bệnh lý liên quan đến nhược cơ, điều trị, chẩn đoán

CD,DT, TL nhược cơ

1. . ĐẠI CƯƠNG

2. SINH LÝ BỆNH Do sự nối chéo các thụ thể. Vị tri gắn Ach bị nghẽn bởi các kháng thế. Màng cơ sau xinap bị tồn thương do kháng thể kết hợp với bồ thê. Tuyến ức bất thường ở 75 % trường hợp, trong số này 65% quá sản còn 10% có u tuyến Ứ c. Kháng nguyên HLA-B8 thường gặp trong nhược cơ toàn thể ở phụ nữ không có u tuyến ức, còn kháng thể HLA-A3 và B7 là ở thễ muộn không có u tuyên ứ C .

3. Ach : Acetylcholine AchR : Acetyicholine Receptor-Thy the Ach Lrp-4 : Protein 4 liên quan thy the lipoprotein ty trọng thấp MuSK : Muscle-Specific Tyrosine Kinase Urp-4 Tyrosine Kinase đặc hiêu cơ) Rapsyn : Protein té bão chất nói chéo và tích cụm các thy the acetylcholline noi khớp nói thân kinh co văn

4. CƠ CHẾ

5. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG Đặc điểm chung Yếu cơ dao động : Nặng lên khi hoạt động, nhẹ khi nghỉ ngơi Hiện tượng mệt mỏi : Sức mạnh giảm dần trong ngày

6. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG A. Cơ mắt (85-90% bệnh nhân) Sụp mi ( ptosis ): Một bên hoặc hai bên Song thị: Do yếu cơ vận nhãn Khó nhìn xa, gần B. Cơ hành (75% bệnh nhân) Khó nói : Giọng mờ, nói không rõ Khó nuốt : Tăng nguy cơ hóc, sặc Cười bất thường : Mất biểu cảm mặt

7. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG Cơ chi (60% bệnh nhân) Yếu chi gần : Khó giơ tay, đứng từ tư thế ngồi Đi lại khó khăn : Dễ mệt, cần nghỉ thường xuyên Cơ hô hấp (15-20% bệnh nhân) Khó thở : Đặc biệt khi nằm Ho yếu : Khó ho lên đờm Khủng hoảng nhược cơ : Cần thông khí cơ học

8. CẬN LÂM SÀNG 1.Định lượng mức kháng thể AChR huyết thanh Các kháng thể AChR hiện diện trong 80 đ ến 90% bệnh nhân bị nh ư ợc cơ toàn thể hóa, nh ư ng chỉ có 50% ở dạng mắt. Nồng đ ộ kháng thể không t ư ơng quan với mức đ ộ nghiêm trọng của bệnh 2. Điện cơ EMG sử dụng các kích thích lặp đ i lặp lại (2 đ ến 3/giây) cho thấy biên đ ộ của phản ứng đ iện thế hoạt đ ộng cơ tổng hợp giảm > 10% ở 60% số bệnh nhân (2). EMG sợi đ ơn có thể phát hiện sự dẫn truyền thần kinh cơ bất th ư ờng ở > 95% số bệnh nhân

9. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH Chẩn đ oán xác đ ịnh khi có ít nhất 2 trong các yếu tố sau sau khi loại trừ được các nguyên nhân khác: 1. Các triệu chứng lâm sàng dương tính 2. Xét nghiệm kháng thể dương tính 3.Có các dấu hiệu dẫn truyền thần kinh-cơ qua các Test: +Test Prostigminb dương tính +Test kích thích lặp lại trên điện cơ dương tính

10. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT 1 . Hội chứng Lambert Eaton 2. Ngộ độc thit : Clostridium botulinum typ A,B và E 3. Liệt do ve đốt 4. Nguyên nhân khác: Nhược cơ do thuốc ( penicillamine ) - Nhược cơ trong bệnh Basedow Liệt chu kỳ (bệnh Wesphal ) Hội chứng Guillain - Barré Bệnh Addison , loạn lực cơ, viêm dây thần kinh s ọ.. - Xơ cứng cột bến teo cơ ( Nhược c ơ thể MuSK )

11. CH Ẩ N ĐO Á N PH Â N BIỆT H/C LAMBERT- EATON & NHƯỢC C Ơ Đắc điêm Hôi chững Lambert-Eaton Nhươc c ơ Kho phát Thường yếu cơ cả 2 bên cơ thể Thường một bên cơ thể Hướng lan Từ đưới liên trên Từ đầu đến chân Ánh hưởng mất Chậm, thường nhe (5%) Sớm và chủ yếu (90%) Phản xa gân xường Giảm hay mát Thường binh thường Triêu chứng thực vật Hay có Thường không hiện dien Đáp ứng khi gằng sức Sức cơ cái thiên trong thời gian ngân sau đo xầu đi Càng yếu hơn Điên cơ đó kich thich lập lai ở người bình thường Tồn thương tiên xinap Tồn thương sau xinap

12. ĐIỀU TRỊ Nguyên tắc chung: Chú ý nguy cơ hô hấp ở các bệnh nhân nặng và các bệnh nhân thể nhược cơ toàn thân Đề phòng rối loạn nuốt và hít phải dị vật Cá thể hoá điều trị dựa trên mức độ nặng của bệnh,tuổi và giới, cũng như mức độ ảnh hưởng đến chức năng của bệnh.

13. ĐIỀU TRỊ TRIỆU CHỨNG Các thuốc kháng cholinesterase Thời gian tác dụng Dạng thuộ с Lieu Prostigmine (neostigmine) 2-3 glòờ Viên 15mg, ông 0,5mg 5- 20 vien / ngày 2-5 ông / ngày Mestinon ( pyrideetigmine ) 3-4 glờ Viên 60mg 2-15 viên / ngày Mytelase ( ambenonium ) 5-6 glờ Viên 10mg 3-10 viên / ngày 10 phut Ong 10mg

14. ĐIỀU TRỊ TỰ MIỄN Chuyền tỉnh mạch gamma-globulines ( IgG )với liều 0,4 g/ kg /24 giờ trong 5 ngày Lọc huyết trong, prednisolon 1mg/ kg /ngày, azathioprine ( Aza , Imurel ) 2 mg / kg /ngày, Endoxan ... ACTH 100mg hoặc synacthène 1mg mycophenolate mofeti ( CellCept ) Kháng thế đơn dòng

15. THỜI GIAN ĐÁP ỨNG ĐIỀU TRỊ

16. Thuốc / nhóm Chỉ định đối tượng Liều – đường dung Khởi đầu Tác dụng phụ Theo dõi Rituximab Kháng thể đơn dòng kháng CD2 Nhược cơ đề do kháng thể MuSK hiệu quả hơn thể nhược cơ AchR 375mg/m² mỗi tuần trong 4 tuần hay 100-1000mg trong 1-2 lần truyền cách 2 tuần mỗi 6 tháng trước khi điều trị khuyến cáo sử dụng kháng histamin , acetaminophen và corticoid 4-8 tuần Phản ứng da niêm mạc nặng , bệnh não chất trắng đa ổ tiến triển , ức chế tuỷ xương , tái hoạt hoá viêm gan B, lao Trước điều trị tầm soát lao và viêm gan , trước và sau điều trị CTM, tế bào trung tính tuyệt đối , sau truyền CD19/20 1 tháng sau và trước truyền đợt tiếp theo Eculizumab: Ức chế bổ thể (FDA chấp thuận ) Nhược cơ AchR + bất kỳ mức độ trầm trọng nào 1900mg/TM mỗi tuần trong 4 tuần sau đó 1200mg trong tuần thứ và tiếp 1200mg mỗi 2 tuần 2-4 tuần Viêm màng não mô cầu nặng chuyển mức độ vừa gây đau đầu , viêm mũi họng Không theo dõi xét nghiệm thường quy Ig tiêm dưới da Nhược cơ điều trị duy trì 130-150% liều TM IG 0,2-0,4G/kg (1-2ml/kg) tuần 1-3 đợt / tuần tiêm ổ bụng , đùi , cánh tay , và hoặc là hông tránh nơi sưng nhô lên , có thể tiêm đồng thời nhiều vị trí nhưng cách nhau trên 2 4 tuần Phản ứng vị trí tiêm , phản ứng hệ thống thường ít hơn nhưng có thể xảy ra nhiễm độc thận , đau đầu , thiếu máu huyết tán , giảm bạch cầu , viêm màng não mô khuẩn và tắc – lập mạch CTM và nước tiểu - creatinine cơ bản và nếu không cần chỉ định đặc hiệu thì xét nghiệm mỗi nửa năm THUỐC ĐIỀU BIẾN MIỄN DỊCH MỚI ĐIỀU TRỊ NHƯỢC CƠ

17. Cắt tuyến ức U tuyến ức Không u tuyến ức <65 tuổi Immunoglobullin Lọc huyết tương Yếu cơ nặng Đợt bộc phát Điều trị duy trì Myophenolate Cyclosporine Nhược cơ kháng trị Rituximab Cyclophosphamide Tacrollmus LƯỢC ĐỒ ĐIỀU TRỊ