Bệnh án Lao phổi nặng khoa hồi sức cấp cứu

Bệnh án lao phổi bình hàng tháng

1. CASE LÂM SÀNG KHOA HỒI SỨC CẤP CỨU Tháng 5/2025

2. Vào khoa HSCC ( 16h25p 14 / 02 /202 5 ) HA: 1 4 0/ 7 mmHg, M 106 l /p, Nhiệt: 3 9 độ , nhịp thở 23 l/p , sp02 90% khí trời Lâm sàng: − Bệnh nhân tỉnh táo , tiếp xúc kém , không nói được - Suy kiệt nặng − D a, niêm mạc nhợt nhạt , phù nhẹ mu tay , mắt cá chân 2 bên - Vết loét vùng cùng cụt #2x3cm, đỏ , ít dịch thấm băng Hạch ngoại vi không sờ chạm Ăn uống qua sonde Đại tiện phân đà Ho khạc đàm đục . Khó thở , không co kéo cơ hô hấp Phổi thông khí kém , rale ẩm nổ 2 bên Tim mạch rõ Dấu màng não (-) N(-10) – N(-7) BN nữ , 83 tuổi . Chiều cao: 15 cm Cân nặng: 43 kg => BMI= 19.11 kg/m2 Tiền sử : THA( Telmisartan 40mg, Hydrochlorothiazide 12.5mg)/Parkinson (Levodopa 200mg, Benserazide 50mg) /ĐTĐ 2/ TBMMN cũ / Thiếu máu / Loét dạ dày LDVV: Bệnh viện Đà Nẵng chuyển Bệnh sử Bệnh khởi phát cách nhập viện 1 tháng với ho khạc đàm , kèm sốt , ho, khó thở , mệt mỏi , đến BVĐN khám , làm PCR lao đàm (+), chọc dịch não tủy : bình thường . Đã điều trị kháng lao Turbezid + Ethambutol tại BVĐN được 9 ngày và KS Meropenem + Amikacin 20 ngày , bệnh ổn nên chuyển BV Phổi điều trị Hành chính

3. Chẩn đoán khi vào khoa HSCC: - Bệnh chính : Lao phổi đang điều trị TT1 ( Ngày thứ 9) - Bệnh kèm : Viêm phổi / Tăng huyết áp / Đái tháo đường typ 2/ Parkinson/ Tai biến mạch máu não cũ / Thiếu máu / TD rối loạn lipid máu / Loét dạ dày / Loét tỳ đè - Biến chứng : Suy hô hấp / TD nhiễm khuẩn huyết tiêu điểm hô hấp / Suy kiệt nặng

4. Diễn biến và điều trị tại bệnh phòng Ngày Diễn biến Xử trí 15/04/2025 08h00 BN tỉnh, mở mắt tự nhiên, gọi hỏi không trả lời Suy kiệt nặng Da niêm nhạt, phù nhẹ mu tay, mắt cá chân hai bên Vết loét cùng cụt kt#2x3cm, khô Ăn uống qua sonde Không sốt M 82l/ph, HA 118/85 mmHg, NT 22l/ph, SpO2 96%/oxy cannula mũi Ho khạc đờm đục Đại tiện phân nâu ít Tim đều rõ Phổi thông khí kém, ran nổ ẩm rải rác Hạn chế vận động BN đã dùng Meropenem + Amikacin 20 ngày tại BVĐN CTM: WBC bình thường Xquang phổi: tổn thương nhiều hai bên Đã hội chẩn Trưởng khoa , thống nhất : => Tiếp tục kháng lao, thêm Moxifloxacin Cấy đàm thường NaCl 0.9% 500ml x 01 chai (TTM) XXXg/ph Moxifloxacin 400mg/250ml x 01 chai (TTM) XXXg/ph 09h Pantoprazol 40mg 01 lọ x 2(TMC) S-C Turbezid 625mg x 03 v Ethambutol 400mg x 02v Silymarin 140mg 01 v x 2(u) S-C Vinrovit 100mg+50mg+0.5mg 01v x2 (u) S-C Medopar 250mg x1/2v N-acetylcystein 200mg 01 gói x 2 (u) S-C Thở oxy qua cannula mũi 3l/ph Thay băng vết loét

5. Diễn biến và điều trị tại bệnh phòng Ngày Diễn biến Xử trí 15/04/2025 -18/04/2025 Bệnh tỉnh , mắt mở tự nhiên , gọi , hỏi không trả lời Phù nhẹ mu tay , chân , mềm , ấn lõm Không xuất huyết dươi da Da, niêm nhợt . Ăn uống qua sonde BN còn sốt 38.5-39ºC 1-2 cử trong ngày HA trong ngày 90/60 – 105/70mmHg Đàm giải nhiều Phổi thông khí tạm , rale ẩm nổ 2 bên Tim mạch rõ Không nôn . Bụng mềm KQXN: HbA1C: 5.2% Procalcitonin 0.129ng/mL (17/04/2025) NaCl 0.9% 500ml x 01 chai (TTM) XXXg/ph Moxifloxacin 400mg/250ml x 01 chai (TTM) XXXg/ph 09h Pantoprazol 40mg 01 lọ x 2(TMC) S-C Turbezid 625mg x 03 v Ethambutol 400mg x 02v Silymarin 140mg 01 v x 2(u) S-C Vinrovit 100mg+50mg+0.5mg 01v x2 (u) S-C Medopar 250mg x1/2v N-acetylcystein 200mg 01 gói x 2 (u) S-C Thở oxy qua cannula mũi 3l/ph Thay băng vết loét

6. Diễn biến và điều trị tại bệnh phòng Ngày Diễn biến Xử trí 19/04/2025 - 21/04/2025 BN tỉnh , mở mắt tự nhiên , gọi hỏi không trả lời Da niêm nhạt Suy kiệt nặng Phù nhẹ toàn thân , phù mềm ấn lõm Vết loét cùng cụt , kt#2x3cm khô Ăn uống qua sonde SpO2 93-94%/oxy cannula mũi NT 22l/ ph , HA 105/72mmHg, M 82l/ ph Đờm nhiều , khó khạc Phổi thông khí tạm , ran ẩm nổ hai bên Giảm đi cầu phân đen BN suy kiệt nặng, phù toàn thân, dinh dưỡng đường miệng kém KQ XN: Albumin 23g/L, Protein TP 60g/L H/C Khoa thống nhất dùng thêm acid amin tĩnh mạch (Aminic ) + Albumin Kali Clorid 10% 01A pha vào NaCl 0.9% 500ml x 01 chai (TTM) XXXg/ph Moxifloxacin 400mg/250ml x 01 chai (TTM) XXXg/ph 09h Albumin 20% 50ml x 01 chai – Truyền tĩnh mạch XX giọt / phút Aminic x 01 chai – Truyền tĩnh mạch XX giọt / phút Pantoprazol 40mg 01 lọ x 2(TMC) S-C Turbezid 625mg x 03 v Ethambutol 400mg x 02v Silymarin 140mg 01 v x 2(u) S-C Vinrovit 100mg+50mg+0.5mg 01v x2 (u) S-C Medopar 250mg x1/2v N-acetylcystein 200mg 01 gói x 2 (u) S-C Thở oxy qua cannula mũi 3l/ph Thay băng vết loét Hút đàm giải

7. Diễn biến và điều trị tại bệnh phòng Ngày Diễn biến Xử trí 22/04/2025 08h00 BN tỉnh, mở mắt tự nhiên, gọi hỏi không trả lời Da niêm nhạt Suy kiệt nặng Phù nhẹ toàn thân, phù mềm ấn lõm Khó thở, co kéo cơ hô hấp phụ nhẹ Ăn uống qua sonde SpO2 82%/oxy cannula mũi NT 24-25l/ph, HA 158/86mmHg, M 83l/ph Đờm nhiều, khó khạc Phổi thông khí kém, ran ẩm nổ, ran ngáy hai bên nhiều --> Thêm Vinterlin Còn tiêu phân đen Xét nghiệm kiểm tra, Xquang ngực Cấy đàm KSĐ: Acinotebacter Baumanni Kháng hầu hết các kháng sinh Đã hội chẩn viện , thống nhất thêm Imipenem vào điều trị Kali Clorid 10% 01A pha vào NaCl 0.9% 500ml x 01 chai (TTM) XXXg/ph Moxifloxacin 400mg/250ml x 01 chai (TTM) XXXg/ph 09h Pantoprazol 40mg 01 lọ x 2(TMC) S-C Turbezid 625mg x 03 v Ethambutol 400mg x 02v Silymarin 140mg 01 v x 2(u) S-C Vinrovit 100mg+50mg+0.5mg 01v x2 (u) S-C Medopar 250mg x1/2v N-acetylcystein 200mg 01 gói x 2 (u) S-C Thở oxy qua cannula mũi 3l/ph không đáp ứng => Chuyển thở mask KTL 10l/ph Vinterlin 0.5mg/1ml x 03 ống – Hòa vừa đủ 50ml NaCl 0.9% qua SE: 5ml/h

8. Diễn biến và điều trị tại bệnh phòng Ngày Diễn biến Xử trí 10h 22/04/2025 Bệnh tỉnh Da, niêm nhợt Không sốt Chân , tay lạnh Khó thở , SpO2 96% qua mask NT: 23 – 24 l/p HA: 72/53mmHg M: 83 l/p Phổi thông khí kém , rale ẩm nổ , rale ngáy 2 bên Tim mạch rõ Giải thích bệnh nặng cho người nhà Người nhà xin về DD NaCl 0.9% 500ml x 02 chai – Xả tự do Xả dịch tự do không đáp ứng -> Dùng Noradrenalin 4mg/4ml x 01 ống – Hòa vừa đủ 50ml DD NaCl 0.9% qua BTĐ 3ml/h ( Chỉnh liều tăng dần theo lâm sàng )

9. Thời gian Diễn tiến 15h30 ngày 22/04/2025 Chẩn đoán cuối cùng : Bệnh chính : Lao phổi mới có BCVKH đang điều trị TT1 Bệnh kèm : Viêm phổi do Acinetobacter baumannii / TD sốc nhiễm trùng / Tăng huyết áp / Đái tháo đường typ 2/ Parkinson/ Di chứng tai biến mạch máu não / Xuất huyết tiêu hóa trên Biến chứng : Hạ huyết áp / Suy hô hấp / Suy kiệt

10. CÔNG THỨC MÁU 14/4 18/4 21/4 WBC 8.8 7.5 7.8 GRAN% 76 73.6 79.2 RBC 2.95 2.62 2.48 HGB 91 82 78 HCT 0.273 0.243 0.231 MCV 92.5 93 93 PLT 368 331 300

11. KHÍ MÁU 14/4 15/4 17/4 18/4 21/4 22/4 Na+ 127 128 135 132 129 133 K+ 3.5 3.3 2.9 3.1 3.8 3.5 pH 7.51 7.49 7.38 7.47 7.41 7.37 PO2 84 85 47 68 83 108 SO2 97 97 82 94 96 98 PCO2 41 45 50 39 42 46 HCO3- 32.7 34.3 29.6 28.4 26.6 26.6 Lactat 0.9 1.3 4 1.7 1.5 1.5

12. SINH HÓA MÁU

13. ĐÔNG MÁU+ MIỄN DỊCH + ECG

14. ECG : Nhịp nhanh xoang . Ngoại tâm thu trên thất

15. Xpert đàm :

16. Cấy máu : Âm tính Cấy đàm : Acinetobacter Baumannii

17. X-QUANG 14/04/2025 22/04/2025

18. Nước tiểu :

19. TÓM TẮT Dấu chứng nhiễm trùng nhiễm độc lao : Ho, sốt kéo dài Mệt mỏi , ăn uống kém Xpert đàm (+)/ Không kháng R PCR đàm lao (+) Dấu chứng xuất huyết tiêu hóa trên : Tiền sử loét dạ dày Đi cầu phân đen Hb giảm

20. TÓM TẮT Hội chứng thiếu máu : Da, niêm mạc nhợt nhạt Mệt mỏi Hb , RBC giảm Hội chứng nhiễm trùng đường hô hấp dưới do Acinetobacter Baumannii : Sốt 38.5 o C-39 độ Ho khạc đàm đục , khó thở thường xuyên , NT 22-23 l/p Nghe ran ẩm nổ rải rác 2 bên phổi . Procalcitonin : 0.129 ng/mL X quang ngực : Mờ lan tỏa 2 phổi , tràn dịch màng phổi trái Cấy đàm : Acinetobacter Baumannii

21. TÓM TẮT Dấu chứng sốc nhiễm trùng : Sốt Khó thở tăng NT: 22 – 24 l/p, HA tụt : 72/53mmHg ( qSOFA >2) Dấu chứng có giá trị khác : - Rối loạn điện giải : Na+/K+: 127/2.9 mmol /l - Albumin máu : 23 g/l, Protein: 60 - HbA1C: 5.2% - Cấy máu : âm tính - Tiền sử : THA, ĐTĐ type II/ Gout

22. Lao phổi mới có BCVKH: Bệnh nhân trước đó chưa có tiền sử điều trị lao . Ho, khạc đàm , sốt kéo dài , Xquang phổi nghi lao , Xpert đàm và PCR lao đàm dương tính nên chẩn đoán Lao phổi mới có BCVKH trên bệnh nhân này Xuất huyết tiêu hóa trên : Bệnh nhân có tiền sử loét dạ dày , nay vẫn còn đi cầu phân đen , công thức máu RBC, Hb giảm nên chẩn đoán xuất huyết tiêu hóa trên trên bệnh nhân này , nguyên nhân nghĩ nhiều đến do loét dạ dày . Về mức độ mất máu là trung bình theo Smetannikov 1996(HA: 80-105, HC: 2-3 triệu , Hb 6-9). Đề nghị nội soi tiêu hóa để đánh giá và điều trị Thiếu máu : Bệnh nhân có tiền sử thiếu máu . Hiện tại , người mệt mỏi , ăn uống kém , da, niêm mạc nhợt nhạt . RBC, Hb thấp nên chuyển đoán thiếu máu trên bệnh nhân này . Mức độ thiếu máu vừa . Nguyên nhân nghĩ nhiều đến ăn uống kém , kém hấp thu vitamin B12, xuất huyết tiêu hóa Biện luận :

23. Viêm phổi do Acinetobacter Baumannii:Bệnh nhân có sốt , ho, khạc đàm đục kéo dài , Xquang phổi tổn thương rộng nhu mô phổi 2 bên , cấy đàm ra vi khuẩn Acinetobacter Baumannii nên chẩn đoán viêm phổi do Acinetobacter Baumannii trên bệnh nhân này Sốc nhiễm khuẩn : Bệnh nhân có hội chứng đáp ứng viêm toàn thân ( Sốt,khó thở , thở nhanh > 20 l/p), tiêu điểm nhiễm trùng tại phổi + Tụt huyết áp : 72/53mmHg ( dùng Noradrenalin) ( qSOFA > 2) nên chẩn đoán sốc nhiễm khuẩn trên bệnh nhân này . CĐPB: Sốc giảm thể tích Biện luận :

24. CHẨN ĐOÁN Bệnh chính : Lao phổi mới có BCVKH đang điều trị TT1 Bệnh kèm : Viêm phổi do Acinetobacter Baumannii đa kháng / Tăng huyết áp / Đái tháo đường typ 2/ Xuất huyết tiêu hóa trên / Di chứng TBMMN cũ / Thiếu máu Biến chứng : Sốc nhiễm trùng / Rối loạn điện giải / Suy hô hấp / Lão suy

25. 1: Chẩn đoán và điều trị như vậy đã phù hợp 2: Hướng điều trị tiếp theo ở bệnh nhân này Các vấn đề cần bàn luận