m i n i s t r a d o i t e m 3 da pr e scr i ç ã o mé d i ca p or V O e encaminhada ao Centro C i rú r g i co e m mac a . J u l i e ta Soa re s COREN-SP-98760-AE

17. Transfe r ência d e u nida d e/setor for ma de 🠶 M o t i v o da t ra n sferên c i a ; 🠶 Da t a e ho r ár i o ; 🠶 Setor de destino e transporte; 🠶 Procedimentos/cuidados re a li za d os ( p unção de acesso v e noso, i ns t al açã o de ox i g ê nio, si n ai s v i t ai s , e t c . ) ; ( maca, cad e ir a de 🠶 C ondi ç õ es rodas); 🠶 Queixas. 🠶 5 /08 á s 1 7 h T ra n sfer i do c l i e n t e par a o se t or de A p t os, á p e d i do do c l i e n t e, e m cad e i ra de rodas , acompan hado po r f ami l i a r . .. . XXXXYCOREN-SP-98760-AE 🠶 1 7 h 3 A d m i t i do no se t or de A p t os advindo do setor de enfermaria, em cad e i ras de rodas , acompan hado pe l a enf ermagem e fam i l i a r, acomoda d o a o l ei t o, apre s e n t a - s e de a m b u l an t e com au x í l io , ca l mo, or i en t ado, permanec e com A V P e m M SD dorso da mão salinizado, ausente s i na i s f l o g í s t i cos , com SV D com d é b i t o e m bo l sa co l e t ora. 1 8 h M e dic a d o com i t e m 03 po r v i a endo v e nosa em A V P e m M S D na fossa cubi t al C PM nº1 2 34.

18. Alta Hospitalar 🠶 Da t a e h or á r i o; 🠶 Condições de saída (deambulando, maca ou c a dei ra de rod a s ) ; 🠶 Procedimentos/cuidados realizados, conforme prescrição ou rotina institucional (mensuração de sinais v it a i s , re t i r a da de ca t e ter v e n o s o , realização de curativos, entre outros); 🠶 O r i e n t a ç õ e s p r e s t a d a s : O r i e n t a do c l i e n t e a o uso de S V D á d om i c i lio; 🠶 I mport a n t e o r e g i s t ro r e a l d o h o r á r i o de s a í da do p a c i e n t e e s e s a i u acompanhado; 🠶 E n t r e ga de e x a m e s. 09 h R e c e be v a l t a h o s p i t a l a r p e l o do Dr J o s é , f o i r e ti r a do AVP, realizado orientações pós o pe r a t ór i a s e cuidados com dreno de Portovac á domícilio, entregue exames, r e c e it a m é d i ca e atestado. Sai a c o mp a nh a do p o r familiar, deambulando.

19. Ób i to 🠶 A s s i s t ê ncia pres t ad a durant e a constatação; 🠶 Data e horário; 🠶 Identificação do médico que constatou; 🠶 Comuni cação do ób i t o a o se t or r e sp onsá v e l , conforme rot i na institucional; 🠶 Proce d i men t os pó s - mor t e ( higie n e , tamponamento, etc.); 🠶 Encaminhamento do corpo (forma, l oca l , e t c . ) . 16h10 Apresentou PA inaudível, pulso p e r i fé r i co n ã o p a l p á v e l e a p n é i a . Comu n i c a do Dr J o ã o, r e a l i zado prontamente manobra de RCP e a d m i n i s t r a do A dre n a l i n a E V , con for me s o l i c i t a ç ã o méd i ca e m A V P e m M SE, f o s s a cu b it a l , p é r v i o, s e m r e s po s t a . Co n s t a t a do ó b it o p e l o Dr J o ã o ás 16h30. Realizado identificação do co r p o , r e ti r a da d e d i s po s it i v o i n v a s i vo, cur a ti v o oc l us i v o l oca l , e n c a m i nh a do para o Morgue. Entregue pertences e e x a mes a o fam i l i a r e com u n i c a do a o mesmo o ocor r i do p e l o Dr J o ã o e E n fª Pa t r í c i a . L a ura A l v e s COR EN - S P 1111 - TE

20. Relatório/ Anotação de E n fe r m agem 🠶 T i p o de b a nh o: i m e r s ã o, as p e r s ã o, de l e it o; 🠶 Aspersão: deambulando, cadeira de banho, auxílio; 🠶 Verificar a ocorrência de irritação de pele, alergia ao sabão, hiperemia nas proeminências ósseas, hematomas, LPP, c u r a ti v o s ; 🠶 Realização de massagem de conforto, aplicação de s o l uç ã o p a ra pr e v e n ç ã o de ú l c e r a s . A n o t a r os l oca i s; 🠶 Higiene íntima: aspecto do aparelho genital, presença de s e cr e ç ã o, e dema , h i p e r e m i a , as p e c t o e co l or a ç ã o das eliminações 🠶 Higiene oral: presença de prótese (caso seja necessário sua retirada, identificar e anotar a entrega ao responsável da família), anotar se houver hiperemia, lesões, s a n gr a me n t o s , pr o dut os u t i l i zados e ma t e r i a i s us a dos

21. Curativo 🠶 Loc a l d a l es ã o ; 🠶 S i n a i s e s i n t omas obs e r v ados : pr e se n ça d e secr e ção, co l oraçã o, o d or, quantidade; 🠶 T i p o de cur a ti v o: oc l us i v o, aberto, compressivo, presença de dreno; 🠶 U s o d e cob e rtu r a s prescritas; 🠶 U s o d e e n f a i x a me n t o s .

22. Dren o s 🠶 Local e tipo; 🠶 Aspecto e quantidade de lí q u i do dre n a do; 🠶 S i n a i s e s i n t omas observados; 🠶 T ro c a d e cur a ti v o, j us tif i c a ç ã o, ma t e r i a l utilizado.

23. Punção de Acesso 🠶 L o cal d a inserç ã o ; 🠶 D i sposi t i v o u t iliza d o; 🠶 M o t i v os de t r o ca ou re t i r ad a ; 🠶 S i nais e sin t omas obser v ad o s e p o ss í v e i s in t erco r r ências: t ransf i xaçã o , he m atom a s, ex t rava s a m e nt o, hipere m ia; 🠶 Quan t i d ade de punçã o por pr o f i ssi o nal e p o r qu ê ? 🠶 E x : R ea l iza d o 4 t en t a tivas de p u nção v en osa em M S D , ambas com aboca t h / j e l co nª 2 4 se m s u ce s so , cr i anç a de d i fícil ace s so v en os o , c o m u nica d o D R XY e in i ci ad o m e d i cação po r VO.

24. Intercorrências 🠶 Desc r i ç ã o do fa t o ; 🠶 S i na i s e s i n t o m a s o bse r v ad o s ; 🠶 C o ndu t a s t o madas : comu n i c a d o à enfermeira X, ao médico Y ou m edi c amen t o adm i n i s t rado ; 🠶 Relatar melhora do quadro ou não e a ç õ es t o madas . 🠶 . Constar as respostas do paciente diante dos cuidados prescritos pelo enfermeiro, intercorrências, sinais e s i n t o ma s o bse r v ado

25. Anotação de Adm i n i straçã o de Medicamentos 🠶 Somente a checagem dos itens c u mp r i do s a t r av é s de t r a ço e n o m e , não cumprem os requisitos legais de v a li daçã o, de v e - s e r e g i s t r a r por e scr i t o na an o t a ç ã o de e n f ermag e m a administração; 🠶 Deve-se circular/ bolar a medicação n ã o adm i n i s t r a da e a n o t a r o m o t i v o; 🠶 S e i n j e t á v e l , r e g i s t r a r o l oca l a p l i c a do, p o r e x e mp l o: g l ú t eo d i r e it o, de l t o i de esquerdo; 🠶 SC : F l a n co d i r e it o ou e s q u e rd o ; 🠶 No caso de cateter ou dispositivo a n o t a r p o r o n de foi a d m i n i s t r a do o medicamento EV.

26. Exemplo s de Anotações

27. A no t açã o de Enfer m agem A ud i t o r i a – Cus t o s/ G l o sa 🠶 Medidas simples como armazenamento ad e q u ad o de fi o guia d a S N E , u t i l iza ç ã o de gaze não es t é r i l p a ra s a car A V P , colo s t om i a in f l ue n ciam na rece i ta d a in s t i tu i ção pe la diminuição de despesas desnecessárias, gastos/glosa.

28. 🠶 Obrigada! 🠶 E n f ª Vanice 🠶

29. Referências Bibliográficas 🠶 COF E N . Gu i a d e r ecome n daçõ e s p a ra r e g i s t ro de e n f e rm a g e m no prontuário e outros documentos de enfermagem.Brasília: COFEN, 2016; 🠶 KAWAMOTO. Fundamentos de Enfermagem. Rio de Janeiro: Guanabara Ko o g a n , 2016 ; 🠶 BRITO. Manual de Orioentação: Anotação de Enfermagem. Botucatu- Sp H o s p i t a l da s C l í n i c a s , 2016 .