Avitaminose B12 en Neurologie

cours concernant l'avitaminose B12

1. SYNDROME NEURO-ANÉMIQUE
DR KHELLAF
DR SEMRA
MAI 2016
SERVICE DE NEUROLOGIE
CHU BENBADIS -CONSTANTINE

2. PLAN :
INTRODUCTION
HISTORIQUE
PHYSIOPATHOLOGIE
CLINIQUE
EXAMENS COMPLEMENTAIRES
ETIOLOGIES
DIAGNOSTIQUE DIFFERENTIEL
EVOLUTION
TRAITEMENT
CONCLUSION

3. INTRODUCTION
ledéficitenvitamineB12(cobalamine)estundésordrefréquentet
potentiellementgrave.
Ilestsouventsous-diagnostiquéenraisondesoninstallationinsidieuse
etdesesmanifestationscliniquessouventfrustesouatypiques[1-3].

4. INTRODUCTION
Lasévéritépotentielledesescomplications,notammenthématologiques
etneurologiques,rendcomptedelanécessitéd’uneconnaissance
parfaiteparlecliniciendessignesetsymptômesdecetteaffection.
Toutefois,ilexistedenombreuxcasdedéficitspeuoupas
symptomatiques[2].
Surleplanneurologique,lasclérosecombinéedelamoelleestletableau
cliniqueleplusévocateurdelacarenceenvitamineB12.

5. INTRODUCTION
L’anémiepernicieuseestenréalitéunecauserared’hypovitaminoseB12,
dontlemécanismeestuneinsuffisancedefacteurintrinsèque.
Lescauseslesplusfréquentessontdespathologiesgastriques,une
insuffisancepancréatiqueexocrine,unepullulationbactérienne,oula
prisedemédicaments,quiinterfèrentavecladigestiondelavitamine
B12,ouencoreuneatteintedelamuqueuseiléalequidiminueson
absorption.

6. INTRODUCTION
LetraitementdelacarenceenvitamineB12estpossibleparvoieorale,
quellequ’ensoitlacause,maisiln’aétévalidéquedansdespetites
séries.
Letraitementparentéraldemeuredoncindiquéencasdetroubles
neurologiquessévèresoudedoutessurlacompliancedupatient.

7. INTRODUCTION
LaprévalencedelacarenceenvitamineB12estd’environ15–20%dans
lapopulationgénérale[1]maisvarieentre5%et60%selonladéfinition
utilisée.Elleestplusélevéechezlesujetâgéet/ouinstitutionnalisé:entre
30%et40%[2].
[1]LindenbaumJ,RosenbergIH,WilsonPW,StablerSP,AllenRH.PrevalenceofcobalamindeficiencyintheFraminghamelderlypopulation.AmJ
ClinNutr1994;60:2–11.
[2]denElzenWP,vanderWeeleGM,GusseklooJ,WestendorpRG,AssendelftWJ.SubnormalvitaminB12concentrationsandanaemiainolder
people:asystematicreview.BMCGeriatr2010;10:42.

8. HISTORIQUE
L’histoire de la vitamine B12 était toujours attachée à celle de l’anémie
pernicieuse (AP).
La littérature médicale du XIXème siècle est caractérisée par des cas
étranges et mortels d’anémie d’origine inconnue, caractérisée par des
symptômes polymorphes : asthénie, glossite, diarrhée, douleurs
abdominales, et une atteinte du système nerveux.

9. HISTORIQUE
En 1832, Combe a pu caractériser cette maladie comme « anémie
pernicieuse » parce qu‘elle semblait plus nocive que les autres anémies et
aussi parce qu‘elle n'a pas répondu au traitement habituel.
En 1849, ce type d'anémie a été étudié et décrit dans la littérature
médicale par Thomas Addison. Et elle a été appelée ainsi la maladie de
Thomas Addison ou anémie pernicieuse d’Addison.

10. HISTORIQUE
Les troubles neurologiques par carence en vitamine B12 ont été
considérés au début comme liés à l’anémie d’où la dénomination de
« syndrome neuroanémique» [4].
En 1887, Osler et Gardner ont décrit des signes neurologiques de
l’anémie pernicieuse.
Russel en 1900, a pu dresser le tableau complet de sclérose combinée de
la moelle [2, 3].

11. HISTORIQUE
En1925,GeorgeHoyteWhipple(Rochester)puisMinot,Murphyet
WilliamB(Harvard),etsuiteàl’améliorationdesmanifestationsdela
fameuseanémiepernicieuseparunealimentationàbasedufoiecru,ont
émisl'hypothèsequelefoiecontenaitunessentieldefacteurpourle
traitementdel'anémiepernicieuse.
Cefacteurinconnus’estappeléalors«lefacteurantipernicieux».Ce
quileuravalutleprixNobledemédecineen1934.

12. HISTORIQUE
Castelaégalementmontréquel'anémiepernicieusepeutêtrecontrôlée
parunealimentationàbasedemuscledeveauincubédanslesuc
gastriquenormale,bienquenilemuscledeveaunilesucgastriqueseul
étaiteffectivedanslecontrôledel’anémie.
Ceconstataamenélesautreschercheursàpostulerquedeux
considérationsdoiventêtreimpliqués:unfacteurextrinsèqueprésent
danslesalimentsetunfacteurintrinsèqueprésentdanslesucgastrique
normal,etc’estl’ensembledesdeuxfacteursestcapabledepromouvoir
larégénérationdesglobulesrouges[4].

13. HISTORIQUE
En1948,LadécouvertedelavitamineB12aétéréalisée
indépendammentpardifférentschercheurs.Rickes,Folkers(EtatsUnis)
etSmithetParker(Angleterre)quiontréussiàisoleràpartirdu
concentrédufoieunpigmentrougecristallinqu'ilsontappelélavitamine
B12.
LapremièrethérapieutilisantdelavitamineB12aétérapportéparWest
etReisnerunanplustard.

14. HISTORIQUE
LesmanifestationsneurologiquesdelamaladiedeBiermerontété
considérées,àpartirde1940,commepouvantêtreisoléesetrévélerla
maladiedeBiermer.
CetteatteinteneurologiqueétaitattribuéeselonWhiteetalà
l’interventiondelavitamineB12danslaréactiond’isomérisationde
l’acideméthylmaloniqueenacidesuccinique[4].

15. HISTORIQUE
En1955,DorothyHodgkin(Oxford)adécouvertlastructure
tridimensionnelledelavitamineB12,pourlequelelleareçulePrix
Nobelen1964.
Plustard,ilaétéconstatéquedesconcentrésdevitamineB12
hautementactifspourraientêtreproduitsparculturesdecertaines
bactériesetchampignons.
En1965,docteurHerbertetSullivanontmontréquedepetitesdoses
devitamineB12,d’ordrede0,1microgrammes,peuventêtre
thérapeutiquesetefficace.

16. HISTORIQUE
En1980,lesapportsjournaliersrecommendés(AJR)envitamineB12ont
étécalculésetétablisofficiellementà:2,5-3,0microgrammespourles
adulteset4,0microgrammespourlesfemmesenceintesetallaitantes[1].
«Ifitswims,flies,orrunsithasvitaminB12…»DrHerbert

17. METABOLISME : Apports et Réserves
Lavit.B12oucobalamineestsynthétiséeuniquementpardesbactéries
etprovientexclusivementdeproduitsanimaliers:Abats-viande(bœuf
+++)-Poissons-Œufs-Produitslaitiers.
Selonlerégimealimentaire,sonapportquotidienvarieentre5et7mg
pourunedoserecommandéede2mg/j.

18. METABOLISME : Apports et Réserves
Cettevitamineestprincipalementstockéedanslefoieetonestimeses
réservesentre2et5mg,cequicorrespondàenviron1000jours
d’apport.
Lesconditionsdestockagehépatiqueparticipentàladifficulté
diagnostiquedudosagesériquedelacobalamineetexpliquentledélai
existantentreledéficitd’apportetledébutdudéficitcellulaire.

19. METABOLISME : Absorption
Deuxsystèmesdistinctscontribuentàsonabsorptionintestinale.
Lepremier,dépendantduFI,estspécifiqueetefficacemais
saturable:unesuccessiondetransportsintraluminauxaboutitàla
liaisonducomplexevit.B12-FIaurécepteurdelacelluleiléaleterminale.
Lesecond,indépendantduFI,permetl’absorptionpardiffusionsimplede
1%à5%deladoseingéréedevit.B12:ilestinsuffisantpourapporter
àl’organismeladosequotidiennenécessairelorsd’unrégimealimentaire
équilibré,maisilestnonsaturable,cequiexpliquelapossibilitédela
substitutionorale.

20. METABOLISME : Transport
Mêmesilacompréhensiondelaphysiologiedelaphasesanguineest
encoreincomplète,onsaitque
Troistransporteurssériques,lestranscobalamines(TCI-III),participentà
dessystèmesdetransportparallèles.
SeulelaholotranscobalamineII(HoloTCII)sembleavoirunrôle
physiologiquementimportantparliaisonspécifiqueàlamembrane
cellulaire,permettantainsil’apportvitaminiqueauxvoiesmétaboliques
cellulaires.
Sondosagesériqueestplusprécisqueceluidelavit.B12quilui,
quantifielaquantitédecobalamineliéeauxtroistransporteurs.

21. METABOLISME : Cytoplasme
Danslecytoplasme:
Lavit.B12intervientprincipalemententantquecoenzymesousforme
méthyl-Cobalaminecatalysantl’actiondelaméthioninesynthétase
permettantlesdeuxréactionscombinéessuivantes:
Conversiondel’homocystéineenméthionine
Conversionduméthyl-tétrahydrofolateentétrahydrofolate(THF)qui
pourraêtreutilisédanslasynthèsedesbasespuriquesetpyrimidiques.

22. METABOLISME : Cytoplasme
Conséquencesdelacarenceenméthyl-Cobalamine:
Blocagedelaréplicationdel’ADNliéeàladiminutionduTHF
Myélogramme:mégaloblastose,anomaliesnucléaires,asynchronismede
maturationnucléo-cytoplasmique
Déficitenméthionine
Augmentationdel’homocystéinémie

23. METABOLISME : Mithochondrie
Danslamithochondrie:
souslaformed’adénosyl-B12intramitochondriale,ellepermetla
conversiondupropionyl-CoAenméthylmalonyl-CoAetfinalementen
succinyl-CoA,unmétaboliteducycledel’acidecitrique.

24. METABOLISME : Mitochondrie
Conséquencesdelacarenceen5’déoxy-adénosylcobalamine
Accumulationd’acideméthylmalonique:
•Vomissements,déshydratation,retardstaturo-pondéral
•Hypotonie,troublesdelaconscience,coma
•Acidosemétabolique,hyperamoniémie,acétonurie,hyperglycémie,
hypoglycémie
•Anémie,leucopénie,thrombopénie
DéficitensuccinylCoAquiestunintermédiaireducycledeKrebs

25. METABOLISME
L’acideméthylmalonique(AMM)etl’HCsontdeuxmarqueurs
métaboliquesdecesvoies,ilsaugmententencasdecarencecellulaireen
vit.B12.
L’éliminationdusurplussériqueestrénale.Letauxsériqueestmodulé
parl’utilisationdesréserveshépatiques,parunsystèmederéabsorption
tubulairerénaleetparuncycleentéro-hépatique.

26. Figure 1

27. Les troubles neurologiques observés au cours de la carence en vitamine
B12 seraient dus à un trouble de la méthylation des gaines de myéline.
La méthionine qui participe à la formation de la protéine basique de la
myéline.
L’hyperhomocystéinémiequi en résulte constitue un facteur de
risque cérébrovasculaireindépendant et pourrait être responsable
d’accidents cérébraux ischémiques et/ou de troubles cognitifs.
PHYSIOPATHOLOGIE

28. Unautremécanismeévoquédanslagenèsedecestroubles
neurologiquesseraitl’accumulationdel’acideméthylmaloniquequiestun
acidegrastoxiquepourlamyéline.
PHYSIOPATHOLOGIE

29. Unfacteurprécipitantl’apparitionoul’expressiondestroubles
neurologiquesestclassiquementdécrit.Eneffet,cesderniersapparaissent
parfoisaprèsuntraitementsubstitutifinsuffisantouàlasuited’un
traitementparfolates.
C’estlathéoriedu«folatetrap»oùl’apportdefolatesmobiliseraitles
derniersstocksdevitamineB12enfaveurdelalignéehématologique
plutôtqueneurologique,maintenantainsilasynthèsedesacides
nucléiquesaudétrimentdelaformationdelaméthionineetdoncdela
myéline.
PHYSIOPATHOLOGIE

30. La carence en B12 peut mettre plusieurs années avant de se révéler.
CLINIQUE

31. Vingt-sixà66%despatientsdéveloppentdescomplicationsneurologiques
dont:
lasclérosecombinéedelamoelle(SCM),
lesneuropathies
lessyndromesdémentiels
sontlesformeslesmieuxconnues[Healtonetal.,1991;Maamaretal.,2006].
Cesdifférentssyndromespeuventetreassociéschezunmemepatientet
notammentlesSCMetlesneuropathiesdansenviron50%descas[Sapersteinetal.,
2003).
CLINIQUE :

32. Représentéeparunsyndromecombinédelamoelle,lespremierssignessontceuxdu
syndromecordonalpost:
Paresthésies(fourmillements,picotements,engourdissementsetdouleurs)
prédominantauxmembresinferieursetparfoisauniveaudutroncetmembres
supérieurs.
UnsignedeLhermitte.
Uneataxieproprioceptivequiestconstanteetquipeutêtreisoléesansanomalie
del’examenobjectif.
Àl’examenonretrouvedestroubledelasensibilitéprofondesurtout
l’apallésthésie:constantedans88%descas
CLINIQUE : Atteinte du SNC

33. Enabsencedetraitement:
Lestroublessensitifssubjectifss’accentuentavecextensionproximaledestroubles
sensitifsobjectifs,etaccentuationdel’ataxie.
Lasurvenued’unsyndromepyramidalquisemanifestepar:
•Undéficitmoteurdes4membres
•ROTvifs
•UnsignedeBabinski
•Unehypertoniespastiquesurtoutauxmembresinferieurs
L’aréflexietendineuse,limitéeauxachilléensoutouchantaussilesrotuliens,estun
signeinconstantmaisfréquent,indiquantlaparticipationdesfibrespériphériquesau
processuspathologique.
CLINIQUE : Atteinte du SNC

34. Enabsencedetraitement:
Lestroublessensitifssubjectifss’accentuentavecextensionproximaledestroubles
sensitifsobjectifs,etaccentuationdel’ataxie.
Lasurvenued’unsyndromepyramidalquisemanifestepar:
•Undéficitmoteurdes4membres
•ROTvifs
•UnsignedeBabinski
•Unehypertoniespastiquesurtoutauxmembresinferieurs
L’aréflexietendineuse,limitéeauxachilléensoutouchantaussilesrotuliens,estun
signeinconstantmaisfréquent,indiquantlaparticipationdesfibrespériphériquesau
processuspathologique.
CLINIQUE : Atteinte du SNC

35. lesneuropathiesreprésentent
30à50%decomplicationsneurologiquesd’unecarenceenB12[Healtonet
al.,1991;Aaronetal.,2005;Purietal.,2005;Maamaretal.,2006]
6à8%descasdansdesétudesdecohortestoutescausesde
neuropathiesconfondues[Sapersteinetal.,2003;Nardinetal.,2007].
Ils’agitprincipalementdeneuropathiessensitives,modérées,non
ataxiantes,symétriquesetlongueurdépendantes.Ledébutpeutêtre
insidieuxmaisilestleplussouventaiguousub-aigu.
CLINIQUE : Atteinte du SNP 30 À 50%

36. Danslesformespolynévritiquespures,letableauestceluid’unsyndromesensitivo-
moteurdetypepériphérique,surleplanélectriquec’estunepolyneuropathie
axonale,rarementdémyélinisanteoumixte.
Lessignesrestenthabituellementdominésparlesparesthésies,lestroublesdela
sensibilitéprofonde.
Ilestprobablequ’unepartiedessymptômesattribuésclassiquementàla
dégénérescencecombinéedelamoellesoitmiseaucomptedelaneuropathie
périphériqueassociée(Trb.sensibilitésuperficielledans25%descas)
CLINIQUE : Atteinte du SNP

37. CLINIQUE : Atteinte du SNP
Indépendamment des marqueurs biologiques, ces éléments contextuels face
à une neuropathie sensitive d’installation aigue¨ou sub-aigue¨doivent donc
faire évoquer une carence en B12 afin de débuter au plus totun traitement
substitutif, qui, en cas d’efficacité sera l’argument le plus fort en faveur de
cette hypothèse.

38. CLINIQUE : Atteinte du SNP

39. L’atteintedysautonomiquen’estpasrareaucoursdelacarenceenB12
puisqu’elleestestiméea`22%descas,inaugurale1foissur2[*]
Ils’agitprincipalementd’unehypotensionartérielleorthostatiqueoude
troublesgénitosphinctériens[*]
*:ElOtmaniH,MoutaouakilF,MidafiN,MouddenM,GamI,HakimK,etal.Cobalamindeficiency:neurological
aspectsin27cases.RevNeurol(Paris)2009;165(3):263–7.
CLINIQUE : Atteinte du SNA

40. Ils’estdémontréaussiqueLacarenceenvitamineB12estlamaladieorganique
(physique)associéelaplusfréquentechezlespatientsatteintdedémense.Entre29%
et47%despatientsatteintsdedémense(l’Alzheimerenparticulier),présententdes
tauxsériquesbasdevitamineB12.
EnFrancel’ANAES(agencenationaled’accréditationetd’évaluationensanté)
recommandeledosagedelavitamineB12danslebilandel’Alzheimer.D’autres
auteursproposentd’étendrecesrecommandationsaubilandetouslesdémenses.
CLINIQUE : Autres signes neurologiques

41. Atteintesdesnerfscrâniens:DescasdediplopieoudeNORBontétédécrits,BAV
souventbilatérale,unscotomecentralet,tardivement,unaspectatrophiquedela
papille.
Destroublespsychiatriquesàtyped’instabilitédel’humeur,d’hallucination,
d’agressivité,modificationducaractère,ralentissementintellectuel,difficultés
mnésiquesontétérapportés.
DesAVCetathérosclérose(hyperhomocystéinémie),syndromesparkinsoniens,
dépression,épilepsie,troublesdusommeil.
CLINIQUE : Autres signes neurologiques

42. CLINIQUE : Autres Manifestations [1]
1: K. Serraj, M. Mecili, E. Andrès; Signes et symptômes de la carence en vitamine B12 : revue critique de la littérature. mt, vol. 16, n°1, janvier-février-mars 2010

43. 1-NFS:
•L’anémie n’est présente que dans 75% des cas, classiquement macrocytaire, elle est
normocytaire dans 1/4 des cas.
•Plus les anomalies sanguines sont marquées, moins on observe d’atteinte nerveuse, et
inversement quand le tableau neurologique est prédominant et riche, les
signes sanguins font souvent défaut.
•La numération des GB et des plaquettes est normale, mais on peut observer une
hyper segmentation des PNN.
EXAMENS COMPLÉMENTAIRES

44. 2-DOSAGE DE LA VIT. B12:
•Il n’existe pas actuellement de critères biologiques formels pour affirmer le
diagnostic d’une carence en vitamine B12.
EXAMENS COMPLÉMENTAIRES

45. Différentes propositions des critères de définition d’une carence en Vit. B12[1]:
EXAMENS COMPLÉMENTAIRES
1: AndrèsE, AffenbergerS, VinzioS, Noel E, KaltenbachG, SchliengerJL. Carences en vitamine B12 chez l’adulte : étiologies, manifestations cliniques
et traitement. RevMed Interne 2005 ; 26 : 938-46.

46. EXAMENS COMPLÉMENTAIRES
•Ledosagedel’holotranscobalamineII,fractionactivedelavitamineB12,
suivideceluidel’acideméthyle-maloniqueseraient,pourcertains
auteurs,lesindexlesplusprécocesetsensiblesd’unecarenceen
vitamineB12.

47. EXAMENS COMPLÉMENTAIRES
•Contrairementauxidéesreçues,undosagesériquenormaldevitamineB12
n’éliminepasunecarencecellulaire.Eneffet,54%despatientscarencésen
B12carrépondeurscliniquementetbiologiquementa`lasubstitutionenB12
ontundosagepréthérapeutiqueenB12normal[*].
•LesmétabolitescellulairesdelaB12,l’homocystéinémieetl’acideméthyl-
maloniquesériquepeuventaussiêtreprisàdéfautcarilssontnormauxdans
respectivement50et25%descas[*].
•Ainsi,sil’onselimiteauxmarqueursbiologiques,63%despatients
répondeursneseraientpastraités[*]
*:SolomonLR.Cobalamin-responsivedisordersintheambulatorycaresetting:unreliabilityofcobalamin,methylmalonicacid,and
homocysteinetesting.Blood2005;105(3):978–85.

48. ETIOLOGIES

49. ETIOLOGIES
Figure 2

50. ETIOLOGIES :
1-CARENCE D’APPORT EN VIT B12
La carence d’apport ou nutritionnelle est rare chez l’adulte bien portant.
•régime d’exclusion stricte de type végétarien
•chez des sujets déjà dénutris
•les personnes âgées.
La supplémentation en vitamine C a été rapportée comme susceptible
d’induire un déficit en cobalamine par inactivation de celle-ci.

51. ETIOLOGIES :
2-MAL ABSORPTION DE LA VIT. B12
Chez l’adulte, les gastrectomiesainsi que les résections
chirurgicales du grêle terminal sont des étiologies classiques mais
finalement rares de malabsorption de la B12.
Parmi les autres causes de malabsorption des cobalamines, plus rarement
rencontrées citons : La maladie de Crohn, les lymphomes, la tuberculose,
l’amylose, la sclérodermie... voire la maladie cœliaque ; la prise de
colchicine ou de cholestyramine.

52. ETIOLOGIES :
2-MAL ABSORPTION DE LA VIT. B12
Actuellement,l’étiologielaplusfréquenteestreprésentéeprobablement
parlesdéficitsdelafonctionexocrinedupancréassuiteàune
pancréatitechronique(habituellementalcoolique)ouàune
pancréatectomie.

53. ETIOLOGIES :
3-MALADIE DE BIERMER
Surleplanclinique,l’unedesparticularitésdelamaladiedeBiermerest
d’êtreassociéeàdenombreuxdésordresauto-immuns:
vitiligo,
dysthyroïdies,
maladied’Addison,
syndromedeSjögren...
D’exceptionnellesassociationsavecdeshépatiteschroniquesC(traitées
parinterféronalpha),
desdéficitsimmunitairescommunsvariablesontégalementété
rapportées.

54. •La recherche des AC anti facteur intrinsèque: sensibilité 50 %,
spécificité > 98 %.
•La recherche des AC anti cellules pariétales gastriques: moins
spécifiques (50 %), mais plus sensibles (> 90 %).
•Le test de Schilling ou le chimisme gastrique: Ne sont plus préconisés
pour le diagnostic de maladie de Biermer, l’intérêt du myélogramme reste
discuté.
•La fibroscopie gastrique: Demeure indiquée une fois le diagnostic établi.
Elle sert d’examen de référence pour le suivi systématique ultérieur, étant
donne la possible complication avec une néoplasie.
ETIOLOGIES :
3-MALADIE DE BIERMER ; Examens de Diagnostic

55. •Le LCR est en règle normal.
•Les potentiels évoqués somesthésiques montrent un allongement
du temps de conduction centrale au niveau médullaire, en particulier
cervical.
•L’électromyogrammeest altéré en cas d’atteinte périphérique
associée à l’atteinte centrale.
ETIOLOGIES :
3-MALADIE DE BIERMER ; Examens de Diagnostic

56. •L’imagerie du neuro-Biermer n’est pas spécifique.
•Les images typiques de sclérose combinée de la moelle associent un
élargissement du cordon médullaire et un hyper signal T2 étagé des
cordons postérieurs le plus souvent cervical et de forme longitudinale
et plus rarement multifocal.
•L’existence d’une prise de contraste est possible.
ETIOLOGIES :
3-MALADIE DE BIERMER ; Imagerie

57. •Les signes IRM de sclérose combinée de la moelle peuvent manquer
dans certains cas au début de la maladie.
•L’IRM cérébrale dans les cas de neuro-Biermer associe a une démence
peut montrer, des images de leuco encéphalopathie diffuse, toutefois
totalement aspécifiques
ETIOLOGIES :
3-MALADIE DE BIERMER ; Imagerie

58. A. Rimbot, R. Juglard, E. Stéphant, C. Bernard, F. Aczel, B. Talarmin, H. Paoletti, C. Artéaga; Sclérose combinée médullaire : apport de l’IRM.
Journal de Radiologie, Volume 85, Issue 3, Pages 271-343 (March 2004) Pages 326-328
MALADIE DE BIERMER ; Imagerie

59. A. Rimbot, R. Juglard, E. Stéphant, C. Bernard, F. Aczel, B. Talarmin, H. Paoletti, C. Artéaga; Sclérose combinée médullaire : apport de l’IRM.
Journal de Radiologie, Volume 85, Issue 3, Pages 271-343 (March 2004) Pages 326-328
MALADIE DE BIERMER ; Imagerie

60. ETIOLOGIES :
4-SNDB12PP (60%)
1-Syndrome de non-dissociation de la vitamine B12 de ses
protéines porteuses« foodcobalaminemalabsorption » :
CaractériséparuneincapacitéàlibérerlaB12desprotéinesalimentaires
et/oudesprotéinesintestinalesdetransport,notammentencas
d’hypochlorhydriealorsquel’absorptiondelaB12«nonliée»estnormale.

61. ETIOLOGIES :
4-SNDB12PP, CARACTÉRISTIQUES [1]
1. *Concentration sérique de vitamine B12 < 200 pg/Ml
2. *Test de Schilling standard (avec de la cyanocobalaminelibre marquée au cobalt-58) normal ou
test de Schilling « modifié » (utilisant de la vitamine B12 radioactive liée à des protéines
alimentaires) anormal
3. *Pas de carence nutritionnelle en vitamine B12 (apport > 2 μgpar jour)
4. Existence d’un facteur prédisposant à la carence en vitamine B12 :
• gastrite atrophique, infection chronique à Helicobacterpylori, gastrectomie, by-pass gastrique ;
• insuffisance pancréatique exocrine (éthylisme...) ;
• éthylisme chronique ;
• prise d’anti-acides(antihistaminiques 2 ou inhibiteurs de la pompe à protons) ou de biguanides (metformine) ;
• pullulation microbienne, sida ;
• Sjögren, sclérodermie ;
• « Idiopathique » : lié à l’âge ou au déficit congénital homozygote en haptocorrine.
*Présence nécessaire.
1: AndrèsE, Perrin AE, DemangeatC, et al.Thesyndrome of food-cobalaminmalabsorption revisitedin a departmentof internalmedecin.Amonocentric
cohortstudyof 80 patients. EurJ InternMed 2003;14:221-6.

62. ETIOLOGIES :
4-SNDB12PP, CAUSES [1]
Tableau 2

63. ETIOLOGIES :
5-LES CAUSES TOXIQUES:
Leprotoxyded’azoteutiliséenanesthésieestunagentoxydant
puissantquioxydedefaçonirréversiblel’atomedecobaltdelavitamine
B12,cequirendlaméthyl-cobalamineinactive.
Laconversiondel’homocystéineenméthionineestainsiinhibée.
ChezlespatientsavecuneréservelimitedevitamineB12,unebrève
expositionauprotoxyded’azoteestsuffisantepourdéclencher
l’apparitiond’unecarenceenvitamineB12.

64. ETIOLOGIES :
6-MALADIES HÉRÉDITAIRES DU MÉTABOLISME DE LA VIT B12:
DéficitenFIdanslecadredeformesjuvénilesetfamilialesdelamaladie
deBiermer.
Déficitencubilinecommedanslamaladied’Imerslund-Gräsbeckde
transmissionAR,s’accompagned’undéfautsélectifdel’absorptiondela
B12etd’uneprotéinurietubulairepardéfautd’expressiondurécepteur
(cubuline)etd’uncofacteurproduitdugèneAMNàlasurfacede
l’entérocyteetdutubulerénalparanomaliedestructure.

65. ETIOLOGIES :
6-MALADIES HÉRÉDITAIRES DU MÉTABOLISME DE LA VIT B12:
DéficitentranscobalamineIIliéàl’absenced’ARNmetdela
protéine(legèneétantnormal).
Exceptionnellementdesdéficitsenenzymesintracellulaires
participantàlabiosynthèsedesformesactivesdescobalamines:
adénosyl-etméthyl-cobalamine.
Notonsquecesdéficitssontderévélationnéonataleetneconcernent
habituellementpaslesadultes.

66. Andrés et al. 2004, 2005 et 2007

67. DGC DIFFÉRENTIELS :
DevantunteltableaucliniqueetdeshypersignauxenT2postéro-
médullaireonévoque:
uneSEPaexpressioncliniquepurementmédullaire
uneneuro-myéliteoptiquedeDevic
unemyéliteinfectieuse
uneCML?

68. TRAITEMENT:
Al’heureactuelle,iln’existeaucunerecommandationconcernantles
modalitésdetraitementdescomplicationsneurologiquesparcarenceen
B12.
Deuxmillemicrogrammesparvoieoralesontaussiefficacesqu’un
microgrammeparvoieintramusculaire,memedanslamaladiede
Biermer[1].
Lamajoritédespatientsrépondentdansles3moisdesubstitutionpar
voieorale[2],lerisquedeséquellesdépendantdudélaid’introductionde
lavitaminothérapie.
1: Vidal-Alaball et al. Oral vitamin B12 versus intramuscular vitamin B12 for vitamin B12 deficiency. Cochrane Database Syst Rev 2005;3:CD004655.
2: J. Franques, S. Gazzola ; Neuropathies métaboliques et carentielles : mise au point sur le diabète, les carences en vitamine B12 et les carences en cuivre. Rev,
neurol. 169 (2013) 991–996

69. TRAITEMENT:

70. TRAITEMENT:

71. ÉVOLUTION : sur le plan clinique
Sidiagnosticprécoce,leTRT:disparitioncomplètedestroubles.
Sinon,l’aggravationsepoursuitdefaçonplusoumoinsrégulièreversun
tableaudeparaplégieflasqueavectroublessphinctériensetatteintegrave
desdiversmodesdesensibilité.

72. ÉVOLUTION : sur le plan clinique
Généralement,lestroublesnerveuxcommencentàrégresseraprèsune
semainedetraitement.
L’améliorationestoptimaleaprès2à3mois.Parfois,l’étatdecertains
patientss’améliorejusqu’à12mois,voire3ans.
Encasd’anémieassociéeausyndromeneurologique,larécupération
nerveuseestmoinsbonne.

73. ÉVOLUTION : sur le plan radiologique
Laréversibilitécomplètedesimagesestcorréléeàuneguérisonsans
séquelle.
Cependantaustadetroptardifdedégénérescenceaxonaleetdegliose,
leslésionssontirréversibles:ilpersistealorsdesanomaliesenimagerie
etdesséquellesneurologiques.

74. TSE T2: SCM avant TRT TSE T2: SCM avant TRT/ Vit B12

75. CONCLUSION :
LestroublesneurologiquesparcarenceenvitamineB12sont
polymorphesetpeuventsurvenirendehorsdetoutcontexte
hématologique.
Decefaitetindépendammentdel’étiologie,ledosagedelavitamine
B12,maisaussidesmarqueursprécocescommel’homocysteineet
l’acideméthyle-maloniquedoiventêtresystématiques,voirerépètes
devanttoutsignecliniquecompatible,cemalgrél’absenced’anémieou
demacocytose.

76. CONCLUSION :
Cetterecherchedoitd’autantplusêtremotivéelorsquel’ordonnance
despatientsmentionneunesubstitutionenfolatessanssubstitutionen
vitamineB12carresponsablealorsd’unpiègefolique.Eneffet,leretard
diagnostiqueetainsidesubstitutionvitaminiqueestleprincipalfacteur
pronostiquedecettemaladie«bénigne»dontlaprévalenceest
probablementsous-estimée.

77. ا
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