Bài 6 - SÀNG LỌC LỆCH BỘI NHIỄM SẮC THỂ TRONG QUÝ I.pptx

SÀNG LỌC LỆCH BỘI NHIỄM SẮC THỂ TRONG QUÝ I

1. CHƯƠNG II I . SIÊU ÂM SẢN PHỤ KHOA CHIA SẺ KIẾN THỨC SẢN PHỤ KHOA – VÔ SINH – HIẾM MUỘN BS TĂNG TRUNG HIẾU

2. SÀNG LỌC LỆCH BỘI NHIỄM SẮC THỂ TRONG QUÝ I BS TĂNG TRUNG HIẾU Tầm quan trọng của sàng lọc lệch bội NST Các đặc điểm sinh hóa và siêu âm điển hình của các thể lệch bội thường gặp Các đặc điểm của Monosomy X (Hội chứng Turner) và Thể tam bội (Triploidy). Vai trò, ưu điểm và hạn chế của xét nghiệm NIPT. Các phương pháp chẩn đoán di truyền xâm lấn và không xâm lấn khác.

3. TẦM QUAN TRỌNG Lệch bội NST (Trisomy 21, 18, 13)  tăng theo tuổi mẹ . Liên quan đến các biến chứng thai kỳ nghiêm trọng: đa dị tật, chậm tăng trưởng, tử vong chu sinh. Sàng lọc trước sinh là một phần  không thể thiếu  của chăm sóc tiền sản. Sự phát triển của các "marker" siêu âm, sàng lọc sinh hóa và đặc biệt là  độ mờ da gáy (NT)  đã cách mạng hóa sàng lọc quý 1. TẠI SAO PHẢI SÀNG LỌC?

4. KHẢ NĂNG PHÁT HIỆN ≥ 1 trong 4 dấu hiệu  (NT >3.5mm, Não thất duy nhất , Thoát vị rốn , Bàng quang to) có thể phát hiện : 57%  tổng số lệch bội (T21, T18, T13). 53%  thai nhi T21. 72%  thai nhi T18. 86%  thai nhi T13. DỮ LIỆU NGHIÊN CỨU LỚN (N=108,982)

5. SÀNG LỌC KẾT HỢP: NGUYÊN LÝ Sàng lọc trong quý 1 kết hợp: Tuổi mẹ (Yếu tố nguy cơ cơ bản). Đo độ mờ da gáy (NT) bằng siêu âm. Xét nghiệm sinh hóa máu mẹ:  β- hCG tự do và PAPP-A. Phương pháp này cho phép điều chỉnh nguy cơ lệch bội một cách cá thể hóa, giảm đáng kể các thủ thuật xâm lấn không cần thiết. SỰ KẾT HỢP HOÀN HẢO

6. ĐẶC ĐIỂM SINH HÓA & SA (T21, T18, T13)

7. NT dày (Trung vị: 3.4mm) Không/Xương mũi thiểu sản (60%) Hở van ba lá (55%) Dòng chảy đảo ngược ống tĩnh mạch (66%) Dị tật tim: Kênh nhĩ thất (AVSD), Tetralogy of Fallot... Các dấu hiệu khác: Động mạch dưới đòn phải lạc chỗ (ARSA), Nốt tăng âm trong tim, Ruột tăng âm... CÁC DẤU ẤN SIÊU ÂM QUAN TRỌNG TRISOMY 21 (HỘI CHỨNG DOWN)

8. TRISOMY 21 (HỘI CHỨNG DOWN) Mặt cắt dọc giữa mặt 6 thai nhi T21. Mũi tên: Xương mũi không thấy/ốt hóa kém. Dấu hoa thị: Độ mờ da gáy (NT) dày với kích thước khác nhau. HÌNH 6.1: KHÔNG/XƯƠNG MŨI THIỂU SẢN & NT DÀY

9. TRISOMY 21 (HỘI CHỨNG DOWN) Hình 6.2:   Phù thai toàn thân ( mũi tên trắng ) + NT dày ( dấu hoa thị ) + Kênh nhĩ thất ( mũi tên vàng ). Hình 6.3:   Kênh nhĩ thất ( dấu hoa thị ) trên 2D và Doppler màu . Kèm phù toàn thân ( mũi tên ).

10. TRISOMY 21 (HỘI CHỨNG DOWN) HÌNH 6.4: CÁC DẤU HIỆU KHÁC A:  Hở van ba lá (Doppler màu/xung). B:  Động mạch dưới đòn phải lạc chỗ (ARSA). C:  Nốt tăng âm trong tim (mũi tên). HÌNH 6.5: DÒNG CHẢY ỐNG TĨNH MẠCH Dòng chảy đảo ngược thì tâm nhĩ co bóp (mũi tên) - Dấu hiệu rất mạnh.

11. TRISOMY 18 & 13 - ĐẶC ĐIỂM CHUNG Cả T18 và T13: PAPP-A giảm rõ rệt (0.2 MoM và 0.3 MoM). β- hCG tự do giảm (0.2 MoM và 0.5 MoM). NT rất dày: Trung vị T18: 5.5mm, T13: 4.4mm. Thai thường được nghi ngờ đầu tiên bằng SA bởi các dị tật điển hình, trước khi có kết quả sinh hóa. ĐẶC ĐIỂM SINH HÓA

12. TRISOMY 18 NT dày rất phổ biến. Không xương mũi. Dãn não thất 4 / Hố sau bất thường. Thoát vị rốn nhỏ (chứa ruột). Bàng quang to (Megacystis). Dị tật tim (AVSD, van động mạch phổi loạn sản). Bất thường chi: Bàn tay nắm chặt, bất sản xương quay. Khe hở môi-vòm. CRL ngắn. Động mạch rốn duy nhất (SUA). CÁC DẤU HIỆU ĐIỂN HÌNH

13. TRISOMY 18 HÌNH 6.6: TỔNG HỢP DỊ TẬT Mặt cắt dọc giữa: (1) CRL ngắn, (2) NT dày, (3) Không xương mũi, (4) Dãn não thất 4, (5) Thoát vị rốn, (6) Khe hở hàm trên. HÌNH 6.7: DỊ TẬT HỆ THẦN KINH & TIẾT NIỆU (1) CRL ngắn, (2) Thoát vị rốn, (3) Bàng quang to, (4) Hố sau bất thường, (5) Thân não dày (gợi ý tật chẻ đôi đốt sống).

14. TRISOMY 18 HÌNH 6.8: MẶT & HỐ SAU 3 thai nhi T18 với các mức độ NT và bất thường hố sau khác nhau (dãn hoặc chèn ép). Đều không có/ c ốt hóa kém xương mũi. HÌNH 6.9: PHÙ THAI & NT DÀY Phù thai sớm và NT dày / nang bạch huyết ( dấu hoa thị ). Thai B có dãn não thất 4.

15. TRISOMY 18 HÌNH 6.10: DỊ TẬT TIM Kênh nhĩ thất (AVSD) trên 2D (A) và Doppler màu (B). Có kèm phù thai. Hình 6.11:   Hở van ba lá . Hình 6.12:  Van động mạch phổi loạn sản với dòng chảy 2 chiều , điển hình cho T18 và T13.

16. TRISOMY 18 HÌNH 6.13: THOÁT VỊ RỐN 3 thai nhi với thoát vị rốn (mũi tên) kích thước khác nhau, kèm phù. Hình 6.14:  Bàn tay nắm chặt (A), Bất sản xương quay (B). Hình 6.15:  (3) Khe hở mặt, (4) Thoát vị rốn. 3D cho thấy bất sản xương quay 2 bên.

17. TRISOMY 18 Hình 6.16:   Động mạch rốn duy nhất (SUA). Hình 6.17:  A: Ống tĩnh mạch đổ trực tiếp vào TMCD. B: Nang dây rốn ( mũi tên ).

18. TRISOMY 13 Bất thường sọ mặt nghiêm trọng: Não thất duy nhất (Holoprosencephaly), khe hở mặt đường giữa. Tật thừa ngón (Polydactyly). Bất thường tim: Nhịp tim nhanh, tắc nghẽn đường ra thất trái. Bất thường thận: Thận tăng âm, bàng quang to. Bất thường dây rốn: SUA, nang dây rốn. NT dày. CÁC DẤU HIỆU ĐIỂN HÌNH

19. TRISOMY 13 Hình 6.18:   Não thất duy nhất ( dấu hoa thị ) và khe hở mặt nặng ( mũi tên ). Hình 6.19:   Não thất duy nhất thể không phân thùy ( dấu hoa thị ) trên SA ổ bụng (A) và âm đạo (B). HÌNH 6.20: DỊ TẬT MẶT 3 thai nhi với các bất thường mặt nghiêm trọng: khe hở đường giữa, không hàm trên, cằm tụt sau, NT dày.

20. TRISOMY 13 HÌNH 6.21: TẬT THỪA NGÓN Tật thừa ngón (polydactyly) trên SA 2D (A) và 3D (B). HÌNH 6.22: BẤT THƯỜNG TIM A:  Nhịp tim nhanh (193 l/p). B & C:  Thiểu sản thất trái (LV) và hẹp eo động mạch chủ (AO).

21. TRISOMY 13 HÌNH 6.23: BẤT THƯỜNG THẬN & BỤNG A:  Thận tăng âm (mũi tên) & Bàng quang to (dấu hoa thị). B:  Động mạch rốn duy nhất (SUA). C:  Thoát vị rốn nhỏ. HÌNH 6.24: BẤT THƯỜNG MẠCH MÁU A: Ống tĩnh mạch đổ trực tiếp vào TMCD. B: Nang dây rốn lớn (dấu hoa thị/mũi tên).

22. SO SÁNH T18 VÀ T13 Đặc điểm Trisomy 18 Trisomy 13 NT (trung vị) 5.5 mm 4.0 mm β- hCG tự do (MoM) 0.2 0.5 PAPP-A (MoM) 0.2 0.3 Não Hiếm HPE, Nang đám rối mạch Hay gặp HPE, Nang đám rối mạch Mặt Không xương mũi, mặt phẳng, khe hở Bất thường đường giữa nặng: Hai mắt gần, vòi voi, không mũi

23. SO SÁNH T18 VÀ T13 Đặc điểm Trisomy 18 Trisomy 13 Tim Hở van, ARSA, AVSD, loạn sản van Nhịp nhanh, hở van, tắc nghẽn đường ra thất trái Bụng Thoát vị rốn (ruột), thoát vị hoành Hiếm thoát vị rốn Niệu dục Thận móng ngựa Bàng quang to, thận tăng âm Xương Bất sản xương quay, bàn tay nắm chặt Tật thừa ngón Dây rốn SUA, nang dây rốn SUA, nang dây rốn

24. MONOSOMY X (HỘI CHỨNG TURNER) NT rất dày / Nang bạch huyết (Trung vị: 7.8mm) - Dấu hiệu chủ yếu. Không liên quan đến tuổi mẹ. Xương mũi thường bình thường. Sinh hóa:  β- hCG bình thường (1.1 MoM), PAPP-A thấp (0.49 MoM). Phù toàn thân (tràn dịch màng phổi, cổ trướng, phù dưới da). Bất thường tim: Tắc nghẽn đường ra thất trái (CoA, HLHS). Bất thường thận: Thận móng ngựa. ĐẶC ĐIỂM CHÍNH

25. MONOSOMY X (HỘI CHỨNG TURNER) HÌNH 6.25: NT DÀY NT rất dày (dấu hoa thị) và nang bạch huyết. Xương mũi thường thấy (mũi tên). HÌNH 6.25: NANG BẠCH HUYẾT Thai nhi A và B có nang bạch huyết Thai nhi C có nang ở cổ bên

26. MONOSOMY X (HỘI CHỨNG TURNER) HÌNH 6.27: PHÙ TOÀN THÂN A: Phù cơ thể toàn bộ (dấu hoa thị). B: Tràn dịch màng phổi 2 bên (mũi tên). HÌNH 6.28: BẤT THƯỜNG TIM A: Bất cân xứng tâm thất (Thất trái hẹp - LV). B: Hẹp eo ĐMC (AO) so với ĐMP (PA).

27. THỂ TAM BỘI (TRIPLOIDY) Thừa 1 bộ NST đơn bội (69 XXX hoặc 69 XXY). 2 loại: Nguồn gốc từ bố (Diandric): Nhau thai trứng, thai tăng trưởng bình thường, β- hCG rất cao (8 MoM). Nguồn gốc từ mẹ (Digynic): Nhau nhỏ, thai chậm phát triển nặng, β- hCG rất thấp (0.18 MoM). KHÁI NIỆM

28. THỂ TAM BỘI (TRIPLOIDY) Chênh lệch kích thước ĐẦU - BỤNG > 2 tuần. ( Gần như đặc trưng ) CRL ngắn đáng kể (Thai chậm phát triển sớm). NT có thể bình thường hoặc dày. Các dị tật khác: Dãn não thất, bất thường tim, ruột tăng âm, SUA, bàn tay nắm chặt. DẤU HIỆU ĐẶC TRƯNG HÌNH 6.29: NHAU THAI TRỨNG Nhau thai trứng ( mũi tên ) trong thể tam bội bố .

29. THỂ TAM BỘI (TRIPLOIDY) HÌNH 6.30, 6.31, 6.32: CHÊNH LỆCH ĐẦU-BỤNG Sự khác biệt rõ rệt giữa chu vi bụng (AC) và chu vi đầu (HC). Thai nhi trông " đầu to bụng nhỏ ". Rõ nhất trên mặt cắt dọc giữa và 3D.

30. THỂ TAM BỘI (TRIPLOIDY)

31. XÉT NGHIỆM NIPT (CFDNA) NGUYÊN LÝ & ƯU ĐIỂM Phân tích DNA tự do của thai (cfDNA) trong máu mẹ (có nguồn gốc từ nhau thai). Hiệu suất cao: T21: 99% phát hiện, 0.16% Dương tính giả. T18: 97% phát hiện, 0.15% Dương tính giả. Ứng dụng ngày càng rộng rãi như một xét nghiệm sàng lọc sơ cấp.

32. XÉT NGHIỆM NIPT (CFDNA) NIPT LÀ XÉT NGHIỆM SÀNG LỌC, KHÔNG PHẢI CHẨN ĐOÁN Có thể bỏ sót một số lượng đáng kể các bất thường NST khác (mất đoạn, lặp đoạn, chuyển đoạn...). Khi đã có bất thường trên siêu âm: KHÔNG nên chỉ định NIPT. Nên chỉ định CVS/ chọc ối ngay để làm nhiễm sắc thể đồ và microarray. Kết quả NIPT bình thường không loại trừ được các hội chứng di truyền khác khi siêu âm có dị tật.

33. CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN DI TRUYỀN 4 CON ĐƯỜNG CHẨN ĐOÁN HỘI CHỨNG TRONG Q1 Nhiễm sắc thể đồ bất thường:  Phát hiện Trisomy, Monosomy, Chuyển đoạn lớn, Mất đoạn lớn (qua CVS/Chọc ối). Vi mất/ lặp đoạn:  Phát hiện bằng FISH (khi nghi ngờ) hoặc  Microarray (CGH)  (toàn diện hơn). Bệnh đơn gen:  Xét nghiệm gen đặc hiệu hoặc Giải trình tự thế hệ mới (NGS). Hội chứng chưa rõ căn nguyên gen:  Chẩn đoán dựa vào tổ hợp các đặc điểm lâm sàng trên siêu âm.

34. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT HÌNH 6.33: CHUYỂN ĐOẠN KHÔNG CÂN BẰNG SA: NT bình thường , k hông xương mũi , t hiểu sản thất trái. Hướng đích ban đầu: Nghĩ T21. Kết quả CVS: Chuyển đoạn không cân bằng t(2;9) từ bố. Bài học: NIPT có thể bỏ sót, CVS là cần thiết khi có dị tật. Case 1

35. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT HÌNH 6.34: TETRASOMY 9p SA: NT dày (4.7mm). Không có dị tật khác . Kết quả CVS: Tetrasomy 9p. Bài học: NT dày đơn độc cũng có thể là dấu hiệu của các bất thường NST hiếm gặp. Case 2

36. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT HÌNH 6.35: MẤT ĐOẠN 4p- (Wolf-Hirschhorn) SA: NT 3mm + Không xương mũi + ARSA. Hướng đích ban đầu: Nghĩ T21. Kết quả CVS: Mất đoạn 4p-. Bài học : NIPT có thể bỏ sót các hội chứng mất đoạn . Case 3

37. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT HÌNH 6.36: MẤT ĐOẠN 18p- (De Grouchy) SA: Não thất duy nhất + Mặt bất thường + Thận loạn sản + Dị tật cột sống + Ngón tay nắm chặt. Kết quả CVS: Mất đoạn 18p-. Bài học : Một tổ hợp dị tật phức tạp cần nghĩ đến các hội chứng mất đoạn NST. Case 4

38. CÁC HỘI CHỨNG DI TRUYỀN ĐƠN GEN VAI TRÒ CỦA SIÊU ÂM TRONG ĐỊNH HƯỚNG Nhiều dị tật trong Q1 có thể do bệnh đơn gen (Loạn sản xương, Bệnh lý thận đa nang, Bệnh lý nhung mao...). Siêu âm định hướng cho xét nghiệm gen đặc hiệu. Ví dụ: Thoát vị não + Thừa ngón → Hội chứng Meckel-Gruber. NT rất dày + Nhiễm sắc thể đồ bình thường → Hội chứng Noonan. Xương đùi ngắn + Thừa ngón + Xương sườn ngắn → Hội chứng Short-rib polydactyly.

39. BẢNG CÁC HỘI CHỨNG ĐƯỢC MÔ TẢ

40. KẾT LUẬN Sàng lọc kết hợp Q1 (NT + sinh hóa) có hiệu suất rất cao (90-95% cho T21). Siêu âm đóng vai trò then chốt trong việc phát hiện sớm các dị tật gợi ý lệch bội, đặc biệt là T18, T13. Mỗi thể lệch bội có tổ hợp dấu hiệu sinh hóa và siêu âm đặc trưng riêng. NIPT là công cụ sàng lọc mạnh mẽ cho T21,18,13 nhưng không thay thế được chẩn đoán xâm lấn khi siêu âm có bất thường.

41. KẾT LUẬN Khi SA Q1 bình thường & Sàng lọc kết hợp nguy cơ thấp: Theo dõi thường quy. Có thể cân nhắc NIPT. Khi SA Q1 có bất thường (dù NT có dày hay không): CHỈ ĐỊNH CHẨN ĐOÁN XÂM LẤN (CVS) ngay để làm Nhiễm sắc thể đồ và Microarray. Không chỉ định NIPT. Khi NT rất dày nhưng Nhiễm sắc thể đồ bình thường: Nghĩ đến các hội chứng đơn gen (Noonan...) và theo dõi chặt chẽ. HƯỚNG TIẾP CẬN THỰC HÀNH