Barotraumatisme versus Accident de décompresion (ADD)

explication des mécanismes principaux des accidents de plongée de l'oreille interne en consultation ORL.
Clinique des barotraumatismes et des accidents de décompression et comment les différencier
Prise en charge thérapeutique

1. Barotraumatisme versus ADD
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Réunion SCORL du Val de Grace
26 Novembre 2016
Les «Des Equilibres»

2. Introduction
•Accidents ORL en plongée rarement graveset vitaux mais
extrêmement fréquents
•Souvent mal connus des ORL non plongeurs et diagnostic parfois
difficile même pour les plongeurs
•Examen ORL non obligatoire dans le cadre des certificats de non
contre-indication
•Absence d’audiométrie de référence au moment de l’accident
•Docadoc
2

3. Mécanique de plongée
3

4. Loi de Boyle-Mariotte
PV=Constante
(pression x volume)
S’applique aux
cavités aériques
4

5. Notion de barotraumatisme
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6. Barotraumatisme pulmonaire
6

7. Processus de décompression
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•Loi de Dalton et de Henry :
•L’augmentation de la pression hydrostatique est responsable d’une
dissolution des gaz dans le sang et les tissus
•L’oxygène est alors métabolisé dans les cellules tandis que l’azote, gaz
neutre, est stocké dans les tissus.
•Lors de la remontée, l’inversion du gradient de pression entraîne un
relargage d’azote dans la circulation veineuse sous forme de microbulles qui
vont être filtrées par le poumon.
•En cas de non respect des procédures de désaturation ou de facteurs
favorisants, la dénitrogénationva être brutale et entraîner un afflux massif
de bulles circulantes

8. Accidents de décompression
8

9. Processus de décompression
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•Facteurs favorisant la formation de bulles
•Âge
•masse graisseuse
•vitesse de remontée rapide
•plongées multiples
•Non respect des paliers de sécurité
•plongées yoyo (passage de niveaux)
•fatigue, mauvaise condition physique ou décalage horaire
•imprégnation alcoolique
•Déshydratation
•Plongée en eau froide
•Dans 30 % des cas, pas d’erreur ou FDR de retrouvé
•Touche souvent les moniteurs de plongée

10. Les manœuvres d’équilibration
des oreilles
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11. L’Equilibration ou équilibrage
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•Ouverture de la trompe d’Eustache
•spontanée toutes les 3 minutes
•provoquée lors de la déglutition et du bâillement
•Contraction des muscles péristaphylins externes et internes qui provoque l’ascension du voile du palais

12. En plongée
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•air délivré par le détendeur à la pression absolue ambiante > à la pression de départ en
surface (P atm)
•Dans l’oreille moyenne, la P = P atm
•En descente, dans le conduit auditif externe (CAE), P atm+ P hydrostatique
•Si défaut d’équilibration douleur et risque de barotraumatisme

13. L’équilibrage
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Le plongeur doit donc réaliser l’équipressionentre la P absolue de l’eau dans le
CAE et la P absolue de l’air dans la caisse du tympan.

14. Méthodes d’équilibrage
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•Méthodes activesà la descente :
•Valsalva ( facilité 4 / sécurité 1)
•Frenzel( 1 / 2 )
•Lowry ( 3 / 3 )
•Edmonds ( 2 / 2 )
•Souffler ( 2 / 2 )
•Méthodes passivesàla descente :
•Déglutition ( 1 / 3 )
•BTV ( 1 / 3 )
•Méthode activeà la remontée :
•Toynbee ( 3 / 2 )
•Echelle de 1 à 4 : 1 mauvais –4 TB

15. L’Equilibrage à la descente
Manœuvre de Valsalva
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•La plus courante, la plus simple mais qui peut être la plus violente
•L’air délivré par le détendeur force le passage à travers l’orifice de la trompe
d’Eustache
•Réalisation :
•Nez bouché par les doigts (pas d’obligation de pincer le nez)
•Bouche fermée avec la langue contre le palais
•Contraction des muscles abdominaux et du diaphragme
•Etre le plus détendu possible

16. Manœuvre de Valsalva
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•Inconvénients :
•Surpression brutale et parfois mal contrôlée dans la caisse du tympan
•Surpressions également au niveau rhino-pharyngé et pulmonaire
•Véritable coup de boutoir contre le tympan et les 2 fenêtres
•Ne doit pas être réalisée à la remontée car
•Hyperpression (FOP : Foramen Ovale Perméable)
•Risque de barotraumatisme et d’ ADD +++
•Attention au non maintien du niveau au palier
ØUn bon Valsalva est non violent et réalisé avec anticipation
ØConseil donné aux jeunes plongeurs : une manœuvre à chaque
inspiration en début de descente

17. 17
•La plus physiologique
•Fait intervenir l’action des muscles péristaphylins (semi-volontaires)
•L’air en hyperpression de la bouche s’équilibre spontanément avec l’air en hypopression à
l’intérieur de l’oreille moyenne
•Exige une prise de conscience et un contrôle de ces muscles
•Nécessite une trompe d’Eustache très perméable avec une configuration anatomique
propice
L’Equilibrage à la descente
Béance Tubaire Volontaire : BTV de Delonca
•Mécanisme physiologique :
•Les muscles péristaphylins tirent sur la trompe et le palais
•La trompe s’ouvre et le palais monte
•L’air délivré à la pression ambiante par le détendeur peut entrer

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•Réalisation :
•Nez pincé avec les doigts
•Bouche fermée avec la langue contre le palais
•Le voile du palais se met sous tension et s’élève
•Il faut essayer de prendre conscience de la position du palais et des
muscles pharyngés lorsque la trompe est ouverte, au moment où on
ressent la sensation de plénitude de l’oreille
•Puis relâcher le nez pincé en maintenant la position du voile du
palais
•S’efforcer de reproduire cette manœuvre sans se pincer le nez
Béance Tubaire Volontaire : BTV de Delonca

19. 19
BeanceTubaire Volontaire : BTV de Delonca
•En plus simple :
•Effort de bâillement volontaire
•En gardant la bouche presque fermée
•ou / et avancer la mâchoire en avant
•Gymnastique de la trompe d’Eustache

20. Interrogatoire
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21. Interrogatoire
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•Déterminant pour l’orientation diagnostique
•Mené comme une enquète
•l’expérience du plongeur
•profil de la plongée en cause

22. Interrogatoire
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1) Plongée :
•Niveau de qualification et «expérience»
•Nombre de plongées ++
•Fréquence des plongées
•Type de plongées : loisir ou encadrement ++
•Antécédents de problèmes lors des plongées
•ATCD de Barotraumatisme
•Vertige
•ATCD d’ADD
•...

23. Interrogatoire
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2) ORL
•Problèmes infectieux récurrents : rhinite
•Pathologies oreille moyenne
•Antécédents chirurgicaux :
•sinus : brèche méningée
•Oreille : aérateurs, cholestéatome, otospongiose …..
•Problèmes d’équilibre
•Terrain allergique, toux suite à un effort ou à un rire (asthme)

24. Examen ORL
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•Cavité buccale : état dentaire, couronnes
•Fosses nasales : Signes d’obstruction, état de la muqueuse, polypose
•Oreille :
•Externe : bouchon de cérumen, eczéma, ostéome
•Moyenne : perforation tympanique, otorrhée
•Valsalva
•Equilibre :
•Romberg,
•déviation des index,
•VNS

25. Incidents de plongée
affectant l’oreille
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26. Accidentsphysiques barotraumatiques
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•Loi de Boyle-Mariotte
•Barotraumatismes
–de l’oreille moyenne
–De l’oreille interne (sans atteinte tympanique)
–Mixtes
•Vertige alterno-barique
•Quand?
–Les accidents d’oreille interne ou mixtes apparaissent surtout à la descente
–Les accidents d’oreille moyenne surviennent plutôt à la remontée, mais également
lors de la descente si valsalvatrès violent
–Remontée : dents, sinus, poumons

27. Vertige alternobarique
•= Syndromede Lundgren
•Pression passive d’ouverture de la trompe d’Eustache à 15 cm d’eau
•Mécanisme :
•obstruction d’une seule trompe
•augmentation brutale de pression peut aller en cas de forçage jusqu’à 60 cm d’eau
•asymétrie d’information pressionnelle entraine une stimulation vestibulaire
asymétrique
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28. Vertigealternobarique
•Clinique
•Apparition dans l’eau d’un vertige vrai avec désorientation spatiale totale
•Risque : panique du plongeur et noyade
•Le plus souvent à la remontée, plus rarement à la descente
•A faible profondeur
•Syndrome irritatif vestibulaire avec nystagmus totalement régressif à la sortie de
l’eau
•Peut se produire chez un plongeur scaphandre ou apnée
•Au décours de l’incident :
•Absence d’atteinte vestibulaire résiduelle
•Aucun signe d’atteinte cochléaire
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29. Vertige alternobarique
•Traitement :
•Stopper la remontée
•Pratiquer des déglutitions ou la manœuvre de Toynbee
•Parfois redescendre d’un ou 2 mètres
•Prévention :
•prise de conscience des facteurs de dysperméabilitétubaire
•Enseignement des techniques d’équipressionpassive et de la BTV
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30. OMA barotraumatique
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•Accident barotraumatique le plus fréquent ++++
•Du à une obstruction tubaire
–Préexistant à la plongée
–Ou apparaissant en cours de plongée
–attention aux vasoconstricteurs et anti-inflammatoires
•Manifestations apparaissant à la descente
•Mise en dépression relative des cavités de l’oreille moyenne
•Fréquente chez l’apnéiste

31. 31
•Cliniquement :
–Otalgieou parfois simple gêne avec impression d’oreille bouchée
–Souvent violente, bloquant la descente
–Le plongeur doit remonter de quelques mètres pour essayer d’obtenir
l’équipression
–Si échec : fin de plongée
–Parfois en cas de Valsalva à la remontée ou remontée rapide
–Signes d’accompagnement :
•Acouphènes fréquents
•Otophonieet sensation de liquide dans l’oreille
•Parfois otorragie
OMA barotraumatique

32. 32
•Otoscopie :
–Stade 1 :
•Hyperémie simple au niveau du manche du marteau ou de la membrane
de Shrapnell (pars flaccida)
•atteinte minime avec faible perte d’audition
–Stade 2 :
•Hyperhémie diffuse
•tympan rétracté
•inflammation plus importante
OMA barotraumatique

33. 33
–Stade 3 :
•myringitehémorragique
•Épanchement séreux de la caisse +-visualisation de bulles rétro-
tympaniques et niveau liquide
OMA barotraumatique

34. 34
–Stade 4 :
•Hémo-tympan = épanchement sanglant dans la caisse
–Stade 5 :
•Perforation du tympan, souvent paracentrale
•Surdité de transmission importante
OMA barotraumatique

35. Traitement OMA barotraumatique
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–Stades 1-2-3 :
•Anti-inflammatoires
•Traitement local nasal : DRP et VC
•Fluidifiants si épanchement
•Décongestionnants +-
•Attention aux gouttes auriculaires si doute de perforation
–Stade 4 :
•Paracentèse +-
–Stade 5:
•Otofa+ 1 ampde célestène4 mg (discuté –pas de preuve)
•Myringoplastieaprès minimum 6 mois
–CI temporaire à la plongée : durée variable en fonction du stade

36. •Diffusion de particules en suspension grâce à l’aérosol qui vont pénétrer dans la trompe
d’Eustache
•Médicaments :
–Corticoïdes
–Fluidifiants
–10 cc de sérum physiologique
•Avec surpression
•2 -3 séances par jour de 10 -15 mn
•Effets :
–Développement de la tonicité et de la puissance des muscles péristaphylins
–Rééducation musculaire active contribuant à la réadaptation tubaire
–Résultats : diminution de la surpression nécessaire pour obtenir une bonne ouverture
tubaire lors des séances ultérieures
36
Aérosol Manosonique

37. •Contre-indications
–Perforation tympanique
–Atteinte de l’oreille interne : avec surdité ou vertige
–Pathologies sous-jacentes modifiant la perméabilité tubaire
•Pas d’étude de validée
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Aérosol Manosonique

38. Barotraumatisme de l’oreille interne
•10 fois moins fréquents que les barotraumatismes d’oreille moyenne
•Atteinte de la fonction cochléaire ou vestibulaire ou des 2
–Cochlée : acouphènes et/ou surdité de perception
–Vestibule : vertiges
•Les accidents cochléaires sont 10 fois plus fréquents que les accidents vestibulaires
•Parfois barotraumatisme mixte : oreilles moyenne et interne (50 % des cas)
•Touche surtout les apnéistesen descente
•A la remontée : Coup de piston par manœuvre de Valsalva intempestive
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39. Barotraumatisme de l’oreille interne
•A la descente : les accidents sont provoqués par une brutale augmentation de pression du
milieu liquidien de l’oreille interne
–Coup de piston de l’étrier dans la fenêtre ovale = entorse stapédo-vestibulaire
pouvant aller jusqu’à la rupture de la fenêtre ovale avec atteinte du canal cochléaire
(endolymphe), souvent au niveau de la membrane de Reissner, avec mélange
endolymphe et périlymphe et atteinte de la fenêtre ronde
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40. Barotraumatisme de l’oreille interne
–A :Voie implosive de Goodhill, avec rupture d’une ou des 2 fenêtres et fistule
périlymphatiquepar hyperpression brutale sur les 2 fenêtres
–B : Augmentation trop importante de pression du LCR du secteur périlymphatiquedu
labyrinthe par l’intermédiaire de l’aqueduc cochléaire (perméabilité congénitale)
= Mécanisme explosif de Goodhill
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41. Traitement du barotraumatisme de
l’oreille interne
•Repos alité nécessaire
•Tête surélevée en cas de suspicion de rupture des fenêtres
•Bases identiques à celles de la surdité brusque hors plongée
–Corticothérapie 1mg/kg/jr
–Vasodilatateurs
–Carbogène
–Hémodilution
–Oxygénothérapie hyperbare en dehors des CI
•1,2 à 2,8 ATA
•60 à 90 mn
•Au minimum 10 séances
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42. Fistule périlymphatique
•Suspectée
–Dans un contexte de barotraumatisme et avec un tympan fermé
–Suspicion particulière pour les apnéistes
–Après traitement d’un ADD vestibulaire, dès que les vertiges persistent ou
récidivent lors de pression (toux, poussée, Valsalva…), même pendant le
rire
–Surdité fluctuante associée
•Diagnostiquée par :
–Scanner avec un seuillage des fenêtres
–Exploration chirurgicale
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43. ADD vestibulaire
•Vertige constant +-surdité ou acouphène
•Clinique :
–Apparition dans l’eau à la remontée ou aux paliers, à l’émersion ou dans la
première heure suivant la plongée
–Parfois plusieurs heures plus tard
–Pas de notion de barotraumatisme
–Grand vertige rotatoire (ou tangage)
–Nausées +/-vomissements
–+/-signes auditifs d’accompagnement :
•surdité
•acouphènes
–Somnolence parfois
–Nystagmus ++++ spontané, souvent horizontal qui signe l’origine vestibulaire
(absent dans le mal de mer)
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44. ADD vestibulaire
•Mécanisme :
–Soit la bulle est dans le liquide endolabyrinthiqueet à la remontée on a une
destruction du canal semi-circulaire : Bulle endolymphatique
–Soit les bulles sont situées entre les parois osseuses et l’appareil labyrinthique,
et à la remontée on a une compression sans destruction : Bulle périphérique
–Soit les bulles sont artérielles dans la circulation terminale, entrainant une
hypoxie (strie vasculaire)
•Trouble vestibulaire harmonieux = Tous les signes sont situés du même côté
•Romberg
•Déviation des index
•Chute
•Déviation lente du nystagmus vers le côté lésé
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45. Prise en charge des ADD
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•Sur le bateau dès doute diagnostique :
–Ne jamais ré-immerger
–ALERTER
»CROSSMED : canal 16
»SAMU : 15
–Oxygénothérapie normo-bareen continu jusqu’au caisson 15ll/mn
–Réhydratation +++ (0,5 à 1 l )
–Aspirine discutée selon les pays et en l‘absence de barotraumatisme

46. Caisson Hyperbare
–Traitement de l’ADD
–Attention au barotraumatisme associé
–Même après le rapatriement du plongeur
–Recompressiondes bulles ce qui permet de faciliter
leur évacuation
–Permet de relancer l’irrigation des tissus y compris
au niveau distal
–Tables de décompression (Comex ou US Navy)
–Val de Grace? , Garches
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47. Etiologies des vertiges
en plongée
47

48. Lors de la descente
–Barotraumatisme de l’oreille interne
–Stimulation thermique asymétrique (Bouchon de cérumen +++, ostéomes, cagoule…)
–Vertige cinétique ou rotationnel par déplacement avec changement brusque de position :
pirouette ou rotation latérale
–Vertige fonctionnel cervical par baisse du débit vertébro-basilaire souvent du à
l’hyperextensionde la tête, aggravé par la cagoule si trop serrée
–Perforation tympanique
–Froid, Stress, Hyperventilation
–Narcose à l’azote
–Vertige alterno-barique
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49. A profondeur constante
–Mélanges gazeux variables selon les profondeurs
•Dysbarisme osmotique
•Phénomène de contre-diffusion
–Vertige cinétique
–Vertige fonctionnel cervical
–Narcose à l’azote
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50. A la remontée
–Vertige alterno-barique
–Coup de piston par Valsalva intempestif
–ADD
–Spasme vasculaire local : froid, fatigue ou stress
–Vertige cinétique
–Vertige fonctionnel cervical
–ADD
–Fisulepérilymphatique
–Barotraumatisme
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A la sortie de l’eau

51. Naupathie
•= Mal de mer
•Diagnostic différentiel des vertiges en plongée –Pas de nystagmus
•Plongeurs souvent connus comme cinétosiques
•Mais la cinétosene protège pas des ADD, au contraire …. Déshydratation
•Nécessite des vestibules sains
•Discordance entre les informations visuelles, vestibulaires et proprioceptives
•Amarinage des plongeurs par la rééducation
51

52. Traitement des vertiges
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•Barotraumatisme mixte ou vertige alternobarique:
–Traitement locorégional
–Corticoïdes
–VD
•Barotraumatisme direct :
–Traitement d’une surdité brusque de perception
•Fistule périlymphatiquepar rupture des fenêtres :
–chirurgie pour colmatage de la brèche en cas de non fermeture spontanée

53. Examen ORL dans le cadre d’un
accident de plongée
53

54. Examen audio-vestibulaire
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•Examen clinique :
•Interrogatoire +++ :
•Histoire de l’accident déterminante
•Permet de différencier un ADD d’un barotraumatisme
•Quelle qu’ ait été le diagnostic initial et la prise en charge
thérapeutique
•ORL :
•Aspect des tympans
•Impédance
•Recherche d’un signe de la fistule
•Audiométrie avec comparaison avec des audiométries antérieures

55. Examen audio-vestibulaire
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•Vidéonystagmoscopie
•Recherche d’un nystagmus spontané ou provoqué
•VideoHead Impulse Test
•Examen des 6 canaux de l’équilibre séparément
•Principe du test d’Hamalgyi
•Vidéonystagmographie
•Epreuves caloriques

56. Autres explorations
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•Recherche d’un FOP ou d’un shunt pulmonaire systématique
en cas d’ADD
•Perméable chez 25-30% de la population
•80 % de FOP dans les ADD cochléo-vestibulaires
•Conséquences sur l’avenir de plongeur du patient

57. FOP
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•Réouverture :
•en cas de surpression pulmonaire à la remontée,
•valsalvaen remontant
•apnées à la remontée
•effort en bloquant sa respiration (pour se hisser du bateau ou
remonter son matériel)
•Passage des bulles d’azote de l’oreillette droite vers gauche sans filtration
de l’azote par le poumon
•Passage de l’azote en grande quantité dans la circulation générale et
possibilités d’embolisation distale

58. CAT en cas de FOP
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•Fermeture chirurgicale :
•Procédure lourde même si devenue plus simple (percutanée)
•Non remboursée dans le cadre de la plongée
•Bénéfice non prouvée par rapport aux mesures de plongée
recommandées
•Discutée chez le plongeur professionnel

59. CAT en cas de FOP
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•Mesures :
•Plongées dans la courbe sans palier
•Respect de la vitesse de remontée
•Pas de plongées successives
•Profondeur max de 30 mètres
•Privilégier le nitrox
•Paliers de sécurité et de surface
•Pas de Valsalva ou d’effort pendant et après la plongée

60. En vous remerciant
de votre attention !
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